Captulo 38 - As Alteraes Eletrocardiogrficas

no Teste Ergomtrico
Henrique W. Besser

Introduo

O teste ergomtrico, tambm denominado prova de esforo ou eletrocardiograma de esforo, constitui um valioso
mtodo no-invasivo de avaliao das doenas cardiovasculares, particularmente da doena coronariana.

O exame consiste na obteno de registros eletrocardiogrficos e de outros parmetros cardiovasculares (presso

arterial, freqncia cardaca, MV02 etc .), durante o esforo fsico sobre um ergmetro (esteira ou bicicleta), segundo
um protocolo escolhido previamente e de acordo com os objetivos da avaliao. Todos os protocolos incluem,
habitualmente, a fase inicial (repouso ou controle), a fase intermediria (o exerccio propriamente dito) e a fase final
ou perodo ps-esforo (recuperao). Uma vez concludo o teste, as diversas variveis obtidas so analisadas em
conjunto, permitindo-nos avaliar a higidez do aparelho circulatrio do indivduo, diante do exerccio programado.
A resposta do organismo a esse esforo resulta da interao complexa entre o sistema nervoso autnomo, a
circulao perifrica, a pr e a ps-carga, a freqncia cardaca e o dbito sistlico, na tentativa de suprir as
demandas metablicas (aerbicas) da musculatura envolvida na locomoo.
Neste captulo abordaremos apenas os aspectos eletrocardiogrficos habitualmente observados durante o teste de
esforo.

Historicamente, devemos a Einthoven (1908) as primeiras observaes eletrocardiogrficas verificadas durante o

2
exerccio, em indivduos normais, e a Bousfield (1918) o primeiro registro do infradesnvel do segmento ST em um
3
paciente acometido de crise paroxstica de angina do peito. Em 1928, Feil e Siegel registraram, pela primeira vez, o
infradesnvel de ST (depresso) concomitante dor anginosa provocada pelo exerccio em um portador de doena
das artrias coronrias. Os autores demonstraram o retorno normalidade dessas alteraes, ao crescerem os
4
sintomas anginosos, assim como aps a utilizao de nitroglicerina. Em 1929, Master e Oppenheimer introduziram o
conceito da realizao de exerccios protocolados, empregando uma escada de dois degraus na realizao desses.
Embora, inicialmente, no tivessem registrado as modificaes eletrocardiogrficas dos pacientes, introduziram a
metodologia de avaliao sistematizada da presso arterial e da freqncia cardaca, durante o teste. Em 1932,
5
Goldhammer e Scherf sugeriram o emprego rotineiro do teste ergomtrico na avaliao diagnstica da doena
coronariana. Ao longo das dcadas subseqentes, observamos o aprimoramento progressivo de inmeros aspectos
relacionados realizao dos exames e interpretao dos resultados, especialmente em relao s tcnicas de
obteno de registros eletrocardiogrficos, colocao e emprego de novos tipos de eletrodos, diversificao dos
protocolos, tipos distintos de ergmetros (bicicleta, esteira rolante etc.), incluso de novas variveis e parmetros de
avaliao, introduo de novos conceitos relacionados interpretao dos achados eletrocardiogrficos etc.
1

Devemos especialmente s escolas sueca (fisiologia do exerccio na bicicleta Astrand, Blomqvist, Andersen e outros) e
americana (fisiologia do esforo na esteira rolante - Bruce, Blackburn, Sheffield, Ellestad e outros), o grande
desenvolvimento verificado ao longo desses anos.

Atualmente, consideramos como indicaes principais de realizao de testes de esforo as seguintes condies:
avaliao de dor precordial (alis, a sua maior indicao), avaliao das capacidades funcional e laborativa, avaliao
de pacientes portadores de cardiopatia isqumica (diagnstica e teraputica), avaliao da resposta tensional ao
exerccio (avaliao diagnstica e teraputica de pacientes hipertensos), avaliao de cardiopatias no-isqumicas e
orovalvulares, avaliao de arritmias cardacas e da insuficincia cardaca.
Nesses ltimos anos, se vem utilizando a anlise de mltiplos parmetros associada ao emprego de
microcomputadores no seu processamento, resultando em uma interpretao diagnstica, prognstica e teraputica
6
mais acurada.

Alteraes Eletrocardiogrficas Observadas Habitualmente em

Indivduos Normais, quando submetidos a um Exerccio

Quando exercitamos um indivduo nos laboratrios de avaliao, observamos uma srie de modificaes
eletrocardiogrficas, medida que a freqncia cardaca aumenta. Evidentemente, para aumentarmos a sensibilidade
do mtodo e de nossas observaes, devemos procurar obter o registro do maior nmero possvel de derivaes
eletrocardiogrficas.
Com o aumento da freqncia cardaca, observamos que a onda P torna-se mais apiculada, sem mudar o seu eixo e
8
os intervalos PR e QT diminuem. A onda de repolarizao atrial Ta pode estender-se para dentro da inscrio dos
complexos QRS e segmentos ST, modificando ligeiramente a onda S e alterando o ponto J, especialmente nas
9
derivaes inferiores.
7

