Nama Mahasiswa
NIM
: 04.112.039
Ruangan
Tanggal Pengkajian
: 21 Juni 2006
IDENTITAS
Nama Pasien
: Sdr. N
Umur
: 22 Tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Suku Bangsa
: Indonesia
Pekerjaan
: Swasta
Pendidikan
: STM
Alamat
: Masangan Kulon
Tanggal MRS
: 21 Juni 2006
Diagnosa Medis
KELUHAN UTAMA
Px mengatakan kemeng-kemeng / nyeri di jempol tangan kiri
RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan / Kesehatan Sekarang
Pasien mengatakan pada tanggal 21 Juni 2006 jam 07.00 terkena pisau tajam
di tempat kerjanya,di jempol tangan kiri dengan perdarahan (+) Px mengeluh pusing,
kemudian px dibawa ke Puskesmas Ngelom Sepanjang (08.00) lalu px dirujuk ke
UGD Siti Khodijah Sepanjang jam 08.25 kemudian perdarahan dihentikan, dibalut
lalu px dianjurkan operasi. Px lalu lalu dioperasi pada tanggal 21 Juni 2006 jam
10.45 11.30 WIB. Untuk pemasangan pinning Px sekarang tampak lemah, terdapat
luka operasi terpasang pinning dan dibalut pada tangan sebelah kiri.
2. Riwayat Kesehatan / Kesehatan Dahulu
Px mengatakan tidak pernah sakit parah (MRS) hanya batuk pilek dan luka
gores saja. Px tidak pernah dioperasi pasien tidak mempunyai penyakit keturunan
(HT, DM, Hipertensi, Hemofili, dll) dan penyakit menular.
PEMERIKSAAN FISIK
PRE OPERASI
B1
B2
: Pasien dengan perdarahan (+) 30 cc, pasien terpasang infus RL InjPragesol 1 amp, T : Ro/70 mmHg, S : 36 oC, N : 88 x/mnt.
B3
B4
saya mau diapakan ? apakah tidak akan terjadi apa-apa, jika dilakukan
operasi
B5
: Produksi urine normal tidak ada gangguan dalam proses miksi dengan warna
jernih kekuning-kuningan
B6
: Makan terakhir 06.45 dan minuman terakhir jam 08.00 terapi oral (-), mual
(-), mual (-), BAB (-).
: Adanya luka terbuka pada jempol tangan kiri px menyatakan nyeri bila
bergerak pada daerah luka segala aktivitas dibantu dan wajah menyeringai.
INTRA OPERASI
B1
B2
: Pasien terpasang infus RL dengan jumlah drh yang keluar 60 CC, inj.
Terfacef profilaksis 2gr T : 120 / 70, S : 36 oC, N : 88 x/mnt.
B3
B4
B5
B6
: Terapi oral (-),rencana anastesi : RA Brakhialis block, mual (-), Mutah (-)
: Terjadi vasodilatasi pada RA Brakhialis block, otot tulang lemah akibat obat
anastesi mukosa bibir agak kering Px tampak pucat
POST OPERASI
B1
: Pasien bernafas tanpa bantuan O2,RR 16 x/mn, irama reguler degnan RCH
(-),WHZ (-) otot pernafasan normal.
B2
: Pasien dengan perdarahan (-) terpasang infus RL,inj Terfacef profilaksis 2gr,
T : 120/80 mmHg, S : 36 oC, N : 88 x/mnt.
