Anda di halaman 1dari 125

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG's

RS MATA UNDAAN
KODE RS : 3578202 / KELAS RS : B
TANGGAL KELUAR : 1 MEI 2016 s/d 31 MEI 2016
LAYANAN : RAWAT INAP & RAWAT JALAN KELAS 3
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37

TANGGAL
1 Mei 2016
1 Mei 2016
1 Mei 2016
1 Mei 2016
1 Mei 2016
1 Mei 2016
1 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016

NO. RM

INACBG's

0619111
0659948
0106648
0659137
0659368
066093
0660801
0662929
0651985
0654165
0656435
0718304
0658869
0661933
0645513
0659133
0824762
0659281
0660911
0646868
0663015
0661231
0651326
0629674
0618938
0652125
0645305
0653608
0626177
0660557
0661985
0713094
0660308
0650911
0559661
0661667
0651728

H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-2-36-0
H-3-12-0
H-2-36-0
H-3-12-0
H-2-32-0
H-2-36-0
H-3-12-0
H-2-36-0
H-3-10-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-2-36-0
H-3-12-0
H-2-36-0
Z-3-18-0
H-3-12-0
Z-3-18-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-37-0
H-3-12-0

DESKRIPSI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
CT-SCAN KEPALA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
CT-SCAN KEPALA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RE...
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA

Tarif Dasar
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
3.780.000
163.900
3.780.000
163.900
102.400
3.780.000
163.900
3.780.000
365.800
163.900
163.900
163.900
3.780.000
3.780.000
3.780.000
163.900
163.900
3.780.000
163.900
3.780.000
1.092.600
163.900
1.092.600
3.780.000
3.780.000
858.800
163.900

Topup
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
3.609.900
0
3.609.900
0
0
3.609.900
0
3.609.900
0
0
0
0
3.609.900
3.609.900
3.609.900
0
0
3.609.900
0
3.609.900
0
0
0
3.609.900
0
0
0

Total
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
7.389.900
163.900
7.389.900
163.900
102.400
7.389.900
163.900
7.389.900
365.800
163.900
163.900
163.900
7.389.900
7.389.900
7.389.900
163.900
163.900
7.389.900
163.900
7.389.900
1.092.600
163.900
1.092.600
7.389.900
3.780.000
858.800
163.900

halaman 1 dari 125

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG's


RS MATA UNDAAN
KODE RS : 3578202 / KELAS RS : B
TANGGAL KELUAR : 1 MEI 2016 s/d 31 MEI 2016
LAYANAN : RAWAT INAP & RAWAT JALAN KELAS 3
NO
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74

TANGGAL
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016

NO. RM

INACBG's

0659427
0559659
0662147
0661535
0655229
0643103
0658269
0660895
0662899
0630405
0651505
0662907
0649595
0660475
0491245
0662889
0798512
0662931
0480714
0639069
0637623
0660209
0648091
0655305
0655581
0662887
0651457
0644071
0651968
0658257
0662107
0616341
0661409
0041699
0656185
0662959
0640993

H-2-36-0
H-2-36-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-2-36-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-10-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0

DESKRIPSI
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA

Tarif Dasar
3.780.000
3.780.000
163.900
163.900
163.900
163.900
3.780.000
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
3.780.000
3.780.000
3.780.000
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
365.800
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

Topup
0
0
0
0
0
0
3.609.900
0
0
0
0
0
3.609.900
3.609.900
3.609.900
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Total
3.780.000
3.780.000
163.900
163.900
163.900
163.900
7.389.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
7.389.900
7.389.900
7.389.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
365.800
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

halaman 2 dari 125

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG's


RS MATA UNDAAN
KODE RS : 3578202 / KELAS RS : B
TANGGAL KELUAR : 1 MEI 2016 s/d 31 MEI 2016
LAYANAN : RAWAT INAP & RAWAT JALAN KELAS 3
NO
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111

TANGGAL
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016

NO. RM

INACBG's

0603851
0611505
0680064
0658463
0657178
0634039
0644039
0661538
0661239
0458636
0550474
0626658
0656181
0623175
0662987
0614499
0662971
0659215
0655159
0662983
0626641
0661633
0661568
0638141
0651541
0662888
0662975
0662977
0662157
0662985
0645795
0674194
0658309
0662989
0547877
0657717
0616733

H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-2-37-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-10-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-2-37-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0

DESKRIPSI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RE...
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RE...
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA

Tarif Dasar
163.900
163.900
163.900
858.800
163.900
163.900
365.800
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
858.800
163.900
163.900
163.900
163.900

Topup

Total
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

163.900
163.900
163.900
858.800
163.900
163.900
365.800
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
858.800
163.900
163.900
163.900
163.900

halaman 3 dari 125

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG's


RS MATA UNDAAN
KODE RS : 3578202 / KELAS RS : B
TANGGAL KELUAR : 1 MEI 2016 s/d 31 MEI 2016
LAYANAN : RAWAT INAP & RAWAT JALAN KELAS 3
NO
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148

TANGGAL
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016

NO. RM

INACBG's

0867412
0649533
0651959
0662993
0656279
0658671
0609418
0662988
0658583
0611545
0662981
0657687
0658818
0161516
0662235
0645709
0620877
0659613
0657218
0660763
0659047
0636629
0576011
0655209
0651238
0718304
0662167
0649453
0661987
0660447
0658843
0662207
0662927
0625055
0655839
0649888
0662958

H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-2-37-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-10-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-2-32-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0

DESKRIPSI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RE...
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA

Tarif Dasar
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
858.800
163.900
163.900
163.900
365.800
163.900
163.900
102.400
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

Topup

Total
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
858.800
163.900
163.900
163.900
365.800
163.900
163.900
102.400
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

halaman 4 dari 125

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG's


RS MATA UNDAAN
KODE RS : 3578202 / KELAS RS : B
TANGGAL KELUAR : 1 MEI 2016 s/d 31 MEI 2016
LAYANAN : RAWAT INAP & RAWAT JALAN KELAS 3
NO
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185

TANGGAL
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016

NO. RM

INACBG's

0650085
0645298
0637595
0662905
0654815
0659449
0584586
0585579
0660379
0661268
0630741
0662163
0637091
0661515
0661223
0657015
0660301
0662897
0661838
0619927
0153580
0569161
0662165
0647573
0652649
0658465
0246611
0662183
0621218
0381766
0658817
0616967
0662239
0645217
0651541
0655789
0818762

H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-10-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-10-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-10-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0

DESKRIPSI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA

Tarif Dasar
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
365.800
163.900
163.900
163.900
163.900
365.800
163.900
163.900
365.800
163.900
163.900
163.900

Topup

Total
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
365.800
163.900
163.900
163.900
163.900
365.800
163.900
163.900
365.800
163.900
163.900
163.900

halaman 5 dari 125

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG's


RS MATA UNDAAN
KODE RS : 3578202 / KELAS RS : B
TANGGAL KELUAR : 1 MEI 2016 s/d 31 MEI 2016
LAYANAN : RAWAT INAP & RAWAT JALAN KELAS 3
NO
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222

TANGGAL
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
2 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016

NO. RM

INACBG's

0663017
0662998
0642449
0658978
0662743
0649861
0657963
0653448
0662969
0655595
0638995
0662173
0649413
0598955
0662383
0647531
0605285
0571799
0660605
0654715
0647535
0531361
0660571
0660193
0659393
0650647
0713774
0622227
0634278
0604135
0648029
0594031
0663047
0663137
0663135
0526937
0621515

H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-2-32-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0

DESKRIPSI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA

Tarif Dasar
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
102.400
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

Topup
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
3.609.900
3.609.900
3.609.900
3.609.900
3.609.900
3.609.900
3.609.900
3.609.900
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Total
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
102.400
7.389.900
7.389.900
7.389.900
7.389.900
7.389.900
7.389.900
7.389.900
7.389.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

halaman 6 dari 125

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG's


RS MATA UNDAAN
KODE RS : 3578202 / KELAS RS : B
TANGGAL KELUAR : 1 MEI 2016 s/d 31 MEI 2016
LAYANAN : RAWAT INAP & RAWAT JALAN KELAS 3
NO
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259

TANGGAL
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016

NO. RM

INACBG's

0343148
0272204
0616627
0659137
0833222
0606891
0063197
0663125
0671074
0646675
0612261
0663128
0517994
0629628
0670104
0655913
0306795
0688854
0612141
0638041
0661461
0623405
0644545
0658728
0591341
0659695
0660251
0656435
0662379
0656549
0651326
0644388
0649595
0524669
0501625
0646825
0654779

H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-2-37-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-2-32-0
H-3-12-0
H-3-12-0

DESKRIPSI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RE...
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA

Tarif Dasar
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
858.800
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
102.400
163.900
163.900

Topup

Total
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
858.800
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
102.400
163.900
163.900

halaman 7 dari 125

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG's


RS MATA UNDAAN
KODE RS : 3578202 / KELAS RS : B
TANGGAL KELUAR : 1 MEI 2016 s/d 31 MEI 2016
LAYANAN : RAWAT INAP & RAWAT JALAN KELAS 3
NO
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296

TANGGAL
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016

NO. RM

INACBG's

0458734
0649368
0657507
0520991
0627431
0657445
0518534
0643629
0591573
0679924
0651321
0661925
0635787
0662317
0653253
0662023
0565425
0646741
0663109
0476729
0661685
0617159
0661223
0627467
0660475
0651423
0661639
0663067
0598818
0602915
0663118
0645103
0618938
0660473
0655681
0662211
0660255

H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-2-32-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-13-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0

DESKRIPSI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA

Tarif Dasar
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
102.400
163.900
163.900
194.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

Topup

Total
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
102.400
163.900
163.900
194.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

halaman 8 dari 125

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG's


RS MATA UNDAAN
KODE RS : 3578202 / KELAS RS : B
TANGGAL KELUAR : 1 MEI 2016 s/d 31 MEI 2016
LAYANAN : RAWAT INAP & RAWAT JALAN KELAS 3
NO
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333

TANGGAL
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016

NO. RM

INACBG's

0641315
0658881
0657301
0663098
0646497
0549411
0658873
0562413
0655108
0639728
0658799
0491245
0250922
0659427
0649419
0621529
0658939
0663059
0635151
0629674
0656509
0645883
0663037
0661815
0649653
0659183
0647768
0653425
0663065
0659281
0662437
0623191
0686764
0570923
0659133
0520808
0662288

H-3-12-0
H-2-37-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-2-37-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-2-37-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
Z-3-18-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-2-37-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
Z-3-18-0

DESKRIPSI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RE...
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RE...
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RE...
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
CT-SCAN KEPALA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RE...
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
CT-SCAN KEPALA

Tarif Dasar
163.900
858.800
163.900
163.900
163.900
163.900
858.800
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
858.800
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
1.092.600
163.900
163.900
858.800
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
1.092.600

Topup

Total
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

163.900
858.800
163.900
163.900
163.900
163.900
858.800
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
858.800
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
1.092.600
163.900
163.900
858.800
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
1.092.600

halaman 9 dari 125

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG's


RS MATA UNDAAN
KODE RS : 3578202 / KELAS RS : B
TANGGAL KELUAR : 1 MEI 2016 s/d 31 MEI 2016
LAYANAN : RAWAT INAP & RAWAT JALAN KELAS 3
NO
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370

TANGGAL
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016

NO. RM

INACBG's

0474668
0657249
0656107
0649935
0662338
0661701
0505651
0657863
0658983
0622937
0690936
0543059
0660738
0662297
0658258
0612067
0657861
0662308
0659923
0468495
0656815
0663095
0628785
0662331
0653411
0659035
0662315
0587537
0642637
0635939
0651245
0479348
0661691
0816232
0663107
0662409
0832992

H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-13-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-10-0
H-2-36-0
H-3-12-0
H-2-36-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-2-32-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0

DESKRIPSI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA

Tarif Dasar
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
194.900
163.900
163.900
365.800
3.780.000
163.900
3.780.000
163.900
163.900
163.900
102.400
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

Topup

Total
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
194.900
163.900
163.900
365.800
3.780.000
163.900
3.780.000
163.900
163.900
163.900
102.400
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

halaman 10 dari 125

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG's


RS MATA UNDAAN
KODE RS : 3578202 / KELAS RS : B
TANGGAL KELUAR : 1 MEI 2016 s/d 31 MEI 2016
LAYANAN : RAWAT INAP & RAWAT JALAN KELAS 3
NO
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407

TANGGAL
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016

NO. RM

INACBG's

0612713
0630155
0818222
0645715
0663129
0646605
0656351
0658269
0651369
0658878
0630433
0633847
0663108
0655528
0658068
0704644
0640503
0631435
0626525
0151637
0658865
0662135
0653373
0655018
0663121
0662523
0661693
0663138
0266498
0615847
0660191
0663131
0636857
0599591
0624428
0663071
0384174

H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-2-37-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-2-37-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0

DESKRIPSI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RE...
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RE...
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA

Tarif Dasar
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
858.800
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
858.800
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

Topup

Total
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
858.800
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
858.800
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

halaman 11 dari 125

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG's


RS MATA UNDAAN
KODE RS : 3578202 / KELAS RS : B
TANGGAL KELUAR : 1 MEI 2016 s/d 31 MEI 2016
LAYANAN : RAWAT INAP & RAWAT JALAN KELAS 3
NO
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444

TANGGAL
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016

NO. RM

INACBG's

0644821
0648591
0662737
0663143
0663101
0663139
0653821
0657221
0662363
0656553
0642119
0480128
0354646
0652918
0663103
0561331
0662425
0659829
0617581
0654133
0653608
0660557
0653207
0658849
0658869
0637717
0680984
0663099
0642088
0549735
0662375
0772482
0663093
0663031
0661929
0653667
0663105

H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-10-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
Z-3-19-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0

DESKRIPSI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
CT SCAN LAIN-LAIN
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA

Tarif Dasar
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
365.800
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
541.700
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

Topup

Total
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
365.800
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
541.700
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

halaman 12 dari 125

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG's


RS MATA UNDAAN
KODE RS : 3578202 / KELAS RS : B
TANGGAL KELUAR : 1 MEI 2016 s/d 31 MEI 2016
LAYANAN : RAWAT INAP & RAWAT JALAN KELAS 3
NO
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
470
471
472
473
474
475
476
477
478
479
480
481

TANGGAL
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
3 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016

NO. RM

INACBG's

0655701
0650738
0657005
0795772
0638919
0630888
0708204
0604058
0646203
0658815
0659503
0658933
0651337
0663045
0807562
0597579
0651695
0647695
0657677
0659228
0268851
0646531
0660248
0626308
0623798
0659277
0660997
0659263
0661098
0663241
0663253
0660799
0657325
0653875
0626563
0663237
0656425

H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-2-37-0
H-3-12-0
H-3-10-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-1-30-I
H-1-30-I
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-3-12-0
H-2-36-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0

DESKRIPSI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RE...
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA

Tarif Dasar
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
858.800
163.900
365.800
163.900
163.900
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
7.095.300
7.095.300
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
163.900
3.780.000
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

Topup
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
3.609.900
3.609.900
3.609.900
3.609.900
3.609.900
3.609.900
0
6.776.000
0
3.609.900
3.609.900
3.609.900
3.609.900
0
3.609.900
0
0
0
0
0
0
0
0

Total
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
858.800
163.900
365.800
163.900
163.900
7.389.900
7.389.900
7.389.900
7.389.900
7.389.900
7.389.900
7.095.300
13.871.300
3.780.000
7.389.900
7.389.900
7.389.900
7.389.900
163.900
7.389.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

halaman 13 dari 125

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG's


RS MATA UNDAAN
KODE RS : 3578202 / KELAS RS : B
TANGGAL KELUAR : 1 MEI 2016 s/d 31 MEI 2016
LAYANAN : RAWAT INAP & RAWAT JALAN KELAS 3
NO
482
483
484
485
486
487
488
489
490
491
492
493
494
495
496
497
498
499
500
501
502
503
504
505
506
507
508
509
510
511
512
513
514
515
516
517
518

TANGGAL
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016

NO. RM

INACBG's

0884192
0655417
0660908
0701854
0600781
0657841
0663219
0873262
0647695
011755
0434144
0662629
0661437
0491753
0649303
0656938
0663235
0621003
0650219
0466059
0655228
065475
0637285
0610138
0663007
0645921
0711984
0638829
0663225
0654839
0660801
0663267
0610965
0663265
0489431
0662339
0548063

H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0

DESKRIPSI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA

Tarif Dasar
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

Topup

Total
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

halaman 14 dari 125

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG's


RS MATA UNDAAN
KODE RS : 3578202 / KELAS RS : B
TANGGAL KELUAR : 1 MEI 2016 s/d 31 MEI 2016
LAYANAN : RAWAT INAP & RAWAT JALAN KELAS 3
NO
519
520
521
522
523
524
525
526
527
528
529
530
531
532
533
534
535
536
537
538
539
540
541
542
543
544
545
546
547
548
549
550
551
552
553
554
555

