Anda di halaman 1dari 2

INFORMED CONCENT

PEMERINTAH
KABUPATEN
JEMBRANA

NO. DOKUMEN
NO. REVISI
TGL. TERBIT
HALAMAN

:
:
:
:
PUSKESMAS I JEMBRANA

Tanda Tangan

Ditetapkan Oleh :
Kepala Puskesmas I
Jembrana

I Nengah Suparta, SKM,


M.Kes
NIP. 19690906 199203 1 018

1. Pengertian

Melakukan persetujuan tindakan yang diperlukan bersama antar

2. Tujuan

pasien atau keluarga dengan tenaga kesehatan


Agar tidak terjadi tuntutan hukum dari pasien

3. Kebijakan

Pelaksanaan informed consent ini harus


langkah yang tertuang dalam instruksi kerja

mengikuti langkah-

4. Referensi
5. Prosedur
6. Langkah-Langkah

1. Pasien datang
2. Pasien dianamnese dan ditentukan tindakan yang harus
dilakukan sesuai dengan indikasi.
3. Informasikan hal-hal yang harus dilakukan pada pasien dan
keluarga.
4. Bila pasien dan keluarga setuju dengan tindakan yang harus
dilakukan, pasien dan keluarga mengisi blangko persetujuan
tindakan yang berisi : identitas pasien / keluarga, jenis tindakan
yang

dilakukan,tanggal

dilakukannya

persetujuan,

tanda

tangan dan nama terang pasien / keluarga, tanda tangan dan


nama terang petugas kesehatan
5. Petugas melakukan tindakan sesuai dengan indikasi

6. Mendokumentasikan
7. Diagram Alir
Pasien
datang

Pasien
dianamnese
dan tentukan
tindakan sesuai

Informasikan
hal yang
harus
dilakukan
pada pasien
dan keluarga

Pasien
menandatangani
blangko
persetujuan
Petugas
melakukan
tindakan
Mendokumentasikan

8. Hal-hal yang perlu


diperhatikan
9. Unit terkait

1.
2.
3.
4.

Tindakan

Pasien ke obat

Klinik Umum
Klinik Gigi
Ruang KIA/KB
Puskesmas Pembantu

10. Dokumen terkait


11. Rekaman historis
perubahan

No

Yang diubah

Isi Perubahan

Tanggal mulai
diberlakukan