As ondas Q tendem a se aprofundar, tornando-se mais negativas,

e as ondas R diminuem de amplitude,
progressivamente, ao longo do exerccio. As ondas S aumentam de amplitude, tornando-se mais profundas nas
12
derivaes laterais, provavelmente devido mudana do eixo eltrico. O ponto J, habitualmente, torna-se negativo,
13
ocorrendo o seu infradesnvel, o qual persiste ainda alguns minutos aps o trmino do exerccio.
10,13,17

11

Com o esforo, o segmento ST apresenta-se ascendente, sendo a inclinao da rampa de ST varivel de acordo com
13,14
a derivao observada e a magnitude do infradesnvel do ponto J.
Esse aspecto extremamente importante na
avaliao de pacientes isqumicos.
A amplitude da onda T tende a diminuir ao longo do exerccio e a aumentar at atingir a sua amplitude mxima, nos
13
primeiros minutos da recuperao. A juno PR ou PQ serve como ponto de demarcao da linha de base que ser
utilizada para a avaliao das alteraes do segmento ST (parmetro mais importante na avaliao de alteraes
isqumicas). O intervalo QT diminui medida que a freqncia cardaca aumenta, embora no na mesma intensidade
15
dos intervalos RR.
Alteraes eletrocardiogrficas observadas durante o repouso e o exerccio em indivduos normais:
(Ver figura p1)
(Ver Traados 1, 2, 3, 4)

Alteraes Eletrocardiogrficas Consideradas como Patolgicas no Esforo

Onda P

No existem diferenas morfolgicas significativas quando comparamos as ondas P de indivduos normais com as de
portadores de cardiopatias, alm do relativo valor prognstico dessas. A negativao da onda P, em casos
excepcionais, foi correlacionada com o aumento da presso diastlica final do ventrculo esquerdo, segundo alguns
16
autores.
Onda Q

A onda originada no septo interventricular habitualmente cresce ao longo do exerccio, sendo mais acentuada a sua
17,11
ocorrncia nos atletas e melhor visualizada na derivao CM5.
Nos indivduos portadores de coronariopatias, as
10,19
ondas Q no crescem ou, mesmo, diminuem ao longo do exerccio.
Essa reduo ainda maior nos pacientes
18,19
com passado de infarto do miocrdio.
Os registros da literatura sugerem que a reduo ou a incapacidade de crescimento da onda Q associada depresso
do segmento ST refora a identificao dos testes "positivos", isto , dos indivduos portadores de alteraes
18,19
isqumicas verdadeiras.
Onda R

A falta de reduo (diminuio) da amplitude e, principalmente, o crescimento das ondas R durante o esforo so,
11,20,21,23,24
para muitos autores,
sugestivos de doena coronariana. A sua fisiopatologia ainda muito discutida.

A avaliao do comportamento da onda R pode ser til como critrio auxiliar, especialmente em portadores de ECG
25,26
basal alterado, pacientes do sexo feminino, indivduos digitalizados e portadores de bloqueios de ramo.
Segmento ST

O segmento ST o mais caracteristicamente afetado, quando da presena de isquemia miocrdica,

que pode
ocorrer sob as formas subendocrdica, verificando-se um infradesnvel dos segmentos ST, ou transmural, mais grave,
observando-se o supradesnvel desses segmentos. No primeiro caso, a isquemia, por ser circunferencial ou difusa,
no permite que se localize a "regio isqumica'' com preciso, mesmo quando se procura identificar as derivaes
3O
com a maior intensidade de infradesnvel de ST e, no segundo caso, por ser transmural, a isquemia mais intensa,
permitindo-nos delimit-la a certas regies, atravs da apreciao das derivaes que apresentam a maior
31
intensidade do supradesnivelamento dos segmentos ST (inferior ou anterior). Esta a razo da grande dificuldade
de se localizar, nos testes ergomtricos alterados por isquemia subendocrdica (infradesnvel dos segmentos ST), a
regio ou parede ventricular afetada, bem como a artria comprometida, embora muitas vezes a correlao parea
bastante ntida. A depresso patolgica do segmento ST pode apresentar-se como horizontal (mais freqente),
descendente ou ascendente lenta.
27-29

Na conceituao de "resposta isqumica" ao exerccio, consideramos importante identificar o ponto Y (localizado a 80

ms aps o ponto J) e o ponto X (ponto onde o segmento ST cruza a linha de base, tomando-se como referencial o
ponto PQ). A definio "clssica" de isquemia miocrdica esforo-induzida considera relevantes os
infradesnivelamentos dos segmentos ST de 1 mm (0, 1 mV) horizontais ou de configurao descendente
(downsloping depression), com durao mnima de 0,08 segundo a partir do ponto J, durante e/ou imediatamente
12
aps o exerccio, em uma ou mais derivaes.

Nos casos em que encontramos segmentos ST do tipo "ascendente lento" associado a um ponto Y a -2 mm da linha
31
de base, o valor prognstico semelhante ao infradesnvel de ST de - 1 mm do tipo horizontal. Quando a depresso
33
de ST do tipo descendente, o valor prognstico ainda maior.