B3
B4
B5
B6
: Px tidak dipuasakan terapi oral (-), mual dan muntah (-), BAB (-), BAB (-)
: Px mengatakan segala aktivitas dibantu, px hanya di tempat tidur, px nyeri
pada daerah operasi dan sulit untuk digerakkan,px tampak lemah,px
terpasang infus ditangan sebelah kanan. Adanya luka operasi pada jempol
tangan sebelak kiri,terpasang pinning dan dibalut,ajah menyeringi.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
-
Pemeriksaan radiologi
Foto Rongent
Jenis foto : Minus (S) AP/ oblg
Obat-obatan
Dormikun
Petidin
WFI
Alkohol
Pre Operasi
Intra Operasi
Post Operasi
Data
Ds : Px bertanya saya
Masalah
Cemas
Kemungkinan penyebab
Ketidaktauan
klien
Pre Op
prosedur operasi
mengatakan cemas
Do : Px gelisah takut dan
banyak bertanya tentang
penyakitya dan prosedur
operasi
S : 36 oC
TD : 120/70 mmHg
RR : 16 x/mnt
N : 88 x/mnt
21-06-06
Ds : Px mengatakan
Nyeri
Terputusnya kontinuitas
Pre Op
kemeng-kemeng / nyeri
jaringan
Do : Px sering mengeluh
akibat fraktur
tulang
dan
luka
terbuka
skala
pemeriksaan
nyeri
3,
radiologi
Ds : Wajah px tampak
Intra Op
Resiko
Terputusnya kontinuitas
jaringan
dan
Paraf
RR : 16 x/mnt
N : 88 x/mnt
21-06-06
Ds : Px mengatakan /
Nyeri
Post Op
syaraf
Do : Px sering mengeluh
pembedahan
dalam
px
Ds : Px mengatakan
Post Op
Keterbatan Trauma
aktifitas
jaringan
imomobilisasi
dan
: 28 67 - 96
Ruangan
: OK
Nomor
1. Pre Op
Tanggal
Ditemukan Diatasi
berhubungan 21-06-06 21-06-06
Diagnosa keperawatan
Cemas
dengan ketidaktahuan
klien
tentang
penyakitnya
dan
prosedur
operasi
ditandai
dengan
beranya
saya
px
mau
penyakitnya
Nyeri
berhubungan
dengan
terputusnya
kontinuitas
tubuh
jaringan
dan
jaringan
trauma
sekunder
21-06-06
21-06-06
Masalah yang
Nama & Paraf
pernah dialami
nyeri,
wajah
meyeringai,
luka
adanya
terbuka
pada
nyeri
3,
pemeriksaan radiologi
tampak ada fraktur
S : 36 oC
TD : 120/70 mmHg
RR : 16 x/mnt
N : 88 x/mnt
3. Intra Op Resiko
perdarahan
berhubungan
21-06-06
21-06-06
21-06-06
21-06-06
dengan
terputusnya kontinuitas
perfusi jaringan dan
perdarahan
intera
operasi
ditandai
dengan
Wajah
px
tampak
pucat
dan
mukosa
bibir
agak
kering
Perdarahan
yang
keluar 60 CC
S : 36 oC
TD : 120/80 mmHg
RR : 16 x/mnt
N : 88 x/mnt
4. Post Op
Nyeri
berhubungan
dengan
akibat
dalam
sekunder
iritasi
saraf
pembedahan
ditandai dengan
Px
mengatakan nyeri di
bekas operasi.
Px sering mengeluh
nyeri
pada
daerah
px
Keterbatasan aktivitas
berhubungan
dengan
trauma
jaringan
mobilisasi
ditandai
dengan
Px
mengatakan
segala
selalu
mengeluh
nyeri
untuk
digerakkan, px hanya
di tempattidur dan px
tampak
lemah,px
terpasang
infus
21-06-06
21-06-06
RENCANA KEPERAWATAN
Nama
: Sdr. N
Prioritas Nomor
: 214
Nomor Reg
: 28 67 96
diagnosa Keperawatan
Ruangan
: OK
Tgl
Diagnosa Keperawatan
21-06-06
Pre Op
terputusnya
nyeri
sekunder
mengatakan
kemeng-
nyeri .
3. Jelaskan pada px penyebab dari nyeri.
dan keluarga.
2. Kaji tingkat intensitas dan frekuensi
Wajah
cerah
Rasional
Evaluasi
Paraf &
Nama
Jelas
sakit.