TANGGAL
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016

NO. RM

INACBG's

0662637
0581508
0663243
0651179
0649878
0663268
0660027
0659601
0655221
0659668
0657465
0603507
0504111
0885892
0660273
0663251
0436774
0655841
0425964
0534906
0660281
0659678
0629288
0663228
0658765
0716634
0663263
0657677
0659163
0657479
0663203
0657415
0659733
0615683
0662337
0663233
0567415

H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-10-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-10-0
H-3-10-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0

DESKRIPSI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA

Tarif Dasar
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
365.800
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
365.800
365.800
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

Topup

Total
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
365.800
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
365.800
365.800
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

halaman 15 dari 125

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG's


RS MATA UNDAAN
KODE RS : 3578202 / KELAS RS : B
TANGGAL KELUAR : 1 MEI 2016 s/d 31 MEI 2016
LAYANAN : RAWAT INAP & RAWAT JALAN KELAS 3
NO
556
557
558
559
560
561
562
563
564
565
566
567
568
569
570
571
572
573
574
575
576
577
578
579
580
581
582
583
584
585
586
587
588
589
590
591
592

TANGGAL
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016

NO. RM

INACBG's

051488
0663177
0652428
0595596
0661473
0663221
0663257
0659395
0655068
0871792
0662793
0662613
0663258
0645757
0648778
0658525
0641898
0663261
0620241
0640377
0631798
0661518
0662491
0628488
0644435
0660097
0670714
0661841
0655738
0662487
0659249
0662557
0633069
0422855
0664634
0663238
0651809

H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-10-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-10-0
Q-5-44-0
H-3-12-0
Q-5-18-0
Q-5-18-0
Q-5-44-0
Q-5-18-0

DESKRIPSI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN

Tarif Dasar
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
365.800
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
365.800
165.400
163.900
135.900
135.900
165.400
135.900

Topup

Total
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
365.800
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
365.800
165.400
163.900
135.900
135.900
165.400
135.900

halaman 16 dari 125

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG's


RS MATA UNDAAN
KODE RS : 3578202 / KELAS RS : B
TANGGAL KELUAR : 1 MEI 2016 s/d 31 MEI 2016
LAYANAN : RAWAT INAP & RAWAT JALAN KELAS 3
NO
593
594
595
596
597
598
599
600
601
602
603
604
605
606
607
608
609
610
611
612
613
614
615
616
617
618
619
620
621
622
623
624
625
626
627
628
629

TANGGAL
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016

NO. RM

INACBG's

0642188
0588623
0589763
0619111
0531361
0659728
0660419
0657345
0525323
0655641
0653465
0663207
0663193
0659255
0653708
0212580
0660509
0662469
0634171
0658635
0656533
0651435
0605055
0508812
0654388
0662479
0659235
0561033
0614778
0652113
0622013
0657083
0662607
0662485
0554236
0643001
0662623

Q-5-44-0
H-3-12-0
Q-5-18-0
Q-5-18-0
Q-5-44-0
Q-5-18-0
Q-5-18-0
Q-5-18-0
Q-5-44-0
Q-5-44-0
Q-5-18-0
Q-5-44-0
Q-5-44-0
H-3-10-0
Q-5-44-0
Q-5-44-0
Q-5-44-0
Q-5-18-0
Q-5-44-0
H-3-10-0
H-3-12-0
Q-5-18-0
Q-5-44-0
Z-3-19-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-10-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0

DESKRIPSI
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
CT SCAN LAIN-LAIN
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA

Tarif Dasar
165.400
163.900
135.900
135.900
165.400
135.900
135.900
135.900
165.400
165.400
135.900
165.400
165.400
365.800
165.400
165.400
165.400
135.900
165.400
365.800
163.900
135.900
165.400
541.700
163.900
163.900
365.800
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

Topup

Total
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

165.400
163.900
135.900
135.900
165.400
135.900
135.900
135.900
165.400
165.400
135.900
165.400
165.400
365.800
165.400
165.400
165.400
135.900
165.400
365.800
163.900
135.900
165.400
541.700
163.900
163.900
365.800
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

halaman 17 dari 125

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG's


RS MATA UNDAAN
KODE RS : 3578202 / KELAS RS : B
TANGGAL KELUAR : 1 MEI 2016 s/d 31 MEI 2016
LAYANAN : RAWAT INAP & RAWAT JALAN KELAS 3
NO
630
631
632
633
634
635
636
637
638
639
640
641
642
643
644
645
646
647
648
649
650
651
652
653
654
655
656
657
658
659
660
661
662
663
664
665
666

TANGGAL
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016

NO. RM

INACBG's

0621633
0663191
0656565
0300856
0603928
0173069
0650439
0661789
0663195
0636668
0651659
0651695
0828382
0605285
0602789
0597579
0658053
0639957
0758002
0571799
0651138
0662457
0638367
0654939
0622858
0657641
0657805
0661985
0653425
0596713
0462014
0662659
0660297
0645151
0637671
0659509
0655059

H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-13-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-2-37-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0

DESKRIPSI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RE...
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA

Tarif Dasar
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
194.900
163.900
163.900
163.900
163.900
858.800
163.900
163.900
163.900
163.900

Topup

Total
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
194.900
163.900
163.900
163.900
163.900
858.800
163.900
163.900
163.900
163.900

halaman 18 dari 125

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG's


RS MATA UNDAAN
KODE RS : 3578202 / KELAS RS : B
TANGGAL KELUAR : 1 MEI 2016 s/d 31 MEI 2016
LAYANAN : RAWAT INAP & RAWAT JALAN KELAS 3
NO
667
668
669
670
671
672
673
674
675
676
677
678
679
680
681
682
683
684
685
686
687
688
689
690
691
692
693
694
695
696
697
698
699
700
701
702
703

TANGGAL
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016

NO. RM

INACBG's

0637969
0662505
0633677
0660571
0661805
0662477
0651388
0661823
0663188
0663168
0645133
0631478
0659419
0643031
0249614
0717724
0659385
0648467
0655519
0661917
0660605
0660193
0659228
0659605
0662475
0662603
0661887
0654715
0662205
0470559
0660251
0661241
0606453
0626691
0651563
0647535
0656159

H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-2-32-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-10-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-13-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-13-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0

DESKRIPSI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA

Tarif Dasar
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
102.400
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
365.800
163.900
163.900
194.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
194.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

Topup

Total
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
102.400
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
365.800
163.900
163.900
194.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
194.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

halaman 19 dari 125

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG's


RS MATA UNDAAN
KODE RS : 3578202 / KELAS RS : B
TANGGAL KELUAR : 1 MEI 2016 s/d 31 MEI 2016
LAYANAN : RAWAT INAP & RAWAT JALAN KELAS 3
NO
704
705
706
707
708
709
710
711
712
713
714
715
716
717
718
719
720
721
722
723
724
725
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735
736
737
738
739
740

TANGGAL
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016

NO. RM

INACBG's

0659723
0794112
0660758
0286665
0653747
0660133
0632778
0769442
0289844
0662418
0660393
0657189
0650588
0661883
0640251
0663209
0639069
0638563
0661753
0662428
0632521
0805792
0660778
0265034
0645695
0854212
0657165
0821562
0658111
0663198
0662345
0643703
0657279
0662489
0662579
0657619
0655079

H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-2-36-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0

DESKRIPSI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA

Tarif Dasar
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
3.780.000
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

Topup

Total
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
3.780.000
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

halaman 20 dari 125

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG's


RS MATA UNDAAN
KODE RS : 3578202 / KELAS RS : B
TANGGAL KELUAR : 1 MEI 2016 s/d 31 MEI 2016
LAYANAN : RAWAT INAP & RAWAT JALAN KELAS 3
NO
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
759
760
761
762
763
764
765
766
767
768
769
770
771
772
773
774
775
776
777

TANGGAL
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
4 Mei 2016
5 Mei 2016
5 Mei 2016
5 Mei 2016
5 Mei 2016
5 Mei 2016
5 Mei 2016
5 Mei 2016
5 Mei 2016
5 Mei 2016
5 Mei 2016
5 Mei 2016
5 Mei 2016
5 Mei 2016
5 Mei 2016
5 Mei 2016
7 Mei 2016
7 Mei 2016
7 Mei 2016
7 Mei 2016
7 Mei 2016
7 Mei 2016
7 Mei 2016
7 Mei 2016
7 Mei 2016

NO. RM

INACBG's

0659521
0662419
0655553
0663189
0640818
0662768
0660975
0653638
0657313
0661648
0643317
0608719
0650235
0662388
0643317
0661648
0623798
0513365
0626308
0659277
0657313
0660997
0661098
0659779
0662358
0653638
0613569
0662865
0663143
0663341
0663367
0661097
0662705
0658193
0663309
0662975
0173326

H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
Q-5-44-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-1-30-I
H-1-30-I
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-1-30-I
H-1-20-I
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0

DESKRIPSI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA

Tarif Dasar
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
165.400
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
7.095.300
7.095.300
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
7.095.300
9.691.800
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

Topup
0
0
0
0
0
0
3.609.900
3.609.900
3.609.900
3.609.900
3.609.900
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Total
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
165.400
7.389.900
7.389.900
7.389.900
7.389.900
7.389.900
7.095.300
7.095.300
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
7.095.300
9.691.800
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

halaman 21 dari 125

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG's


RS MATA UNDAAN
KODE RS : 3578202 / KELAS RS : B
TANGGAL KELUAR : 1 MEI 2016 s/d 31 MEI 2016
LAYANAN : RAWAT INAP & RAWAT JALAN KELAS 3
NO
778
779
780
781
782
783
784
785
786
787
788
789
790
791
792
793
794
795
796
797
798
799
800
801
802
803
804
805
806
807
808
809
810
811
812
813
814

TANGGAL
7 Mei 2016
7 Mei 2016
7 Mei 2016
7 Mei 2016
7 Mei 2016
7 Mei 2016
7 Mei 2016
7 Mei 2016
7 Mei 2016
7 Mei 2016
7 Mei 2016
7 Mei 2016
7 Mei 2016
7 Mei 2016
7 Mei 2016
7 Mei 2016
7 Mei 2016
7 Mei 2016
7 Mei 2016
7 Mei 2016
7 Mei 2016
7 Mei 2016
7 Mei 2016
7 Mei 2016
7 Mei 2016
7 Mei 2016
7 Mei 2016
7 Mei 2016
7 Mei 2016
7 Mei 2016
7 Mei 2016
7 Mei 2016
7 Mei 2016
7 Mei 2016
7 Mei 2016
7 Mei 2016
7 Mei 2016

NO. RM

INACBG's

0662311
0430054
0656937
0659738
0692862
0659105
0551927
0304577
0662821
0629633
0618587
0662097
0103136
0655869
0645243
0619325
0637189
0655269
0888882
0538217
0588617
0162186
0663101
0649177
0802332
0675136
0657677
0629489
0623763
0285001
0663371
0106648
0671816
0663338
0658741
0659261
0659647

H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
X-0-06-X
X-0-06-X
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0

DESKRIPSI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA

PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA


PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA

Tarif Dasar
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
0
0
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

Topup

Total
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
0
0
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

halaman 22 dari 125

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG's


RS MATA UNDAAN
KODE RS : 3578202 / KELAS RS : B
TANGGAL KELUAR : 1 MEI 2016 s/d 31 MEI 2016
LAYANAN : RAWAT INAP & RAWAT JALAN KELAS 3
NO
815
816
817
818
819
820
821
822
823
824
825
826
827
828
829
830
831
832
833
834
835
836
837
838
839
840
841
842
843
844
845
846
847
848
849
850
851

TANGGAL
7 Mei 2016
7 Mei 2016
7 Mei 2016
7 Mei 2016
7 Mei 2016
7 Mei 2016
7 Mei 2016
7 Mei 2016
7 Mei 2016
7 Mei 2016
7 Mei 2016
7 Mei 2016
7 Mei 2016
7 Mei 2016
7 Mei 2016
7 Mei 2016
7 Mei 2016
7 Mei 2016
7 Mei 2016
7 Mei 2016
7 Mei 2016
7 Mei 2016
7 Mei 2016
7 Mei 2016
7 Mei 2016
7 Mei 2016
7 Mei 2016
7 Mei 2016
7 Mei 2016
7 Mei 2016
7 Mei 2016
7 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016

NO. RM

INACBG's

0642858
0660933
0663319
0612177
0663337
0640113
0468864
0663347
0624838
0663351
0625557
0538047
0662119
0654403
0632717
0662698
0614499
0662688
0826632
0632427
0624843
0627923
0693604
0366324
0663257
0663305
0660979
0647575
0663373A
0663365
0506539
0662541
0663495
0647535
0662409
0661015
0661838

H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0

DESKRIPSI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK

Tarif Dasar
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
3.780.000
3.780.000
3.780.000

Topup

Total
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
3.780.000
3.780.000
3.780.000

halaman 23 dari 125

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG's


RS MATA UNDAAN
KODE RS : 3578202 / KELAS RS : B
TANGGAL KELUAR : 1 MEI 2016 s/d 31 MEI 2016
LAYANAN : RAWAT INAP & RAWAT JALAN KELAS 3
NO
852
853
854
855
856
857
858
859
860
861
862
863
864
865
866
867
868
869
870
871
872
873
874
875
876
877
878
879
880
881
882
883
884
885
886
887
888

TANGGAL
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016

NO. RM

INACBG's

0818592
0660301
0658038
0608128
0487036
0660745
0585435
0653603
0605725
0661013
0660311
0659263
0648681
0663403
0246912
0662823
0626983
0662977
0663473
0663467
0663429
0662989
0662463
0663498
0663477
0663491
0381766
0659468
0662959
0798512
0655743
0663443
0663441
0661293
0662315
0662958
0609418

H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-2-22-0
H-2-23-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
Z-3-18-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-2-37-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-2-36-0
H-3-13-0
H-3-12-0
H-3-13-0

DESKRIPSI
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR SEDANG PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
CT-SCAN KEPALA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RE...
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA

Tarif Dasar
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
163.900
163.900
163.900
163.900
186.500
158.700
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
1.092.600
163.900
163.900
163.900
163.900
858.800
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
3.780.000
194.900
163.900
194.900

Topup
3.609.900
3.609.900
3.609.900
3.609.900
3.609.900
3.609.900
3.609.900
3.609.900
3.609.900
0
3.609.900
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Total
7.389.900
7.389.900
7.389.900
7.389.900
7.389.900
7.389.900
7.389.900
7.389.900
7.389.900
3.780.000
7.389.900
163.900
163.900
163.900
163.900
186.500
158.700
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
1.092.600
163.900
163.900
163.900
163.900
858.800
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
3.780.000
194.900
163.900
194.900

halaman 24 dari 125

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG's


RS MATA UNDAAN
KODE RS : 3578202 / KELAS RS : B
TANGGAL KELUAR : 1 MEI 2016 s/d 31 MEI 2016
LAYANAN : RAWAT INAP & RAWAT JALAN KELAS 3
NO
889
890
891
892
893
894
895
896
897
898
899
900
901
902
903
904
905
906
907
908
909
910
911
912
913
914
915
916
917
918
919
920
921
922
923
924
925

TANGGAL
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016

NO. RM

INACBG's

0657441
0656031
0713094
0663015
0661933
0662889
0659025
0662825
0200214
0637595
0593588
0631749
0639913
0654628
0660407
0641895
0659455
0655891
0663465
0663468
0663463
0646065
0648739
0701854
0663459
0662383
0657963
0660093
0662273
0648441
0656015
0659133
0663505
0660475
0801542
0626381
0604003

H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-10-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-1-30-I
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0

DESKRIPSI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA

Tarif Dasar
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
365.800
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
7.095.300
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

Topup

Total
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
365.800
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
7.095.300
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

halaman 25 dari 125

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG's


RS MATA UNDAAN
KODE RS : 3578202 / KELAS RS : B
TANGGAL KELUAR : 1 MEI 2016 s/d 31 MEI 2016
LAYANAN : RAWAT INAP & RAWAT JALAN KELAS 3
NO
926
927
928
929
930
931
932
933
934
935
936
937
938
939
940
941
942
943
944
945
946
947
948
949
950
951
952
953
954
955
956
957
958
959
960
961
962

TANGGAL
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016

NO. RM

INACBG's

0647531
0661303
0662135
0661377
0658111
0620338
0136016
0791712
0631667
0653083
0661858
0657986
0650483
0325465
0662887
0660248
0661515
0662743
0636629
0611671
0649653
0573135
0662479
0649047
0645709
0654165
0656605
0658448
0626308
0662993
0554701
0466425
0594469
0662173
0644349
0696784
0661223

H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-2-37-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0

DESKRIPSI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RE...
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA

Tarif Dasar
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
858.800
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

Topup

Total
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
858.800
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

halaman 26 dari 125

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG's


RS MATA UNDAAN
KODE RS : 3578202 / KELAS RS : B
TANGGAL KELUAR : 1 MEI 2016 s/d 31 MEI 2016
LAYANAN : RAWAT INAP & RAWAT JALAN KELAS 3
NO
963
964
965
966
967
968
969
970
971
972
973
974
975
976
977
978
979
980
981
982
983
984
985
986
987
988
989
990
991
992
993
994
995
996
997
998
999

