PENJELASAN LAPORAN PSIKIATRIK

A.
B.

C.

D.

I.
RIWAYAT PSIKIATRIK
Keluhan Utama dan/atau alasan terapi.sedapat-dapatnya dengan kata-kata pasien sendiri, apabila
informasi ini tidak dari pasin sendiri, catat siapa yang memberi informasi itu
Riwayat gangguan sekarang :
- uraian kronologik tentang latar belakang dan perkembangan dari gejala-gejala yang disusun
secara berurutan hingga memuncak dan pasien meminta pertolongan
- suasana kehidupan pasien pada saat timbulnya (onset)
- kepribadian ketika sehat
- bagaimana pengaruh penyakit terhadap aktivitas hidupnya dan hubungan personalnya
(perubahan-perubahan pada kepribadiannya: minat, afek (mood) sikap terhadap orang lain, cara
berpakaian, kebiasaan, taraf ketegangan, iritabilitas, aktivitas, perhatian, konsentrasi, daya ingat,
pembicaraan, gejala psikologik)
- perincian dan sifat dari taraf disfungsi (hendaya), lokasi intensitas, fluktuasi disfungsinya
- hubungan antara gejala psikis dengan gejala fisik, sejauh mana penyakit itu berguna sebagai
tujuan (keuntungan) tambahan bagi pasien apabila ia menghadapi stress (keuntungan sekunder),
apakah anxietasnya bersifat umum dan tidak spesifik, ataukah secara spesifik berhubungan
dengan situasi, aktivitasatau objek tertentu
- bagaimana cara anxietasnya diatasi penghindaran diri dari situasi yang ditakuti, penggunaan
obat-obatan atau aktivitas lain untuk mengalihkan perhatian dari hal-halyang mengganggunya.
Riwayat gangguan sebelumnya.
1. Gangguan emosional atau mental, seberapa parah hendayanya (ketidakmampuannya), jenis
terapi, nama rumah sakit, lama penyakitnya, hasil terapinya.
2. Gangguan psikosomatik : alergi, arthritis rheumatoid, colitis ulseratif, asma, hipertiroidisme,
keluhan-keluhan gastrointestinal, pilek dan masuk angin yang berulang, kondisi kulit.
3. Kondisi medic, diurut sesuai sistem tubuh kalau perlu, lues, penggunaan obat atau alcohol.
4. Gangguan neurologic; riwayat cedera kepala, kejang atau tumor
Riwayat hidup pribadi (pat persona history) : anamnesis riwayat pasien mulai masa bayi
sejauh yang dapat diingatnya kembali (termasuk umur saat mendapat gangguan untuk pertama
kalinya, lama berlangsungnya, dampak penyakit fisik terhadap pasien) kekosongan-kekosongan
ingatan masa lampau yang secara spontan dinyatakan pasien: emosi yang berkaitan dengan periode
dalam kehidupan itu; menyakitkan, penuh tekanan dan konflik.
1. Riwayat prenatal : keadaan waktu di kandung dan kelahiran, lamanya kehamilan, spontanitas
dan normalitas kelahiran, trauma waktu lahir, apakah pasien merupaka anak yang diharapkan
dan drencanakan, cacat bawaan.
2. Masa kanak-kanak awal (sampai usia 3 tahun)
a. Kebiasaan makan : minum ASI dari botol, persoalan-persoalan makan
b. maternal deprivation, perkembangan awal (berjalan, berbicara dan tumbuh gigi),
prkembangan bahasa, perkembangan motorik, tanda-tanda tidak terpenuhinya kebutuhan,
pola tidur, stabilitas objek, anxietas terhadap orang lain, cemas perpisahan.
c. toilet training : umur, sikap orang tuanya, perasaannya tentang hal itu.
d. Gejala-gejala dari prilaku : menghisap ibu jari, mengambek, tik, mementurkan kepala,
menggoyang-goyangkan badan, ketakutan di malam hari (night terror), ketakutan,
mengompol atau defekasi di tempat tidur (bed soiling), menggigit kuku, masturbasi.
e. Kepribadian waktu kecil : pemalu, gelisah, overaktif, menarik diri kutu buku, senang
keluar, malu kucing (timid), senang olahraga, ramah, pola bermain, hubungan antar
saudara

