HISTORIA CLINICA

ANAMNESIS:
FILIACION:

NOMBRE: Luz Fernanda Pacori Mamani

EDAD: 1 mes
SEXO: Masculino
RAZA: Mestizo
IDIOMA: Castellano (padres).
RELIGION: Adventista (padres).
FECHA DE NACIMIENTO: 18 de abril del 2015
LUGAR DE NACIMIENTO: Hospital Carlos Monge Medrano Juliaca.
LUGAR DE PROCEDENCIA: Comunidad de Isla Conisuya San Roman
RESIDENCIA ACTUAL: Comunidad de Isla Conisuya San Roman.
DOMICILIO: Comunidad de la Isla Conisuya San Roman.
NOMBRE DE LA MADRE: Dina Mamani Quispe.
RESPONSABLE: Madre.
DNI DEL RESPONSABLE: 70152448
DOMICILIO DEL RESPONSABLE: Comunidad de Isla Conisuyo San

Roman.
INFORMANTE: Indirecto.
SERVICIO: Pediatra.
HISTORIA CLINICA: 79623259
CAMA: 25
FECHA DE EABORACION DE HCL: 27 / 05 / 2016.
ELABORADO: Delgado Corrales Norman Edmir

(Estudiante

de

Medicina UNA PUNO)

2. ENFERMEDAD ACTUAL:

SIGNOS Y SINTOMAS PRINCIPALES: Dificultad respiratoria, distencin

abdominal.
TIEMPO DE ENFERMEDAD: 2 dias.
INCIO: Insidioso.
CURSO: Progresivo.

RELATO CRONOLOGICO: Madre del paciente refiere que su menor hijo

presenta antecedente de haber estado hospitalizado 25 dias con los
diagnosticos de sepsis neonatal, inctericia patolgica, sndrome de dificultad
respiratoria, enfermedad de membrana hialiana, encefalopata, fue dado de
alta el 25 de abril, a los 2 das posteriores al alta media presenta dificultad
respiratoria, disminucin abdominal posteriormente no lacta y no realiza
deposiciones, motivo por el cual es llevada al Hospital Carlos Monge

Medrano de Juliaca del cual es referido al Hospital Regional Manuel Nuez

Butron donde es hospitalizado en el Servicio de Pediatria.
FUNCIONES BIOLOGICOS:

APETITO: Lactancia disminuida no hay reflejo de Succin.

SED:
SUEO: Alterado.
DEPOSICIONES: No realiza hace 2 das.
ORINA: Disminuida.

3. ANTECEDENTES:
3.1. ANTECEDENTES PERSONALES:
FISIOLOGICOS:
PRENATALES:

NUMERO DE EMBARAZOS: G (1), P (1), C (0), A (0), Hv( 1), Hm (0).

NUMERO DE CONTROLES DURANTE EL EMBARAZO: Controles.
MADRE TUVO REPOSO EN EL PARTO: SI.
TRABAJO LA MADRE Y QUE ACTIVIDAD REALIZA: Ama de casa.
REGIEMEN ALIMENTICIO DE LA MADRE: Variada.
GANANCIA DE PESO: 15kg.
MOLESTIAS E INFECCIONES: ITU, tratadp en el segundo trimestre.
HEMORRAGIA A EXPOSICION O Rx: No refiere.
VACUNA ANTITETANICA: 3 dosis.
REACCION SEROLOGICA PARA LUES, VIH SIDA: Si recibi.

PERSONALES:

PARTO: Eutosico.
PARTO REALIZADO: Hospital Carlos Monge Medrano.
ATENDIDO POR: Obstetriz.
DURACION DEL PARTO: 5 horas
LIQUIDO AMNIOTICO: No refiere.
USO DE ANALGESICOS, ANESTESICOS: No refiere.
PESO DE PLACENTA Y ASPECTO: No refiere.
COMPLICACIONES: No refiere.

POST NATALES:

LLANTO DEL RECIEN NACIDO: Inmediato.

MANIOBRAS DE REANIMACION DEL RN: NO
COLORACION DE LA PIELI: Rosado.
APGAR: No refiere.
HEMORRAGIAS O CONCLUSIONES: No.
EDAD GESTACIONAL, PESO, TALLA: 34 semanas, peso 2595 Kg.

PRESENCIA MECONIO EN LAS UAS, CARA, CORDON: No refiere.

DIFICULTAD RESPIRATORIA: No refiere.
LACTANCIA MATERNA: anteriormente si, alternado con formula.
USO DE LECHES MATERNIZADAS: Si.
ABLACTANCIA: no refiere.
VACUNAS E INMUNIZACIONES: Ninguna.
REACCION A LAS VACUNAS: No refiere.

3.2. ANTECEDENTES PATOLOGICOS:

ENFERMEDADES CONGENITAS: No refiere.