TANGGAL
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016

NO. RM

INACBG's

0629674
0650911
0613713
0661687
0619059
0651558
0476729
0662899
0658741
0659368
0652125
0662888
0651541
0626641
0662931
0574179
0658818
0657301
0641939
0662981
0643317
0662237
0662927
0660199
0662905
0661987
0662231
0658118
0649533
0701604
0662207
0491245
0655995
0651085
0286665
0637091
0644767

H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-2-37-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0

DESKRIPSI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RE...
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA

Tarif Dasar
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
858.800
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

Topup

Total
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
858.800
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

halaman 27 dari 125

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG's


RS MATA UNDAAN
KODE RS : 3578202 / KELAS RS : B
TANGGAL KELUAR : 1 MEI 2016 s/d 31 MEI 2016
LAYANAN : RAWAT INAP & RAWAT JALAN KELAS 3
NO
1000
1001
1002
1003
1004
1005
1006
1007
1008
1009
1010
1011
1012
1013
1014
1015
1016
1017
1018
1019
1020
1021
1022
1023
1024
1025
1026
1027
1028
1029
1030
1031
1032
1033
1034
1035
1036

TANGGAL
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
9 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016

NO. RM

INACBG's

0246611
0628785
0601405
0656181
0630405
0651633
0622227
0604971
0831352
0657213
0562413
0577259
0703684
0660559
0654275
0652935
0657835
0658057
0657847
0661117
0661095
0656579
0655498
0658071
0661161
0621611
0649803
0644388
0606467
0639398
0622349
0634839
0626767
0538297
0691284
0663575
0662337

H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-3-12-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0

DESKRIPSI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA

Tarif Dasar
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
3.780.000
3.780.000
3.780.000
163.900
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

Topup
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
3.609.900
0
3.609.900
3.609.900
3.609.900
3.609.900
3.609.900
3.609.900
3.609.900
3.609.900
3.609.900
3.609.900
3.609.900
3.609.900
3.609.900
3.609.900
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Total
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
3.780.000
3.780.000
7.389.900
163.900
7.389.900
7.389.900
7.389.900
7.389.900
7.389.900
7.389.900
7.389.900
7.389.900
7.389.900
7.389.900
7.389.900
7.389.900
7.389.900
7.389.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

halaman 28 dari 125

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG's


RS MATA UNDAAN
KODE RS : 3578202 / KELAS RS : B
TANGGAL KELUAR : 1 MEI 2016 s/d 31 MEI 2016
LAYANAN : RAWAT INAP & RAWAT JALAN KELAS 3
NO
1037
1038
1039
1040
1041
1042
1043
1044
1045
1046
1047
1048
1049
1050
1051
1052
1053
1054
1055
1056
1057
1058
1059
1060
1061
1062
1063
1064
1065
1066
1067
1068
1069
1070
1071
1072
1073

TANGGAL
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016

NO. RM

INACBG's

0814302
0663673
0663658
0651309
0654985
0657221
0266498
663635
0650509
0663621
0611545
0663637
0636215
0663669
0663665
0641479
0663667
0659695
0663547
0637159
0658557
0599886
0663565
0652437
0662621
0643841
0661015
0638869
0660048
0659427
0660173
0663593
0663047
0585435
0585435
0487036
0621783

H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-2-37-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0

DESKRIPSI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RE...
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA

Tarif Dasar
163.900
163.900
163.900
163.900
858.800
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

Topup

Total
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

163.900
163.900
163.900
163.900
858.800
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

halaman 29 dari 125

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG's


RS MATA UNDAAN
KODE RS : 3578202 / KELAS RS : B
TANGGAL KELUAR : 1 MEI 2016 s/d 31 MEI 2016
LAYANAN : RAWAT INAP & RAWAT JALAN KELAS 3
NO
1074
1075
1076
1077
1078
1079
1080
1081
1082
1083
1084
1085
1086
1087
1088
1089
1090
1091
1092
1093
1094
1095
1096
1097
1098
1099
1100
1101
1102
1103
1104
1105
1106
1107
1108
1109
1110

TANGGAL
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016

NO. RM

INACBG's

0663599
0621735
0646531
0633933
0658788
0651331
0663663
0663655
0663668
0663648
0656435
0663653
0807262
0657695
0268851
0663595
0646698
0644193
0660193
0653463
0636123
0663585
0662737
0663675
0663631
0663589
0663505
0627497
0651326
0633847
0571799
0601155
0658869
0705914
0651238
0652851
0660557

H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-2-32-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0

DESKRIPSI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA

Tarif Dasar
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
102.400
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

Topup

Total
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
102.400
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

halaman 30 dari 125

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG's


RS MATA UNDAAN
KODE RS : 3578202 / KELAS RS : B
TANGGAL KELUAR : 1 MEI 2016 s/d 31 MEI 2016
LAYANAN : RAWAT INAP & RAWAT JALAN KELAS 3
NO
1111
1112
1113
1114
1115
1116
1117
1118
1119
1120
1121
1122
1123
1124
1125
1126
1127
1128
1129
1130
1131
1132
1133
1134
1135
1136
1137
1138
1139
1140
1141
1142
1143
1144
1145
1146
1147

TANGGAL
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016

NO. RM

INACBG's

0663567
0663095
0564899
0663557
0632684
0655597
0662379
0660178
0663629
0662858
0110190
0661693
0651741
0497854
0663597
0663643
0661753
0658943
0651679
06257363
0658269
0566603
0663633
0657979
0138010
0661665
0550301
0661989
0663609
0646117
0657459
0656655
0647755
0663528
0658799
0656305
0649595

H-3-12-0
H-2-22-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
Q-5-44-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0

DESKRIPSI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR SEDANG PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA

Tarif Dasar
163.900
186.500
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
165.400
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

Topup

Total
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

163.900
186.500
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
165.400
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

halaman 31 dari 125

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG's


RS MATA UNDAAN
KODE RS : 3578202 / KELAS RS : B
TANGGAL KELUAR : 1 MEI 2016 s/d 31 MEI 2016
LAYANAN : RAWAT INAP & RAWAT JALAN KELAS 3
NO
1148
1149
1150
1151
1152
1153
1154
1155
1156
1157
1158
1159
1160
1161
1162
1163
1164
1165
1166
1167
1168
1169
1170
1171
1172
1173
1174
1175
1176
1177
1178
1179
1180
1181
1182
1183
1184

TANGGAL
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016

NO. RM

INACBG's

0662259
0657863
0646369
0640813
0647695
0654597
0659508
0663598
0829252
0616475
0597579
0663037
0832442
0663573
0646497
0661013
0651695
0589145
0480113
0662371
0662419
0660419
0663603
0663367
0831322
0595835
0651168
0652187
0629219
0524669
0601265
0661929
0663033
0660745
0645883
0656451
0655329

H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-10-0
H-3-10-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-13-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-2-36-0
H-2-22-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0

DESKRIPSI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR SEDANG PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA

Tarif Dasar
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
365.800
365.800
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
194.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
3.780.000
186.500
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

Topup

Total
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
365.800
365.800
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
194.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
3.780.000
186.500
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

halaman 32 dari 125

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG's


RS MATA UNDAAN
KODE RS : 3578202 / KELAS RS : B
TANGGAL KELUAR : 1 MEI 2016 s/d 31 MEI 2016
LAYANAN : RAWAT INAP & RAWAT JALAN KELAS 3
NO
1185
1186
1187
1188
1189
1190
1191
1192
1193
1194
1195
1196
1197
1198
1199
1200
1201
1202
1203
1204
1205
1206
1207
1208
1209
1210
1211
1212
1213
1214
1215
1216
1217
1218
1219
1220
1221

TANGGAL
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016

NO. RM

INACBG's

0637969
0663548
0657249
0618938
0584586
0654779
0663429
0662409
0651717
0642088
0544448
0559659
0396636
0654133
0663528
0659981
0659074
0645858
0663531
0662375
0663538
0704764
0472359
0655747
0656107
0660903
0623853
0640633
0644771
0645508
0644769
0663545
0599827
0612067
0605431
0661838
0653171

H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-2-22-0
H-3-10-0
H-3-12-0
H-3-10-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-2-37-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-11-0
H-3-12-0

DESKRIPSI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR SEDANG PADA MATA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RE...
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA

Tarif Dasar
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
186.500
365.800
163.900
365.800
163.900
163.900
163.900
858.800
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
157.300
163.900

Topup

Total
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
186.500
365.800
163.900
365.800
163.900
163.900
163.900
858.800
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
157.300
163.900

halaman 33 dari 125

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG's


RS MATA UNDAAN
KODE RS : 3578202 / KELAS RS : B
TANGGAL KELUAR : 1 MEI 2016 s/d 31 MEI 2016
LAYANAN : RAWAT INAP & RAWAT JALAN KELAS 3
NO
1222
1223
1224
1225
1226
1227
1228
1229
1230
1231
1232
1233
1234
1235
1236
1237
1238
1239
1240
1241
1242
1243
1244
1245
1246
1247
1248
1249
1250
1251
1252
1253
1254
1255
1256
1257
1258

TANGGAL
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016

NO. RM

INACBG's

0661615
0818592
0518534
0559661
0625868
0601205
0651728
0634278
0582903
0608128
0657005
0643483
0657861
0854212
0664634
0501625
0647507
0653603
0635787
0663071
0661045
0650009
0660301
0658038
0661468
0658093
0642637
0660588
0645103
0661298
0644071
0652673
0656619
0613367
0598683
0663533
0632515

H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-2-36-0
H-3-12-0
H-3-13-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-2-32-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-13-0
H-3-12-0
H-3-10-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0

DESKRIPSI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA

Tarif Dasar
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
3.780.000
163.900
194.900
163.900
163.900
163.900
163.900
102.400
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
194.900
163.900
365.800
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

Topup

Total
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
3.780.000
163.900
194.900
163.900
163.900
163.900
163.900
102.400
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
194.900
163.900
365.800
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

halaman 34 dari 125

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG's


RS MATA UNDAAN
KODE RS : 3578202 / KELAS RS : B
TANGGAL KELUAR : 1 MEI 2016 s/d 31 MEI 2016
LAYANAN : RAWAT INAP & RAWAT JALAN KELAS 3
NO
1259
1260
1261
1262
1263
1264
1265
1266
1267
1268
1269
1270
1271
1272
1273
1274
1275
1276
1277
1278
1279
1280
1281
1282
1283
1284
1285
1286
1287
1288
1289
1290
1291
1292
1293
1294
1295

TANGGAL
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
10 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016

NO. RM

INACBG's

0605725
0563775
0602915
0655108
0659225
0660779
0272204
0632767
0636677
0656873
0644251
0660571
0660201
0658141
0652119
0661258
0661197
0655813
0660521
0661269
0663257
0716874
0638749
0616809
0691514
0663699
0659519
053334
0643694
0652649
0824252
0663731
0661633
0651809
0465596
0663707
0474169

H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0

DESKRIPSI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA

Tarif Dasar
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

Topup
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
3.609.900
3.609.900
3.609.900
3.609.900
3.609.900
3.609.900
3.609.900
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Total
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
7.389.900
7.389.900
7.389.900
7.389.900
7.389.900
7.389.900
7.389.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

halaman 35 dari 125

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG's


RS MATA UNDAAN
KODE RS : 3578202 / KELAS RS : B
TANGGAL KELUAR : 1 MEI 2016 s/d 31 MEI 2016
LAYANAN : RAWAT INAP & RAWAT JALAN KELAS 3
NO
1296
1297
1298
1299
1300
1301
1302
1303
1304
1305
1306
1307
1308
1309
1310
1311
1312
1313
1314
1315
1316
1317
1318
1319
1320
1321
1322
1323
1324
1325
1326
1327
1328
1329
1330
1331
1332

TANGGAL
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016

NO. RM

INACBG's

0663777
0655011
0436244
0063197
0798932
0608719
0663799
0646811
0663729
0661941
0603507
0655697
0663789
0648525
0633815
0663771
0659497
0655048
0663753
0657161
0657165
0621611
0525454
0432213
0654525
0663735
0659283
0660263
0657153
0658525
0661409
0661161
0531361
0636057
0649437
0663739
0246674

H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-2-37-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-10-0
H-3-10-0
H-2-37-0
H-3-12-0
H-3-13-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0

DESKRIPSI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RE...
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RE...
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA

Tarif Dasar
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
858.800
163.900
163.900
365.800
365.800
858.800
163.900
194.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

Topup

Total
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
858.800
163.900
163.900
365.800
365.800
858.800
163.900
194.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

halaman 36 dari 125

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG's


RS MATA UNDAAN
KODE RS : 3578202 / KELAS RS : B
TANGGAL KELUAR : 1 MEI 2016 s/d 31 MEI 2016
LAYANAN : RAWAT INAP & RAWAT JALAN KELAS 3
NO
1333
1334
1335
1336
1337
1338
1339
1340
1341
1342
1343
1344
1345
1346
1347
1348
1349
1350
1351
1352
1353
1354
1355
1356
1357
1358
1359
1360
1361
1362
1363
1364
1365
1366
1367
1368
1369

TANGGAL
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016

NO. RM

INACBG's

0644851
0637305
0658881
0663765
0414994
0663727
0663747
0656581
0619903
0543978
0663775
0597251
0654169
0625288
0651143
0660351
0647319
0794112
0505001
0678796
0657347
0670634
0652388
0562413
0662613
0705964
0660268
0300856
0626691
0651319
0663197
0656938
0631217
0660911
0663795
0662469
0653389

H-3-12-0
H-3-12-0
H-2-37-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-10-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-10-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-2-37-0
H-3-10-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0

DESKRIPSI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RE...
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RE...
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA

Tarif Dasar
163.900
163.900
858.800
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
365.800
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
365.800
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
858.800
365.800
163.900
163.900
163.900

Topup

Total
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

163.900
163.900
858.800
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
365.800
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
365.800
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
858.800
365.800
163.900
163.900
163.900

halaman 37 dari 125

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG's


RS MATA UNDAAN
KODE RS : 3578202 / KELAS RS : B
TANGGAL KELUAR : 1 MEI 2016 s/d 31 MEI 2016
LAYANAN : RAWAT INAP & RAWAT JALAN KELAS 3
NO
1370
1371
1372
1373
1374
1375
1376
1377
1378
1379
1380
1381
1382
1383
1384
1385
1386
1387
1388
1389
1390
1391
1392
1393
1394
1395
1396
1397
1398
1399
1400
1401
1402
1403
1404
1405
1406

TANGGAL
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016

NO. RM

INACBG's

0370039
0647259
0663781
0661095
0494875
0655519
0622468
0663233
0644019
0658057
0663763
0649803
0661117
0621808
0298918
0584749
0654275
0651388
0662557
0650933
0655417
0658071
0657847
0653425
0660559
0595596
0656159
0662479
0577259
0653049
0657835
0653253
0809492
0654715
0660605
0623191
0649467

H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
Z-3-18-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0

DESKRIPSI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
CT-SCAN KEPALA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA

Tarif Dasar
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
1.092.600
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

Topup

Total
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
1.092.600
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

halaman 38 dari 125

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG's


RS MATA UNDAAN
KODE RS : 3578202 / KELAS RS : B
TANGGAL KELUAR : 1 MEI 2016 s/d 31 MEI 2016
LAYANAN : RAWAT INAP & RAWAT JALAN KELAS 3
NO
1407
1408
1409
1410
1411
1412
1413
1414
1415
1416
1417
1418
1419
1420
1421
1422
1423
1424
1425
1426
1427
1428
1429
1430
1431
1432
1433
1434
1435
1436
1437
1438
1439
1440
1441
1442
1443

TANGGAL
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016

NO. RM

INACBG's

0661098
0791542
0660419
0663741
0663007
0663757
0663768
0662698
0655905
0663767
0663797
0663809
0657619
0648713
0630738
0653989
0659419
0659228
0652935
0363618
0470559
0668846
0629288
0513365
0660379
0661489
0654889
0663189
0620067
0654485
0653557
0630628
0659137
0663733
0659521
0661648
0652093

H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0

DESKRIPSI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA

Tarif Dasar
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

Topup

Total
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

halaman 39 dari 125

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG's


RS MATA UNDAAN
KODE RS : 3578202 / KELAS RS : B
TANGGAL KELUAR : 1 MEI 2016 s/d 31 MEI 2016
LAYANAN : RAWAT INAP & RAWAT JALAN KELAS 3
NO
1444
1445
1446
1447
1448
1449
1450
1451
1452
1453
1454
1455
1456
1457
1458
1459
1460
1461
1462
1463
1464
1465
1466
1467
1468
1469
1470
1471
1472
1473
1474
1475
1476
1477
1478
1479
1480

TANGGAL
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016

NO. RM

INACBG's

0659601
0652113
0601513
0660997
0869092
0636499
0663725
0657078
0605055
0717234
0660198
0475447
0589763
0879662
0655903
0660801
0662147
0657067
0658161
0663191
0625398
0645757
0659255
0533726
0655847
0663748
0655841
0654839
0654725
0604058
0642148
0663749
0659763
0586148
0663477
0762622
0639231

H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-2-36-0
H-3-12-0
H-2-37-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-2-37-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-2-36-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0

DESKRIPSI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RE...
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RE...
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA

Tarif Dasar
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
3.780.000
163.900
858.800
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
858.800
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
3.780.000
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