f. Mimpi atau fantasi yang timbul dalam usia dini dan sering berulang.
3. Masa kanak-kanak pertengahan (usia3-11 tahun) : riwayat sekolah, perasaan tentang
kepergiannya ke sekolah, penyesuaian awal, identifikasi jenis, perkembangan kata hati,
hukuman-hukuman.
4. Masa kanak-kanak akhir (dari pubertas sampai remaja)
a. Hubungan sosial : sikap terhadap saudara dan kawan, jumlah dankeakraban kawan,
pemimpin atau pengikut, popularitassosial, partisipasinya di dalam kelompok atau aktivitas
kelompoknya, tokoh idola, pola-pola agresivitas, pasivitas, anxietas, perilaku antisocial.
b. Riwayat sekolah : sejauh mana pasien mengalami kemajuan, penyesuaian dengan sekolah,
hubungan dengan guru-gurunya (kesayangan guru atau sering melawan), mata pelajaran atau
mina tang disukainya, kemampuan atau keterampilankhusus, aktivitas di luar sekolah,
olahraga, hobi, bagaimana hubungan antara persoalan atau gejalanyadenga periode di
sekolah.
c. Perkembangan kognitif dan motorik : belajar membaca da keterampilan intelektual serta
motorik lainnya, disfungsi otak minimal, gangguan perkembangan spesifik, penanggulangan
dan efeknya terhadap anak.
d. Problem emosi atau fisik khusus masaremaja : mimpi buruk, fobia, masturbasi, ngompol,
melarikan diri dari rumah, kenakalan remaja, merokok, penggunaan obat-obatan dan alcohol,
persoalan berat badan, perasaa rendah diri.
e. Riwayat psikoseksual :
1) Awalnya rasaingin tahu, masturbasi masa kanak-kanak, saling bermain alat kelamin.
2) Dari mana pengetahuan seksual; sikap orang tua terhadap seks.
3) Onset pubertas, perasaannya terhadap hal itu, macamnya persiapan perasaannya terhadap
menstruasi, perkembangan ciri seks sekunder.
4) Aktivitas seksual masa remaja; jatuh hati (naksir), pesta-pesta, kencan, petting,
masturbasi, ejakulasi nocturnal dan sikapnya terhadap hal itu.
5) Sikapnya terhadap lawan jenis : malu-malu kucing (timid), pemalu, agresif, kebutuhan
untuk member kesan (nampang), sikap suka merayu, penaklukan seksual, anxietas.
6) Praktek seksual : problem seksual, pengalamanhomoseksual, parafilia, promiskuitas
f. Latar belakang agama : ketat, bebas, campuran (kemungkinan terdapat konflik), hubungan
latar belakang agama dengan penerapan kehidupan agama sekarang.
5. Masa dewasa
a. Riwayat pekerjaan : pemilihan jenis pekerjaan, latihan, ambisi,konflik; hubungan dengan
atasan, kawan sejawat dan bawahan, jumlah dan lamanya pekerjaan, peubahan status
pekerjaan, pekerjaan sekarang dan perasaannya tentang hal itu.
b. Aktivitas sosial : apakah pasien mempunyaibanyak kawan; apakah pasien menarik diri atau
bergaul dengan baik, dasar inat rasa tertarik atas alasan sosial, intelektual, atau fisik;
hubungan dengan kawan sejenis dan lawan jenis; dalam, lamanya dan kualitas dari hubunga
sosialnya.
c. Kehidupan seksual masadewasa:
1) Hubungan seks sebelum perkawinan
2) Riwayat perkawinan : hidup bersama, kawin secara legal, deskripsi masa pacaran dan
peranan yang dijalankan masing-masing pihak, usia pada waktu menikah, kontrasepsi
dan perencanaan keluarga nama dan umur anak-anaknya, cara dan sikap membesarkan
anak, problem dalam anggota keluarga, kesulitanperumahan apabla penting bagi

