STATUS PASIEN

I.

IDENTITAS
a. Identitas Pasien
Nama
TTL/Umur
Berat Badan
Panjang Badan
Jenis Kelamin
Agama
Alamat
Masuk RS
Tanggal Pemeriksaan
No. RM

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

b. Identitas Orang Tua

Ayah

Ibu

Nama
Usia
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Hubungan

II.

ANAMNESIS
a. Keluhan Utama

b. Keluhan Tambahan

c. Riwayat Penyakit Sekarang

d. Riwayat Penyakit Dahulu

e. Riwayat Penyakit Keluarga

f. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

Kehamilan

Kelahiran

g. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

h. Riwayat Makanan

i. Riwayat Imunisasi

j. Riwayat Sosial Ekonomi dan Lingkungan

Sosial Ekonomi :

Lingkungan

III.

PEMERIKSAAN
a. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum :

Kesadaran
:

Status Mental
:

Tanda Vital
o Frek.Nadi/HR :
o Frek. Napas :
o Suhu
:
o Tekanan darah :
Data Antropometri
o Klinis
:
o Berat badan (BB)
o Tinggi badan (TB)
o Lingkar kepala (LK)
o Lingkar Lengan Atas (LiLA)
o BB/U
:
o TB/U
:
o BB/TB
:
o BMI
:
o Kesan

:
:
:
:

Pemeriksaan Status Generalis

Kepala
:
Mata

Telinga

Hidung

Mulut

Leher

Thorax

Paru-paru :

Jantung

Abdomen

Ekstremitas

:
Ekstremitas Atas
Kanan
Kiri

Ekstremitas Bawah
Kanan
Kiri

Gerakan
Trofi
Tonus
Kekuatan
Klonus
Refleks
Fisiologis
Refleks
Patologis

Kulit
Anogenital

:
:

IV.

RESUME

V.

DIAGNOSA KERJA

VI.

DIAGNOSA BANDING

VII.

PENATALAKSANAAN

VIII. PROGNOSIS
Quo ad vitam
Quo ad functionam
Quo ad sanationam

:
:
: