Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA PADANG

PEMERINTAH KOTA PADANG

DINAS KESEHATAN

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS PADANG PASIR

PUSKESMAS PADANG PASIR

Jl. Padang Pasir IV, Kec. Padang Barat

Jl. Padang Pasir IV, Kec. Padang Barat

Surat Keterangan Imunisasi Catin


No :

/ HC PP /

/ 20

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Puskesmas Padang Pasir Kota
Padang /Petugas imunisasi, dengan ini menerangkan :
Nama
Umur
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:

. tahun
.
.
.

Calon pengantin pria


Nama
Umur
Pekerjaan
Alamat

Surat Keterangan Imunisasi Catin


No :

/ HC PP /

/ 20

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Puskesmas Padang Pasir Kota
Padang /Petugas imunisasi, dengan ini menerangkan :
Nama
Umur
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:

. tahun
.
.
.

:
:
:
:

.
.......... tahun

Calon pengantin pria


:
:
:
:

.
.......... tahun

Telah di imunisasi TT ( Tetanus Toxoid ) untuk calon pengantin pada


tanggal
Demikianlah surat keterangan ini buat dengan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Padang,
20.
Yang menyatakan

Nama
Umur
Pekerjaan
Alamat

Telah di imunisasi TT ( Tetanus Toxoid ) untuk calon pengantin pada


tanggal
Demikianlah surat keterangan ini buat dengan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Padang,
20.
Yang menyatakan