perkawinannya, penyesuaian seksual, hal-hal yang menjadi kesesuaian dan

ketidaksesuaian, pengaturan keuangan, peranan dari mertua dan orangtua.
3) Gejala-gejala seksual : tidak mencapai orgasme, impotensi, frigiditas, ejakulasi
premature.
4) Sikap terhadap kehamilan dan mempunyai anak, pemakaian kontrasepsi dan bagaimana
perasaannya terhadap hal itu.
5) Praktek seksual : parafilia, seperti sadism seksual, fetishisme, voysurisme; sikap terhadap
seks oral (felasio, kunilingus) dan teknik koitus; homoseksualitas.
d. Riwayat kemiliteran : penyesuaianumum,pertempuran, luka-luka yang dideritanya, di kirim
ke psikiatri, status veteran
E. Riwayat Keluarga: diperoleh dari pasien maupun orang lain, karena diskriminasi tentang orang
dankejadian yang sama sering berbeda, tradisi suku bangsa, bangsa dan keagamaan; orang lain di
rumah; deskripsi mereka kepribadian dan kecerdasan dan apa yang terjadi dengan mereka sejak
masa kanak-kanak pasien; deskripsi keluarga lain yang tinggal serumah; hubungan pasien dengan
anggota keluarganya, peran penyakit di dalam keluarga; riwayat gangguan metal dalam keluarga.
F. Situasi sosial sekarang : dimana pasien tinggal pasien : lingkungan sekitarnya apakah terlalu
banyak penghuninya; terjaminnya kerahasiaan (privacy) antar anggota keluarga serta antar keluarga;
sumber pendapatan keluarga dan kesulitan-kesulitan untuk mendapatkannya; pertolongan umum
jika ada sikap dalam menghadapinya; apakah dengan tinggal di rumah sakit pasien akan kehilangan
pekerjaan dan tempat tinggalnya; siapa yang mengasuh anak-anak di rumah.
G. Persepsi (tanggapan) pasien tentang diri dan kehidupannya
Termasuk cita-cita, impian, fantasi/ambisi, nilai-nilai dan dorongan kehendak :
1. Impian : mimpiyang menonjol, apabila pasien mau menceritakannya; mimpi yang menakutkan.
2. Fantasi : yang berulang, favorit, atau lamunan yang tidak tergoyahkan, fenomena hipnagogik.
3. Sistem nilai : apakah anak merupakan suatu beban atau hal yang menyenangkan; apakah
pekerjaan merupakan hal yang terpaksa; hal yang bisa dihindari, atau suatu kesempatan.
4. Dorongankehendak (volition) : abulia, hipobulia.
5. Hal-hal yang seringkali menjadi sumber kejengkelat atau frustasi (dalam hubungan sosial,
pekerjaan atau kehidupan pada umumnya), serta bagaimana cara ia mengatasi problem itu. Halhal yang menjadi sumber kesenangan atau kebahagiaannya.
II.

STATUS MENTAL
Merupakan penjumlahan hasil observasi dan impresi pemeriksa yang didapatkan dari
wawancara-wawancara awal
A. Deskripsi umum:
1. Penampilan : sikap, pembawaan, pakaian, dandanan, rambut, kuku, tampaj sehat, sakit, marah,
takut, apatis, bingung, tidak ramah, canggung, tenang, tampaktua, tampak muda, kewanitawanitaan, kelaki-lakian; tanda-tanda kecemasan(tangan yang basah, dahi berkeringat, tidak
tenang, sikap tegang, suara yang tegang, mata terbuka lebar); perubahan derajat kecemasan
selama wawancaraatau perubahan topic yang tiba-tiba.
2. Kesadaran : perhatikan secara khusus terdapatnya tanda-tanda kesadaran yang berkabut (suatu
gejala khas delirium) yang ditandai oleh berkuangnya kejernihann kesadaran akan lingkungan
yang bermanifestasi dalam kesukaran mmusatkan memindahkan dan mempertahankan perhatian
gangguan prsepsi (halusinasi, ilusi atau salah tafsir), proses piker yang tidak teratur, gangguan
orientasi, daya ingat dan konsentrasi, serta gambaran klinis yang berfluktuasi.

