Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN USAHA

NAMA

Jabatan
Nama Usaha
Alamat Tempat Usaha
RT
RW
Kelurahan
Kecematan

Dengan ini menyatakan bahwa usaha saya yang tersebut diatas


memang benar punya/milik saya pribadi dan tidak ada kerjasam dengan pihak
manapun juga.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan
ditandatangani dengan penuh kesadaran tanpa paksaan dari pihak manapun
dan bila terjadi penyimpang dari isi pernyataan ini saya bersedia di tuntut
sesuai ketentuan yang berlaku.

Padang, Juni 2014


Yang Menyatakan

SURAT PERNYATAAN LOKASI USAHA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama
Jabatan
Nama Usaha
Alamat Tempat Usaha
RT
RW
Kelurahan
Kecematan

Dengan ini menyatakan bahwa usaha saya yang


beralamat/berdomisili sebagaimana yang telah kami nyatakan diatas adalah
benar adanya
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dangan sebenarnya dan
ditandatangani dengan penuh kesadaran tanpa paksaan dari pihak manapun
dan bila terjadi penyimpangan dari isi pernyataan ini saya bersedia dituntut
sesuai ketentuan yang berlaku.

Diketahui:

Padang, Juni 2014


Yang Menyatakan