Topup

Total
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
3.780.000
163.900
858.800
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
858.800
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
3.780.000
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

halaman 40 dari 125

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG's


RS MATA UNDAAN
KODE RS : 3578202 / KELAS RS : B
TANGGAL KELUAR : 1 MEI 2016 s/d 31 MEI 2016
LAYANAN : RAWAT INAP & RAWAT JALAN KELAS 3
NO
1481
1482
1483
1484
1485
1486
1487
1488
1489
1490
1491
1492
1493
1494
1495
1496
1497
1498
1499
1500
1501
1502
1503
1504
1505
1506
1507
1508
1509
1510
1511
1512
1513
1514
1515
1516
1517

TANGGAL
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
11 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016

NO. RM

INACBG's

0663121
0663788
0769442
0625847
0647288
0640503
0659509
0622057
0625395
0486075
0660509
0651289
0661323
0589043
0518135
0661887
0628488
0549878
0651558
0660538
0498691
0657421
0659821
0655803
0602751
0797062
0831742
0658768
0457313
0662969
0564834
0662958
0681654
0657289
0663942
0663933
0644468

H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
U-2-25-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-3-12-0
Z-3-18-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0

DESKRIPSI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
CT-SCAN KEPALA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA

Tarif Dasar
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
163.900
163.900
163.900
196.200
3.780.000
3.780.000
163.900
1.092.600
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

Topup
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
3.609.900
3.609.900
3.609.900
3.609.900
3.609.900
3.609.900
3.609.900
3.609.900
3.609.900
3.609.900
3.609.900
3.609.900
3.609.900
3.609.900
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Total
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
7.389.900
7.389.900
7.389.900
7.389.900
7.389.900
7.389.900
7.389.900
7.389.900
7.389.900
7.389.900
7.389.900
7.389.900
7.389.900
7.389.900
163.900
163.900
163.900
196.200
3.780.000
3.780.000
163.900
1.092.600
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

halaman 41 dari 125

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG's


RS MATA UNDAAN
KODE RS : 3578202 / KELAS RS : B
TANGGAL KELUAR : 1 MEI 2016 s/d 31 MEI 2016
LAYANAN : RAWAT INAP & RAWAT JALAN KELAS 3
NO
1518
1519
1520
1521
1522
1523
1524
1525
1526
1527
1528
1529
1530
1531
1532
1533
1534
1535
1536
1537
1538
1539
1540
1541
1542
1543
1544
1545
1546
1547
1548
1549
1550
1551
1552
1553
1554

TANGGAL
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016

NO. RM

INACBG's

0635249
0663897
0663917
0663901
077352
0711304
0663045
0632098
0628327
0601609
0651003
0663918
0657178
0600799
0663859
0661467
0645715
0662345
0639275
0794822
0663835
0649999
0663907
0532234
0663265
0649621
0663898
0663878
0458636
0663847
0659609
0516278
0651179
0557376
0639097
0558598
0633067

H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0

DESKRIPSI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA

Tarif Dasar
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

Topup

Total
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

halaman 42 dari 125

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG's


RS MATA UNDAAN
KODE RS : 3578202 / KELAS RS : B
TANGGAL KELUAR : 1 MEI 2016 s/d 31 MEI 2016
LAYANAN : RAWAT INAP & RAWAT JALAN KELAS 3
NO
1555
1556
1557
1558
1559
1560
1561
1562
1563
1564
1565
1566
1567
1568
1569
1570
1571
1572
1573
1574
1575
1576
1577
1578
1579
1580
1581
1582
1583
1584
1585
1586
1587
1588
1589
1590
1591

TANGGAL
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016

NO. RM

INACBG's

0660888
0697334
0648105
064323
0623629
0647909
064005
0663863
0663883
0655043
0613569
0640635
0634417
0691514
0651981
0604673
0222601
0648129
0634905
0656307
0663927
0826102
0663889
0623798
0624167
0656449
0671056
0619059
0647245
0662249
0663888
0663903
0663905
0639949
0663908
0618783
0475563

H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0

DESKRIPSI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA

Tarif Dasar
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

Topup

Total
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

halaman 43 dari 125

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG's


RS MATA UNDAAN
KODE RS : 3578202 / KELAS RS : B
TANGGAL KELUAR : 1 MEI 2016 s/d 31 MEI 2016
LAYANAN : RAWAT INAP & RAWAT JALAN KELAS 3
NO
1592
1593
1594
1595
1596
1597
1598
1599
1600
1601
1602
1603
1604
1605
1606
1607
1608
1609
1610
1611
1612
1613
1614
1615
1616
1617
1618
1619
1620
1621
1622
1623
1624
1625
1626
1627
1628

TANGGAL
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016

NO. RM

INACBG's

0545621
0654201
0656361
0565531
0655648
0659281
0622225
0549137
0658085
0885892
0658873
0653638
0026143
0581941
0661473
0650738
0655893
0663893
0646509
0610138
0662749
0618228
0651999
0581508
0652119
0661518
0663899
0607113
0655813
0663829
0615307
0658141
0652119
0661223
0657805
0660521
0466059

H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-2-37-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-10-0
H-2-37-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0

DESKRIPSI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RE...
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RE...
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA

Tarif Dasar
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
858.800
163.900
163.900
365.800
858.800
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

Topup

Total
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
858.800
163.900
163.900
365.800
858.800
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

halaman 44 dari 125

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG's


RS MATA UNDAAN
KODE RS : 3578202 / KELAS RS : B
TANGGAL KELUAR : 1 MEI 2016 s/d 31 MEI 2016
LAYANAN : RAWAT INAP & RAWAT JALAN KELAS 3
NO
1629
1630
1631
1632
1633
1634
1635
1636
1637
1638
1639
1640
1641
1642
1643
1644
1645
1646
1647
1648
1649
1650
1651
1652
1653
1654
1655
1656
1657
1658
1659
1660
1661
1662
1663
1664
1665

TANGGAL
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016

NO. RM

INACBG's

0662618
0600025
0656779
0654227
0660528
0656357
0640818
0663853
0691884
0659395
0663833
0660307
0813402
0662693
0659277
0595077
0663831
0075665
0661197
0526507
0473017
0661258
0663268
0599393
0249614
0654853
0651563
0609948
0642649
0638219
0653159
0657313
0532593
0662865
0614936
0642788
0655079

H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-13-0
H-3-12-0
H-3-10-0
H-3-10-0
H-3-12-0
H-2-37-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0

DESKRIPSI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RE...
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA

Tarif Dasar
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
194.900
163.900
365.800
365.800
163.900
858.800
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

Topup

Total
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
194.900
163.900
365.800
365.800
163.900
858.800
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

halaman 45 dari 125

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG's


RS MATA UNDAAN
KODE RS : 3578202 / KELAS RS : B
TANGGAL KELUAR : 1 MEI 2016 s/d 31 MEI 2016
LAYANAN : RAWAT INAP & RAWAT JALAN KELAS 3
NO
1666
1667
1668
1669
1670
1671
1672
1673
1674
1675
1676
1677
1678
1679
1680
1681
1682
1683
1684
1685
1686
1687
1688
1689
1690
1691
1692
1693
1694
1695
1696
1697
1698
1699
1700
1701
1702

TANGGAL
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
12 Mei 2016
13 Mei 2016
13 Mei 2016
13 Mei 2016
13 Mei 2016
13 Mei 2016
13 Mei 2016

NO. RM

INACBG's

0608818
0663843
0663855
0660427
0659235
0647908
0622157
0663913
0639314
0661303
0663915
0663857
0663931
0638093
0663879
0663929
0663928
0663925
0663923
0663848
0653747
0662975
0663868
0662897
0663887
0663267
0647894
0711544
0661249
0661201
0661823
0351714
0660097
0660863
0619927
0655378
0660987

H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-2-37-0
H-2-37-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-2-23-0
H-1-20-I
H-1-30-II
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0

DESKRIPSI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RE...
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RE...
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA MATA
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK

Tarif Dasar
163.900
163.900
163.900
858.800
858.800
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
158.700
9.691.800
8.815.200
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000

Topup
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
3.609.900
3.609.900
3.609.900
3.609.900
3.609.900
3.609.900

Total
163.900
163.900
163.900
858.800
858.800
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
158.700
9.691.800
8.815.200
7.389.900
7.389.900
7.389.900
7.389.900
7.389.900
7.389.900

halaman 46 dari 125

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG's


RS MATA UNDAAN
KODE RS : 3578202 / KELAS RS : B
TANGGAL KELUAR : 1 MEI 2016 s/d 31 MEI 2016
LAYANAN : RAWAT INAP & RAWAT JALAN KELAS 3
NO
1703
1704
1705
1706
1707
1708
1709
1710
1711
1712
1713
1714
1715
1716
1717
1718
1719
1720
1721
1722
1723
1724
1725
1726
1727
1728
1729
1730
1731
1732
1733
1734
1735
1736
1737
1738
1739

TANGGAL
13 Mei 2016
13 Mei 2016
13 Mei 2016
13 Mei 2016
13 Mei 2016
13 Mei 2016
13 Mei 2016
13 Mei 2016
13 Mei 2016
13 Mei 2016
13 Mei 2016
13 Mei 2016
13 Mei 2016
13 Mei 2016
13 Mei 2016
13 Mei 2016
13 Mei 2016
13 Mei 2016
13 Mei 2016
13 Mei 2016
13 Mei 2016
13 Mei 2016
13 Mei 2016
13 Mei 2016
13 Mei 2016
13 Mei 2016
13 Mei 2016
13 Mei 2016
13 Mei 2016
13 Mei 2016
13 Mei 2016
13 Mei 2016
13 Mei 2016
13 Mei 2016
13 Mei 2016
13 Mei 2016
13 Mei 2016

NO. RM

INACBG's

0661623
0662523
0624695
0659869
0661559
0634171
0654229
0637671
0656141
0601159
0652987
0222906
0181074
0642185
0619767
0646739
0475938
0518135
0653919
0640769
0661905
0631478
0651633
0630686
0657138
0654403
0664045
0664025
0610477
0663993
0653487
0610897
0664043
0664053
0624823
0664028
0790732

H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0

DESKRIPSI
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA

Tarif Dasar
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

Topup
0
3.609.900
3.609.900
3.609.900
0
3.609.900
3.609.900
3.609.900
3.609.900
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Total
3.780.000
7.389.900
7.389.900
7.389.900
3.780.000
7.389.900
7.389.900
7.389.900
7.389.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

halaman 47 dari 125

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG's


RS MATA UNDAAN
KODE RS : 3578202 / KELAS RS : B
TANGGAL KELUAR : 1 MEI 2016 s/d 31 MEI 2016
LAYANAN : RAWAT INAP & RAWAT JALAN KELAS 3
NO
1740
1741
1742
1743
1744
1745
1746
1747
1748
1749
1750
1751
1752
1753
1754
1755
1756
1757
1758
1759
1760
1761
1762
1763
1764
1765
1766
1767
1768
1769
1770
1771
1772
1773
1774
1775
1776

TANGGAL
13 Mei 2016
13 Mei 2016
13 Mei 2016
13 Mei 2016
13 Mei 2016
13 Mei 2016
13 Mei 2016
13 Mei 2016
13 Mei 2016
13 Mei 2016
13 Mei 2016
13 Mei 2016
13 Mei 2016
13 Mei 2016
13 Mei 2016
13 Mei 2016
13 Mei 2016
13 Mei 2016
13 Mei 2016
13 Mei 2016
13 Mei 2016
13 Mei 2016
13 Mei 2016
13 Mei 2016
13 Mei 2016
13 Mei 2016
13 Mei 2016
13 Mei 2016
13 Mei 2016
13 Mei 2016
13 Mei 2016
13 Mei 2016
13 Mei 2016
13 Mei 2016
13 Mei 2016
13 Mei 2016
13 Mei 2016

NO. RM

INACBG's

0549878
0661323
0664019
0663721
0663641
0664057
0628355
0656623
0807322
0664003
0663999
0588933
0664051
0272204
0633371
0664011
0647798
0631798
0664017
0663995
0657421
0828082
0664031
0664013
0630827
0660301
0663987
0651598
0554609
0503436
0564899
0658261
0660509
0660538
0524669
0651289
0661887

H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-2-37-0
H-3-12-0
H-3-12-0

DESKRIPSI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RE...
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA

Tarif Dasar
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
858.800
163.900
163.900

Topup

Total
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
858.800
163.900
163.900

halaman 48 dari 125

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG's


RS MATA UNDAAN
KODE RS : 3578202 / KELAS RS : B
TANGGAL KELUAR : 1 MEI 2016 s/d 31 MEI 2016
LAYANAN : RAWAT INAP & RAWAT JALAN KELAS 3
NO
1777
1778
1779
1780
1781
1782
1783
1784
1785
1786
1787
1788
1789
1790
1791
1792
1793
1794
1795
1796
1797
1798
1799
1800
1801
1802
1803
1804
1805
1806
1807
1808
1809
1810
1811
1812
1813

TANGGAL
13 Mei 2016
13 Mei 2016
13 Mei 2016
13 Mei 2016
13 Mei 2016
13 Mei 2016
13 Mei 2016
13 Mei 2016
13 Mei 2016
13 Mei 2016
13 Mei 2016
13 Mei 2016
13 Mei 2016
13 Mei 2016
13 Mei 2016
13 Mei 2016
13 Mei 2016
13 Mei 2016
13 Mei 2016
13 Mei 2016
13 Mei 2016
13 Mei 2016
13 Mei 2016
13 Mei 2016
13 Mei 2016
13 Mei 2016
13 Mei 2016
13 Mei 2016
13 Mei 2016
13 Mei 2016
13 Mei 2016
13 Mei 2016
13 Mei 2016
13 Mei 2016
13 Mei 2016
13 Mei 2016
13 Mei 2016

NO. RM

INACBG's

0658003
0618239
0662205
0655803
0650539
0628488
0498691
0651558
0661838
0650679
0560308
0647575
0640715
0600419
0661969
0655833
0660133
0689394
0660027
0794112
0466425
0696784
0636438
0657195
0663997
0657415
0649453
0659821
0651435
0589043
0663567
0663989
0660165
0645311
0560328
0648169
0645311

H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-11-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0

DESKRIPSI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA

Tarif Dasar
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
157.300
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

Topup

Total
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
157.300
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

halaman 49 dari 125

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG's


RS MATA UNDAAN
KODE RS : 3578202 / KELAS RS : B
TANGGAL KELUAR : 1 MEI 2016 s/d 31 MEI 2016
LAYANAN : RAWAT INAP & RAWAT JALAN KELAS 3
NO
1814
1815
1816
1817
1818
1819
1820
1821
1822
1823
1824
1825
1826
1827
1828
1829
1830
1831
1832
1833
1834
1835
1836
1837
1838
1839
1840
1841
1842
1843
1844
1845
1846
1847
1848
1849
1850

TANGGAL
13 Mei 2016
13 Mei 2016
13 Mei 2016
13 Mei 2016
13 Mei 2016
13 Mei 2016
13 Mei 2016
13 Mei 2016
13 Mei 2016
13 Mei 2016
13 Mei 2016
13 Mei 2016
13 Mei 2016
13 Mei 2016
13 Mei 2016
13 Mei 2016
13 Mei 2016
13 Mei 2016
13 Mei 2016
13 Mei 2016
13 Mei 2016
13 Mei 2016
13 Mei 2016
13 Mei 2016
13 Mei 2016
13 Mei 2016
13 Mei 2016
13 Mei 2016
14 Mei 2016
14 Mei 2016
14 Mei 2016
14 Mei 2016
14 Mei 2016
14 Mei 2016
14 Mei 2016
14 Mei 2016
14 Mei 2016

NO. RM

INACBG's

0663991
0662421
0664005
0644461
0460327
0502639
0664009
0664007
0664055
0656658
0657961
0658687
0639419
0555095
0663985
0659833
0653567
0653656
0664001
0654393
0663998
0862072
0652511
0662767
0653453
0663983
0595395
0659325
0710814
0629975
0035439
0664153
0615308
0802332
0633718
0646761
0267186

H-3-12-0
H-2-37-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-1-30-I
H-1-30-I
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
Z-3-19-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0

DESKRIPSI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RE...
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
CT SCAN LAIN-LAIN
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA

Tarif Dasar
163.900
858.800
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
7.095.300
7.095.300
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
541.700
163.900
163.900
163.900

Topup
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
6.776.000
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Total
163.900
858.800
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
7.095.300
13.871.300
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
541.700
163.900
163.900
163.900

halaman 50 dari 125

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG's


RS MATA UNDAAN
KODE RS : 3578202 / KELAS RS : B
TANGGAL KELUAR : 1 MEI 2016 s/d 31 MEI 2016
LAYANAN : RAWAT INAP & RAWAT JALAN KELAS 3
NO
1851
1852
1853
1854
1855
1856
1857
1858
1859
1860
1861
1862
1863
1864
1865
1866
1867
1868
1869
1870
1871
1872
1873
1874
1875
1876
1877
1878
1879
1880
1881
1882
1883
1884
1885
1886
1887