Em mulheres antes do climatrio, as alteraes observadas nos traados eletrocardiogrficos so mais difceis de se
interpretar, devendo-se utilizar critrios um pouco mais rgidos, como propem alguns autores (-1,5 mm como
mdia, para que se considere o infradesnvel do ponto Y como patolgico). No ps-climatrio, entretanto, nas
mulheres com sintomas tpicos de angor, o teste passa a ter valor semelhante ao encontrado nos homens.
Freqentemente, somos obrigados a complementar o estudo com uma cintigrafia miocrdica de esforo, para
34
comprovarmos a existncia de doena coronariana.
Atualmente, passamos a realizar a avaliao quantitativa das alteraes dos segmentos ST, observando o incio da
ocorrncia da depresso, a intensidade ou amplitude da depresso de ST, o nmero de derivaes acometidas e o

tempo de durao desse infradesnvel.

Quanto mais precocemente ocorrer a depresso dos segmentos ST, mais importante dever ser a leso coronariana,
35
isto , quanto mais baixa for a carga de esforo, mais importante ou significativa ser a leso. Os segmentos ST
36
horizontalizados ou descendentes, com ponto Y a -2 mm ou mais, so igualmente considerados como importantes.
Quanto maior for o nmero de derivaes acometidas de depresso dos segmentos ST, maior ser a "rea isqumica"
36
e o comprometimento coronariano. Finalmente, quanto maior for a durao do tempo de isquemia ou o tempo
necessrio para "normalizao" eletrocardiogrfica, tanto maior ser o grau de acometimento das artrias
36
coronrias.
(Ver figura p2)

O supradesnivelamento dos segmentos ST tem pequena sensibilidade, mas alta especificidade para o diagnstico de
isquemia esforo-induzida. Essas alteraes podem aparecer espontaneamente (como na angina vasoespstica ou de
Prinzmetal) ou na vigncia de alteraes da funo contrtil do ventrculo esquerdo induzidas pelo esforo. Em
contraposio pequena capacidade de se localizar a rea anatmica acometida nos testes em que ocorre o
infradesnvel de ST, parece existir certa correlao entre a derivao onde ocorre o supradesnvel e a localizao da
37,38
leso coronariana.
O aparecimento de supradesnvel de ST em indivduos sem histria prvia de infarto do miocrdio considerado
38,39
importante fator preditivo para doena coronariana evolutiva
e, nos pacientes acometidos de IAM previamente,
40,41
sugere a presena de aneurisma ventricular.
O prognstico dos pacientes com infarto prvio e supradesnvel de
37,42
ST durante o esforo, pior do que o prognstico daqueles que no apresentam essa alterao.
O supradesnvel
de ST desencadeado concomitantemente angina esforo-induzida em pacientes com angina de Prinzmetal foi
43,44
observado por diversos autores,
e essa elevao, muitas vezes, registrada nas mesmas derivaes em que
ocorrem as alteraes isqumicas das crises espontneas de angina (em repouso). Provavelmente, esses so os
45
pacientes portadores de espasmo coronariano e leses obstrutivas concomitantes.
(Ver Traado 5)

A fisiopatogenia da elevao dos segmentos ST nesses pacientes complexa, mas parece correlacionar-se com os
nveis sangneos de clcio e hidrognio. A hiperventilao forada leva alcalose, podendo ocasionalmente
46
desencadear o espasmo coronariano.

Menos freqentemente, podemos observar a "normalizao" dos segmentos ST que se apresentavam alterados na
fase inicial (perodo basal), em decorrncia de fenmeno isqumico ou no (caso de pacientes jovens com padro de
repolarizao precoce, atletas etc.). No caso de pacientes isqumicos, a "normalizao" pode ser interpretada como
47
"cancelamento eltrico" e/ou discinesia do ventrculo esquerdo.

A depresso dos segmentos ST no perodo da recuperao (ps-esforo) ocorre, habitualmente, logo no incio desse
perodo, representando a fase tardia da evoluo isqumica observada durante o perodo do esforo. Algumas vezes,
entretanto, a alterao isqumica apenas aparece no incio do psesforo, podendo estar associada a sintomas de
precordialgia, ou no. Mais freqentemente, o infradesnvel de ST observado no ps-esforo tardio, isto , aps o
terceiro ou quarto minuto da recuperao e, nesses casos, acredita-se que essas alteraes sejam decorrentes de um
48
dbito de oxignio (oxygen debt), especialmente nos indivduos que atingiram freqncias cardacas elevadas.
A sndrome de Reynolds, descrita inicialmente por Ellestad, caracteriza-se por ondas T de baixa voltagem e lbeis,
associadas a infradesnveis dos segmentos ST, observados no pico do esforo ou imediatamente aps, regredindo ao
padro normal nos minutos subseqentes. Essas alteraes parecem relacionar-se com um tnus simptico
48
elevado.

