Anda di halaman 1dari 150

SURAT PENUGASAN KLINIS

DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Dr. Zainal
Abidin, Sp.THT
Bandung,
September
2013

Curiculum Vitae
Nama : Dr. Zainal Abidin, Sp. THT Tempat/Tgl lahir :
Palembang, 29 Juli 1948
JABATAN SEKARANG:
1. Ketua Komite Medik RS. Mitra Kasih Th. 2011- Sekarang
2. Ketua Panitia Akreditasi Rumah Sakit Mitra Kasih Th. 2011- Sekarang
3. Surveyor Komisi Akreditasi Rumah Sakit Th. 2011 Sekarang
4. Koordinator Bidang Konsultasi Lembaga Pengembangan Forum Nasional
Komite Medik PERSI Th. 2012 Sekarang
PENGALAMAN ORGANISASI :
1. Pengurus Pusat ARSADA 2010 - Sekarang
2. Ketua Forum Komunikasi Komite Medik ARSADA Jawa Barat 2006 - 2012
PENDIDIKAN:
1. Spesialisasi THT Universitas Padjadjaran
2. Dokter umum universitas Sriwijaya
PENGALAMAN KERJA :
Ketua Komite Medik RSUD Cibabat Tahun 2005 2008
Wakil Direktur RSUD Cibabat Tahun 2002 2005
Staf Medis RSU. Palembang Tahun 1987 1992
Plt Direktur RSUD Tipe C Bengkulu Tahun 1979 1982
Kepala DTD PMI Bengkulu Tahun 1979 1982
Kepala Puskesmas Kembang Sri Bengkulu Tahun 1977 1979

Peraturan Menteri Kesehatan Republik


Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011
Tentang
Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah
Sakit 11 April 2011

KOMITE MEDIK

Dibentuk dengan tujuan untuk menyelenggarakan


tata kelola klinis (clinical governance) yang baik
agar mutu pelayanan medis & keselamatan pasien
lebih terjamin dan terlindungi.
Merupakan organisasi non struktural yang dibentuk
di rumah sakit oleh direktur
Bukan merupakan wadah perwakilan dari staf
medis.

Komite Medik Dibentuk Oleh Direktur rumah Sakit


Susunan Organisasi dan Kenggotaan Komite Medik
Susunan organisasi komite medik :
a. Ketua
b. Sekretaris
c. Subkomite
Keanggotaan komite medik ditetapkan oleh direktur
rumah sakit dengan mempertimbangkan sikap
profesional, reputasi, dan perilaku
Komite medik terbagi dalam sub komite :
a. Subkomite kredensial
b. Subkomite mutu profesi
c. Subkomite etika dan disiplin profesi

Struktur Organisasi Komite Medik

Tugas dan Fungsi

Komite
medik
mempunyai
tugas
meningkatkan profesionalisme staf medis
yang bekerja di rumah sakit dengan cara :
a. Melakukan kredensial
b. Memelihara mutu profesi staf medis
c. Menjaga disiplin, etika & perilaku profesi
staf medis

Wewenang Komite Medik :


a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

Memberikan rekomendasi rincian kewenangan


klinis (delineation of clinical privilege)
Memberikan rekomendasi surat penugasan klinis
(clinical appoinment)
Memberikan rekomendasi penolakan kewenangan
klinis (clinical privilege)
Memberikan rekomendasi perubahan/modifikasi
rincian kewenangan klinis (delineation of clinical
privilege)
Memberikan rekomendasi tindak lanjut audit medis
Memberikan rekomendasi pendidikan
kedokteran berkelanjutan
Memberikan rekomendasi pendampingan (proctoring)
Memberikan rekomendasi tindakan disiplin

Pendanaan
Komite medik berhak memperoleh insentif
Pelaksanaan kegiatan komite medik didanai
dengan anggaran rumah sakit

TUGAS KOMITE MEDIK

Kredensial
Meningkatkan Mutu
Pelayanan Medik
Menjaga Etik & Disiplin

SUB KOMITE KREDENSIAL


TUJUAN UMUM :
Melindungi keselamatan pasien bahwa staf medis yang
melakukan pelayanan medis adalah kredible.

TUJUAN KHUSUS :
1.Mendapatkan dan memastikan staf medis yang
profesional dan akuntable.
2.Tersusunnya jenis jenis kewenangan klinis bagi setiap
staf medis sesuai dengan cabang ilmu kedokteran yang
ditetapkan oleh kolegium.
3.Dasar bagi direktur untuk menerbitkan penugasan klinis
bagi setiap staf medis.
4.Terjaganya reputasi dan kredibilitas para staf medis.

KEANGGOTAAN
SUB KOMITE KREDENSIAL
Terdiri dari : Ketua, Sekretaris, anggota.
Sub komite kredensial bertanggung jawab
kepada ketua komite medik.

Kredensial

Rekredensial

adalah proses evaluasi terhadap


staf medik
untuk
menentukan
kelayakan
diberikan kewenangan klinis (clinical privilege)
adalah
proses
reevaluasi terhadap staf medis yang telah memiliki
kewenangan klinis
(clinical
privilege)
untuk
menentukan kelayakan pemberian kewenangan
klinis tersebut.

KONSEP DASAR KREDENSIAL


Walaupun seorang staf medis telah
mendapatkan brevet spesialis dari kolegium
kedokteran namun rumah sakit wajib
melakukan verifikasi dan menetapkan
kewenangan klinis untuk melakukan pelayanan
medis.
Dua alasan utama :
Perkembangan ilmu kedokteran
Kesehatan seseorang
Luas lingkup kewenangan klinis seorang
dokter spesialis dapat saja berbeda dengan
koleganya tergantung pada ketetapan
komite medik tentang kompetensi untuk
melakukan tiap pelayanan medis.
Seorang staf medis dapat saja dicabut
kewenangan klinisnya.

MEKANISME KREDENSIAL

Menyusun tim bestari melakukan penilaian


kompetensi seorang staf medis yang
meminta kewenangan klinis.
Menyusun instrumen
Kebijakan rumah sakit tentang kredensial
dan kewenangan klinis.
Pedoman penilaian kompentensi klinis

Formulir yang diperlukan


Akhir proses kredensial komite medik
menerbitkan rekomendasi kepada direktur rumah
sakit tentang kewenangan klinis staf medis.
Semua dokter pelayanan medik di rumah sakit
harus mempunyai penugasan klinis dari direktur
rumah sakit baik dokter purna waktu / paruh
waktu
dengan cara membuat permohonan kepada
direktur rumah sakit.

PENGKAJIAN

Kompetensi sesuai standar kompetensi


kognitif, afektif, psikomotor.
Kompetensi fisik
Kompetensi mental
Perilaku etis
Berkas - berkas administrasi.

MEKANISME PEMBERIAN
KEWENANGAN KLINIS

Instrumen
Daftar rincian kewenangan klinis untuk tiap
spesialisasi medis
Daftar rincian kewenangan klinis untuk
dokter umum
Daftar mitra bestari yang
merepresentasikan tiap spesialisasi medis

TAHAPAN PEMBERIAN
KEWENANGAN KLINIS

Staf medis mengajukan permohonan


kewenangan klinis kepada direktur dengan
mengisi formulir daftar rincian klinis yang
telah disediakan komite medik dilengkapi
bahan- bahan pendukung.
Berkas permohonan dari staf medis oleh
direktur disampaikan ke komite medik
Dalam melakukan kajian sub komite
kredensial dapat membentuk panel atau
panitia ADHOC

DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS


DIPEROLEH DENGAN CARA :

Menyusun daftar kewenangan klinis dengan


meminta masukan dari setiap kelompok staf medis.
Mengkaji kewenangan klinis bagi pemohon dengan
menggunakan daftar rincian kewenangan klinis.
Mengkaji ulang daftar rincian klinis bagi staf medis
secara periodik.
Rekomendasi pemberian kewenangan klinis
dilakukan oleh komite medik berdasarkan masukan
dari sub komite kredensial.
Sub komite kredensial melakukan rekredensial bagi
setiap staf medis yang mengajukan permohonan
pada saat berakhirnya masa berlaku surat
penugasan klinis.

REKOMENDASI :

Kewenangan klinis di lanjutkan


Kewenangan klinis di tambah
Kewenangan klinis di kurangi
Kewenangan klinis di bekukan
Kewenangan klinis di ubah
Kewenangan klinis di akhiri

AKHIR KEWENANGAN KLINIS :

Kewenangan
klinis
berakhir
bila
surat penugasan klinis habis masa berlakunya
atau dicabut oleh direktur.
Masa berlakunya kewenangan klinis selama 2
(dua) tahun / sesuai ketentuan rumah sakit
Dengan
dibekukan
atau
diakhirinya
penugasan klinis (clinical appointment)
seorang staf medis tidak berwenang lagi
melakukan pelayanan medis di rumah sakit
tersebut.