(tidak 5. Observasi TTV
intensitas
berkurang
O : Px mulai tampak
tidak nyeri wajah
sedikit
dapat
skala
menunjukkan
skala nyeri
3. Dengan memberikan
cerah,
nyeri
terkontrol
TD : 120/70 mmHg
menyeringai)
TTV Normal
penjelasan
menambah penertian
RR : 16 x/mnt
tentang penyakitnya.
N : 88 x/mnt
analgesik.
3,
pemeriksaan
radiologi RR : 16 x/mnt
akan
TD : 120/70 mmHg
S : 36 oC
mencegah
kesalahan
5. Untuk
keperawatan 4, 5,
mengetahui
RR : 16 x/mnt
perkembangan
N : 88 x/mnt
pasien.
kx
dapat
mengalihkan
perhatinnya
saat
timbul.
7. Perupakan
Px
ndependen
21-06-06
Tujuan
nyeri
dan
dipertahankan
sebagian
TD : 120/70 mmHg
S : 36 oC
Post Op
jam
dengan
KH Nyeri berkurang /
Px mengatakan
hilang
menyeringai,
terpenting
pinning
px
dan
wajah
dan keluarga.
skala
nyeri
menyeringai)
TTV normal
nyeri
2. Berguna
keluarga kooperatif.
(tarik
nafas
menghembusakan
dalam
secara
dan
berlahan)
keefaktifan
pengamatan
perawatan
dalam
dan
serta
memonitor kemajuan
mendengarkan radio
dalam penyembuhan.
dibalut
TD : 120/80 mmHg
S : 36 oC
S : 36 - 37 oC
TD : 120/80 mmHg
RR : 16 - 20x/mnt
mengalihkan
RR : 16 x/mnt
N : 88 x/mnt
perhatiannya
N : 88 x/mnt
berkurang
tidak nyeri wajah
sedikit
skala
cerah,
nyeri
terkontrol
TTV normal
4. Bantu klien untuk mendapatkan posisi 3. Agar nyeri berkurang TD : 120/80 mmHg
yang nyaman
sakit
dan
px
bisa S : 36 oC
N : 88 x/mnt
saat RR : 16 x/mnt
nyeri timbul.
A : Masalah teratasi
7. Jelaskan pada px penyebab dari nyeri 4. Posisi yang nyaman P : Rencana tindakan
bahwa nyeri merupakan mekanisme
dapat
nyeri.
secara bertahap.
mengurangi
5, 6 dipertahankan
5. meningkatkan aliran
8. Observasi TTV
balik
mencegah
pemberian analgesik.
keperawatan 3, 4,
vena
dan
meningkatnya edema
sehingga
nyeri
berkurang.
6. Menghilangkan nyeri
mencegah kesalahan
posisi
tulang
yang
cedera.
7. Memberi
keyakinan
sehingga
mengurangi
kecemasan kx
8. Untuk
mengetahu
perkembangan kx.
9. merupakan
faktor
21-06-06
Px
Pre Op
Px
penyakitnya
prosedur operasi
dan
terhadap
segala S : Px mengatakan
operasi
Px tidak cemas
TTV normal
perhatian
px 5. Berilah
penjelasan
kesempatan
px
untuk
tampak
px
dan
mengurangi
mengerti
penyakitnya serta
rasa
prosedur operasi
cemasnya.
TTV normal
TD : 180/90 mmHg
TD : 120/70 mmHg
S : 36 37 oC
mengungkapkan
S : 36 oC
RR : 16 x/mnt
RR : 16 - 20 x/mnt
perasaannya.
N : 88 x/mnt
N : 88 x/mnt
N : 60 100 x/mnt
3. Mendorong
4. Penting
akan
dan
S : 36 oC
7. Observasi TTV
tenang
diharapkan
mengerti
tidak cemas
O : px tidak cemas,
tentang
penjelasan
1. Px dapat kooperatif
TD : 120/80 mmHg
untuk RR : 16 x/mnt
menciptakan
A : Masalah teratasi
kepercayaan.