TANGGAL
14 Mei 2016
14 Mei 2016
14 Mei 2016
14 Mei 2016
14 Mei 2016
14 Mei 2016
14 Mei 2016
14 Mei 2016
14 Mei 2016
14 Mei 2016
14 Mei 2016
14 Mei 2016
14 Mei 2016
14 Mei 2016
14 Mei 2016
14 Mei 2016
14 Mei 2016
14 Mei 2016
14 Mei 2016
14 Mei 2016
14 Mei 2016
14 Mei 2016
14 Mei 2016
14 Mei 2016
14 Mei 2016
14 Mei 2016
14 Mei 2016
14 Mei 2016
14 Mei 2016
14 Mei 2016
14 Mei 2016
14 Mei 2016
14 Mei 2016
14 Mei 2016
14 Mei 2016
14 Mei 2016
14 Mei 2016

NO. RM

INACBG's

0489139
0638051
0644821
0664161
0663739
0664101
0656015
0636975
0567369
0469725
0659105
0664155
0664151
0654637
0647461
0621125
0664118
0664125
0589775
0655723
0664165
0604673
0623763
0578693
0664143
0617371
0586529
0659515
0519816
0701854
0657509
0651549
0653517
0630518
0758002
0106648
0231774

H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0

DESKRIPSI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA

Tarif Dasar
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

Topup

Total
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

halaman 51 dari 125

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG's


RS MATA UNDAAN
KODE RS : 3578202 / KELAS RS : B
TANGGAL KELUAR : 1 MEI 2016 s/d 31 MEI 2016
LAYANAN : RAWAT INAP & RAWAT JALAN KELAS 3
NO
1888
1889
1890
1891
1892
1893
1894
1895
1896
1897
1898
1899
1900
1901
1902
1903
1904
1905
1906
1907
1908
1909
1910
1911
1912
1913
1914
1915
1916
1917
1918
1919
1920
1921
1922
1923
1924

TANGGAL
14 Mei 2016
14 Mei 2016
14 Mei 2016
14 Mei 2016
14 Mei 2016
14 Mei 2016
14 Mei 2016
14 Mei 2016
14 Mei 2016
14 Mei 2016
14 Mei 2016
14 Mei 2016
14 Mei 2016
14 Mei 2016
14 Mei 2016
14 Mei 2016
14 Mei 2016
14 Mei 2016
14 Mei 2016
14 Mei 2016
14 Mei 2016
14 Mei 2016
14 Mei 2016
14 Mei 2016
14 Mei 2016
14 Mei 2016
14 Mei 2016
14 Mei 2016
14 Mei 2016
14 Mei 2016
14 Mei 2016
14 Mei 2016
14 Mei 2016
14 Mei 2016
14 Mei 2016
14 Mei 2016
14 Mei 2016

NO. RM

INACBG's

0658065
0648899
0779502
0651245
0664089
0656855
0658798
0660671
0659133
0550474
0611545
0654815
0658959
0792752
0655738
0649445
0558838
0656141
0664129
0689676
0659738
0660741
0663191
0710832
0351714
0654197
0640728
0477644
0659799
0664147
0622969
0663261
0664077
0621128
0554214
0599485
0653817

H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0

DESKRIPSI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA

Tarif Dasar
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

Topup

Total
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

halaman 52 dari 125

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG's


RS MATA UNDAAN
KODE RS : 3578202 / KELAS RS : B
TANGGAL KELUAR : 1 MEI 2016 s/d 31 MEI 2016
LAYANAN : RAWAT INAP & RAWAT JALAN KELAS 3
NO
1925
1926
1927
1928
1929
1930
1931
1932
1933
1934
1935
1936
1937
1938
1939
1940
1941
1942
1943
1944
1945
1946
1947
1948
1949
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961

TANGGAL
14 Mei 2016
14 Mei 2016
14 Mei 2016
14 Mei 2016
14 Mei 2016
14 Mei 2016
14 Mei 2016
14 Mei 2016
14 Mei 2016
14 Mei 2016
14 Mei 2016
14 Mei 2016
14 Mei 2016
14 Mei 2016
14 Mei 2016
14 Mei 2016
14 Mei 2016
14 Mei 2016
14 Mei 2016
14 Mei 2016
14 Mei 2016
14 Mei 2016
14 Mei 2016
14 Mei 2016
14 Mei 2016
14 Mei 2016
14 Mei 2016
14 Mei 2016
14 Mei 2016
14 Mei 2016
14 Mei 2016
14 Mei 2016
14 Mei 2016
14 Mei 2016
14 Mei 2016
14 Mei 2016
14 Mei 2016

NO. RM

INACBG's

0466214
0794112
0562413
0642858
0652428
0658247
0691284
0589043
0418024
0657815
0632639
0664095
0662691
0629489
0436774
0605285
0656033
0584233
0649268
0659261
0663471
0636629
0659869
0593435
06664083
0648811
0660097
0705164
0663337
0662875
0654229
0613823
0655378
0624695
0660863
0663309
0661623

H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0

DESKRIPSI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA

Tarif Dasar
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

Topup

Total
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

halaman 53 dari 125

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG's


RS MATA UNDAAN
KODE RS : 3578202 / KELAS RS : B
TANGGAL KELUAR : 1 MEI 2016 s/d 31 MEI 2016
LAYANAN : RAWAT INAP & RAWAT JALAN KELAS 3
NO
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998

TANGGAL
14 Mei 2016
14 Mei 2016
14 Mei 2016
14 Mei 2016
14 Mei 2016
14 Mei 2016
14 Mei 2016
14 Mei 2016
14 Mei 2016
14 Mei 2016
14 Mei 2016
14 Mei 2016
14 Mei 2016
14 Mei 2016
14 Mei 2016
14 Mei 2016
14 Mei 2016
14 Mei 2016
14 Mei 2016
14 Mei 2016
14 Mei 2016
14 Mei 2016
14 Mei 2016
14 Mei 2016
14 Mei 2016
14 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016

NO. RM

INACBG's

0651377
0654643
0621808
0654787
0661559
0652669
0663299
0606913
0663347
0662838
0641673
0656823
0631391
0634171
0662523
0652951
0662273
0619927
0637671
0663305
0660987
0663781
0663207
0663351
0621565
0673566
0471894
0661829
0660021
0653141
0661241
0661775
0661803
0652513
0625367
0661408
0653978

H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-1-30-I
H-3-12-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0

DESKRIPSI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK

Tarif Dasar
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
7.095.300
163.900
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000

Topup
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
6.776.000
0
3.609.900
3.609.900
3.609.900
3.609.900
3.609.900
3.609.900
0
3.609.900
3.609.900
0

Total
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
13.871.300
163.900
7.389.900
7.389.900
7.389.900
7.389.900
7.389.900
7.389.900
3.780.000
7.389.900
7.389.900
3.780.000

halaman 54 dari 125

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG's


RS MATA UNDAAN
KODE RS : 3578202 / KELAS RS : B
TANGGAL KELUAR : 1 MEI 2016 s/d 31 MEI 2016
LAYANAN : RAWAT INAP & RAWAT JALAN KELAS 3
NO
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
2024
2025
2026
2027
2028
2029
2030
2031
2032
2033
2034
2035

TANGGAL
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016

NO. RM

INACBG's

0651948
0658228
0658039
0552829
0661828
0605725
0664298
0664301
0659215
0615705
0648441
0664291
0638203
0889002
0663193
0664268
0664278
0656425
0642041
0654364
0664273
0613688
0664241
0619998
0664229
0663459
0658741
0662315
0662425
0637091
0646753
0662958
0664253
0664077
0647371
0664228
0657301

H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-2-32-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-2-23-0
H-3-12-0
H-2-22-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-13-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0

DESKRIPSI
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR SEDANG PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA

Tarif Dasar
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
102.400
163.900
163.900
163.900
163.900
158.700
163.900
186.500
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
194.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

Topup
3.609.900
3.609.900
3.609.900
3.609.900
3.609.900
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Total
7.389.900
7.389.900
7.389.900
7.389.900
7.389.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
102.400
163.900
163.900
163.900
163.900
158.700
163.900
186.500
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
194.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

halaman 55 dari 125

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG's


RS MATA UNDAAN
KODE RS : 3578202 / KELAS RS : B
TANGGAL KELUAR : 1 MEI 2016 s/d 31 MEI 2016
LAYANAN : RAWAT INAP & RAWAT JALAN KELAS 3
NO
2036
2037
2038
2039
2040
2041
2042
2043
2044
2045
2046
2047
2048
2049
2050
2051
2052
2053
2054
2055
2056
2057
2058
2059
2060
2061
2062
2063
2064
2065
2066
2067
2068
2069
2070
2071
2072

TANGGAL
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016

NO. RM

INACBG's

0664201
0246611
0660301
0664227
0661223
0264477
0622858
0630741
0641898
0570795
0661987
0661858
0664277
0640258
0657189
0658105
0648029
0265034
0657303
0656703
0546118
0659635
0456917
0664185
0643103
0664293
0664259
0388059
0505521
0653103
0661161
0645143
0149994
0628785
0664255
0659981
0658635

H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-13-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-10-0
H-3-10-0

DESKRIPSI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA

Tarif Dasar
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
194.900
163.900
163.900
365.800
365.800

Topup

Total
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
194.900
163.900
163.900
365.800
365.800

halaman 56 dari 125

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG's


RS MATA UNDAAN
KODE RS : 3578202 / KELAS RS : B
TANGGAL KELUAR : 1 MEI 2016 s/d 31 MEI 2016
LAYANAN : RAWAT INAP & RAWAT JALAN KELAS 3
NO
2073
2074
2075
2076
2077
2078
2079
2080
2081
2082
2083
2084
2085
2086
2087
2088
2089
2090
2091
2092
2093
2094
2095
2096
2097
2098
2099
2100
2101
2102
2103
2104
2105
2106
2107
2108
2109

TANGGAL
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016

NO. RM

INACBG's

0644767
0581888
0641939
0664235
0612625
0586925
0664258
0662555
0476729
0654523
0648145
0637189
0646368
0533211
0661593
0660399
0608128
0591573
0664297
0811462
0660183
0660018
0658448
0659455
0663468
0659565
0609418
0659468
0663423
0570923
0661145
0663439
0637595
07208224
0651505
0658257
0662169

H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-10-0
H-3-12-0
H-2-37-0
H-3-12-0
H-2-37-0
Z-3-18-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0

DESKRIPSI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RE...
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RE...
CT-SCAN KEPALA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA

Tarif Dasar
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
365.800
163.900
858.800
163.900
858.800
1.092.600
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

Topup

Total
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
365.800
163.900
858.800
163.900
858.800
1.092.600
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

halaman 57 dari 125

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG's


RS MATA UNDAAN
KODE RS : 3578202 / KELAS RS : B
TANGGAL KELUAR : 1 MEI 2016 s/d 31 MEI 2016
LAYANAN : RAWAT INAP & RAWAT JALAN KELAS 3
NO
2110
2111
2112
2113
2114
2115
2116
2117
2118
2119
2120
2121
2122
2123
2124
2125
2126
2127
2128
2129
2130
2131
2132
2133
2134
2135
2136
2137
2138
2139
2140
2141
2142
2143
2144
2145
2146

TANGGAL
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016

NO. RM

INACBG's

0648638
0661117
0664203
0867412
0660248
0306795
0661515
0659368
0662823
0653608
0645428
0645298
0649047
0644207
0643693
0163644
0637845
0644071
0819222
0651337
0621058
0621218
0637643
0662705
0664303
0662959
0573591
0670234
0417044
0664215
0384874
0654985
0663771
0662825
0659385
0657759
0664028

H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
Z-3-18-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-2-36-0
H-2-37-0
H-3-13-0
H-3-12-0
H-2-37-0
H-2-37-0
H-3-13-0

DESKRIPSI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
CT-SCAN KEPALA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RE...
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RE...
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RE...
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA

Tarif Dasar
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
1.092.600
163.900
163.900
163.900
163.900
3.780.000
858.800
194.900
163.900
858.800
858.800
194.900

Topup

Total
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
1.092.600
163.900
163.900
163.900
163.900
3.780.000
858.800
194.900
163.900
858.800
858.800
194.900

halaman 58 dari 125

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG's


RS MATA UNDAAN
KODE RS : 3578202 / KELAS RS : B
TANGGAL KELUAR : 1 MEI 2016 s/d 31 MEI 2016
LAYANAN : RAWAT INAP & RAWAT JALAN KELAS 3
NO
2147
2148
2149
2150
2151
2152
2153
2154
2155
2156
2157
2158
2159
2160
2161
2162
2163
2164
2165
2166
2167
2168
2169
2170
2171
2172
2173
2174
2175
2176
2177
2178
2179
2180
2181
2182
2183

TANGGAL
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016

NO. RM

INACBG's

0663428
0651679
0659467
0663495
0645858
0659613
0662173
0638918
0613569
0664307
0663461
0577454
0663465
0664261
0691514
0531259
0659521
0664287
0664299
0662607
0664257
0532539
0632717
0325465
0645318
0662601
0661251
0664265
0650679
0661918
0624581
0554701
0661268
0599825
0784312
0286665
0634619

H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-10-0
H-3-12-0
H-3-10-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
Z-3-22-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-2-32-0
H-3-12-0
H-3-12-0
Z-3-18-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0

DESKRIPSI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
CT-SCAN KEPALA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA

Tarif Dasar
163.900
163.900
365.800
163.900
365.800
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
607.400
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
102.400
163.900
163.900
1.092.600
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

Topup

Total
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

163.900
163.900
365.800
163.900
365.800
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
607.400
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
102.400
163.900
163.900
1.092.600
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

halaman 59 dari 125

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG's


RS MATA UNDAAN
KODE RS : 3578202 / KELAS RS : B
TANGGAL KELUAR : 1 MEI 2016 s/d 31 MEI 2016
LAYANAN : RAWAT INAP & RAWAT JALAN KELAS 3
NO
2184
2185
2186
2187
2188
2189
2190
2191
2192
2193
2194
2195
2196
2197
2198
2199
2200
2201
2202
2203
2204
2205
2206
2207
2208
2209
2210
2211
2212
2213
2214
2215
2216
2217
2218
2219
2220

TANGGAL
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
16 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016

NO. RM

INACBG's

0651819
0660311
0657125
0214654
0593291
0643055
0644349
0691896
0246912
0661808
0657441
0662135
0659183
0138010
0651767
0661849
0643731
0538047
0508348
0641975
0661937
0658705
0655738
0659238
0649099
0661169
0633069
0558645
0646438
0663621
0621079
0690664
0664339
0664369
0664368
0664368
0664375

H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
Z-3-18-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0

DESKRIPSI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
CT-SCAN KEPALA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA

Tarif Dasar
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
1.092.600
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

Topup
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
3.609.900
3.609.900
3.609.900
3.609.900
3.609.900
3.609.900
3.609.900
3.609.900
3.609.900
3.609.900
3.609.900
3.609.900
3.609.900
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Total
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
1.092.600
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
7.389.900
7.389.900
7.389.900
7.389.900
7.389.900
7.389.900
7.389.900
7.389.900
7.389.900
7.389.900
7.389.900
7.389.900
7.389.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

halaman 60 dari 125

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG's


RS MATA UNDAAN
KODE RS : 3578202 / KELAS RS : B
TANGGAL KELUAR : 1 MEI 2016 s/d 31 MEI 2016
LAYANAN : RAWAT INAP & RAWAT JALAN KELAS 3
NO
2221
2222
2223
2224
2225
2226
2227
2228
2229
2230
2231
2232
2233
2234
2235
2236
2237
2238
2239
2240
2241
2242
2243
2244
2245
2246
2247
2248
2249
2250
2251
2252
2253
2254
2255
2256
2257

TANGGAL
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016

NO. RM

INACBG's

0644071
0653978
0652113
0659249
0663637
0651093
0682716
0645883
0645931
0646203
0601265
0659427
0659427
0662621
0657861
0664393
0664391
0625238
0663577
0497854
0601009
0664413
0663635
0652698
0664417
0692286
0648091
0664419
0612713
0657347
0304275
0655305
0629893
0652673
0624617
0664445
0608229

H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-10-0
H-3-12-0
H-3-10-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
Z-3-19-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0

DESKRIPSI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
CT SCAN LAIN-LAIN
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA

Tarif Dasar
163.900
163.900
163.900
365.800
163.900
365.800
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
541.700
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

Topup

Total
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

163.900
163.900
163.900
365.800
163.900
365.800
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
541.700
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

halaman 61 dari 125

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG's


RS MATA UNDAAN
KODE RS : 3578202 / KELAS RS : B
TANGGAL KELUAR : 1 MEI 2016 s/d 31 MEI 2016
LAYANAN : RAWAT INAP & RAWAT JALAN KELAS 3
NO
2258
2259
2260
2261
2262
2263
2264
2265
2266
2267
2268
2269
2270
2271
2272
2273
2274
2275
2276
2277
2278
2279
2280
2281
2282
2283
2284
2285
2286
2287
2288
2289
2290
2291
2292
2293
2294

TANGGAL
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016

NO. RM

INACBG's

0646475
0653875
0662197
0664428
0642673
0664439
0755522
0664437
0663629
0663597
0663747
0636473
0664407
0664401
0664415
0663667
0663658
0664431
0586418
0049678
0658865
0655018
0664451
0635787
0661573
0659695
0527621
0660251
0664443
0629497
0662337
0664427
0664433
0661233
0650637
0288226
0664435