Pacientes portadores de angina de peito e coronrias normais angiografia freqentemente apresentam depresso
dos segmentos ST durante o exerccio, acreditando-se que existam alteraes da contratilidade associadas a uma
elevao da presso diastlica final do ventrculo esquerdo no exerccio.
Onda T

As variaes da onda T durante o esforo ainda tm significado controverso, podendo ser divididas em apiculadas,
negativadas e positivadas, em relao ao registro basal inicial. O apiculamento encontrado com certa freqncia,
49
especialmente em jovens e indivduos normais. A "negativao" ou "achatamento" raramente ocorre em indivduos
normais, ocasionalmente encontrado em coronariopatas e comumente observado em pacientes com disfuno
48,50
contrtil decorrente de hipertenso arterial ou miocardiopatia.
A positivao da onda T parece ter maior
51
correlao com o diagnstico de isquemia miocrdica, quando associada a outros critrios eletrocardiogrficos.
(Ver Traados 6, 7, 8, 9, 10)
Onda U

Foi primeiramente observada por Einthoven, sendo encontrada habitualmente nos traados de indivduos normais.
Em geral, tem a mesma polaridade da onda T, mais evidente nas derivaes precordiais V2 e V3 e sua amplitude
de aproximadamente 25% da amplitude da onda T. A sua gnese discutida, e a sua utilidade na interpretao de
52,53
testes ergomtricos ainda controvertida. Ela parece refletir as ondas de repolarizao das fibras de Purkinje.
Ondas U tambm tm sido encontradas em portadores de hipertrofia ventricular esquerda, hipertenso arterial e
54
cardiopatia isqumica.
A inverso das ondas U durante o exerccio, tanto nas derivaes inferiores como nas
55
precordiais, considerada como anormal e indicativa de cardiopatia isqumica.
Na prtica diria, entretanto,
encontramos grandes dificuldades na sua identificao durante os exames ergomtricos, devido aproximao das

ondas T e P, com perda da definio da onda U, medida que atingimos freqncias cardacas mais elevadas.
Relao QX-QT

A idia de se medir os intervalos QX-QT e utilizar esse ndice como parmetro de avaliao da depresso dos
56
segmentos ST, nos pacientes portadores de alteraes isqumicas "verdadeiras", deve-se a Lepeschkin e Suravicz.
Esses autores demonstraram que a depresso decorrente de uma isquemia real persiste por mais tempo do que a da
57
taquicardia. Esse ndice, entretanto, no tem sido utilizado rotineiramente, por ser considerado como de baixa
especificidade.
Intervalo QT

Parece existir um aumento indiscutvel dos intervalos QT corrigidos, nos portadores de cardiopatia isqumica e
58,59
hipertenso arterial, segundo Yu e Bruce.

Condies que alteram o segmento ST independente da leso coronariana e levando a resultados falso-positivos:
hipertrofia ventricular esquerda, medicamentos diversos (em especial, os compostos digitlicos), bloqueios de ramo
esquerdo, sndromes de pr-excitao, hiperventilao, hipopotassemia, hipoglicemia, miocardiopatias, valvopatias,
60,61
prolapso da vlvula mitral, anemia e indivduos do sexo feminino antes da menopausa.

Cintilografia Miocrdica uu Tomografia Computadorizada com

Tecncio-99m Sestamibi

Cintilografia Miocrdica ou Tomogragia Computadorizada com Tecncio-99M Sestamibi, e em Repouso, de

um Indivduo Normal

Nesta tcnica, realizamos o teste ergomtrico de maneira similar aos exames eletrocardiogrficos convencionais,
administrando uma substncia radioativa captada pelas clulas do miocrdio (fixao nas clulas viveis do
miocrdio), atravs de uma veia do antebrao do paciente, imediatamente aps o exerccio. Terminada a fase de
recuperao, o paciente colocado em decbito dorsal, obtendo-se imagens captadas atravs da cmara de
cintilao, observando-se a musculatura do miocrdio ao longo dos eixos horizontal, vertical e transversal ("short
axis") (Figs. 38-2, 38-3 e 38-4), assim como atravs de reconstituies computadorizadas tridimensionais e planares
regionais ("bull's eyes") (Fig. 38-1). Aps 6 a 12 horas, repetimos a captao das imagens com o paciente em
repouso e comparamos com as imagens obtidas na sesso anterior (exerccio).
Embora de custo elevado, a sensibilidade e a especificidade observadas nesta tcnica, em relao deteco de
doena isqumica, so muito maiores, quando comparadas s dos testes eletrocardiogrficos convencionais.(Figs.
38-5, 38-6)

Cintilografia Miocrdica "Alterada" de um Paciente Portador de "Leso Crtica" (Obstruo Maior do que
90%) na Artria Descendente Anterior e "Leso significativa" no Territrio da Artria Circunflexa,
Comprovadas pela Cinecoronarioventriculografia.
Observe-se captao alterada nos eixos principais (horizontal, vertical e short axis) (Figs. 38-7, 38-8 e 38-9) e, em
especial, atravs das falhas, na reconstituio da imagem dos "bull's eyes" (Fig. 38-10).