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor : cara berjalan, menerisme, mnyentuh pemeriksa, tik, gerakan
tangan, kedutan, steroompi, mncabut-cabut, ekopraksi, canggung, tangkas, gemulai, kaku,
terhambat, hiperaktif, agitatif, bermusuhan, seperti lilin (waxy)
4. Pembicaraan : cepat, lambat, tersedak (pressured), bimbang, gagap sekali; intensitas, tinggi
suara, lancer, spontanitas, produktivitas, cara berbicara, kecepatan bereaksi, perbendaharaan
kata.
Mutisme, penggantian kata ganti orang lain, kebingungan identitas jenis.
5. Sikap terhadap pmeriksa : Kooperatif, penuh perhatian, berminat, terus terang, merayu,
defensive, bermusuhan, bergurau, berusaha supaya disenangi, mengelak, berhati-hati.
6. Khusus dari anak : perhatikan kbutuhan untuk mendapatkan persetujuan dan kemampuan anak
untuk berpisah dari orang tua yang akrab dengan dirinya.
B. Alam perasaan (afek, mood) perasaan dan hidup emosi (ekspresi afektif) serta empati.
1. Afek (mood) : (emosi yang berkepanjangan dan meresap yang mewarnai persepsiseseorang
tentang dunia sekitarnya) : bagaimana pasien menyatakan apa yang dirasakannya; dalamnya,
intensitasnya, lamanya, dan fluktuasiafek (mood)-depresi, putus asa, iritabel, cemas, mencekap,
marah, ekspansif, euforik, kosong, rasa bersalah, kagum, sia-sia, benci diri.
2. Ekspresi Afektif : bagaimana pemeriksa meilai hidup emosi (ekspresi afektif)pasien : luas,
terbatas, depresif, tumpul atau datar, dangkal, tidak ada kemauan (anhedonic), labil, marah,
ketakutan, cemas, rasa bersalah : derajat dan luasnya ekspresi; kesulitan memulai,
mempertahankan atau megakhiri respons emosional.
3. Keserasian : apakah ekspresi emosional sesuaidengan isi pikiran : kebudayaan dan tempat
pemeriksaan; berikan contoh apabila emosi tidak serasi (inappropriate).
4. Empati (Einfuhlung), kemampuan pemeriksa untuk turut menghayati dan merabarasakan
perasaan pasien.
C. Fungsi intelektual (kognitif)
1. Taraf pendidikan, pengetahuan dan kecerdasan : tingkat pendidikan formalpasie dan pendidikan
yang disapatnya sendiri;penilaian taraf kemampuan intelektual pasien, apakah mampu berfungsi
sesuai dengan pendidikan dan inteligensinya;menghitung, menjumlahkan, pengetahuan umum;
pertanyaan-pertanyaannya yang sesuai dengan tingkat pendidikan dan latar belakang
kebudayaan pasien. Perkiraan I.Q.
2. Daya konsentrasi : mengurangi 100 dengan 7secara berurutan; apabila pasien tidak dapat
mengurangi kelipatan 7, dapat diberitugas yang lebih mudah (4 kali 9; 5 kali 4); apakah
kecemasan, gangguan afek,atau gangguan kesadara enyebabkan kesulitan untuk menjawab.
3. Orientasi
a. Waktua : apakaj dapat menentukan tanggal dengan tepat, atau menentukan perkiraan tanggal
atau jam pada saat itu; apabila di rumah sakit, apakah ia mengetahui berapa lama ia
dirawat;apakah pasien berperilaku sesuai orientasinya sekarang ini.
b. Tempat : apakah pasien tahu dimana dia berada.
c. Perorangan :apakah pasien mengetahui siapa yang memeriksa dirinya; apakah ia
mengetahui peranan atau nama dari orang lain dengan siapa ia adakan hubungan.
4. Daya ingat : hendaya daya ingat, upayanya untuk menanggulangi hendaya itu (penyangkalan,
konfabulasi, reaksi katastrofik, sirkumstansialitas untukmenutupi kekurangannya); apakah yang
terkena proses regitrasi, retensi atau mengingat.
a. Dayaingat jangka panjang : ingatan tentang kejadian-kejadian penting di masa lampau,
misalnya tempat lahir, masa kanak-kanak, remaja, keluarga, sekolah, pekerjaan, peristiwa
bersejarah, serta hal-hal yang sifatnya netral.

b. Daya ingat jangka pendek : kemampuan mengingat kembali kata-kata yang berhubungan
satu dengan lainnya, atau suatu pasal pendek, sesudah perhatiannya dialihkan selama 5-15
menit.
c. Daya ingat segera (immediate memory) : kemampuan mengulang 6 angka secara berurutan
sesudah diucapkan pemerika.
d. Akibat hendaya daya ingat pada pasien : mekanisme yang digunakan pasien untuk
menanggulangi kekurangannya.
Perhatikan apakah pasien menjawab berbeda untuk pertanyaan yang sama pada saat berlainan,
juga fungsi mental lainnya seperti taraf kecemasan dan konsentrasi yang mempegaruhi daya
ingat.
5. Pikiran abstrak : gangguan dalam pembentukan konsep : cara bagaimana pasien mengartikan
atau mengkonseptualisasikan ide-idenya; persamaan, perbedaan, kemustahilan, pengertian dari
suatu peribahasa yang sederhana, contoh tong kosong nyaring bunyinya; jawabannya dapat
kongkrit (beri contoh spesifik untuk ilustrasi artinya), atau sangat abstrak (beri penjelasan
menyeluruh), jawaban-jawaban yang wajar juga di catat.
6. Bakat kreatif.
7. Kemampuan menolong diri sendiri.
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi dan ilusi : apakah pasien mendengar suara-suara atau ada penglihatan: isinya, sistem
indra yang terlibat, keadaan dan situasi waktu terjadi hal itu; halusinasi hipnogogik atau
hipnopompik.
2. Depersonalisasi atau derealisasi : perasaan terlepas secara ekstrem dari diriya sendiri da
lingkungannya.
E. Proses Pikir
1. Arus pikiran : berikan contoh pada pasien
a. Produktivitas : ide (gagasan) yang berlebihan, kemiskinan ide,lompat gagasan (fight of
ideas), pikiran yang cepat, pikiran yang lambat, pikiran yang ragu-ragu, apakah pasien
berbicara secara spontan atau hanya menjawab apabila ditanya.
b. Kontinuitas pikiran : apakah jawaban pasien sesuai dengan pertanyaan; apakah tujuannya
langsung, relevan atau tidak relevan;apakah terdapat asosiasi yang longgar; apakah
penjelasan pasien tidak ada hubungan sebab akibat;apakah pertanyaa pasien tidak logis,
tangensial, sirkumstansial, bertele-tele,mengelak, perseveratif; apakah ada halangan
(blocking), atau perhatiannya mudah teralih.
c. Hendaya berbahasa : hendaya yang mencerminkan adanya ganggua mental, seperti
inkoherensi atau pembicaraan campur haur (gado-gado kata/word salad), asosiasi bunyi,
neologisme, gagal mampu berbahasa (retaldasi mental berat) hendaya bahasa yang telah di
dapat (gangguan neurologic), dan gangguan perkembangan berbahasa.
2. Isi pikiran :
a. Preokupasi : tentang penyakitnya, problem lingkungan, obsesi, kompulsi, fobia, rencana,
cita-cita, gagasan, bunuh diri, membunuh orang, gejala hipokondriakal, dorongan anti sosial
spesifik.
b. Gangguan pikiran :
1) Waham : isi dari waham apapun, organisasi (sistim) waham, keyakinan pasien pada
kebenaran wahamnya tersebut, bagaimanapengaruh ahamnya terhadap kehidupannya;
waham somatic (terisolir atau berkaitan dengan kecurigaan yang meresap dalam); waham
yang tidak serasi afek, waham aneh (seperti pikiran tentang dirinya dikendalikan atau