H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-10-0
H-3-10-0
H-3-12-0
H-3-12-0

DESKRIPSI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA

Tarif Dasar
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
365.800
365.800
163.900
163.900

Topup

Total
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
365.800
365.800
163.900
163.900

halaman 62 dari 125

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG's


RS MATA UNDAAN
KODE RS : 3578202 / KELAS RS : B
TANGGAL KELUAR : 1 MEI 2016 s/d 31 MEI 2016
LAYANAN : RAWAT INAP & RAWAT JALAN KELAS 3
NO
2295
2296
2297
2298
2299
2300
2301
2302
2303
2304
2305
2306
2307
2308
2309
2310
2311
2312
2313
2314
2315
2316
2317
2318
2319
2320
2321
2322
2323
2324
2325
2326
2327
2328
2329
2330
2331

TANGGAL
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016

NO. RM

INACBG's

0664447
0664343
0626563
0664403
0628785
0643629
0794112
0651728
0653603
0649283
0658799
0651343
0381766
0660003
0664118
0663731
0662743
0656189
0611927
0651238
0031978
0655789
0501158
0657507
0662763
0659508
0663835
0671784
0655148
0661829
0657819
0705914
0663575
0619903
0654597
0660021
0661803

H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-2-37-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-10-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-10-0
H-3-12-0
H-3-12-0

DESKRIPSI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RE...
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA

Tarif Dasar
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
858.800
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
365.800
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
365.800
163.900
163.900

Topup

Total
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
858.800
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
365.800
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
365.800
163.900
163.900

halaman 63 dari 125

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG's


RS MATA UNDAAN
KODE RS : 3578202 / KELAS RS : B
TANGGAL KELUAR : 1 MEI 2016 s/d 31 MEI 2016
LAYANAN : RAWAT INAP & RAWAT JALAN KELAS 3
NO
2332
2333
2334
2335
2336
2337
2338
2339
2340
2341
2342
2343
2344
2345
2346
2347
2348
2349
2350
2351
2352
2353
2354
2355
2356
2357
2358
2359
2360
2361
2362
2363
2364
2365
2366
2367
2368

TANGGAL
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016

NO. RM

INACBG's

0652513
0664398
0661775
0552829
0653171
0879652
0642637
0623405
0487036
0646825
0491245
0662409
0646117
0642119
0791722
0664395
0658228
0644251
0693106
0663571
0662428
0501625
0656181
0645728
0638323
0660191
0661828
0661838
0657863
0664405
0582903
0655129
0661359
0057006
0653141
0664387
0656509

H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0

DESKRIPSI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA

Tarif Dasar
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

Topup

Total
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

halaman 64 dari 125

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG's


RS MATA UNDAAN
KODE RS : 3578202 / KELAS RS : B
TANGGAL KELUAR : 1 MEI 2016 s/d 31 MEI 2016
LAYANAN : RAWAT INAP & RAWAT JALAN KELAS 3
NO
2369
2370
2371
2372
2373
2374
2375
2376
2377
2378
2379
2380
2381
2382
2383
2384
2385
2386
2387
2388
2389
2390
2391
2392
2393
2394
2395
2396
2397
2398
2399
2400
2401
2402
2403
2404
2405

TANGGAL
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016

NO. RM

INACBG's

0664388
0637717
0587537
0664335
0657988
0329793
0664421
0633847
0663095
0814302
0648339
0612945
0664381
0646605
0664418
0686764
0636215
0658071
0655803
0641105
0110190
0655595
0658039
0663927
0660559
0268851
0467434
0648169
0664371
0472359
0663598
0657619
0649428
0791852
0664341
0653253
0710952

H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-11-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
Z-3-18-0
H-3-10-0
H-2-36-0
H-3-12-0
Z-3-18-0
H-3-10-0

DESKRIPSI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
CT-SCAN KEPALA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
CT-SCAN KEPALA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA

Tarif Dasar
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
157.300
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
1.092.600
365.800
3.780.000
163.900
1.092.600
365.800

Topup

Total
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
157.300
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
1.092.600
365.800
3.780.000
163.900
1.092.600
365.800

halaman 65 dari 125

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG's


RS MATA UNDAAN
KODE RS : 3578202 / KELAS RS : B
TANGGAL KELUAR : 1 MEI 2016 s/d 31 MEI 2016
LAYANAN : RAWAT INAP & RAWAT JALAN KELAS 3
NO
2406
2407
2408
2409
2410
2411
2412
2413
2414
2415
2416
2417
2418
2419
2420
2421
2422
2423
2424
2425
2426
2427
2428
2429
2430
2431
2432
2433
2434
2435
2436
2437
2438
2439
2440
2441
2442

TANGGAL
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
17 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016

NO. RM

INACBG's

0657221
0651741
0651948
0660525
0663655
0663531
0644769
0654889
0564433
0664367
0663803
0545289
0663567
0663538
0599827
0660393
0661958
0645871
0653708
0664537
0658801
0656351
0663767
0664028
0630388
0595596
0657885
0651145
0660254
0681514
0652953
0650733
0662147
0657147
0663751
0336287
0661997

H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-10-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-1-30-I
H-1-20-I
H-4-12-I
H-2-36-0
H-3-12-0
H-2-36-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-2-36-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-3-12-0
H-2-36-0
H-2-36-0

DESKRIPSI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK

Tarif Dasar
163.900
163.900
163.900
365.800
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
7.095.300
9.691.800
3.040.700
3.780.000
163.900
3.780.000
163.900
163.900
163.900
3.780.000
163.900
163.900
163.900
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
163.900
3.780.000
3.780.000

Topup
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
3.609.900
0
3.609.900
0
0
0
3.609.900
0
0
0
3.609.900
0
3.609.900
3.609.900
0
3.609.900
3.609.900
3.609.900
3.609.900
3.609.900
0
3.609.900
3.609.900

Total
163.900
163.900
163.900
365.800
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
7.095.300
9.691.800
3.040.700
7.389.900
163.900
7.389.900
163.900
163.900
163.900
7.389.900
163.900
163.900
163.900
7.389.900
3.780.000
7.389.900
7.389.900
3.780.000
7.389.900
7.389.900
7.389.900
7.389.900
7.389.900
163.900
7.389.900
7.389.900

halaman 66 dari 125

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG's


RS MATA UNDAAN
KODE RS : 3578202 / KELAS RS : B
TANGGAL KELUAR : 1 MEI 2016 s/d 31 MEI 2016
LAYANAN : RAWAT INAP & RAWAT JALAN KELAS 3
NO
2443
2444
2445
2446
2447
2448
2449
2450
2451
2452
2453
2454
2455
2456
2457
2458
2459
2460
2461
2462
2463
2464
2465
2466
2467
2468
2469
2470
2471
2472
2473
2474
2475
2476
2477
2478
2479

TANGGAL
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016

NO. RM

INACBG's

0663859
0655615
0664511
0664515
0663263
0664519
03578202
0703684
0663729
0657847
0454054
0664536
0659601
0652099
0650223
0661745
0871792
0655498
0649861
0821562
0598565
0664529
538047
0661489
0663795
0664533
0664553
0664568
0664538
0637661
0625271
0653708
0664525
0664555
0648067
0422855
0602097

H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
Z-3-19-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0

DESKRIPSI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
CT SCAN LAIN-LAIN
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA

Tarif Dasar
163.900
163.900
163.900
163.900
541.700
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

Topup

Total
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

163.900
163.900
163.900
163.900
541.700
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

halaman 67 dari 125

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG's


RS MATA UNDAAN
KODE RS : 3578202 / KELAS RS : B
TANGGAL KELUAR : 1 MEI 2016 s/d 31 MEI 2016
LAYANAN : RAWAT INAP & RAWAT JALAN KELAS 3
NO
2480
2481
2482
2483
2484
2485
2486
2487
2488
2489
2490
2491
2492
2493
2494
2495
2496
2497
2498
2499
2500
2501
2502
2503
2504
2505
2506
2507
2508
2509
2510
2511
2512
2513
2514
2515
2516

TANGGAL
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016

NO. RM

INACBG's

0647283
0664541
0577259
0622529
0659521
0599778
0626208
0633178
0661221
0660263
0645103
0633553
0639957
0647519
0664521
0513365
0608719
0657165
0654939
0571799
0663195
0662741
0512473
0664547
06664591
0664571
0663815
0660261
0664518
0623191
0660997
0660758
0657421
0650219
0663727
0661688
0617141

H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-2-37-0
H-3-10-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-13-0
H-3-12-0
H-3-12-0

DESKRIPSI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RE...
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA

Tarif Dasar
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
858.800
365.800
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
194.900
163.900
163.900

Topup

Total
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
858.800
365.800
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
194.900
163.900
163.900

halaman 68 dari 125

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG's


RS MATA UNDAAN
KODE RS : 3578202 / KELAS RS : B
TANGGAL KELUAR : 1 MEI 2016 s/d 31 MEI 2016
LAYANAN : RAWAT INAP & RAWAT JALAN KELAS 3
NO
2517
2518
2519
2520
2521
2522
2523
2524
2525
2526
2527
2528
2529
2530
2531
2532
2533
2534
2535
2536
2537
2538
2539
2540
2541
2542
2543
2544
2545
2546
2547
2548
2549
2550
2551
2552
2553

TANGGAL
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016

NO. RM

INACBG's

0664543
0664527
0664539
0660351
0663981
0661633
0630405
0648713
0518135
0612045
0651388
0659728
0673974
0638141
0641941
0651809
0641988
0663907
0661887
0656533
0659277
0638367
0624559
0661905
0272204
0659723
0425964
0660447
0661461
0642148
0649483
0661337
0664567
0664557
0515515
0660571
0597251

H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-10-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0

DESKRIPSI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA

Tarif Dasar
163.900
163.900
163.900
365.800
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

Topup

Total
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

163.900
163.900
163.900
365.800
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

halaman 69 dari 125

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG's


RS MATA UNDAAN
KODE RS : 3578202 / KELAS RS : B
TANGGAL KELUAR : 1 MEI 2016 s/d 31 MEI 2016
LAYANAN : RAWAT INAP & RAWAT JALAN KELAS 3
NO
2554
2555
2556
2557
2558
2559
2560
2561
2562
2563
2564
2565
2566
2567
2568
2569
2570
2571
2572
2573
2574
2575
2576
2577
2578
2579
2580
2581
2582
2583
2584
2585
2586
2587
2588
2589
2590

TANGGAL
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016

NO. RM

INACBG's

0658705
0663788
0653798
0664488
0384174
0662698
0637623
0604058
0649467
0660789
0654715
0657179
0649803
0658038
0611708
0657835
0656957
0648778
0615683
0649469
0650483
0660741
0661169
0633069
0663763
0663698
0659283
0663749
0691514
0638749
0650588
0657577
0643731
0664503
0508348
0636338
0643694

H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-10-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-2-36-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-10-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-2-37-0
H-3-12-0
H-3-13-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0

DESKRIPSI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RE...
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA

Tarif Dasar
163.900
163.900
365.800
163.900
163.900
163.900
3.780.000
163.900
163.900
365.800
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
858.800
163.900
194.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

Topup

Total
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

163.900
163.900
365.800
163.900
163.900
163.900
3.780.000
163.900
163.900
365.800
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
858.800
163.900
194.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

halaman 70 dari 125

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG's


RS MATA UNDAAN
KODE RS : 3578202 / KELAS RS : B
TANGGAL KELUAR : 1 MEI 2016 s/d 31 MEI 2016
LAYANAN : RAWAT INAP & RAWAT JALAN KELAS 3
NO
2591
2592
2593
2594
2595
2596
2597
2598
2599
2600
2601
2602
2603
2604
2605
2606
2607
2608
2609
2610
2611
2612
2613
2614
2615
2616
2617
2618
2619
2620
2621
2622
2623
2624
2625
2626
2627

TANGGAL
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016

NO. RM

INACBG's

0661937
0663251
0641975
0663741
0660268
0650933
0652479
0660459
0660273
0661045
0445638
0661497
0656579
0664551
0663528
0661907
0584586
0655221
0655738
0658869
0663465
0662481
0639069
0657465
0652935
0612067
0659668
0598113
0522859
0664569
0664581
0653557
0664595
0604003
0664593
0664589
0661097

H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-10-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-10-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-13-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-2-36-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0

DESKRIPSI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA

Tarif Dasar
163.900
163.900
163.900
163.900
365.800
163.900
163.900
365.800
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
194.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
3.780.000
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

Topup

Total
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

163.900
163.900
163.900
163.900
365.800
163.900
163.900
365.800
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
194.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
3.780.000
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

halaman 71 dari 125

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG's


RS MATA UNDAAN
KODE RS : 3578202 / KELAS RS : B
TANGGAL KELUAR : 1 MEI 2016 s/d 31 MEI 2016
LAYANAN : RAWAT INAP & RAWAT JALAN KELAS 3
NO
2628
2629
2630
2631
2632
2633
2634
2635
2636
2637
2638
2639
2640
2641
2642
2643
2644
2645
2646
2647
2648
2649
2650
2651
2652
2653
2654
2655
2656
2657
2658
2659
2660
2661
2662
2663
2664

TANGGAL
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016

NO. RM

INACBG's

0635167
0664558
0660048
0655713
0660198
0657919
0664561
0659509
0664585
0711984
0611925
0655528
0664588
0664573
0647935
0662743
0655028
0664565
0664587
0645795
0664559
0357934
0664583
0664577
0654839
0592548
0653618
0660975
0611549
0605923
0637531
0678796
0663725
0627431
0653957
0664473
0655847

H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-2-37-0
H-2-37-0
H-2-37-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-2-36-0
H-3-12-0
H-3-12-0

DESKRIPSI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RE...
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RE...
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RE...
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA

Tarif Dasar
163.900
163.900
163.900
858.800
858.800
858.800
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
3.780.000
163.900
163.900

Topup

Total
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

163.900
163.900
163.900
858.800
858.800
858.800
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
3.780.000
163.900
163.900

halaman 72 dari 125

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG's


RS MATA UNDAAN
KODE RS : 3578202 / KELAS RS : B
TANGGAL KELUAR : 1 MEI 2016 s/d 31 MEI 2016
LAYANAN : RAWAT INAP & RAWAT JALAN KELAS 3
NO
2665
2666
2667
2668
2669
2670
2671
2672
2673
2674
2675
2676
2677
2678
2679
2680
2681
2682
2683
2684
2685
2686
2687
2688
2689
2690
2691
2692
2693
2694
2695
2696
2697
2698
2699
2700
2701

TANGGAL
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
18 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016

NO. RM

INACBG's

0650478
0651319
0649099
0644947
0640993
0661849
0660953
0660419
0607563
0662157
0657687
0678916
0661535
0690664
0717234
0655229
0645229
0621617
0661997
0662147
0661958
0655061
0651145
0658887
0650733
0803102
0532593
0657885
0651563
0657147
0523453
0638189
0594031
0653777
0651179
0660763
0664633

H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
Q-5-44-0
H-1-30-I
H-3-12-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-11-0
H-3-13-0
H-2-36-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0

DESKRIPSI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA

Tarif Dasar
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
165.400
7.095.300
163.900
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
157.300
194.900
3.780.000
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

Topup
0
0
0
0
0
0
0
0
0
3.609.900
3.609.900
3.609.900
3.609.900
3.609.900
3.609.900
3.609.900
3.609.900
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Total
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
165.400
7.095.300
163.900
7.389.900
7.389.900
7.389.900
7.389.900
7.389.900
7.389.900
7.389.900
7.389.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
157.300
194.900
3.780.000
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

halaman 73 dari 125

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG's


RS MATA UNDAAN
KODE RS : 3578202 / KELAS RS : B
TANGGAL KELUAR : 1 MEI 2016 s/d 31 MEI 2016
LAYANAN : RAWAT INAP & RAWAT JALAN KELAS 3
NO
2702
2703
2704
2705
2706
2707
2708
2709
2710
2711
2712
2713
2714
2715
2716
2717
2718
2719
2720
2721
2722
2723
2724
2725
2726
2727
2728
2729
2730
2731
2732
2733
2734
2735
2736
2737
2738

TANGGAL
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016

NO. RM

INACBG's

0611545
0661095
0662455
0653457
0633419
0660093
0663735
0653638
0767882
0656357
0657841
0658801
0658217
0663857
0661087
0663833
0265034
0797062
0623175
0595596
0655995
0664619
0641492
0643483
0655079
0662273
0630388
0336287
0642088
0582499
0602751
0647908
0664668
0664637
0664639
0664661
0664653

H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-10-0
H-3-12-0
H-3-10-0
H-3-12-0
H-2-36-0
H-3-12-0
H-2-36-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-10-0
Z-3-18-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0

DESKRIPSI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
CT-SCAN KEPALA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA

Tarif Dasar
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
365.800
163.900
365.800
163.900
3.780.000
163.900
3.780.000
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
365.800
1.092.600
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