Arritmias Cardacas

A maioria das arritmias comuns pode ser observada durante a realizao dos testes ergomtricos, que, para alguns,
62
constitui um excelente mtodo no-invasivo de precipitao de arritmias cardacas, em indivduos suscetveis.
Entretanto, o teste ergomtrico no suplanta a eletrocardiografia dinmica (Holter) na deteco de arritmias.
Arritmias Supraventriculares

A incompetncia cronotrpica observada durante o teste de esforo, na ausncia de medicamentos com ao

bloqueadora adrenrgica ou efeito bradicardizante, atletas e indivduos vagotnicos, reflete um sinal de disfuno do
n sinusal e pode, igualmente, estar associada a doenas cardacas em evoluo (cardiopatia isqumica e
61
miocardiopatias).
O prolongamento do intervalo PR durante o exerccio, associado ou no bradicardia, sugere doena do sistema de
conduo em nvel proximal (mais freqentemente) ou em nvel distal (menos freqentemente).

O bloqueio AV do 2grau tipo 1 (Wenckebach) incomum e sugere a possibilidade de intoxicao digitlica ou

vagotonia importante. Raramente, reflete uma claudicao do feixe de His, quando detectado no final do exerccio. O
bloqueio AV do 2grau tipo II (Mobitz II) como resposta do aumento da freqncia sinusal indica o padecimento da
64
poro distal do sistema de conduo. A ocorrncia de BAV do 3grau uma situao de emergncia, s vezes
dramtica, e requer a suspenso do exame.
Nos pacientes portadores de BAV total congnito e QRS estreito, o exerccio til na avaliao da necessidade de
implante de marcapasso artificial e na precipitao de arritmias ventriculares. A taquicardia sinusal de repouso (fase
de controle), acompanhada de ndices de freqncia cardaca elevados (ou acima das mdias habituais) durante o
exerccio e a recuperao, pode ser observada em portadores de ansiedade, hipertireodismo, diabetes melito
63,65
(insulino-dependentes) com distrbios autonmicos e astenia neurocirculatria.

A extra-sistolia supraventricular observada com grande freqncia durante os testes ergomtricos, seja sob a forma
de batimentos isolados, seja em salva. Ocasionalmente, evoluem para taquicardia supraventricular paroxstica

nosustentada e, mais raramente, para sustentada, isto , durao maior do que 30 segundos.

Mais raramente, podemos observar flutter ou fibrilao atrial precipitados pelo esforo. Nesses casos, os indivduos
so portadores de disautonomias de ventrculos no-complacentes e com presses de enchimento alteradas.
(Ver Traados 11, 12,13)

Arritmias Ventriculares e Distrbios da Conduo

A extra-sistolia ventricular precipitada pelo exerccio comum e deve ser interpretada como uma ocorrncia
66,67,68
relativamente freqente, tanto em indivduos normais como em portadores de cardiopatia.
evidente que a
incidncia muito maior nos cardiopatas, bem como a complexidade desta (graus avanados da classificao de
Lown), tais como salvas e taquicardias ventriculares (sustentadas e no-sustentadas), especialmente em pacientes
69,70,71
coronariopatas e portadores de miocardiopatias (inclusive doena de Chagas).
Apenas excepcionalmente nos
deparamos com pacientes que desenvolvem fibrilao ventricular durante o esforo, necessitando de cardioverso
imediata.
Embora em muitos centros especializados se utilize a ergometria para a induo ("precipitao") de arritmias
ventriculares em indivduos suscetveis, bem como para a estratificao de risco de "morte sbita", a relatividade do
prognstico e a reprodutibilidade inconstante dessas arritmias fazem com que a utilizao seriada deste mtodo seja
de valor controverso.

Dentre os distrbios de conduo intraventricular (dos ramos infra-His), o mais comumente observado o bloqueio
72
de ramo esquerdo "freqncia-dependente ". Em geral, esses pacientes apresentam uma funo ventricular alterada
e tm um prognstico mais reservado, embora alguns sejam decorrentes de uma simples degenerao gradual do
sistema de conduo e de prognstico satisfatrio.
Nos pacientes com bloqueio de ramo esquerdo esforo-induzido, passamos a ter grande dificuldade na avaliao das
alteraes dos segmentos ST, decorrentes de isquemia miocrdica. O bloqueio de ramo direito relativamente raro e
no parece correlacionar-se com a cardiopatia isqumica. Quando observamos infradesnvel dos segmentos S T nas
derivaes precordiais esquerdas e laterais, na presena de BRD, devemos considerar a possibilidade de estar diante
de um paciente portador de doena coronariana.
Dos distrbios de conduo desencadeados pelo esforo, o hemibloqueio anterior esquerdo parece ser o mais
comumente encontrado, Quando vem associado a alteraes isqumicas, sugere doena coronariana concomitante.