P : Rencana tindakan
5. Mengungkapkan
secara
dimana
dihentikan
terbuka
rasa
ditunjukkan.
takut
6. Dengan
melakukan
kegiatan
7. Dapat
mengetahui
CATATAN KEPERAWATAN
Nama / Umur : Sdr N
Nama Mahasiswa
: Ratna Dwi P
Nomor Reg
: 28 67 96
Tingkat
: IIA
Ruangan
: OK
Tanggal Praktek
Tanggal
21-06-06
Jam
09-15
Catatan
Menerima px dari UGD dengan diagnosa
medis fraktur
Melakukan pendekatan pada px dan keluarga
R / Px kooperatif
Anamnose
Px mengatakan jempol tangan kiri terkena
pisau jam 08.00 WIB, makan terakhir jam
06.45 dan minum terakhir jam 08.00 WIB
TD : 120/70 mmHg
N : 88 x/mnt
RR : 16 x/mnt
S : 36 oC
09.20
dengan
tim
medis
dalam
pemberian analgetik
R / Inj pragesol 1 amp
Memasang infus RL
R / kx terpasang infus RL disebelah tangan
kanan.
10.00
Pro Med
Persetujuan operasi
Mengganti baju px
Melepaskan semua perhiasan, gigi palsu,
Paraf
10.45
Operasi dimulai
Memantau pengeluaran darah dan jalannya
operasi
11.30
Operasi selesai
R/ pining (K Wire 0,1 = 1) terpasang dan
dibalut
Memindahkan px ke RR setelah operasi
R/ Px berada di RR
11.35
Observasi TTV
TD : 120 / 80
N : 88 x/mnt
RR : 16 x/mnt
S : 36 oC
Mengkaji skala nyeri px
R/ Skala nyeri 3
Memberi penjelasan px tentang proses nyeri
R/ Px mulai mengerti
Mengajurkan dan membantu px untuk
melakukan teknik relaksasi
R/ Px kooperatif
14.00
Kolaborasi
dengan
tim
medis
dalam
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien : Sdr. N
Ruangan
: OK
Tanggal
21-06-06
Diagnosa keperawatan
Perkembangan
Nyeri
berhubungan S : Px engatakan nyeri
Pre Op
dengan
terputusnya
kontinuitas
tubuh
berkurang
dan
trauma
terkontrol
px mengatakan kemeng-
TD : 120/70 mmHg
kemeng
S : 36 oC
nyeri
di
RR : 16 x/mnt
Px
N : 88 x/mnt
sering
mengeluh
adanya
sebagian
luka
terbuka
skala
nyeri
pemeriksaan
3,
radiologi
Masalah
Rencana
teratasi
tindakan
keperawatan 4, 5, 6
dan 7 dipertahankan
Nyeri
Post Op
saraf
pembedahan
berkurang
dengan Px mengatakan
terkontrol
Px
sering
mengeluh
TTV normal
wajah S : 36 oC
px N : 88 x/mnt
Paraf
A : Masalah teratasi
S : 36 oC
Rencana
tindakan
TD : 120/80 mmHg
keperawatan 3, 4, 5, 6
RR : 16 x/mnt
dipertahankan
N : 88 x/mnt
21-06-06
Cemas
Pre Op
dengan
klien
cemas
tentang O
penyakitnya
dan
prosedur
dengan
beranya
saya
diapakan
dan
tidak
rileks
px
mau
apakah
px
cemas,
operasi
ditandai
dan
px
mengerti
akan
penyakitnya
serta
prosedur operasi
TTV normal
banyak
bertanya S : 36 oC
RR : 16 x/mnt
S : 36 oC
A : Masalah teratasi
TD : 120/70 mmHg
RR : 16 x/mnt
N : 88 x/mnt
Rencana
dihentikan
tindakan