Topup

Total
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
365.800
163.900
365.800
163.900
3.780.000
163.900
3.780.000
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
365.800
1.092.600
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

halaman 74 dari 125

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG's


RS MATA UNDAAN
KODE RS : 3578202 / KELAS RS : B
TANGGAL KELUAR : 1 MEI 2016 s/d 31 MEI 2016
LAYANAN : RAWAT INAP & RAWAT JALAN KELAS 3
NO
2739
2740
2741
2742
2743
2744
2745
2746
2747
2748
2749
2750
2751
2752
2753
2754
2755
2756
2757
2758
2759
2760
2761
2762
2763
2764
2765
2766
2767
2768
2769
2770
2771
2772
2773
2774
2775

TANGGAL
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016

NO. RM

INACBG's

0647245
0637643
0565115
0661499
0249614
0634417
0655641
0652973
0663853
0664629
0222601
0552257
0660989
0645395
0663899
0663863
0637027
0691884
0654218
0622157
0663855
0663268
0663929
0664655
0664641
0824262
0664665
0647573
0689092
0664669
0458653
0657169
0664667
0664651
0640377
0658118
0664333

H-3-12-0
H-2-22-0
H-3-10-0
H-3-12-0
H-2-32-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-10-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-10-0
H-3-10-0
H-3-10-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0

DESKRIPSI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR SEDANG PADA MATA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA

Tarif Dasar
163.900
186.500
365.800
163.900
102.400
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
365.800
163.900
163.900
163.900
365.800
365.800
365.800
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

Topup

Total
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

163.900
186.500
365.800
163.900
102.400
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
365.800
163.900
163.900
163.900
365.800
365.800
365.800
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

halaman 75 dari 125

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG's


RS MATA UNDAAN
KODE RS : 3578202 / KELAS RS : B
TANGGAL KELUAR : 1 MEI 2016 s/d 31 MEI 2016
LAYANAN : RAWAT INAP & RAWAT JALAN KELAS 3
NO
2776
2777
2778
2779
2780
2781
2782
2783
2784
2785
2786
2787
2788
2789
2790
2791
2792
2793
2794
2795
2796
2797
2798
2799
2800
2801
2802
2803
2804
2805
2806
2807
2808
2809
2810
2811
2812

TANGGAL
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016

NO. RM

INACBG's

0652953
0661201
0535811
0869092
0661623
0658141
0549411
0599827
0646531
0662969
0656141
0661197
0656057
0663567
0635597
0644071
0660254
0403158
0617011
0711544
0645715
0664649
0711304
0256845
0664683
0704764
0664687
0661989
0664638
0457313
0663928
0875202
0624483
0664647
0628983
0681514
0653747

H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0

DESKRIPSI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA

Tarif Dasar
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

Topup

Total
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

halaman 76 dari 125

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG's


RS MATA UNDAAN
KODE RS : 3578202 / KELAS RS : B
TANGGAL KELUAR : 1 MEI 2016 s/d 31 MEI 2016
LAYANAN : RAWAT INAP & RAWAT JALAN KELAS 3
NO
2813
2814
2815
2816
2817
2818
2819
2820
2821
2822
2823
2824
2825
2826
2827
2828
2829
2830
2831
2832
2833
2834
2835
2836
2837
2838
2839
2840
2841
2842
2843
2844
2845
2846
2847
2848
2849

TANGGAL
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016

NO. RM

INACBG's

0668896
0654363
0664659
0661269
0608565
0775382
0570631
0650631
0648748
0664677
0661473
0664645
0632677
0664319
0664717
0619117
0664014
0573803
0664217
0655381
0136016
0628047
0664697
0658247
0653207
0664699
0589089
0660693
0649439
0576538
0660335
0664648
0640015
0660413
0658269
0245097
0644545

H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0

DESKRIPSI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA

Tarif Dasar
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

Topup

Total
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

halaman 77 dari 125

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG's


RS MATA UNDAAN
KODE RS : 3578202 / KELAS RS : B
TANGGAL KELUAR : 1 MEI 2016 s/d 31 MEI 2016
LAYANAN : RAWAT INAP & RAWAT JALAN KELAS 3
NO
2850
2851
2852
2853
2854
2855
2856
2857
2858
2859
2860
2861
2862
2863
2864
2865
2866
2867
2868
2869
2870
2871
2872
2873
2874
2875
2876
2877
2878
2879
2880
2881
2882
2883
2884
2885
2886

TANGGAL
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
19 Mei 2016
20 Mei 2016

NO. RM

INACBG's

0661518
0640139
0255606
0645575
0664718
0664707
0661329
0624167
0662643
0624429
0577308
0664715
0325295
0664703
0664708
0663878
0616715
0664705
0663633
0157944
0651259
0664698
0651011
0656033
0664711
0664713
0672924
0230119
0605965
0664693
0664678
0664709
0288193
0654798
0659518
0657078
0795772

H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-1-30-I
H-2-36-0

DESKRIPSI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN
PROSEDUR OPERASI KATARAK

Tarif Dasar
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
7.095.300
3.780.000

Topup
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
3.609.900

Total
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
7.095.300
7.389.900

halaman 78 dari 125

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG's


RS MATA UNDAAN
KODE RS : 3578202 / KELAS RS : B
TANGGAL KELUAR : 1 MEI 2016 s/d 31 MEI 2016
LAYANAN : RAWAT INAP & RAWAT JALAN KELAS 3
NO
2887
2888
2889
2890
2891
2892
2893
2894
2895
2896
2897
2898
2899
2900
2901
2902
2903
2904
2905
2906
2907
2908
2909
2910
2911
2912
2913
2914
2915
2916
2917
2918
2919
2920
2921
2922
2923

TANGGAL
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016

NO. RM

INACBG's

0662251
0630271
0663781
0658003
0679924
0662205
0656605
0662235
0651395
0354646
0657827
0627467
0652918
0661979
0659653
0664781
0664783
0663896
0690664
0652669
0622825
0624843
0658765
0664567
0662058
0704344
0660027
0661823
0664733
0633635
0605798
0671816
0651633
0657641
0629674
0625119
0658995

H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-2-32-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0

DESKRIPSI
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA

Tarif Dasar
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
163.900
163.900
163.900
163.900
102.400
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

Topup
3.609.900
3.609.900
3.609.900
3.609.900
3.609.900
0
3.609.900
3.609.900
3.609.900
3.609.900
3.609.900
3.609.900
3.609.900
3.609.900
3.609.900
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Total
7.389.900
7.389.900
7.389.900
7.389.900
7.389.900
3.780.000
7.389.900
7.389.900
7.389.900
7.389.900
7.389.900
7.389.900
7.389.900
7.389.900
7.389.900
163.900
163.900
163.900
163.900
102.400
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

halaman 79 dari 125

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG's


RS MATA UNDAAN
KODE RS : 3578202 / KELAS RS : B
TANGGAL KELUAR : 1 MEI 2016 s/d 31 MEI 2016
LAYANAN : RAWAT INAP & RAWAT JALAN KELAS 3
NO
2924
2925
2926
2927
2928
2929
2930
2931
2932
2933
2934
2935
2936
2937
2938
2939
2940
2941
2942
2943
2944
2945
2946
2947
2948
2949
2950
2951
2952
2953
2954
2955
2956
2957
2958
2959
2960

TANGGAL
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016

NO. RM

INACBG's

0589313
0689394
0587621
0660538
0621003
0618677
0654485
0617177
0664747
0661648
0549878
0664758
0518546
0664741
0790732
0658261
0701854
0664017
0663471
0678916
0664739
0701604
0655229
0664053
0657687
0663631
0647531
0775702
0634859
0664101
0620518
0621808
0652467
0698162
0661755
0645695
0638041

H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-13-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0

DESKRIPSI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA

Tarif Dasar
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
194.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

Topup

Total
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
194.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

halaman 80 dari 125

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG's


RS MATA UNDAAN
KODE RS : 3578202 / KELAS RS : B
TANGGAL KELUAR : 1 MEI 2016 s/d 31 MEI 2016
LAYANAN : RAWAT INAP & RAWAT JALAN KELAS 3
NO
2961
2962
2963
2964
2965
2966
2967
2968
2969
2970
2971
2972
2973
2974
2975
2976
2977
2978
2979
2980
2981
2982
2983
2984
2985
2986
2987
2988
2989
2990
2991
2992
2993
2994
2995
2996
2997

TANGGAL
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016

NO. RM

INACBG's

0655813
655329
0664229
0655553
0498691
0582705
0663669
0652113
0661535
0663721
0645879
0644797
0663993
0663927
0610477
0647461
0663987
0718304
0663989
0663997
0664003
0662157
0627727
0651598
0662349
0654169
0632521
0664748
0664708
0626458
0619111
0262155
0659869
0664777
0624695
0585217
0657195

H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
Z-3-18-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-2-37-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0

DESKRIPSI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
CT-SCAN KEPALA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RE...
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA

Tarif Dasar
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
1.092.600
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
858.800
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

Topup

Total
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
1.092.600
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
858.800
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

halaman 81 dari 125

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG's


RS MATA UNDAAN
KODE RS : 3578202 / KELAS RS : B
TANGGAL KELUAR : 1 MEI 2016 s/d 31 MEI 2016
LAYANAN : RAWAT INAP & RAWAT JALAN KELAS 3
NO
2998
2999
3000
3001
3002
3003
3004
3005
3006
3007
3008
3009
3010
3011
3012
3013
3014
3015
3016
3017
3018
3019
3020
3021
3022
3023
3024
3025
3026
3027
3028
3029
3030
3031
3032
3033
3034

TANGGAL
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016

NO. RM

INACBG's

0673566
0660165
0657325
0664779
0648695
0664427
0645229
0693714
0651289
0648863
0664735
0649595
0651558
0657851
0615109
0633933
0614499
0531311
0634171
0664011
0639314
0664793
0430054
0633371
0613318
0616967
0664771
0388014
0598955
0717234
0664763
0659779
0310164
0664798
0643987
0439469
0660595

H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
Z-3-19-0
H-3-13-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0

DESKRIPSI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
CT SCAN LAIN-LAIN
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA

Tarif Dasar
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
541.700
194.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

Topup

Total
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
541.700
194.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

halaman 82 dari 125

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG's


RS MATA UNDAAN
KODE RS : 3578202 / KELAS RS : B
TANGGAL KELUAR : 1 MEI 2016 s/d 31 MEI 2016
LAYANAN : RAWAT INAP & RAWAT JALAN KELAS 3
NO
3035
3036
3037
3038
3039
3040
3041
3042
3043
3044
3045
3046
3047
3048
3049
3050
3051
3052
3053
3054
3055
3056
3057
3058
3059
3060
3061
3062
3063
3064
3065
3066
3067
3068
3069
3070
3071

TANGGAL
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
20 Mei 2016
21 Mei 2016
21 Mei 2016
21 Mei 2016
21 Mei 2016
21 Mei 2016
21 Mei 2016
21 Mei 2016
21 Mei 2016
21 Mei 2016

NO. RM

INACBG's

0661775
0661323
0443303
0521219
0645447
0650733
0716874
0612055
0662743
0664537
0663637
0662421
0663265
0664727
0664778
0664773
0626525
0443648
0657653
0664769
0663999
0413414
0584685
0623629
0609879
0661223
0663631
0661993
0650539
0642649
0630725
0351714
0663781
0641673
0654201
0662598
0649445

H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-13-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-1-30-I
H-1-20-I
H-1-30-I
H-1-20-I
H-1-30-I
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0

DESKRIPSI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA

Tarif Dasar
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
194.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
7.095.300
9.691.800
7.095.300
9.691.800
7.095.300
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

Topup

Total
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
194.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
7.095.300
9.691.800
7.095.300
9.691.800
7.095.300
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

halaman 83 dari 125

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG's


RS MATA UNDAAN
KODE RS : 3578202 / KELAS RS : B
TANGGAL KELUAR : 1 MEI 2016 s/d 31 MEI 2016
LAYANAN : RAWAT INAP & RAWAT JALAN KELAS 3
NO
3072
3073
3074
3075
3076
3077
3078
3079
3080
3081
3082
3083
3084
3085
3086
3087
3088
3089
3090
3091
3092
3093
3094
3095
3096
3097
3098
3099
3100
3101
3102
3103
3104
3105
3106
3107
3108

TANGGAL
21 Mei 2016
21 Mei 2016
21 Mei 2016
21 Mei 2016
21 Mei 2016
21 Mei 2016
21 Mei 2016
21 Mei 2016
21 Mei 2016
21 Mei 2016
21 Mei 2016
21 Mei 2016
21 Mei 2016
21 Mei 2016
21 Mei 2016
21 Mei 2016
21 Mei 2016
21 Mei 2016
21 Mei 2016
21 Mei 2016
21 Mei 2016
21 Mei 2016
21 Mei 2016
21 Mei 2016
21 Mei 2016
21 Mei 2016
21 Mei 2016
21 Mei 2016
21 Mei 2016
21 Mei 2016
21 Mei 2016
21 Mei 2016
21 Mei 2016
21 Mei 2016
21 Mei 2016
21 Mei 2016
21 Mei 2016

NO. RM

INACBG's

0687564
0654191
0657827
0664825
0679924
0630271
0627467
0660199
0664583
0634431
0662235
0623735
0607573
0354646
0656605
0661979
0363696
0616715
0621125
0660863
0103136
0664439
0662231
0647911
0659738
0641975
0621128
0664851
0662197
0664867
0664591
0664833
0664839
064039
0659105
0758002
0630509

H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-13-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0

DESKRIPSI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA

Tarif Dasar
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
194.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

Topup

Total
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
194.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

halaman 84 dari 125

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG's


RS MATA UNDAAN
KODE RS : 3578202 / KELAS RS : B
TANGGAL KELUAR : 1 MEI 2016 s/d 31 MEI 2016
LAYANAN : RAWAT INAP & RAWAT JALAN KELAS 3
NO
3109
3110
3111
3112
3113
3114
3115
3116
3117
3118
3119
3120
3121
3122
3123
3124
3125
3126
3127
3128
3129
3130
3131
3132
3133
3134
3135
3136
3137
3138
3139
3140
3141
3142
3143
3144
3145

TANGGAL
21 Mei 2016
21 Mei 2016
21 Mei 2016
21 Mei 2016
21 Mei 2016
21 Mei 2016
21 Mei 2016
21 Mei 2016
21 Mei 2016
21 Mei 2016
21 Mei 2016
21 Mei 2016
21 Mei 2016
21 Mei 2016
21 Mei 2016
21 Mei 2016
21 Mei 2016
21 Mei 2016
21 Mei 2016
21 Mei 2016
21 Mei 2016
21 Mei 2016
21 Mei 2016
21 Mei 2016
21 Mei 2016
21 Mei 2016
21 Mei 2016
21 Mei 2016
21 Mei 2016
21 Mei 2016
21 Mei 2016
21 Mei 2016
21 Mei 2016
21 Mei 2016
21 Mei 2016
21 Mei 2016
21 Mei 2016

NO. RM

INACBG's

0466005
0589065
0664847
0575479
0659647
0815192
0660987
0644251
0592608
0888882
0658809
0659653
0615235
0607045
0647888
0658283
0628498
0588617
0484451
0670104
0648525
0664855
0821902
0595395
0538217
065309
0561249
0664577
0655597
0589763
0641558
0375428
0653463
0643469
0664841
0661249
0647909

H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0

DESKRIPSI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA

Tarif Dasar
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

Topup

Total
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

halaman 85 dari 125

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG's


RS MATA UNDAAN
KODE RS : 3578202 / KELAS RS : B
TANGGAL KELUAR : 1 MEI 2016 s/d 31 MEI 2016
LAYANAN : RAWAT INAP & RAWAT JALAN KELAS 3
NO
3146
3147
3148
3149
3150
3151
3152
3153
3154
3155
3156
3157
3158
3159
3160
3161
3162
3163
3164
3165
3166
3167
3168
3169
3170
3171
3172
3173
3174
3175
3176
3177
3178
3179
3180
3181
3182

TANGGAL
21 Mei 2016
21 Mei 2016
21 Mei 2016
21 Mei 2016
21 Mei 2016
21 Mei 2016
21 Mei 2016
21 Mei 2016
21 Mei 2016
21 Mei 2016
21 Mei 2016
21 Mei 2016
21 Mei 2016
21 Mei 2016
21 Mei 2016
21 Mei 2016
21 Mei 2016
21 Mei 2016
21 Mei 2016
21 Mei 2016
21 Mei 2016
21 Mei 2016
21 Mei 2016
21 Mei 2016
21 Mei 2016
21 Mei 2016
21 Mei 2016
21 Mei 2016
21 Mei 2016
21 Mei 2016
21 Mei 2016
21 Mei 2016
21 Mei 2016
21 Mei 2016
21 Mei 2016
21 Mei 2016
21 Mei 2016

NO. RM

INACBG's

0875202
0664848
0664873
0436774
0648908
0656937
0267186
0664835
0644678
0697384
0798472
0655371
0659741
0664129
0660531
0664845
0664153
0658257
0822692
0619903
0618445
0551223
0659871
0697094
0664859
0723024
0889002
0656691
0663599
0260104
0654229
0658003
0662205
0652918
0621565
0488997
0636629

H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-1-30-I
H-1-30-I
H-1-30-I
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0