Nos pacientes com sndrome de pr-excitao, o exerccio, ao provocar um aumento na produo de catecolaminas
que facilitam a conduo atrioventricular nodal, diminui a tendncia de conduo pela via anmala. Com isso,
74,74
normaliza-se o intervalo PR, estreita-se o QRS e normalizam-se as ondas T da repolarizao ventricular.
(Ver Traados 14, 15, 16, 17, 18 e 19)

Bibliografia

1. Einthoven, W. Weiteres ber das elektrokardiogram. Arch. t. d. Ges. Physiol., 172:517, 1908.

2. Bousfield, G. Angina pectoris: Changes in eletrocardiogram during paroxysm. Lancet, 2:457, 1918.

3. Feil, H. & Siegel, M. Electrocardiographic changes during attacks of angina pectoris. Amer.J. Med. Sciences,
175:255, 1928.
4. Master, A. M. & Oppenheimer, E. J. A simple exercise tolerance test for circulatory efficiency with standard tables
for normal individuals. Amer. J. Med. Sciences, 177:223, 1929.

5. Goldhammer, S. & Scherf, D. Elektrokardiographische untersuchungen bei kranken mit angina pectoris. Zeitschr. t.
Klin. Med., 122:134, 1932.

6. Bardsley, W. T. & Mankin, H. T. Exercise testing in cardiology: Fundamentals and practice. Brandenburg, R. O. e
cols. Year Book Med. Publishers Inc., p. 369, 1987.

7. Simoons, M. L. & Hugenholtz, P. G. Gradual changes of ECG waveform during and after exercise in normal
subjects. Circulation, 53 (1):73, 1976.
8. Kahn, K. A. & Simonson, E. Changes of mean spatial QRS and T vectors and of conventional electrocardiographic
items in hard anaerobic work. Circ. Res., 9:629, 1957.
9. Riff, D. & Carleton, R. Effect of exercise on the atrial recovery wave. Am. Heart J., 82:759, 1971.

10. Morales-Ballejo, H.; Greenberg, P. & Ellestad, M. H. Septal Q wave in exercise testing: angiographic correlation.
Am. J. Cardiol., 48:247, 198 1.

11. Bonoris, P. E.; Greenberg, P. S. & Castellanet, M. J. Significance of changes in R-wave amplitude during treadmill
stress testing: angiographic correlation. Am. J. Cardiol., 41:846,1978.
12. Froelicher, V. F. Exercise testing and training. New York, Le Jacq Publishing Inc., p. 47,1983.

13. Wolthius, R. A.; Froelicher, V. F.; Hopkirk, A. C.; Fisher, J. R. & Keiser, N. Normal eletrocardiographic waveform
characteristics during treadmill exercise testing. Circulation, 60 (5):1.028, 1979.

14. Mirvis, D. M.; Keller, D. W. & Cox Jr., J. W. et alii: Left precordial isopotential mapping during supine exercise.
Circulation, 56:245, 1977.

15. Greenberg, P. S.; Friscia, D. A. & Ellestad, M. A. Predictive accuracy of Q-X/Q-T ratio, Q-Tc interval, S-T
depression and R wave amplitude during stress testing. Am. J. Cardiol., 44:18-23, 1979.
16. Heikkila, J.; Hugenholtz, P. G. & Tabakin, B. S. Prediction of left heart filling pressure and its sequential change in
acute myocardial infarction from the terminal force of the P wave. Poq. Heart J., 35:142, 1973.

17. Bruce, R. A.; Mazzarella, J.; Jorden, J. & Green, E. Quantitation of QRS and ST segment responses to exercise.
Am. Heart J., 71:455, 1966.

18. Dovard, H. & Broustet, J. P. Valeur diagnostique des variations d'amplitude de l'onde Q A l'eletrocardiogramme
d'effort informatis. Arch. Mal. Couer., 78 (3):415, 1985.
19. O'Hara, M. J.; Subramaniam, V. B.; Davies, A. B. & Raftery, E. B. Changes of Q wave amplitude during exercise
for the prediction of coronary disease. Int. J. Cardiol., 6:35, 1984.
20. Bonoris, P. E.; Greenberg, P. S.; Christison, G. W.; Castellanet, M. J. & Ellestad, M. H. Evaluation of R wave
amplitude changes versus ST segment depression in stress testing. Circulation, 57 (5):905, 1978.
21. Baron, D. W.; Isley, C.; Sheiban, I.; Poole-Wilson, P. A. & Richards, A. F. R-wave amplitude during exercise.
Relation to left ventricular fuction and coronary artery discase. B. Heart. J., 44:512, 1980.

22. Yannikas, J.; Marcomichelakis, J.; Taggar, P.; Kelly B. H. & Emanuel, R. Analysis of exercise-induced changes in R
wave amplitude in asymptomatic men with eletrocardiographic ST-T changes at rest. Am. J. Cardiol., 47:238, 1981.
23. Iskandrian, A. S.; Hakki, A. H.; Mintz, G. S.; Anderson, G. J.; Kane, S. A. & Segal, B. L. Changes of R-wave
during exercise: correlation with left ventricular function and volumes. Cardiov. Rev. Resp., 3 (2): 245, 1982.