ENFEREMEDADES DE LA INFANCIA: No refiere.
HOSPITALIZACIONES ANTERIORES: Hospitalizado por 25 dias por

sepsis, SDR, Sepsis.

INTEVENCIONES QUIRURGICAS: NO
ELIMINACION DE PARASITOS: NO
TRAUMATISMOS: NO.
ALERGIAS: NO.
INTOLERANCIA A ALIMENTOS: NO
TRANSFUSIONES SANGUINEAS: NO.

ANTECEDENTES FAMILIARES

PADRE: Vive, secundaria incompleta, aparentemente sano.

MADRE: Viva, secundaria incompleta, aparentemente sana.
HERMANOS: Vivo, 2 aos, aparentemente sano.

ANTECEDENTES SOCIOECONOMICOS:

VIVIENDAS: Adobe (material rustico).

SERVICIOS:
AGUA: Si.
LUZ: SI
DESAGUE: Letrina.
NUMERO DE HABITACIONES: 03.
NUMERO DE PERSONAS: 05.
CRIANZA DE ANIMALES: vaca, oveja, perro.

CONDICIONES SOCIOECONOMICAS:

COSNTITUCION DE LA FAMILIA: Padre, madre hija 2 aos.

GRADO DE INSTRUCCIN DE LOS PADRES:
PADRE: 1ero de secundaria.
MADRE: 4to de secundaria.
PROFESION DE LOS PADRES:
PADRE: Agricultor.
MADRE: Ama de casa.
ESTADO CIVIL: conviviente.

INGRESO FAMILIAR: 800.00 soles.

CRECIMIENTO Y DESARROLLO:
P/E:

T/E:

P/T:

DESARROLLO PSICOMOTRIZ:

MOTOR GRUESO: Movimientos de la cabeza.

MOTOR FINO: Aprieta el dedo del examinador.
PERSONAL SOCIAL: No llora.
LENGUAJE: No sonre con la voz de la madre.

II EXAMEN FISICO:
EXAMEN FISICO GENERAL:
Paciente en decbito dorsal hipo activo en mal estado general, llanto dbil,
mal estado de hidratacin, mal estado de nutricin, llenado capilar mayor a
2 segundos.
SIGNOS VITALES:

PULSO: 100
PRESION ARTERIAL:
FR: 45
FC: 96
T: 36.8
PESO: 2000 Kg.
TALLA:

EXAMEN FISICO REGIONAL:

CABEZA:

CRANEO: Normocefalo, simtrico, no presenta adenopatas, fontanela

anterior de 3 x 4 aproximadamente.
FRENTE: pequea.
OJOS: simtricos conjuntivas plidas.

OIDOS: Simtricos, pabelln auricular de bueno implantacin.

NARIZ: Simtrica, piramidal, fosas nasales permeables.
BOCA: Mucosa Oral seca, paladar duro y blando conservado, lengua
semiseca.

CUELLO:

INSPECCION: Simtrico. cilndrico.

PERCUSION: sin presencia de adenopatas.
AUSCULTACION: Sin presencia de soplos.

TORAX:
PULMONES:

INSPECCION

retracciones costales.
INSPECCION DINAMICA: Respiracion Abdominal.
PALPACION: Amplexacion y eslasticidad conservadas.
PERCUSION: sonoridad conservada.
AUSCULTACION: murmullo vesicular disminuido en ambos campos

ESTATICA:

Movil

la

respiracin,

presencia

de

pulmonares.
CORAZON:

INSPECCION: no se evindencia choque de punta.

PERCUSION: matidez en rea cardiaca.
PALPACION: no se palpa choque de punta.
ASUCULTACIO: ruidos cardiacos bifoneticos.

ABODMEN:

INSPECCION: Globoso distendido.

PERCUCION:
PALPACION: blando deprecible no doloroso a la palpacin.
AUSCULTACION: ruidos hidroaereos presentes.

GENITALES: de sexo masculino, adecuado para la edad, testculos

presentes en ambas bolsas escrotales.
MIEMBROS INFERIORES Y SUPERIORES: Hipotenso, disminucin de la
fuerza muscular, hipo activo.
NEUROLOGICO: Hipo activo, no reacciona a estmulos externos, no hay
presencia de reflejo de succin, letrgico.

III. IMPRESIN DIAGNOSTICA:

Dx NOSOCOMIAL:
Sepsis de Lactante.
Deshidratacin moderada.
DX NUTRICIONAL: Distcico.
Dx DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO: Inadecuado para la edad.
Dx FAMILIAR: Nuclear.

IV PLAN DIAGNOSTICO:

Hemograma completo.
Hemocultvo.
Urocultivo.
AGA Y electrolitos.
Bioqumico.