F.
G.

H.

I.

J.

diatur oleh kekuatan luar atau pikirannya dapat disiarkan secara nyaring atau orang lain
dapat membaca pikirannya, kaitan waham dengan halusinasi.
2) Gagasan mirip waham yang menyangkut diri sendiri(ideas of reference) dan gagasan
mirip waham bahwa dirinya dipengaruhi kekuatan luar (ideas of influence) :kapan
gagasan itumulai isinya dan makna bagi pasien.
Pengendalian Impuls : apakah pasien dapat mengendalikan impuls marah, agresi, seksual, berahi
dan cinta, keinginan memiliki, berjudi main api, dan sebagainya.
Daya Nilai
1. Daya nilai sosial : manifestasi halus perilaku yang dapat membahayakan diripasien dan
bertentangan dengan norma perilaku yang diterima dalam masyarakatnya; apakah dia sadar akan
akibat perilakunya dan apakah pengertian kan halite mempengaruhi dirinya, berikan contoh
hendaya.
2. Uji daya nilai : apa yang akan dilakukan pasien pada suatu keadaan tertentu misalnya apayang
akan dilakukannya apabila ia menemukan sepucuk surat di tengah jalan yang sudah ada
perangko dan alamat lengkap
3. Penilaian realitas dalam hal apa terganggu
Persepsi (tanggapan) pasien tentang diri dan kehidupannnya. Termasuk citacita, fantasi,
keinginan, ambisi, dorongan kehendak, (volition) (lihat jugan lampiran A, ad G) Khusus bagi anak,
tanyakan three wishes beserta alasannya.
Tilikan (insight) : derajat kesadaran dan pengertian bahwa dirinya sakit:
1. Penyangkalan penuh bahwa dirinya sakit.
2. Agak sadar bahwa dirinya sakit dan membutuhkan bantuan, tetapi pada saat yang sama juga
menyangkal hal itu.
3. Sadar bahwa dirinya sakit tapi menyalahkan orang lain, atau faktor ari luar atau faktor oganik
sebagai penyebabnya.
4. Sadar bahwa penyakitnya disebabkan oleh sesuatu yang tidak diketahuinya dalam dirinya.
5. Tilikan intelektual; menyadari bahwa dirinya sakit dan gejala-gejalayang dideritanya atau
kegagalan dirinya dalam penyesuaian sosial disebabkan oleh perasaan irasionalnya atau
gangguan sendiri, tanpa menerapkan pengetahuan hal lain untuk masa yang akan datang
6. Tilikan emosional sejati : sadar sepenuhnya tentang motif dan perasaan dalam dirinyalah yang
menjadi dasar dari gejala-gejalanya; kesadaran ini membantu dalam perubahan dalam
kepribadian dan perilakunya di masa yang akan datang; juga menimbulkan ikap keterbukaan
terhadap ide-ide yang baru tentang dirinya dan tentang orang-orang penting daam kehidupannya.
Taraf dapat dipercaya : perkiraan dari kesan pemeriksa tentang kejujuran atau kemampuan pasienpasien menceritakan situasi dirinya dengan tepat. Perhatikan juga terdapatnya kesan bahwa
timbulnya gejala-gejala berada di bawah pengendalian volunteer (misalnya pada berpura-pura atau
gangguan buatan)

CM.D. 009
RUMAH SAKIT JIWA SURAKARTA
LAPORAN :
PSIKIATRIK

No. Pasien :
Nama keluarga

bin bt.
Nn, Ny.