24. Voyles, W. F.; Smith, N. D. & Abrams, J. Directional variability in the R-wave response during serial exercise
testing in the patients with coronary artery disease. Am. Heart J., 108:983, 1984.
25. Isley, C.; Canepa-Anson, R.; Westgate, C.; Webb, S.; Rickards, A. & Poole-Wilson, P. Influence of R-wave
analysis upon diagnostic accuracy of exercice testing in women. Br. Heart J., 48:161-9, 1982.
26. Uhl, G. S. & Hopkirk, A. C. Analysis of exercise induced R-wave amplitude in asymtomatic man with left bundle
branch block. Am. J. Cardiol., 44:1.247, 1979.
27. Pellon, F.; Guimares, F. J.; Castro, R.; Carvalho, F. J. & Bozza, A. Anlise da sensibilidade, especificidade e valor
preditivo de ST/Q/R no teste ergomtrico. Um estudo comparativo correlacionado cineangiocoronariografia. Arq.
Bras. Cardiol., 39 (supl. I):36, 1982.
28. Arajo, W. B.; Cabizuca, S. V.; Carvalho, F. J.; Arajo P. P.; Drummond Neto, C. & Reis, N. B. Anlise crtica dos
parmetros de positividade do teste ergomtrico em correlao com a cineangiocoronariografia. Arq. Bras. Cardiol.,
39 (Supl. I):40, 1982.

29. Alfieri, R. G.; Godoy, M.; Pereyra, P. L. A. & Nusbaum, 1. M. Aspectos do teste de esforo na cardiopatia
isqumica. Rev. Bras. Med., 1 (3): 178-90, 1982.
30. Blomqvist, C. G.; Gaffney, F. A.; Atkins, J. M. et alii. The exercice ECG and related physiological data as markers
of critical coronary artery lesions. Acta Med. Scan., 615 (Supl.): 51-62, 1978.
31. Stuart, R. J. & Ellestad, M. H. Upsloping S-T segment in exercise stress testing. Am. J. Cardiol., 37:19, 1976.
32. Andersen, K. L.; Shephard, R. J.; Denolin, H. et alii. Fundamentals of exercise testing. WHO, Geneve, 1971.

33. Rbb, G. P. & Marks, H. H. Post exercise eletrocardiogram in atherosclerotic heart disease. J. A. M. A.,
200:110,1967.
34. Arajo, W. B. Ergometria e cardiologia desportiva. Medsi, Editora Mdica e Cientfica Ltda., Rio de janeiro, 1986.

35. Mukharji, A.; Kremers, M.; Lipscomb, K. & Blomqvist, G. Early positive exercise test and extensive coronary
disease: effect of anginal therapy. Am. J. Cardiol., 58:267-70,1985.

36. Weiner, D. A.; McCabe, C. H. & Ryan, T. J. Identification of patients with left main and three vessel coronary
disease with clinical and exercise test variables. Am. J. Cardiol., 46 (1):21-7, 1980,
37. Fortuin, N. J. & Friesinger, G. C. Exercise induced ST segment elevation. Am. J. Med., 49:459, 1979.

38. Sriwattanakomen, S.; Ticson, A.; Zubritzky, S. et alii ST elevation during exercise. Am. J. Cardiol., 45:762, 1980.

39. Longhurst, J. C. & Kraus, W. L. Exercise-induced ST elevation in patients without myocardial infarction.
Circulation, 60 (3): 616-29, 1979.
40. Gorlin, R.; Klein, M. D. & Sullivan, J. M. Prospective correlative study of ventricular aneurysm: mechanistic
concept in clinic recognition. Am. J. Med., 42:512, 1967.

41. Manvi, K. N. & Ellestad, M. H. Elevated ST segments with exercise in ventricular aneurysm. J. Eletrocardiol.,
5:317, 1972.

42. Smith, J. W.; Dennis, C. A.& Gassmann, A. et alii. Exercise testing three weeks after myocardial infarction. Chest,
75:12, 1979.
43. Waters, D. D.; Chaitman, B. R. & Bourassa, M. G. et alii. Coronary artery spasm during exercise in patients with
variant angina. Circulation, 59 (3):580-4, 1979.
44. MacAlpin, R. Exercise induced ST elevation during recovery from exercise. Am. J. Cardiol., 47:1.181, 198 1.

45. Yasue, H.; Omote, S. & Takizawa, A. et alii. Comparison of coronary arteriographic findings during angina pectoris
associated with ST elevation or depression. Am. J. Cardiol., 47:539,1981.

46. Girotti, L. A.; Crossato, J. R. & Messutti, H. et alii. The hyperventilation test as a method for developing successful
therapy in Prinzmetal's angina. Am. J. Cardiol., 49:834-41, 1982.
47. Nobel, R. J.; Rothbaum, D. A. & Knobel, S. B. et alii. Normalization of abnormal T waves in ischemia. Arch.
Intern. Med., 136:391, 1976.
48. Ellestad, M. H. Stress testing: Principles and practice. 2. ed., F. A. Davis Co., Philadelphia, 1980.

