Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR PENDAFTARAN

LOMBA BETON NASIONAL


FANTASTIK CIVIL EXPO 2013

DATA DIRI PESERTA


Nama Tim

: .....................................................................................

Nama Perguruan Tinggi

: .....................................................................................

Alamat Perguruan Tinggi : .....................................................................................


Telepon

: .....................................................................................

Faksimile

: .....................................................................................

E-mail

: .....................................................................................

Dosen Pembimbing
Nama Lengkap

: ..........................

NIM

: ..........................

FOTO 3X4

Jurusan / Prodi

: ..........................

ditempel

Alamat Rumah

: ..........................

Telepon / Faksimile / HP

: ..........................

Mahasiswa 1
Nama Lengkap

: ..........................

NIM

: ..........................

FOTO 3X4

Jurusan / Prodi / Semester : ..........................

ditempel

Alamat Rumah

: ..........................

Telepon / Faksimile / HP

: ..........................

Mahasiswa 2
Nama Lengkap

: ..........................

NIM

: ..........................

FOTO 3X4

Jurusan / Prodi / Semester : ..........................

ditempel

Alamat Rumah

: ..........................

Telepon / Faksimile / HP

: ..........................

Mahasiswa 3
Nama Lengkap

: ..........................

NIM

: ..........................

FOTO 3X4

Jurusan / Prodi / Semester : ..........................

ditempel

Alamat Rumah

: ..........................

Telepon / Faksimile / HP

: ..........................