Nama Pasien

1
LAPORAN PSIKIATRIK
I.

RIWAYAT PSIKIATRIK
a. Lakukan pemeriksaan ini dengan terperinci dan sedapat-dapatnya dengan menggunakan kata-kata pasien
b. Ajaklah pasien berbicara tentang keluhannya, penderitaan dirinya, kehidupannya, serta tafsirannya (tanggapan)
tentang gangguannya sekarang dan gangguan sebelumnya
c. Susunlah suatu riwayat hidup pasien yang terdiri dari fakta-fakta yang diperoleh dari pasien sendiri.
d. Bagaimana tafsiran dan evaluasi pemeriksa tentang hubungan dokter pasien selama wawancara dan
pemeriksaan dijalankan
A. Keluhan utama dan/atau alasan terapi

B. Riwayat gangguan sekarang: perhatikan

Keluan dan gejala : uraikan kronologik (termasuk gejala prodromal), cara mengatasi gejala dan keluhannya,
penggunaan obat-obatan.

Hendaya/disfungsi : perinci sifat, taraf berat, dan dampak hendaya penyakitnya sekarang dalam bidang
hubungan sosial, pekerjaan dan penggunaan waktu senggangnya.

Faktor stresor psikososial (termasuk gangguan/penyakit fisik apabila dinilai berkaitan dengan gangguan
mentalnya): jenis dan taraf berat serta tanggapan (persepsi subyektif) pasien terhadap stresor itu.

Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit/gangguan sebelumnya. Perhatikan juga dampak
penyakit pasien terhadap keluarga, serta keuntungan primer dan sekunder yang diperoleh pasien.

2
C.

Riwayat gangguan sebelumnya. Apabila ada perhatikan sifat akut atau kronik, kekambuhan, sifat kekambuhan
(episodik dan remisi/penyembuhan total atau kekambuhan dengan segala residual/sisa. Sifat dan gejala
kekambuhan (perinci juga seperti ad B tentang hendaya dan faktor stresor psikososial). Perawatan di rumah sakit,
sifat dan kondisi pasien di antara masa-masa perawatan.
Taraf tertinggi fungsi penyesuaian dalam satu tahun terakhir (paling sedikit selama beberapa bulan) dalam bidang
hubungan sosial, pekerjaan dan penggunaan waktu senggang.

D. Riwayat kehidupan pribadi. Perinci riwayat prenatal, masa bayi, kanak-kanak, remaja dan dewasa termasuk
riwayat perkembangan (motorik, kognitif, hubungan dengan orang tua, riwayat di sekolah (termasuk hubungan
dengan kawan),riwayat pekerjaan, militer, perkawinan (termasuk hubungan dengan pasangan, anak, mertua, dan
kehidupan seksual).

3
E.

Riwayat keluarga (diperoleh dari pasien maupun dari orang lain) tradisi, deskripsi orang lain dalam rumah,
hubungan dan pola interaksi dengan anggota keluarga sekarang, terdapatnya penyakit fisik dan gangguan jiwa
dalam keluarga. Khusus bagi anak dan remaja. Deskripsi terperinci cara-cara membesarkan anak (Child roaring
practice) termasuk cara penyaluran kasih saying, disiplin, serta cara komunikasi antara keluarga dan hubungan
orang tua.

F.

Situasi sekarang. Tempat tinggaldan lingkungan hidup pasien, hubungan dengan tetangga, sumber pendapatan
dan kesulitan untuk mendapatkannya; terjaminnya kerahasiaan dan privacy antar anggota keluarga;
pertolongan umum (jika ada) dan sikap menghadapinya; apakah dengan tinggal di rumah sakit pasien akan
kehilangan pekerjaan, siapa yang mengasuh anak-anak di rumah.

G. Persepsi (tanggapan) pasien tentang dirinya dan kehidupannya. Termasuk cita-cita hidup, fantasi, ambisi,
kenginan-keinginan, nilai-nilai dan dorongan kehendak (Volition), hal-hal yang menjadi sumber kejengkelan, cara
mengatasinya, dan sumber kesenangan/kebahagiaan.

II.

STATUS MENTAL (Ikhtisar dan kesimpulan wawancara serta observasi, lihat perincian Lampiran B)
A. Deskripsi umum
1. Penampilan

B.

C.

2.

Kesadaran: perhatikan secara khusus terdapatnya tanda-tanda kesadaran yang berkabut (gejala delirium)

3.

Perilaku dan aktivitas psikomotor

4.

Pembicaraan

5.