PEDOMAN TENTANG
MITRA BESTARI

Mitra bestari adalah orang-orang yang


berpraktik dalam profesi yang sama, yang
mempunyai keahlian dalam bidang yang
akan dievaluasi.
Tingkat keahlian dalam bidang yang dinilai
tersebut, yang dibutuhkan untuk dapat
memberi evaluasi yang bermakna terhadap
kompetensi seorang dokter, harus
berdasarkan pada lingkup kompetensi atau
sifat permasalahan dari isu yang dievaluasi.

MITRA BESTARI

Terdiri dari para dokter spesialis


Tidak harus berasal dari Rumah Sakit yang
bersangkutan
Perannya sebagai mitra bestari adalah bagian
dari kewajiban etika dokter, karenanya imbal
jasa sebagai mitra bestari berupa pemberian
satuan kredit partisipasi (SKP)

MITRA BESTARI

Mempunyai rekam jejak yang bijak bestari


Seorang yang mempunyai pandangan
wawasan luas terhadap keilmuan sebagai
mitra bestari, peran dan kapasitasnya tidak
hanya terbatas pada masalah kredentialing
dan privileging, tetapi juga dalam hal
penjagaan mutu medis audit medis, maupun
dalam hal disiplin profesi penegakan disiplin
profesi.
Mempunyai kemampuan keilmuan terkini,
tidak perlu tertinggi guru besar.

MITRA BESTARI

Untuk dapat dipilih sebagai mitra bestari di


Rumah Sakit tersebut, yang bersangkutan
harus melalui proses penapisan oleh Rumah
Sakit tersebut.
Untuk menjadi seorang mitra bestari tidak
diperlukan surat ijin praktek (SIP) di Rumah
Sakit tersebut.
Rumah sakit dapat membuat daftar mitra
bestari sesuai dengan jumlah yang
dibutuhkannya, untuk kemudian pada saat
dibutuhkan perannya, komite medik dapat
membuat panitia adhoc yang terdiri dari mitra
bestari yang diambil dari daftar tersebut.

DAFTARMITRABESTARI
NO.

NAMA

SPESIALISASI

TANDATANGAN

PEDOMAN
TENTANG WHITE PAPER
RUMAH SAKIT

White Paper Rumah Sakit adalah suatu


gambaran batasan tentang kriteria kompetensi
kemampuan minimal yang dimiliki dikuasai
seorang dokter, untuk dapat memenuhi
persyaratan kewenangan klinis dalam suatu
lingkup praktek atau prosedur.

Dalam hal White Paper yang menyangkut


beberapa bidang ilmu kedokteran multidisiplin,
White Paper tersebut harus mendapat
pengesahan persetujuan kesepakatan dari
semua mitra bestari peer group terkait,
sebelum disahkan oleh Direktur Rumah Sakit.

CONTOH
SURAT PENUGASAN
KLINIS DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER

Nomor : ........../ .../ ..... / .......... / 20...........


Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian
Kewenangan Klinis
Lampiran : 1 Berkas
Kepada Yth :
Direktur
Utama Di
tempat.
Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis
dan Rincian Kewenangan Klinis sebagai staf medis Rumah
Sakit.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya
diucapkan terima kasih.
...................
Pemohon,
( .................................)
Keterangan :
* Coret yang dianggap tidak perlu
* Berkas yang dilampirkan :fotocopy STR, fotocopy Surat Pindah
/ SK Pensiun, fotocopy Ijazah dan CV.

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER


DOKTER YANG MENGAJUKAN :
LULUSAN : TAHUN LULUS :
Disetujui
Kemampuan Klinis

Permohonan
Kemampuan Klinis
Rincian Kewenangan klinis
No
1

Typhoid fever

Gastritis

Essential hypertension

Secondary hypertension

Pulmonary hypertension

Infeksi Saluran napas atas

Gastro enteritis

Asma ringan

Infeksi saluran kencing ringan

10

Pharingitis

11

Rhinitis

12

Tonsilitis

13

Food Alergi

14

Acut Bronchitis

15

Malaria

16

Dysentry bacilli

17

Cholera

18

Pertussis

19

Influenza

20

Morbilli

21

Mumps

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER :


Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis
sesuai penyakit. Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat
diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani
problem itu secara mandiri hingga tuntas

Permohonan Keterampilan
Klinis

Rincian Kewenangan klinis

No

1
1

Tindakan Resusitasi Jantung Paru

Penanganan sesak nafas ringan


sampai berat (tanpa ventilator)

Penanganan
awal
daruratan pada jantung

Penanganan Pasien dengan Syok

Menjahit luka ringan sampai sedang

Pemasangan tampon hidung bagian


anterior

Partus normal dengan posisi kepala


sudah dipintu vagina

Penanganan awal luka bakar

Penanganan kejang

Disetujui Keterampilan
Klinis
1

kegawat

10

Penanganan keracunan dan gigitan


binatang

11

Penanganan awal trauma kepala

12

Penanganan awal fraktur terbuka


dan fraktur tertutup

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER :


Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis.
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan
keterampilan ini Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri
hingga tuntas
CATATAN :
a.Mengkonsultasikan semua keluhan pasien rawat inap kepada DPJP.
b.Apabila Dokter DPJP tidak bisa dihubungi Dokter jaga boleh memberikan terapi
sesuai dengan keluhannya.
c.Dokter jaga IGD dan Dokter jaga rawat inap merujuk pasien ke RS lain dengan
fasilitas yang lebih lengkap setelah dikonsulkan ke Dokter Spesialis yang berkaitan.
d.Diluar kewenangan klinis diatas dokter umum wajib mengkonsultasikan ke dokter
spesialis sesuai dengan kewenangan klinis dokter spesialis tersebut.
e.Sudah Mengikuti pelatihan ATLS / ACLS / PPGD.
.....................................
..
Pemohon Ketua Sub Komite Kredensial
.................. ...........................................
Anggota :

1. .................................
..................
2. .................................
..................

Nomor : ........../ .../ ..... / .......... / 20...........


Perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis
Lampiran : 1 Berkas
Kepada Yth,
Ketua Komite
Medik Di
Tempat.
Dengan hormat.
Mengenai permohonan Dr................................................, sebagai
dokter yang melamar untuk menjadi staf medis Rumah Sakit, setelah
kami mengevaluasi kompentensi, perilaku etis dan kelengkapan berkas
berkas permohonan yang bersangkutan, maka dengan ini kami
merekomendasikan untuk memberikan / tidak memberikan/ belum
memberikan* rincian kewenangan klinis sebagai dokter dengan alasan :
.................................................................................................................
.......
.................................................................................................................
.......
.................................................................................................................
.......

Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan


ketentuan / prosedur yang berlaku.
Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.
.
.......................................
Ketua Sub Komite
Kredensial
.......................................
Anggota :
1. ..................................................
2. ...................................................
Keterangan :
* Coret yang dianggap tidak perlu

Nomor : / KM- RSMK / ./ 20.


Perihal : permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter
Lampiran : 1(satu) Berkas
Kepada
Yth,
Direktur
Utama Di
tempat.
Dengan hormat,
Setelah Sub Komite Kredensial, melakukan kredensialing, maka
dengan ini kami merekomendasikan nama dokter
............................ dapat diberikan surat penugasan klinis dan
rincian kewenangan klinis (terlampir) sebagai Staf Medis di
Rumah Sakit.
Untuk itu diusulkan kepada Direktur Utama Rumah Sakit
untuk dapat memproses surat penugasan klinis.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya di
ucapkan terima kasih.
......................
Hormat kami,
Ketua Komite
Medik

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT


Nomor : /DIRUT/SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN
KLINIS
dr.

DIREKTUR UTAMA
RUMAH SAKIT
MENIMBANG :
1.

Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit


agar
diterbitkan
Surat Keputusan Penugasan Klinis an. Dr.
.. sebagai staf medis Rumah
Sakit
sebagaimana surat Nomor :
.tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan
Rincian Kewenangan Klinis Dokter Umum.

2.

Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan


melalui Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit

MENGINGAT :
MENETAPKAN :

1.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang


Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.

2.

Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : ..tentang Pemberlakuan Peraturan Internal


Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical
Staf ByLaw) Rumah Sakit
MEMUTUSKAN

Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan rincian


Kewenangan Klinis tersebut.
Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. sebagai
dokter Rumah Sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir
dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini,
maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal :
......................
Rumah Sakit .............

tt
d
Direkt
ur
Utama

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ...............


RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER ...............................
Disetujui
Kemampuan Klinis
Rincian kewenangan klinis
No
1

Typhoid fever

Gastritis

Essential hypertension

Secondary hypertension

Pulmonary hypertension

Infeksi Saluran napas atas.

Gastro enteritis

Asma ringan

Infeksi saluran kencing ringan

10

Pharingitis

11

Rhinitis

12

Tonsilitis

13

Food Alergi

14

Acut Bronchitis

15

Malaria

16

Dysentry bacilli

17

Cholera

18

Pertussis

19

Influenza

20

Morbilli

21

Mumps

3
1

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER :


Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis
sesuai penyakit. Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat
diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi.
pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani
problem itu secara mandiri hingga tuntas

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ...............


RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER ...............................

No

Rincian Kewewnangan Klinis

Disetujui
Keterampilan
Klinis
1

Tindakan Resusitasi Jantung Paru

Penanganan sesak nafas ringan sampai berat


(tanpa ventilator)

2
3

Penanganan awal kegawat daruratan pada jantung

Penanganan Pasien dengan Syok

Menjahit luka ringan sampai sedang

Pemasangan tampon hidung bagian anterior

4
4

Partus normal dengan posisi kepala sudah


dipintu vagina

Penanganan awal luka bakar

Penanganan kejang

10

Penanganan keracunan dan gigitan binatang

11

Penanganan awal trauma kepala

12

Penanganan awal fraktur terbuka dan fraktur tertutup

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER :


Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis.
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan
keterampilan ini Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit


..........................................

CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DOKTER GIGI DAN MULUT

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT


Nomor : /DIRUT/SK/ /2012 TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN
KLINIS
drg.

DIREKTUR UTAMA
RUMAH SAKIT
MENIMBANG :
1.

Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit


agar
diterbitkan Surat Keputusan
Penugasan
Klinis
an.
Dr.
..
sebagai
staf medis
Rumah
Sakit
sebagaimana surat Nomor : .tanggal
perihal : Permohonan Surat penugasan klinis dan
Rincian Kewenangan Klinis Dokter Gigi dan Mulut.

2.

Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan


melalui Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit

MENGINGAT :
MENETAPKAN :

1.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang


Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.

2.

Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : ..tentang Pemberlakuan Peraturan


Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws
dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit
MEMUTUSKAN

Pertama : Memberikan penugasan Klinis pada drg. .. sesuai dengan Rincian


Kewenangan Klinis tersebut.
Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada drg. sebagai
dokter Gigi Rumah Sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir
dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................
Rumah
Sakit ............. ttd

Direktur Utama

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ........................................


RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER GIGI DAN MULUT
Drg .........................
Disetujui Kemampuan Klinis
No
1

Rincian Kewenangan Klinis


Pengobatan gingivitis / stomalitis

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER GIGI DAN MULUT :


Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis
sesuai penyakit. Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat
diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi
terapi. pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani
problem itu secara mandiri hingga tuntas

No

Rincian Kewenangan Klinis

Disetujui Keterampilan Klinis


1

Pencabutan gigi tetap dan gigi sulung

Odontectomy M3 Klas I A ( ringan)

Perawatan gigi dewasa dengan karies email / dentin

Perawatan gigi dewasa dengan gaggren pulpa

Perawatan gigi dewasa pulpitis / pulpitis irreversible

Pembuatan jacket / bridge akrilik / porselin

Pembuatan gigi tiruan full / sebagian

Perbaikan gigi tiruan yang patah

Perbaikan gigi tiruan yang longgar

10

Pembersihan karang gigi / scaling

11

Aplikasi fluor pada gigi anak

12

Perawatan gigi sulung dengan karies email

13

Perawatan gigi sulung dengan karies dentin

14

Perawatan gigi sulung ganggren / non vital

15

Perawatan gigi sulung dengan hiperemi pulpa

16

Perawatan gigi sulung dengan pulpitis

17

Perawatan resesi ginggira

18

Perawatan Periodontitis / ulkus

19

Pencabutan gigi dewasa dengan penyulit

2
4

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER GIGI DAN


MULUT:
Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis.
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau
didemostrasikan keterampilan ini Tingkat Keterampilan 3 :
Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
Direktur Utama
Rumah Sakit

..................................
...................

CONTOH
SURAT PENUGASAN
KLINIS DAN
RINCIAN KEWENANGAN
KLINIS DOKTER SPESIALIS

Nomor : / ...../ ./ 20.


Perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan
klinis dokter spesialis
Lampiran : 1 Berkas
Kepada Yth :
Direktur Utama Di
tempat.
Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan
rincian kewenangana klinis, kepada Direktur Utama Rumah Sakit
sebagai staf medis.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya
diucapkan terima kasih.
.....................
Pemohon,
( ............................)
Keterangan :
* Coret yang dianggap tidak perlu
* Berkas yang dilampirkan :fotocopy STR, fotocopy Surat Pindah / SK
Pensiun, fotocopy Ijazah dan CV.

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER


SPESIALIS
DOKTER YANG MENGAJUKAN :
LULUSAN : TAHUN LULUS:
Permohonan
Kemampuan klinis

No

Rincian kewenangan klinis

Disetujui
Kemampuan Klinis
4

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit.
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu
menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Disetujui
Kemampuan Klinis

Permohonan
Kemampuan klinis

No

Rincian kewenangan klinis

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga
tuntas
.......................................
Pemohon Ketua Sub Komite Kredensial
.................. ................................................
Anggota :
1. ...................................................
2. ..................................................

Nomor : ........../ ..../ ..... / .......... / 20...........


Perihal : Permohonan surat Penugasan klinis dan Rincian kewenangan
klinis dokter spesialis sebagai staf medis
Lampiran : 1 Berkas
Kepada Yth,
Ketua Komite
Medik Di
Tempat.
Dengan hormat.
Mengenai permohonan Dr................................................, sebagai dokter
spesialis.............................. yang mengajukan permohonan surat
penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis untuk menjadi staf
medis di rumah sakit setelah kami mengevaluasi kompentensi,
perilaku etis dan kelengkapan berkas berkas permohonan yang
bersangkutan, maka dengan ini kami merekomendasikan untuk
memberikan / tidak memberikan / belum memberikan* rincian
kewenangan klinis dengan alasan :
1. .........................................................................................................
2. .........................................................................................................
3. .........................................................................................................
Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan
/ prosedur yang berlaku.
Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.
........................................
Ketua Sub Komite
Kredensial
...........................................
.
Anggota :
1. ...................................................
2. ...................................................
Keterangan :
* Coret yang dianggap tidak perlu

Nomor : / ........ / ./ 20.


Perihal : Permohonan surat Penugasan klinis dan
rincian kewenangan klinis sebagai dokter spesialis
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Kepada Yth,
Direktur
Utama Di
tempat.
Dengan hormat,
Setelah Sub Komite Kredensial, melakukan kredensialing,
maka dengan ini kami merekomendasikan nama dokter
.......................................... Spesialis ....................................
Dapat diberikan rincian kewenangan klinis (terlampir)
sebagai staf medis di rumah sakit.
Untuk itu diusulkan kepada Direktur Utama Rumah Sakit untuk
dapat memproses surat penugasan klinis sebagai staf medis
spesialis.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya di
ucapkan terima kasih.
..........................
Hormat kami,
Ketua Komite Medik

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT


Nomor : / /SK/ /2012 TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN
KLINIS
dr.
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG :
MENGINGAT :
MENETAPKAN :
1.

Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan
penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis rumah
sakit
sebagaimana surat Nomor :
.tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis
dokter spesialis.

2.

Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan
Direktur Utama Rumah Sakit

1.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang


Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.

2.

Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan Peraturan Internal


Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical
Staf ByLaw) Rumah Sakit
MEMUTUSKAN

Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian


Kewenangan Klinis tersebut
Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. sebagai
dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat
Keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal :
......................
Rumah Sakit
............................

ttd
Direktur
Utama

CONTOH
SURAT PENUGASAN
KLINIS DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS THT

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT


Nomor : / /SK/ /2012 TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN
KLINIS
dr.
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG :
MENGINGAT :
MENETAPKAN :
1.

Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan
penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis rumah
sakit
sebagaimana surat Nomor :
.tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis
dokter spesialis.

2.

Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan
Direktur Utama Rumah Sakit

1.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang


Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.

2.

Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan Peraturan Internal


Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical
Staf ByLaw) Rumah Sakit
MEMUTUSKAN

Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian


Kewenangan Klinis tersebut
Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. sebagai
dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat
Keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal :
......................
Rumah Sakit
............................

ttd
Direktur
Utama

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ...............


RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS THT Dr.
..............................
No

Rincian Kewenangan Klinis

Disetujui Kemampuan Klinis


1

Mastoiditis Khronika

Tumor Hidung

Tonsilitis

Tumor Laring

Ca Naso Pharing

3
2
3

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit.
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu
menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
No

Rincian Kewenangan Klinis

Disetujui Keterampilan Klinis


1

Benda Asing dibagian THT

Perichondritis

Otitis Eksterna

Otitis Media

Cerumen

Keloid Telinga

Abses Septum Nasi

Sinusitis

Polyp Nasi

10

Epistaksis

11

Rhinitis

12

Pharingitis

13

Peritonsiler Abses

14
Laringitis
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :
Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan
keterampilan ini Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga
tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

...................................................
..

CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS
PENYAKIT DALAM

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT


Nomor : / /SK/ /2012 TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN
KLINIS
dr.
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG :
MENGINGAT :
MENETAPKAN :
1.

Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan
penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis rumah
sakit
sebagaimana surat Nomor :
.tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis
dokter spesialis.

2.

Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan
Direktur Utama Rumah Sakit

1.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang


Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.

2.

Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan Peraturan Internal


Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical
Staf ByLaw) Rumah Sakit
MEMUTUSKAN

Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian


Kewenangan Klinis tersebut
Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. sebagai
dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat
Keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal :
......................
Rumah Sakit
............................

ttd
Direktur
Utama

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO.


................................. RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER
SPESIALIS PENYAKIT DALAM Dr. ..........................

No

Rincian Kewenangan Klinis

Disetujui
Kemampuan Klinis
1

Interpretasi EKG

Kardioversi

Pengobatan dan perawatan penyakit endokrin

Pengobatan penyakit ginjal hipertensi

Pengelolaan penyakit pulmonologi

Pengelolaan penyakit trofik infeksi

Pengelolaan Penyakit gastoenterohepatologi

Pengelolaan penyakit kardiovaskular

Pengelolaan penyakit rematologi

10

Pengelolaan penyakit hematology onkologi

11

Pengelolaan Penyakit Geriatri

12

Pengelolaan intoksikasi

13

Pengelolaan syok sepsis

14

Pengelolaan syok kardiogenik

15

Pengelolaan syok hipervolemik

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit.
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi.
pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mamPU menangani problem
itu secara mandiri hingga tuntas

No

Rincian Kewenangan Klinis

Disetujui
Keterampilan Klinis
1

Punksi Sumsum tulang

Punksi Pleura

Punksi Ascites

Pemasangan CVP

Pengelolaan renal unit / hemodialisa

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga
tuntas
Direktur Utama Rumah Sakit
....................................................
.

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT


Nomor : / /SK/ /2012 TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN
KLINIS
dr.
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG :
MENGINGAT :
MENETAPKAN :
1.

Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan
penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis rumah
sakit
sebagaimana surat Nomor :
.tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis
dokter spesialis.

2.

Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan
Direktur Utama Rumah Sakit

1.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang


Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.

2.

Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan Peraturan Internal


Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical
Staf ByLaw) Rumah Sakit
MEMUTUSKAN

Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian


Kewenangan Klinis tersebut
Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. sebagai
dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat
Keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal :
......................
Rumah Sakit
............................

ttd
Direktur
Utama

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO.


................................. RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER
SPESIALIS PENYAKIT DALAM Dr. ..........................

No

Rincian Kewenangan Klinis

Disetujui
Kemampuan Klinis
1

Pengelolaan penyakit trofik infeksi

Pengobatan penyakit ginjal hipertensi

Pengelolaan penyakit pulmonologi

Pengelolaan Penyakit gastrohepatologi

Pengelolaan penyakit kardiovaskuler

Pengelolaan penyakit hemato onkologi

Pengelolaan penyakit rematologi

Pengelolaan Penyakit Geriatri

Pengelolaan syok septik

10

Pengelolaan syok kardiogenik

11

Pengelolaan syok hipovolemik

12

Pengelolaan intoksikasi

13

Pengobatan dan perawatan penyakit endokrin

14

Interpretasi EKG

15

Pengelolaan / konsultasi pasien pre operasi

16

Pengelolaan pasien di ICU

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit.
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi.
pendahuluan Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan
dan mampu
menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

No

Disetujui
Keterampilan
Klinis

Rincian Kewenangan Klinis


1

Pungsi Asites

Resusitasi jantung paru

Pemasangan CVP

Pengelolaan renal unit / hemodialisa

1
2

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan
ini Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri
hingga tuntas
Direktur Utama Rumah Sakit
.................................................
....

CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT


Nomor : / /SK/ /2012 TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN
KLINIS
dr.
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG :
MENGINGAT :
MENETAPKAN :
1.

Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan
penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis rumah
sakit
sebagaimana surat Nomor :
.tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis
dokter spesialis.

2.

Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan
Direktur Utama Rumah Sakit

1.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang


Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.

2.

Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan Peraturan Internal


Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical
Staf ByLaw) Rumah Sakit
MEMUTUSKAN

Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian


Kewenangan Klinis tersebut
Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. sebagai
dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat
Keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal :
......................
Rumah Sakit
............................

ttd
Direktur
Utama

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. .................................


RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI Dr.
..........................
No

Rincian Kewenangan Klinis

DisetujuiKemampuan Klinis
1

RONGEN
1

THORAX AP/LAT/OBLIQ

SCHEDEL AP/LAT

SCHULLER & STENVER

WATERS

TMJ

CERVICAL AP/LAT/OBLIQ/STL

CLAVICULA

SHOULDER AP/LAT

HUMERUS AP/LAT

10

ELBOW JOINT AP/LAT

11

ANTHEBRAHII AP/LAT

12

WRIST JOINT AP/LAT

13

MANUS AP/LAT

14

THORACOLUMBAL AP/LAT

15

LUMBOSACRAL AP/LAT

16

BNO POLOS

17

ABDOMEN 3 POSISI (AP, DUDUK, LLD)

18

PELPIS AP/LAT

19

HIP JOINT AP/LAT

20

FEMUR AP/LAT

21

GENU AP/LAT

22

CRURIS AP/LAT

23

ANKLE JOINT AP/LAT

24

PEDIS AP/LAT

USG
25

KEPALA (ANAK YANG TONRANELLA MASIH TERBUKA)

26

CERVICAL, MASSA, THIROID, PAROTIS

27

MAMMAE

28

HEPAR

29

GALL BLADDER

30

PANCREAS

31

LIEN

No

Kewenangan Klinis

Disetujui Kemampuan Klinis


1

USG
32

ILIACAL

33

REN

34

URETER

35

VESICA URINARIA

36

PROSTAT

37

APPENDIX

38

COLON / MASSA INTRA ABDOMEN

39

TESTIS / SCROTUM

40

HERNIA INGUINAL / FEMORAL

41

UTERUS

42

AGNEXA

43

KEHAMILAN

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai
penyakit. Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi.
pendahuluan Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis,
memutuskan dan mampu
menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
No

Rincian Kewenangan Klinis

DisetujuiKeterampilan Klinis
1

PROSEDUR
1

BNO IVP

COLON IN LOOP

CYSTOGRAFI

URETROCYSTOGRAFI

FISTULOGRAFI

MAAG DUODENUM

ESOFAGOGRAFI

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan
keterampilan ini Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah
supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

.....................................................

CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS
ANESTESIOLOGI

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT


Nomor : / /SK/ /2012 TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN
KLINIS
dr.
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG :
MENGINGAT :
MENETAPKAN :
1.

Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan
penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis rumah
sakit
sebagaimana surat Nomor :
.tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis
dokter spesialis.

2.

Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan
Direktur Utama Rumah Sakit

1.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang


Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.

2.

Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan Peraturan Internal


Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical
Staf ByLaw) Rumah Sakit
MEMUTUSKAN

Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian


Kewenangan Klinis tersebut
Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. sebagai
dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat
Keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal :
......................
Rumah Sakit
............................

ttd
Direktur
Utama

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. .................................


RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS ANESTESIOLOGI Dr.
..........................
No

Rincian Kewenangan Klinis

Disetujui
Keterampilan Klinis
1

Memberikan anestesia, analgesia dan sedasi

Menunjang fungsi vital tubuh

Reanimasi dan resusitasi jantung, paru, otak

Jaga keseimbangan cairan, elektrolit, metabolisme

Mengatasi nyeri akut

Menanggulangi nyeri kronik dan membandel

Memberikan bantuan terapi pernafasan

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan
keterampilan ini Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah
supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit


.....................................................

CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS
PATOLOGI KLINIK

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT


Nomor : / /SK/ /2012 TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN
KLINIS
dr.
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG :
MENGINGAT :
MENETAPKAN :
1.

Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan
penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis rumah
sakit
sebagaimana surat Nomor :
.tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis
dokter spesialis.

2.

Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan
Direktur Utama Rumah Sakit

1.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang


Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.

2.

Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan Peraturan Internal


Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical
Staf ByLaw) Rumah Sakit
MEMUTUSKAN

Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian


Kewenangan Klinis tersebut
Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. sebagai
dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat
Keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal :
......................
Rumah Sakit
............................

ttd
Direktur
Utama

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ........................................


RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS PATOLOGI KLINIK Dr.
......................

No

Rincian Kewenangan Klinis

Disetujui
Kemampuan Klinis
1

Bidang Medis
1

Merumuskan dan memecahkan masalah diagnosa,


prognosis, mencegah penyakit dan mengevaluasi terapi
melalui pendekatan dari bidang lab

Menganalisis
dan
menginterpretasikan
pemeriksaan lab patologi klinik

hasil

Memberikan penjelasan kepada sesama rekan dokter


tentang keterbatasan teknik pemeriksaan yang
digunakan

Memberikan pelayanan konsultasi

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis
sesuai penyakit. Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat
diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani
problem itu secara mandiri hingga tuntas

No

Rincian Kewenangan Klinis

Disetujui
Keterampilan Klinis
1

Bidang Teknik
1

Mampu melaksanakan pemeriksaan laboratorium

Mampu mengidentifikasi dan menganalisa masalah pada


kesulitan teknik mengenai metodologi peralatan, reagen
dan specimen

Menatalaksanakan pemantapan kualitas intra dan antar


laboratorium serta pra analisis dan pasca analisis serta
analitis

4
3

No

Rincian Kewenangan Klinis

Disetujui
Keterampilan Klinis
1

Bidang Pengelolaan
4

Menentukan jenis pemeriksaan yang paling tepat


dilakukan dalam segi metodologi dan peralatan

Menentukan jenis dan jumlah sarana, prasarana dan


tenaga laboratorium

Mengatur dan mengawasi kelancaran laboratorium

Menentukan fungsi dan tugas masing-masing tenaga


laboratorium

Menentukan kebijakan keselamatan kerja terhadap


petugas laboratorium dan pasien serta mencegah
pencemaran lingkungan dan infeksi

Mengatur penggunaan dan pemeliharaan alat serta reagen

10

Menganalisis dan mengevaluasi data kegiatan


laboratorium

11

Menyesuaikan sarana dan prasarana serta pelayanan


laboratorium dengan perkembangan ilmu dan teknologi
serta kebutuhan sesuai dengan tingkat kemampuan
masyarakat setempat

12

Membuat perencanaan kegiatan pelayanan dan


pengembangan laboratorium

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis.
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan
keterampilan ini Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri
hingga tuntas

Direktur Utama Rumah


Sakit
.....................................
................

CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DOKTER GIGI SPESIALIS ORTHODONTI

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT


Nomor : / /SK/ /2012 TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN
KLINIS
dr.
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG :
MENGINGAT :
MENETAPKAN :
1.

Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan
penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis rumah
sakit
sebagaimana surat Nomor :
.tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis
dokter spesialis.

2.

Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan
Direktur Utama Rumah Sakit

1.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang


Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.

2.

Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan Peraturan Internal


Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical
Staf ByLaw) Rumah Sakit
MEMUTUSKAN

Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian


Kewenangan Klinis tersebut
Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. sebagai
dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat
Keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal :
......................
Rumah Sakit
............................
ttd

Direktur
Utama

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ........................................


RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER GIGI SPESIALIS ORTHODONTI
Drg. .......................

No

Disetujui
Keterampilan
Klinis

Rincian Kewenangan Klinis

Terapi gigi berjejal klas I

Terapi kelainan maloklusi klas 2 (Pro Tausif)

Terapi kelainan maloklusi klas 3 ( Cakil )

Menggunakan implan untuk penjangkaran

Dental whitening pasea perawatan orthodonsi

Pencabutan gigi untuk perawatan orthodonsi

TMJ treatment

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis.
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan
keterampilan ini Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah
supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
Direktur Utama Rumah Sakit
.....................................................

CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS
DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS
BEDAH ONKOLOGI

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT


Nomor : / /SK/ /2012 TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN
KLINIS
dr.
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG :
MENGINGAT :
MENETAPKAN :
1.

Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan
penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis rumah
sakit
sebagaimana surat Nomor :
.tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis
dokter spesialis.

2.

Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan
Direktur Utama Rumah Sakit

1.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang


Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.

2.

Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan Peraturan Internal


Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical
Staf ByLaw) Rumah Sakit
MEMUTUSKAN

Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian


Kewenangan Klinis tersebut
Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. sebagai
dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat
Keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal :
......................
Rumah Sakit
............................

ttd
Direktur
Utama

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ........................................


RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS BEDAH ONKOLOGI Dr.
......................
No

Rincian Kewenangan Klinis

Disetujui Keterampilan Klinis


1

Tumor Payudara

Mastitis

Mama Displasia

Galaktokel

Penyakit Fibrokistik

Karsinoma Intraduktal

Karsinoma Duktal Invasif

Karsinoma Lobular Invasif

Tipe Tumor Ganas Kanker Payudara Yang Lain

10

KGB Aksilla

11

Tiroiditis

12

Adenoma Tiroid / Paratiroid

13

Adenokarsinoma Tiroid / Paratiroid

14

KGB Colli

15

Metastasis Kanker Tiroid Pada Tulang

16

Melanoma Maligna

17

Karsinoma Epidermoid

18

Karsinoma Sel Basal

19

Tumor Jinak Jaringan Lunak

20

Fibrosarkoma

21

Liposarkoma

22

Malignant Ribrons Histioastoma

23

Rhabdo Myosarcoma

24

Leromyo Sarcoma

25

Tumor Kelenjar Lidah

26

Adenoma Kelenjar Lidah

27

Tumor Ganas Parotis

28

Tumor Ganas Submandibularis

29

Tumor Ganas Sublingualis

30

Tumor Ganas Kelenjar Lidah Minor

No

Rincian Kewenangan Klinis

Disetujui Keterampilan Klinis


1

31

Lesi / Tumor Rongga Mulut

32

Tumor Jinak Rongga Mulut

33

Tumor Ganas Bibir

34

Tumor Ganas Mukosa Pipi

35

Tumor Ganas Lidah

36

Tumor Ganas Rongga Mulut

37

Tumor Ganas Ginggiva

38

Tumor Ganas Mandibula

39

Tumor Ganas Palatum Durum

40

Khemoterapy

41

Tumor Tiroid

42

Tumor Kulit Melanoma

43

Tumor Kulit Non Melanoma

44

Tumor Jaringan Lunak

45

Tumor Sistem Limfe

46

Biopsi Insisi

47

Biopsi Ekstirpasi

48

Biopsi Eksisi

49

Mastektomi Radikal

50

Mastektomi Radikal Modifikasi

51

Breast Conserving Therapy

52

Mastektomi Radikal + Rekonstruksi

53

Rekonstruksi Defak Payudara

54

Khemoterapi Kanker Payudara

55

Terapi Hormonal Kanker Payudara

56

Terapi Paliatir Kanker Payudara

57

Isthmolobektomi Tiroid

58

Tiroidektomi Subtotal

59

Tiroidektomi Near Total

60

Tiroidektomi Total (Komplit)

61

Diseksi Leher Radikal

62

Diseksi Leher Modifikasi Radikal

No

Rincian Kewenangan Klinis

Disetujui Keterampilan Klinis


1

63

Eksisi Luar Tumor Ganas Kulit & Rekonstruksi

64

Parotidektomi Super Ficial

65

Parotidektomi Total

66

Mandibulektomi Parsial + Rekonstruksi

67

Mandibulektomi Total + Rekonstruksi

68

Operasi Commando

69

Glosektomi Partial

70

Glosektomi Total

71

Glosektomi Radikal

72

Eksisi Luas Tumor Ganas Jaringan Lunak

73

Eksisi Group Otot / Eksisi Kompartemen

74

Diseksi inguinal / Axilla Radikal

75

Eksisi Luas Tumor Rongga Mulut + Rekontruksi

76

Khemoterapy Kanker Jaringan Lunak

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis.
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau
didemostrasikan keterampilan ini Tingkat Keterampilan 3 :
Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
Direktur
UtamaRumah Sakit
..................................
...................

CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS ORTHOPAEDI
& TRAUMATOLOGI

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT


Nomor : / /SK/ /2012 TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN
KLINIS
dr.
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG :
MENGINGAT :
MENETAPKAN :
1.

Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan
penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis rumah
sakit
sebagaimana surat Nomor :
.tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis
dokter spesialis.

2.

Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan
Direktur Utama Rumah Sakit

1.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang


Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.

2.

Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan Peraturan Internal


Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical
Staf ByLaw) Rumah Sakit
MEMUTUSKAN

Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian


Kewenangan Klinis tersebut
Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. sebagai
dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat
Keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal :
......................
Rumah Sakit
............................

ttd
Direktur
Utama

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ........................................


RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS ORTHOPAEDI &
TRAUMATOLOGI Dr. .....................................
No

Rincian Kewenangan Klinis

Disetujui
Keterampilan Klinis
1

Shoulder dislocation, closed & open reduction

Orif fraktur shoulder region (glenoid, AC joint, prox humerus)

Elbow : dislocation, closed & open reduction

4
5

: Orif pada fraktur aroundelbow (Olecranon, radial head, epicondyle, coronoid )


Wrist : Dislocation, closed & open reduction

4
4

: Orif fraktur around wristjoint

: Fiksasi eksterna

: Pemasangan eksternal support (gips, dll)

Hand (Carpal bones,metacarpals, phalanges dan joint) : Orif

10

: Fiksasi eksterna

11

: Closed / open reduction + eksternal support

12

: Close reduction + internal fiksasi

13

: Arthrodesis + orif

14

Humerus : Orif

15

: Fiksasi eksterna

16

: Closed reduction + internal fiksasi

17

: Closed reduction + eksternal support

18

Radius ulna : Fraktur & dislokasi : Orif

19

: Fiksasi eksterna

20

: Close reduction + eksternal support

21

: Close reduction + internal fiksasi

22

Femur & Hip : Fraktur & dislokasi : Orif

23

: Closed reduction & internal fiksasi

24

: Fiksasi eksternal

25

Knee joint : Dislokasi & cedera ligament : Orif ( Fraktur patella, Tibial spine)

26

: closed reduction + eksternal support

27

: fiksasi eksterna

28

Tibasi & fibula, ankle & fraktur & dislokasi : Orif

29

: Closed reduction & eksternal support

30

: Closed reduction & Internal fiksasi

31

: Fiksasi eksterna

32

: Arthodesis ankle dengan fiksasi

33

: Arthodesis knee dengan fiksasi

No

Disetujui
Keterampilan Klinis

Rincian Kewenangan Klinis

1
34

Foot : ( Fraktur & dislokasi pada tarsilsbone, metatarsal phalangs) : Orif

4
4

35

: Closed reduction & eksternal support

36

: Closed reduction & internal fiksasi

37

Spine : Dekompresi ( Laminectomy, discectomy)

38

Stabilisasi posterior

39

Stabilisasi anterior

40

Debridement pada spine

41

Repair tendon pada ekstremitas atas

42

Repair tendon pada ekstremitas bawah

43

Debridement

44

Arthroplasty : Total hip Arthroplasty

45

: Hemi hip Arthroplasty

46

: Total knee Arthroplasty

47

: Elbow Anthroplasty

48

: Shoulder Arthroplasty

49

Repair muscle

50

Skin graft ( STSG, FTSG)

51

Flap pada ekstremitas

52

Arteri repair pada ekstremitas

53

Vein repair

54

Nerve repair pada ekstremitas

55

Fasciotomy pada compontment syndrome

56

Arthroscopy knee : Debridement

57

: Ligament repair

58

Orif pada fraktur pelvis

59

Fiksasi eksterna pelvis

60

Soft tissue lengthening

61

Tenoplasty

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis.
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan
keterampilan ini Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah
supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
Direktur Utama Rumah Sakit
.....................................................

CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER
SPESIALIS
OBSTETRI & GINEKOLOGI

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT


Nomor : / /SK/ /2012 TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN
KLINIS
dr.
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG :
MENGINGAT :
MENETAPKAN :
1.

Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan
penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis rumah
sakit
sebagaimana surat Nomor :
.tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis
dokter spesialis.

2.

Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan
Direktur Utama Rumah Sakit

1.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang


Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.

2.

Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan Peraturan Internal


Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical
Staf ByLaw) Rumah Sakit
MEMUTUSKAN

Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian


Kewenangan Klinis tersebut
Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. sebagai
dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat
Keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal :
......................
Rumah Sakit
............................

ttd
Direktur
Utama

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ........................................


RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS OBSTETRI &
GINEKOLOGI Dr. ............................
No

Disetujui
Keterampilan
Klinis

Rincian Kewenangan Klinis

Pemeriksaan ANC

Keluarga Berencana

Abortus & Molahidatidosa

Patologi Kehamilan

Patologi Persalinan

KET

Kista Ovarium

Kelainan Endokrin

Prolaps Uteri

10

Penanganan Tumor Ginekologi

11

Partus Spontan

12

Insersi / Ekstraksi IUD

13

Kuretase

14

Forcep Ekstraksi

15

Vakum Ekstraksi

16

Sterilisasi Minilaparostomi

17

Salpingo Ovarektomi

18

Sectio Sesarea

19

Histerektomi Transvaginal

20

Histerektomi Total

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis.
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan
keterampilan ini Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah
supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
Direktur Utama Rumah Sakit
.....................................................

CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIK
DOKTER SPESIALIS
BEDAH

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT


Nomor : / /SK/ /2012 TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN
KLINIS
dr.
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG :
MENGINGAT :
MENETAPKAN :
1.

Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan
penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis rumah
sakit
sebagaimana surat Nomor :
.tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis
dokter spesialis.

2.

Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan
Direktur Utama Rumah Sakit

1.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang


Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.

2.

Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan Peraturan Internal


Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical
Staf ByLaw) Rumah Sakit
MEMUTUSKAN

Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian


Kewenangan Klinis tersebut
Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. sebagai
dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat
Keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal :
......................
Rumah Sakit
............................

ttd
Direktur
Utama

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ........................................


RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS
BEDAH
Dr. ............................
No

Disetujui
Keterampilan
Klinis

Rincian Kewenangan Klinis

Hernia Inguinalis lateral / medial / bilateral

Tumor Jinak Payudara

Tumor Ganas Payudara

Appendisitis Akut (App non perforasi)

Appendisitis Perforasi (app Perforasi)

Hemorroidektomy classic

Kolesistektomi Open

Insisi Abces (Drainage + Debridement)

Eksisi Soft Tissue Tumor

10

Ekstraksi Kuku (LA)

11

Ekstirpasi Soft Tissue Tumor

12

Circumsisi (GA)

13

Water Seal Drainage (WDS)

14

Polip Recti

15

Fistulektomy Simple

16

Laparatomy Explorasi Trauma atau diagnostik

17

Reseksi Anastomose karena trauma

18

Istmulobektomy

19

Repair Stump (Finger tip injury)

20

Nekrotomy Debridement

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER


SPESIALIS :
Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis.
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan
ini Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
Direktur Utama Rumah Sakit

.....................................................

CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER
SPESIALIS
ANAK

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT


Nomor : / /SK/ /2012 TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN
KLINIS
dr.
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG :
MENGINGAT :
MENETAPKAN :
1.

Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan
penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis rumah
sakit
sebagaimana surat Nomor :
.tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis
dokter spesialis.

2.

Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan
Direktur Utama Rumah Sakit

1.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang


Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.

2.

Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan Peraturan Internal


Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical
Staf ByLaw) Rumah Sakit
MEMUTUSKAN

Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian


Kewenangan Klinis tersebut
Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. sebagai
dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat
Keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal :
......................
Rumah Sakit
............................

ttd
Direktur
Utama

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. .................................


RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS ANAK Dr.
..........................
No

Disetujui Kemampuan
Klinis

Rincian Kewenangan Klinis

Pengelolaan penyakit tropik dan injeksi

Pengobatan penyakit ginjal - hipertensi

Penyakit pulmonologi

Penyakit gastrohepatologi

Pengelolaan penyakit kardiovaskuler

Pengelolaan syok septik

Pengelolaan syok kardiogenik

Pengelolaan syok hipovolemik

Pengelolaan intoksikasi

10

Pengelolaan / konsultasi pasien pre operasi

11

Pengobatan dan perawatan penyakit


endokrin
Penyakit Hematologi dan Onkologi

12

3
2

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit.
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi.
pendahuluan Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan
dan mampu
menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
No

Rincian Kewenangan Klinis

Disetujui Keterampilan Klinis


1

Pengelolaan pasien di ICU

Resusitasi Jantung Paru

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan
keterampilan ini Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit


.....................................................

CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIK
DOKTER SPESIALIS
SARAF

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT


Nomor : / /SK/ /2012 TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN
KLINIS
dr.
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG :
MENGINGAT :
MENETAPKAN :
1.

Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan
penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis rumah
sakit
sebagaimana surat Nomor :
.tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis
dokter spesialis.

2.

Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan
Direktur Utama Rumah Sakit

1.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang


Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.

2.

Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan Peraturan Internal


Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical
Staf ByLaw) Rumah Sakit
MEMUTUSKAN

Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian


Kewenangan Klinis tersebut
Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. sebagai
dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat
Keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal :
......................
Rumah Sakit
............................

ttd
Direktur
Utama

LAMPIRAN : SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO.........................................


KEWENANGAN KLINIK DOKTER SPESIALIS SYARAF Dr. .................................

No

Kewenangan Klinis

Permohonan
Kemampuan
1 Klinik2
3

Pengelolaan Penyakit Stroke

Pengelolaan penyakit Neuroinfeksi

Pengelolaan Penyakit Neurotraumatologi

Pengelolaan Neuroonkologi

Pengelolaan Epilepsi dan kejang lainnya

Pengelolaan Ganggunan Gerak

Pengelolaan Bagian saraf tepi, otonom dan otot

Pengelolaan Neurogeriatri

Pengelolaan Neurobehavior

4
4
4
4
4
4
4
4
4
4

10

Pengelolaan Neuroimmunology

11

Pengelolaan Neurotologi

12

Pengelolaan Gangguan Tidur

13

Pengelolaan Neuropediatri

14

Pengelolaan Neurooftalmologi

15

Pengelolaan Neurotoksikologi

16

Pengelolaan Neurorestorasi

17

Pengelolaan Neurointensive / Emergency

18

Pengelolaan Nyeri nyeri kepala

4
3
4
3

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIK DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinik sesuai penyakit
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinik
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinik, memberi terapi pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinik, memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri
hingga tuntas
No

Kewenangan Klinis

Permohonan
Keterampilan
Klinik
1
2
3

Pungsi Lumbal

Myelografi

Injeksi Intra Artikuler

4
4

Injeksi Botox

Elektroensefalografi

Elektroneuromiografi

4
3
3

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIK DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
Direktur Utama Rumah Sakit
.....

CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS
DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIK
DOKTER SPESIALIS
ILMU PENYAKIT
JANTUNG & PEMBULUH DARAH

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT


Nomor : / /SK/ /2012 TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN
KLINIS
dr.
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG :
MENGINGAT :
MENETAPKAN :
1.

Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan
penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis rumah
sakit
sebagaimana surat Nomor :
.tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis
dokter spesialis.

2.

Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan
Direktur Utama Rumah Sakit

1.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang


Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.

2.

Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan Peraturan Internal


Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical
Staf ByLaw) Rumah Sakit
MEMUTUSKAN

Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian


Kewenangan Klinis tersebut
Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. sebagai
dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat
Keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal :
......................
Rumah Sakit
............................

ttd
Direktur
Utama

LAMPIRAN : SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO..............................................................


RINCIAN KEWENANGAN KLINIK
DOKTER SPESIALIS ILMU PENYAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH
DARAH Dr.......................................
No

Rincian Kewenangan Klinis


Pengobatan & perawatan penderita jantung & pembuluh darah dari usia
bayi lanjut.
Pengelolaan program promosi, prevensi primer, prevensi sekunder dan
rehabilitasi penyakit jantung & pembuluh darah

Pengobatan dan perawatan penyakit kardiovaskuler kritis

Pemantauan hemodiamik secara non invasive

Pengelolaan ekspertise klinik pemeriksaan uji latih jantung

Pengelolaan ekspertise klinik pemeriksaan elektrokardiogram standar

Pengelolaan ekspertise klinik ambulatory elektrokardiogram

Pengelolaan ekspertise klinik exercise elektrokardiogram

Pengelolaan ekspertise klinik elektrofisiologi


Interpretasi hasil-hasil pemeriksaan laboratorium untuk pemeriksaan
penyakit jantung & pembuluh darah
Interprestasi hasil-hasil pemeriksaan radiologi yang berkaitan dengan
penyakit jantung & pembuluh darah

10
11
12
13

Interprestasi klinik dan pemeriksaan ekokardiografi


Interpretasi klinik pada penyakit-penyakit pembuluh darah dengan
menggunakan modalitas non invasif

14

Interpretasi pemeriksaan pemindaian radioisotope (nuclear cardiology)

Disetujui Kemampuan Klinik


1
2
3
4

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIK DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinik sesuai penyakit Tingkat
Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinik
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinik, memberi terapi pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4: Mampu mendiagnosis klinik, memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri
hingga tuntas
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Rincian Kewenangan Klinis


Pengelolaan tindakan tindakan ACLS
Pemantauan hemodiamik secara invasive
Pengelolaan kateterisasi jantung & pembuluh darah
Pengelolaan prosedur-prosedur intervensi non bedah
Interpretasi klinik pada penyakit-penyakit pembuluh darah dengan
menggunakan modalitas invasif
Pengelolaan alat pacu jantung
Pengelolaan IABP
Pengelolaan hemofiltrasi ventilasi mekanik dasar
Pengelolaan alat bantu hemodynamic (assist devices)

Disetujui Keterampilan Klinik


1
2
3
4

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIK DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini Tingkat
Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
Direktur Utama Rumah Sakit
.................................................

CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS
DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS REHABILITASI
MEDIK

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT


Nomor : / /SK/ /2012 TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN
KLINIS
dr.
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG :
MENGINGAT :
MENETAPKAN :
1.

Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan
penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis rumah
sakit
sebagaimana surat Nomor :
.tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis
dokter spesialis.

2.

Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan
Direktur Utama Rumah Sakit

1.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang


Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.

2.

Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan Peraturan Internal


Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical
Staf ByLaw) Rumah Sakit
MEMUTUSKAN

Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian


Kewenangan Klinis tersebut
Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. sebagai
dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat
Keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal :
......................
Rumah Sakit
............................

ttd
Direktur
Utama

LAMPIRAN : SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO.........................................


RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS REHABILITASI MEDIK
Dr. ......................................
No

Rincian Kewenangan Klinis

Disetujui
Kemampuan Klinis
1
2
3
4

Asesmen Fungsi Sensori

Asesmen Fleksibilitas & LGS

Asesmen Kekuatan Otot

Asesmen Kontrol Postur

Asesmen Sensori Persepsi & Praksis Anak

Asesmen Pola Jalan

Asesmen Fungsi Lokomotor

Asesmen Kebugaran Kardiorespirasi

Asesmen Gangguan Komunikasi

10

Asesmen Fungsi Luhur

11

Asesmen Fungsi Eksekusi

12

Asesmen Fungsi Menelan

13

Asesmen Aktivitas Sehari-hari

14

Asesmen Fungsi Bladder

15

Asesmen Neurogenic Bowel

16

Peresepan & Check Out Orthosis UE/ LE

17

Peresepan & Check Out Prosthesis

4
4

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem itu
secara mandiri hingga tuntas
Direktur Utama Rumah Sakit
..................................

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT


Nomor : / /SK/ /2012 TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN
KLINIS
dr.
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG :
MENGINGAT :
MENETAPKAN :
1.

Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan
penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis rumah
sakit
sebagaimana surat Nomor :
.tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis
dokter spesialis.

2.

Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan
Direktur Utama Rumah Sakit

1.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang


Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.

2.

Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan Peraturan Internal


Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical
Staf ByLaw) Rumah Sakit
MEMUTUSKAN

Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian


Kewenangan Klinis tersebut
Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. sebagai
dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat
Keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal :
......................
Rumah Sakit
............................

ttd
Direktur
Utama

LAMPIRAN : SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO.........................................


RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS REHABILITASI MEDIK Dr.
..................................
No

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

Rincian Kewenangan Klinis

Lingkup Gerak Sendi


Manual Muscle Test
Low Back Pain
Cervical Syndrome
Osreo Arthitis
Rheumatoid Arthritis
Gouty Arthritis
Frozen Shoulder
Carpal Tunnel Syndrome
Tendinitis
Cedera Olah Raga
Kontraktur Sendi
Plantar Fasciitis
Bells Palsy
Post Stroke
Fibromyalgia
Tubair Ocelusion
Torticolis
Hyperreactif Bronchial
Cerebral Palsy
Pemeriksaan LGS
Manual Muscle Test
Infra Merah
Electrical Stimulation
Shrort Wave Diathermy
Ultrasonic Diathermy
Nebulizer
Postural Drainage
Compression Massage
Traksi Manual
Injeksi Intra Arthriculer

Disetujui Keterampilan Klinis


1
2
3
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4

4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
2

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini Tingkat
Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
Direktur Utama Rumah Sakit
...........................................

CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS
PARU / ASMA

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT


Nomor : / /SK/ /2012 TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN
KLINIS
dr.
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG :
MENGINGAT :
MENETAPKAN :
1.

Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan
penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis rumah
sakit
sebagaimana surat Nomor :
.tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis
dokter spesialis.

2.

Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan
Direktur Utama Rumah Sakit

1.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang


Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.

2.

Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan Peraturan Internal


Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical
Staf ByLaw) Rumah Sakit
MEMUTUSKAN

Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian


Kewenangan Klinis tersebut
Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. sebagai
dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat
Keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal :
......................
Rumah Sakit
............................

ttd
Direktur
Utama

LAMPIRAN : SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO.........................................


RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS PARU / ASMA Dr. .................................

No

Rincian Kewenangan Klinis

Pengelolaan masalah Paru & Respirasi

Pengelolaan Penyakit Paru & Respirasi

Disetujui
Kemampuan
1 Klinis2
3

4
4
4

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit Tingkat
Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem itu secara
mandiri hingga tuntas
No

Rincian Kewenangan Klinis

Disetujui
Keterampilan
1 Klinis 2
3

4
4

Prosedur uji faal paru, PFR, Spirometri, uji Bronkodilator,


analisa gas darah
Prosedur tindakan punksi, WSD, Spooling Rongga
pleura, Pleurodesis

Tindakan terapi inhalasi, terapi oksigen

Tindakan uji mantoux, biopsi jarum halus, kemoterapi

Tindakan Biopsi Pleura

Tindakan Bronkoskopi

Terapi oksigen LPAP

Manajemen jalan nafas

Tindakan respirasi dengan ventilasi oksigen

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini Tingkat
Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
Direktur Utama Rumah Sakit
.....................................

CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS
DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS
KULIT & KELAMIN

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT


Nomor : / /SK/ /2012 TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN
KLINIS
dr.
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG :
MENGINGAT :
MENETAPKAN :
1.

Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan
penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis rumah
sakit
sebagaimana surat Nomor :
.tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis
dokter spesialis.

2.

Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan
Direktur Utama Rumah Sakit

1.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang


Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.

2.

Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan Peraturan Internal


Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical
Staf ByLaw) Rumah Sakit
MEMUTUSKAN

Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian


Kewenangan Klinis tersebut
Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. sebagai
dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat
Keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal :
......................
Rumah Sakit
............................
ttd

Direktur
Utama

LAMPIRAN : SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO.........................................


RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS KULIT DAN KELAMIN Dr. ..................................

No

Rincian Kewenangan Klinis

Darmatitis

2
3
4
5
6
7

Infeksi bakteri pada kulit


Infeksi virus pada kulit
Kosmetik
Infeksi jamur pada kulit
Infeksi parasit pada kulit
Infeksi menular seksual

Disetujui
Kemampuan
1 Klinis2
3

4
4
4
4
4
4
4
4

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit Tingkat
Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem itu
secara mandiri hingga tuntas
No
1
2

Rincian Kewenangan Klinis

Disetujui
Keterampilan
1 Klinis 2
3

Tindakan minor surgency ( elektrocauter)


Tumor jinak pada kulit

4
4
4

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
Direktur Utama Rumah Sakit
.......................................

CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS
DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS
MATA

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT


Nomor : / /SK/ /2012 TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN
KLINIS
dr.
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG :
MENGINGAT :
MENETAPKAN :
1.

Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan
penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis rumah
sakit
sebagaimana surat Nomor :
.tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis
dokter spesialis.

2.

Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan
Direktur Utama Rumah Sakit

1.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang


Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.

2.

Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan Peraturan Internal


Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical
Staf ByLaw) Rumah Sakit
MEMUTUSKAN

Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian


Kewenangan Klinis tersebut
Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. sebagai
dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat
Keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal :
......................
Rumah Sakit
............................

ttd
Direktur
Utama

LAMPIRAN : SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO..............................................................


RINCIAN KEWENANGAN KLINIK DOKTER SPESIALIS MATA Dr.
......................................
No

Rincian Kewenangan Klinis

Peradangan mata luar

Peradangan mata dalam

Peradangan retina, syaraf optic

Kelainan Refraksi

Strabismus

6
7

Retina : Retinopati diabet, Hypertensi, Degenerasi


Pendarahan retina, Digenerasi retina, Abrasio retina, Oklutesi arteri /
vena sentralis retina

Uveitis anterior posterior

Choroid detach ment, Ablasio Retina,

10

Neuritis opticus, infeksi toxsis

11

Glaukoma

12

Trauma Okuli, Palpebra, Conjungtivitis, Kornea skrela

13

Rekontruksi Okuli

14

Tumor Okuli

15

Katarak dan komplikasinya

Disetujui Kemampuan Klinik


1
2
3
4

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIK DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinik sesuai penyakit Tingkat
Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinik
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinik, memberi terapi pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4: Mampu mendiagnosis klinik, memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri
hingga tuntas
No
1
2
3
4
5
6
7

Rincian Kewenangan Klinis

Disetujui Keterampilan Klinik


1
2
3
4

Trauma Eksternal
Laksimal obstruksi
Operasi Glaukoma ringan, Iridektomi, trabekcylatomi
Hordiulum interna dan eksterna
Operasi Katarak
Operasi Biposterior mata
Rekontruksi Berat

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIK DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
Direktur Utama Rumah Sakit
...........................................

CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS
UROLOGI

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT


Nomor : / /SK/ /2012 TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN
KLINIS
dr.
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG :
MENGINGAT :
MENETAPKAN :
1.

Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan
penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis rumah
sakit
sebagaimana surat Nomor :
.tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis
dokter spesialis.

2.

Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan
Direktur Utama Rumah Sakit

1.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang


Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.

2.

Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan Peraturan Internal


Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical
Staf ByLaw) Rumah Sakit
MEMUTUSKAN

Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian


Kewenangan Klinis tersebut
Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. sebagai
dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat
Keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal :
......................
Rumah Sakit
............................

ttd
Direktur
Utama

LAMPIRAN : SK DIREKTUR UTAMA RUMAH NO..............................................................


RINCIAN KEWENANGAN KLINIK DOKTER SPESIALIS UROLOGI Dr.
...........................................
Disetujui
No

Rincian Kewenangan Klinis

Keterampilan Klinik
1

Pemeriksaan BPH ( Benign Prostat Hiperplasia )

Pemeriksaan Ca Prostat

Pemeriksaan Batu Saluran Kemih

Pemeriksaan Infeksi Saluran Kemih

Pemeriksaan Tumor Testis

Pemeriksaan Tumor Ginjal

Pemeriksaan Infertilitas Pria

Pemeriksaan kelainan Scrotum & Testis

Pemeriksaan Ca Penis

10

Operasi Batu Ginjal Open

11

Operasi Batu Ureter ( URS / OPEN)

12

Operasi Prostat ( TURP / OPEN)

13

Operasi Varicocele

14

Operasi Hidrocele

15

Operasi Orchidectomy

16

Operasi Tumor Ginjal

17

Operasi Cystocele

18

Operasi Rekontruksi ureter

19

Operasi Nefrektomy

20

Operasi Sectio Alto / Litotripsi

21

Operasi Hypospadia

22

Operasi Undescended testicle / Undescencus Testiculorum

23

Operasi Nefrostomy

24

Operasi Cystostomy

25

Operasi Cystectomy

26

Operasi TUR Bladder Tumor

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIK DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini Tingkat
Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
Direktur Utama Rumah Sakit
..............................................

Rekruitmen yang sesuai prosedur

Rekruitmen yang tidak


sesuai prosedur

Terima Kasih Atas


Perhatiannya Semoga
Bermanfaat

Anda mungkin juga menyukai