Anda di halaman 1dari 3

RSUD GAMBIRAN

KOTA KEDIRI

Nama
:
Pasien Jenis : L/P
Kelamin
Ruang
:/.
Kelas

No.
Rekam
Medis
Tgl Lahir
Tgl
Masuk

CLINICAL PATHWAY PTERYGIUM


CATATAN
KHUSUS
ASPEK PELAYANAN
1. Penilaian dan pemantauan
medis
a. Anamnesis
b. Vital sign
2. Pemeriksaan
a. Visus naturalis
b. Segmen anterior
c. Pemeriksaan tekanan
intraokuli (TIO)
3. Pemeriksaan penunjang
medis
a. Darah Lengkap
b. Gula darah acak
c. Foto thorax AP
d. EKG
4. Tatalaksana medis
a. Ringan (simtomatis)
- C-Xytrol 3x/hari selama 5-7
hari
b. Bedah
- MRS
- IVFD
- Oksigenasi
- Pemasangan DC
- Pemasangan NGT
- Kendalikan KTD
5. Tatalaksana keperawatan
a. Observasi TTV
b. Kaji skala nyeri
6. Medikasi
a. Tindakan pembedahan
dengan cara avulsi

HARI
I

HARI
II

HARI
III

:
: ../.. Thn / Bln /
Hr
: .... Jam :
.....

(pengangkatan) pterygium

b. Tetes mata kombinasi


antibiotik dan steroid setiap
hari selama minimal 2
minggu pasca operasi
7. Konsultasi dan komunikasi
tim

a. Penjelasan diagnosis

b. Rencana terapi

c. Risiko dan Komplikasi

d. Pencegahan

e. Prognosis
9. Pendidikan dan
Komunikasi Dengan
Pasien/Keluarga

a. Penjelasan mengenai
penyakit

b. Penjelasan mengenai rencana


terapi

c. Penjelasan dan instruksi


mengenai gejala ataupun
tanda mengenai
kemungkinan komplikasi
paska operasi, penggunaan
proteksi mata, pembatasan
kegiatan, pengobatan, jadwal
kunjungan lanjutan dan
petunjuk dimana harus
mendapat perawatan darurat
Variasi pelayanan yang
Tanggal

Alasan

diberikan

Tanggal masuk
Diagnosis utama
Diagnosis penyerta
Komplikasi
Tindakan utama
Tindakan lain

Tanggal
Keluar
Kode ICD 10

Kediri,
Jam :
. ..
...

Dokter

Perawat

(..)

(
..)

Tanda Tangan & Nama Terang

Tanda Tangan & Nama Terang


Keterangan :
Berilah tanda () pada tanda untuk pilihan yang sesuai