Sikap terhadap pemeriksa

Keadaan afektif (mood), perasaan, ekspresi afektif (hidup emosi) serta empati : Perhatikan
1. Afek (mood)

2.

Ekspresi afektif

3.

Keserasian

4.

Empati (Einfuhlung)

Fungsi intelektual (kognitif)

1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan

2.

Daya konsentrasi

3.

Orientasi : waktu, tempat, orang

4.

Daya ingat: perhatikan hendaya daya ingat dan upaya menanggulangi hendaya itu

a.

Daya ingat jangka panjang

5
b.

Daya ingat jangka pendek

c.

Daya ingat segera

d.

Akibat hendaya daya ingat (impairment) pada pasien:

5.

Pikiran abstrak

6.

Bakat kreatif

7.

Kemampuan menolong diri sendiri

D. Gangguan persepsi
1. Halusinasi dan ilusi
2.

E.

Depresonalisasi dan derealisasi

Prose pikir
1. Arus pikiran
a. Produktivitas

2.

b.

Kontinuitas

c.

Hendaya berbahasa

Isi pikir
a. Preokupasi

b.

Gangguan pikiran: Waham

Gagasan mirip waham yang menyangkut diri sendiri (ideas of reference and ideas of influence)

F.

Pengendalian impuls. Kemampuan pasien mengendalikan dorongan kemarahan, agresi, seksual, berahi, cinta,
keinginan memiliki, berjudi, main api, dsb.

6
G. Daya nilai
1. Norma sosial

2.

Uji daya nilai

3.

Penilaian realitas

H. Persepsi (tanggapan) pasien tentang diri dan kehidupannya.

I.

Tilikan (insight) perhatikan 6 jenis tilikan

J.

Taraf dapat dipercaya

7
III.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. PEMERIKSAAN FISIK
1.

Status Internus

Keadaan umum:................................... Nadi:x/ menit

Tekanan Darah:

Suhu:C

mmHg

Bentuk badan : Tinggi:cm. Berat:..kg

Sistem Kardiovaskular

Sistem Nafas

:.

Sistem Muskuloskeletal :
- Gastrointestinal

: ...

- Urognital

: ...
2.

I.

Urat saraf kepala

Status Neurologik

:.

Gejala rangsang selaput otak

: .......

Gejala tekanan intracranial

: ..

Mata

II.

Gerakan (lumpuh, nystagmus, dll): ...

Reaksi cahaya

Reaksi konvergensi : ....

Reaksi cornea

Pmx oftalmoskopik :..

Motorik :

tonus.koordinasi.
Turgor..refleks..

III.

Sensibilitas : ....

IV.

Susunan saraf vegetative :

V.

Fungsi-fungsi luhur : ..

VI.

Gangguan khusus : ....

..

B. WAWANCARA PSIKIATRIK TAMBAHAN

8
C.

WAWANCARA DENGAN ANGGOTA KELUARGA, ORANG LAIN, GURU, TEMAN ATAU TETANGGA (sebutkan
nama, umur, alamat, pendidikan, hubungan dengan pasien).
(catatan: apabila tempat yang tersedia tidak cukup, hendaklah digunakan tambahan lembaran sendiri

D. LAMPIRAN EVALUASI SOSIAL (oleh pekerja sosial)- terlampir.

Sebab utama memasukan penderita:

Mula-mula sakit, keadaan lingkungan tempat timbulnya

Datang atas ajuan siapa

Keluhan penderita:

Perubahan-perubahan pada sifat, perhatian perasaan, sikap, kebiasaan dan cara berpakaian

Pengaruh-pengaruh yang menyebabkan timbulnya peyakit.

Perjalanan penyakit.: timbul hilang, tetap menjadi ringan atau berat.
Adanya tanggapan imajiner (penglihatan, pendengaran dan perasaan)
Adanya perasaan-perasaan yang hebat, dosa sendiri, ketidaksetiaan, tendensi bunuh diri atau pembunuhan

9
Keterangan keluarga.
Keadaan orang tua dan pandangan hidupnya.
Jumlah saudara, hubungan kekeluargaan, konflik
Keadaan sosial ekonomi dan budaya
Pandangan terhadap agama dan adanya konflik-konflik.

Keterangan perkembangan pasien.

Keadaan pada saat dalam kandungan
Keadaan pada masa bayi (0-1 tahun)
Perkembangan masa kanak-kanak
Masa akil balik dan pergaulan
Masa dewasa, pekerjaa atau keahlian
Hidup perkawinan
Masa tua : klimakterium, menopause, tanda-tanda demensia
Keterangan lainnya.

E.