49. Miller, N. T.; Spach, M. S. & Narren, R. B. Total body surface potential mapping during exercise: QRS-T-wave
change in normal young adults. Circulation., 62 (3): 632-45, 1980.
50. Aravindaksham, V.; Suravicz, B. & Allen, R. D. ECG exercise test in patients with abnormal T waves at rest. Am.
Heart J., 93:706,1977.
51. Brito, A. H. X. Valor da onda T como resposta isqumica. I Simpsio Nacional de Ergometria, 1982.

52. Watanabe, Y. Purkinje repolarization as a possible cause of the U wave in the eletrocardiogram. Circulation,
51:1.030-7, 1975.
53. Lepeschkin, E. The U wave of the eletrocardiogram. Mod. Concepts Cardiovasc. Dis., 38:39, 1969.

54. Holzmann, H. & Zurukzoglu, N. Die Klinische Bedeutung der negativen und diphasischen U-wellen in menschlichen
EKG. Cardiologie, 27:202-14, 1955.

55. Kast, G. & Klepgig, H. Clinical significance of negative U waves in the exercise test. Z. Kreis laufforsch., 54:1.156,
1965.

56. Lepeschkin, E. & Surawicz, B. Characteristics of true-positive and false-positive results of eletrocardiography
master two-step exercise test. N. Engl. J. Med., 258:511, 1958.

57. Fox, K. M. Exercise heart rate/ST segment relation: Perfect predictor of coronary disease? Br. Heart J., 48:30810, 1982.
58. Yu, P. N. G. et alii. Observations on change of ventricular systole (QT interval) during exercise. J. Clin. Invest.,
29:279, 1950.
59. Bruce, R. A. & Mc Donough, J. R. Stress testing in screening for cardiovascular discase. Bull. N. Y. Acad. Med.,
45:1.288-305, 1969.
60. Eriksen, J. & Myhre, E. False positive exercise ECG: a misnomer? Int. J. Cardiol., 6:263-8, 1984.

61. Ellestad, M. H.; Savitz, S.; Bergdall, D. & Teske, J. The false-positive test. Multivariate analysis of 215 subjects
with hemodynamic, angiographic and clinical data. Am. J. Cardiol., 40:681-5, 1977.

62. Jelinek, M. V. & Lown, B. Exercise stress testing for exposure of cardiac arrhythmias. Prog. Cardiovasc. Dis.,
16:497-522, 1974.

63. Besser, H. W. "O comportamento da freqncia cardaca no teste ergomtrico": Tese apresentada na
complementao do Curso de Mestrado em Medicina (rea de Cardiologia) U. F. R. J., 1983.
64. Bardsley, W. T. & Mankin, H. T. Exercise testing in cardiology - fundamentals and practice. Edited by
Brandenburg, R. O. Year Book Medical Pub. Inc., Chicago, London, 1987.
65. Besser, H. W.; Guedes, R. & Silva, J. A. F. O teste ergomtrico na astenia neurocirculatria. Arq. Bras. Cardiol.,
XXXVII (supl. 1):96, 198 1.
66. Califf, R. M. et alii. Prognostic value of ventricular arrythmias associated with treadmill exercise testing in patients
studied with cardiac catheterization for suspected ischemic heart disease. J. Am. Coll. Cardiol., 2:1.060-7, 1983.
67. Ekblon, B.; Hartley, L. H. & Day, W. C. Occurrence and reproductibility of exercise induced ventricular ectopy in
normal subjects. Am. J. Cardiol., 43:35-40, 1979.

68. Faris, J. V.; Mc Henry, P. L.; Jordan, J. W. & Morris, S. N. Prevalence and reproductibility of exercise-induced
ventricular arrhythmia during maximal exercise testing in normal men. Am. J. Cardiol., 37:617-22, 1976.

69. Albanio, Molina, R.; Hugo Carrasco, G.& Milans, J. et alii. La prueba de esfuerzo en Ia miocardiopatia chagasica
crnica. EI comportamento de Ias arritmias ventriculares y los transtornos de conduccin ai ejerccio en Ias fases ms
avanadas de Ia enfermidad. Arq. Bras. Cardiol., 30:95, 198 1.
70. Goldschleger, N. & Cake, D.; Cohn, K. Exercise induced ventricular arrhythmias in patients with coronary artery
discase. Am. J. Cardiol., 31:434-40, 1973.

71. Mc Henry, P. L.; Morris, S. N. & Kravaller, M. Clinical significance of treadmill exercise induced ventricular
arrhythmias. Am. J. Cardiol., 33:154, 1974.
72. Wayne, V. S.; Bishop, R. L.; Cook, L. & Spodick, D. M. Exercise-induced bundle branch block. Am. J. Cardiol., 52
(2):283-6, 1983.

73. Sandberg, L. The effect of exercise on the eletrocardiogram of preexcitation. Acta Med. Scand. (supl. 365)
88:1.105, 196 1.
74. Strasberg, B. et alii. Treadmill exercise testing in the Wolff-Parkinson-White syndrome. Am. J. Cardiol., 45:745-8,
1980.
Copyright 2000 eHealth Latin America