TES PSIKOLOGIK : Jenis dan tujuan (sesuai indikasi) terlampir

(Psikolog : tanggal ..)
Dikirim oleh : Bagia preventative/ aut patient/ in patient/ after-care
Dokter
:.
Pemeriksa
: klinik/ bimbingan/ forensik

Autoanamnesis

Aloanamnesi

Penampakan umum observasi + .

Inteligensi : .
Tipe kepribadian dan aspek-aspeknya :.
Psikodinamika : .....
Kesimpulan dan saran:
..
..
..
..

10
F.

IV.

PEMERIKSAAN LAINNYA (sesuai indikasi)

Laboratorium

EEG

CT scan

Lainnya, misalnya karangan, gambaran, uji pengertian membaca dan tulisan, uji khusus untuk afasia. Uji
konstruksitiga dimensi (khusus untuk Demensia)

Bagi anak : permainan, pertadingan, gambaran dengan ceritanya.

(catatan: apabila perlu dapat diisi di lembaran tersendiri).

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Buatlah kesimpulan secara deskriptif dari:
Gejala dan keluhan gangguan mental (dan atau kondisi kode V dari PPDGJ II)
Ciri (gangguan) kepribadian (yang mendasari sekarang atau semasa pramorbid)
Gangguan perkembangan spesifik (khusus untuk remaja dan anak)
Gangguan (ciri-ciri) kepribadian
Gangguan fisik/ neurologik
Hasil Laboratorium
Hasil tes psikologik (atas indikasi)
Obat-obat yang telah digunakan pasien termasuk dosis dan lama penggunaan
Faktor stresor psikososial yang berkaitan dengan gangguan sekarang, jenis dan taraf beratnya (dalam waktu atau
tahun terakhir)
Jenis dan taraf beratnya hendaya akibat gangguan jiwanya
Taraf tertinggi, fungsi penyesuaian, selama beberapa bulan dalam waktu satu tahun terakhir dalam bidang
hubungan sosial, pekerjaan dan penggunaan waktu senggang.

11
V.

EVALUASI MULTIAKSIAL : SESUAI PPDGJ II, termasuk kronisitas, diagnosis tambahan da diagnosis yang disingkirkan
dan nomor kode (kalau ada).
Aksis I
:
gangguan (gangguan-gangguan) jiwa
kode V
Kode tambahan

Aksis II
:
Gangguan ciri kepribadian
Gangguan perkembangan spesifik (untuk anak dan remaja)

VI.

Aksis III

: gangguan (kondisi) fisik yang ditemukan (misalnya : epilepsy, penyakit kardiovaskuler, penyakit
gastrointestinal

Aksis IV

: jenis dan taraf berat stresor psikososial yang berkaitan dengan gangguan jiwanya sekarang yang timbul
dalam waktu satu tahun terakhir. Gunakan skala penilaian dari 0 (tak ditentukan), 1 (tidak ada) sehingga 7
(malapetaka)

Aksis V

: Taraf tertinggi penyesuaia dalam hubungan sosial, pekerjaan dan penggunaan waktu senggang, paling
sedikit selama beberapa bulan dalam 1 tahun terakhir. Berikan urutan skala penilaian dari 0 (tak
ditentukan), 1 (istimewa) segingga 7 (hendanya parah).

DAFTAR PROBLEM
Buatlah daftar problem atau gejala khusu pasien, dan diurut berdasarkan kedaruratan atau prioritas
Problem-problem bidang organobiologik.

12
Problem-problem psikologik/ perilaku.

Problem- problem keluarga, lingkungan dan sosial budaya.

VII.

PROGNOSIS, pandangan tentang kemungkinan perjalanan penyakit di masa depan, taraf berat dan perkiraan hasil
akhir dari gangguan jiwa, serta tujuan spesifik terapi sesuai prognosis.

13
VIII.

DISKUSI/ PEMBAHASAN
Untuk membahas hal ikhwal diagnosis banding (apabila memang masih belum jelas) atau pembahasan berdasakan
konsep psikodinamik, perilaku (behavioral), keluarga atau lainnya, yaitu penjelasan faktor-faktor dalam kehidupan
pasien (ganetik, konstitusional, lingkungan, masa lampau dan sekarang, ciri kepribadian), yang mempengaruhi
keluhan, gejala dan gangguan mental pasien. Perhatikan juga dampak penyakit terhadap pasien, lingkungannya,
serta keuntungan primer dan sekunder.

IX.

RENCANA TERAPI
Jelaskan jenis (modalitas) terapi yang direncanakan (sesuai dengan frame of reference da jenis atau gejala
problem dalam Daftar Problem), jenis perawatan (jalan atau dirawat), frekwensi terapi, kemungkinan lamanya
jangka waktu terapi, jenis terapi, individu, kelompok atau keluarga.

X.

FOLLOW UP