DESKRIPSI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA

Tarif Dasar
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
7.095.300
7.095.300
7.095.300
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

Topup

Total
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
7.095.300
7.095.300
7.095.300
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

halaman 86 dari 125

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG's


RS MATA UNDAAN
KODE RS : 3578202 / KELAS RS : B
TANGGAL KELUAR : 1 MEI 2016 s/d 31 MEI 2016
LAYANAN : RAWAT INAP & RAWAT JALAN KELAS 3
NO
3183
3184
3185
3186
3187
3188
3189
3190
3191
3192
3193
3194
3195
3196
3197
3198
3199
3200
3201
3202
3203
3204
3205
3206
3207
3208
3209
3210
3211
3212
3213
3214
3215
3216
3217
3218
3219

TANGGAL
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016

NO. RM

INACBG's

0505651
0659819
0661691
0653821
0661639
0618491
0649303
0662363
0662477
0468495
0632248
0661808
0630155
0662338
0662358
0661905
0662107
0594151
0642673
0660427
0651093
0624823
0573591
0725134
0586925
0659981
0663423
0661248
0662135
0664931
0545289
0600821
0650631
0664895
0649047
0659913
0619059

H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-32-0
H-2-37-0
H-3-10-0
H-3-12-0
H-2-32-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-10-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0

DESKRIPSI
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RE...
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA

Tarif Dasar
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
102.400
858.800
365.800
163.900
102.400
163.900
163.900
163.900
163.900
365.800
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

Topup
3.609.900
3.609.900
3.609.900
3.609.900
3.609.900
3.609.900
3.609.900
3.609.900
3.609.900
3.609.900
3.609.900
3.609.900
3.609.900
3.609.900
0
3.609.900
3.609.900
3.609.900
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Total
7.389.900
7.389.900
7.389.900
7.389.900
7.389.900
7.389.900
7.389.900
7.389.900
7.389.900
7.389.900
7.389.900
7.389.900
7.389.900
7.389.900
3.780.000
7.389.900
7.389.900
7.389.900
102.400
858.800
365.800
163.900
102.400
163.900
163.900
163.900
163.900
365.800
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

halaman 87 dari 125

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG's


RS MATA UNDAAN
KODE RS : 3578202 / KELAS RS : B
TANGGAL KELUAR : 1 MEI 2016 s/d 31 MEI 2016
LAYANAN : RAWAT INAP & RAWAT JALAN KELAS 3
NO
3220
3221
3222
3223
3224
3225
3226
3227
3228
3229
3230
3231
3232
3233
3234
3235
3236
3237
3238
3239
3240
3241
3242
3243
3244
3245
3246
3247
3248
3249
3250
3251
3252
3253
3254
3255
3256

TANGGAL
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016

NO. RM

INACBG's

0657303
0618228
0664278
0570923
0664919
0664705
0658228
0670234
0647007
0664257
0665011
0663771
0660475
0570795
0647288
0564014
0611551
0664993
0651985
0063197
0658161
0659133
0420034
0664268
0661145
0803512
0660301
0665027
0655873
0664708
0651717
0652649
0664297
0663548
0663753
0645859
0605725

H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
Z-3-18-0
H-3-12-0
H-3-12-0

DESKRIPSI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
CT-SCAN KEPALA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA

Tarif Dasar
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
1.092.600
163.900
163.900

Topup

Total
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
1.092.600
163.900
163.900

halaman 88 dari 125

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG's


RS MATA UNDAAN
KODE RS : 3578202 / KELAS RS : B
TANGGAL KELUAR : 1 MEI 2016 s/d 31 MEI 2016
LAYANAN : RAWAT INAP & RAWAT JALAN KELAS 3
NO
3257
3258
3259
3260
3261
3262
3263
3264
3265
3266
3267
3268
3269
3270
3271
3272
3273
3274
3275
3276
3277
3278
3279
3280
3281
3282
3283
3284
3285
3286
3287
3288
3289
3290
3291
3292
3293

TANGGAL
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016

NO. RM

INACBG's

0655581
0552257
0674806
0664979
0616341
0655048
0664913
0665029
0654523
0664717
0660211
0476729
0650896
0661223
0272204
0651973
0665007
0628047
0660525
0664978
0664995
0664915
0658128
0665025
0658741
0665008
0647371
0568751
0664955
0471894
0664259
0664805
0701854
0664203
0664293
0662623
0661117

H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-10-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-2-32-0
H-3-12-0
X-0-20-X
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-13-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0

DESKRIPSI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA

Tarif Dasar
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
365.800
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
102.400
163.900
0
163.900
163.900
194.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

Topup

Total
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
365.800
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
102.400
163.900
0
163.900
163.900
194.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

halaman 89 dari 125

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG's


RS MATA UNDAAN
KODE RS : 3578202 / KELAS RS : B
TANGGAL KELUAR : 1 MEI 2016 s/d 31 MEI 2016
LAYANAN : RAWAT INAP & RAWAT JALAN KELAS 3
NO
3294
3295
3296
3297
3298
3299
3300
3301
3302
3303
3304
3305
3306
3307
3308
3309
3310
3311
3312
3313
3314
3315
3316
3317
3318
3319
3320
3321
3322
3323
3324
3325
3326
3327
3328
3329
3330

TANGGAL
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016

NO. RM

INACBG's

0662555
0664228
0654489
0662959
0664447
0614059
0665009
0549607
0511833
0661987
0633069
0655803
0663848
0658193
0828382
0661559
0637091
0661268
0654309
0664958
0664299
0629827
0659228
0662169
0664733
0605243
0663567
0610138
0649238
0663459
0614936
0662691
0664903
0664185
0657189
0658415
0634535

H-3-12-0
H-3-13-0
H-3-12-0
H-3-13-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-10-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-2-36-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0

DESKRIPSI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA

Tarif Dasar
163.900
194.900
163.900
194.900
163.900
163.900
163.900
163.900
365.800
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
3.780.000
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

Topup

Total
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

163.900
194.900
163.900
194.900
163.900
163.900
163.900
163.900
365.800
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
3.780.000
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

halaman 90 dari 125

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG's


RS MATA UNDAAN
KODE RS : 3578202 / KELAS RS : B
TANGGAL KELUAR : 1 MEI 2016 s/d 31 MEI 2016
LAYANAN : RAWAT INAP & RAWAT JALAN KELAS 3
NO
3331
3332
3333
3334
3335
3336
3337
3338
3339
3340
3341
3342
3343
3344
3345
3346
3347
3348
3349
3350
3351
3352
3353
3354
3355
3356
3357
3358
3359
3360
3361
3362
3363
3364
3365
3366
3367

TANGGAL
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016

NO. RM

INACBG's

0660021
0614639
0643031
0645143
0664911
0794672
0664925
0664941
0490767
0619817
0648177
0657855
0675136
0664943
0662183
0809492
0657301
0657861
0585579
0648713
0664529
0659993
0621669
0652973
0664634
0593588
0623853
0655747
0649428
0325465
0637027
0664998
0648805
0664973
0664897
0664959
0664997

H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-13-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-10-0
H-3-12-0
H-3-10-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0

DESKRIPSI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA

Tarif Dasar
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
194.900
163.900
163.900
163.900
163.900
365.800
163.900
365.800
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

Topup

Total
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
194.900
163.900
163.900
163.900
163.900
365.800
163.900
365.800
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

halaman 91 dari 125

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG's


RS MATA UNDAAN
KODE RS : 3578202 / KELAS RS : B
TANGGAL KELUAR : 1 MEI 2016 s/d 31 MEI 2016
LAYANAN : RAWAT INAP & RAWAT JALAN KELAS 3
NO
3368
3369
3370
3371
3372
3373
3374
3375
3376
3377
3378
3379
3380
3381
3382
3383
3384
3385
3386
3387
3388
3389
3390
3391
3392
3393
3394
3395
3396
3397
3398
3399
3400
3401
3402
3403
3404

TANGGAL
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
23 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016

NO. RM

INACBG's

0643665
0664977
0664953
0570859
0605753
0564834
0660275
0557274
0199904
0615393
0664921
0664923
0662603
0664957
0648441
0664261
0664273
0660459
0664969
0659237
0653373
0663739
0608128
0664961
0687066
0605917
0662335
0662487
0648467
0661359
0662888
0658818
0662331
0659605
0662505
0655923
0879652

H-3-10-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-2-37-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-10-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-1-30-I
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0

DESKRIPSI
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RE...
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK

Tarif Dasar
365.800
163.900
163.900
858.800
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
365.800
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
7.095.300
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000

Topup
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
3.609.900
3.609.900
3.609.900
3.609.900
3.609.900
3.609.900
3.609.900
3.609.900
3.609.900
3.609.900
3.609.900
3.609.900

Total
365.800
163.900
163.900
858.800
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
365.800
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
7.095.300
7.389.900
7.389.900
7.389.900
7.389.900
7.389.900
7.389.900
7.389.900
7.389.900
7.389.900
7.389.900
7.389.900
7.389.900

halaman 92 dari 125

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG's


RS MATA UNDAAN
KODE RS : 3578202 / KELAS RS : B
TANGGAL KELUAR : 1 MEI 2016 s/d 31 MEI 2016
LAYANAN : RAWAT INAP & RAWAT JALAN KELAS 3
NO
3405
3406
3407
3408
3409
3410
3411
3412
3413
3414
3415
3416
3417
3418
3419
3420
3421
3422
3423
3424
3425
3426
3427
3428
3429
3430
3431
3432
3433
3434
3435
3436
3437
3438
3439
3440
3441

TANGGAL
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016

NO. RM

INACBG's

0662491
0661841
0661169
0648169
0609305
0588623
0642773
0629219
0603928
0640258
0665081
0660559
0505001
0654248
0664095
0662358
0794112
0643693
0561488
0619903
0659393
0665123
0600647
0528673
0664391
0665055
0268851
0662011
0661781
0665119
0662578
0661518
0661101
0665088
0664428
0664341
0710952

H-2-36-0
H-2-36-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
U-2-25-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
Z-3-18-0
H-3-11-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-10-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-10-0

DESKRIPSI
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
CT-SCAN KEPALA
PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA

Tarif Dasar
3.780.000
3.780.000
163.900
163.900
163.900
163.900
196.200
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
1.092.600
157.300
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
365.800
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
365.800

Topup
3.609.900
3.609.900
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Total
7.389.900
7.389.900
163.900
163.900
163.900
163.900
196.200
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
1.092.600
157.300
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
365.800
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
365.800

halaman 93 dari 125

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG's


RS MATA UNDAAN
KODE RS : 3578202 / KELAS RS : B
TANGGAL KELUAR : 1 MEI 2016 s/d 31 MEI 2016
LAYANAN : RAWAT INAP & RAWAT JALAN KELAS 3
NO
3442
3443
3444
3445
3446
3447
3448
3449
3450
3451
3452
3453
3454
3455
3456
3457
3458
3459
3460
3461
3462
3463
3464
3465
3466
3467
3468
3469
3470
3471
3472
3473
3474
3475
3476
3477
3478

TANGGAL
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016

NO. RM

INACBG's

0665083
0662107
0659221
0664443
0663635
0618041
0654779
0665121
0662409
0534307
0658071
0662583
0616915
0664271
0626767
0661013
0659074
0719104
0664395
0650523
0665125
0657345
0458391
0653411
0280365
0486033
0665057
0665105
0640633
0658878
0661298
0660901
0664348
0664587
0648778
0663854
0518534

H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0

DESKRIPSI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA

Tarif Dasar
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

Topup

Total
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

halaman 94 dari 125

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG's


RS MATA UNDAAN
KODE RS : 3578202 / KELAS RS : B
TANGGAL KELUAR : 1 MEI 2016 s/d 31 MEI 2016
LAYANAN : RAWAT INAP & RAWAT JALAN KELAS 3
NO
3479
3480
3481
3482
3483
3484
3485
3486
3487
3488
3489
3490
3491
3492
3493
3494
3495
3496
3497
3498
3499
3500
3501
3502
3503
3504
3505
3506
3507
3508
3509
3510
3511
3512
3513
3514
3515

TANGGAL
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016

NO. RM

INACBG's

0661917
0660557
0645428
0306795
0608229
0655108
0601405
0656658
0665058
0664401
0705914
0664287
0662363
0618938
0658799
0630155
0545833
0661691
0553717
0661615
0670634
0661829
0651326
0641895
0664415
0646739
0606467
0543641
0656619
0621079
0616809
0658039
0660903
0659927
0646291
0664011
0658465

H-3-10-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-13-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-13-0
H-3-12-0

DESKRIPSI
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA

Tarif Dasar
365.800
163.900
163.900
163.900
194.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
194.900
163.900

Topup

Total
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

365.800
163.900
163.900
163.900
194.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
194.900
163.900

halaman 95 dari 125

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG's


RS MATA UNDAAN
KODE RS : 3578202 / KELAS RS : B
TANGGAL KELUAR : 1 MEI 2016 s/d 31 MEI 2016
LAYANAN : RAWAT INAP & RAWAT JALAN KELAS 3
NO
3516
3517
3518
3519
3520
3521
3522
3523
3524
3525
3526
3527
3528
3529
3530
3531
3532
3533
3534
3535
3536
3537
3538
3539
3540
3541
3542
3543
3544
3545
3546
3547
3548
3549
3550
3551
3552

TANGGAL
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016

NO. RM

INACBG's

0653821
0656873
0822692
0665101
0665098
0665067
0661719
0384874
0664381
0665111
0661808
0665117
0665128
0621783
0665129
0664337
0665109
0664431
0665115
0650911
0501625
0664255
0660945
0636473
0664413
0657347
0652513
0661365
0661321
0663425
0660789
0659225
0625683
0649099
0663835
0656435
0646169

H-3-11-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-2-36-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-2-37-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-2-37-0
H-2-37-0
H-3-12-0
H-3-10-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0

DESKRIPSI
PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RE...
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RE...
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RE...
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA

Tarif Dasar
157.300
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
3.780.000
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
858.800
163.900
163.900
163.900
163.900
858.800
858.800
163.900
365.800
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

Topup

Total
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

157.300
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
3.780.000
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
858.800
163.900
163.900
163.900
163.900
858.800
858.800
163.900
365.800
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

halaman 96 dari 125

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG's


RS MATA UNDAAN
KODE RS : 3578202 / KELAS RS : B
TANGGAL KELUAR : 1 MEI 2016 s/d 31 MEI 2016
LAYANAN : RAWAT INAP & RAWAT JALAN KELAS 3
NO
3553
3554
3555
3556
3557
3558
3559
3560
3561
3562
3563
3564
3565
3566
3567
3568
3569
3570
3571
3572
3573
3574
3575
3576
3577
3578
3579
3580
3581
3582
3583
3584
3585
3586
3587
3588
3589

TANGGAL
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016

NO. RM

INACBG's

0661015
0661803
0653141
0617015
0664328
0041699
0664339
0665089
0651767
0578693
0635709
0661828
0613576
0468495
0633923
0723024
0657835
0661639
0648961
0662477
0665127
0663761
0552829
0656787
0665138
0642119
0497854
0505651
0665093
0661838
0655523
0643445
0662425
0663095
0641105
0665085
0665118

H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0

DESKRIPSI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA

Tarif Dasar
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

Topup

Total
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

halaman 97 dari 125

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG's


RS MATA UNDAAN
KODE RS : 3578202 / KELAS RS : B
TANGGAL KELUAR : 1 MEI 2016 s/d 31 MEI 2016
LAYANAN : RAWAT INAP & RAWAT JALAN KELAS 3
NO
3590
3591
3592
3593
3594
3595
3596
3597
3598
3599
3600
3601
3602
3603
3604
3605
3606
3607
3608
3609
3610
3611
3612
3613
3614
3615
3616
3617
3618
3619
3620
3621
3622
3623
3624
3625
3626

TANGGAL
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016

NO. RM

INACBG's

0643188
0623215
0630965
0664217
0594151
0625367
0644545
0636103
0654857
0649303
0665091
0664387
0632248
0288226
0663575
0564433
0654364
0663803
0657317
0824312
0660378
0620681
0664388
0655305
0662338
0665113
0664841
0660233
0655553
0659427
0544448
0665079
0420115
0618491
0577677
0656107
0659819

H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-10-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0

DESKRIPSI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA

Tarif Dasar
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
365.800
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

Topup

Total
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
365.800
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

halaman 98 dari 125

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG's


RS MATA UNDAAN
KODE RS : 3578202 / KELAS RS : B
TANGGAL KELUAR : 1 MEI 2016 s/d 31 MEI 2016
LAYANAN : RAWAT INAP & RAWAT JALAN KELAS 3
NO
3627
3628
3629
3630
3631
3632
3633
3634
3635
3636
3637
3638
3639
3640
3641
3642
3643
3644
3645
3646
3647
3648
3649
3650
3651
3652
3653
3654
3655
3656
3657
3658
3659
3660
3661
3662
3663

TANGGAL
24 Mei 2016
24 Mei 2016
24 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016

NO. RM

INACBG's

0833052
0657083
0650439
0662503
0645151
0661497
0621617
0662207
0662563
0652558
0644947
0628191
0649177
0805792
0662615
0660025
0655045
0584988
0802512
0665161
0661693
0665218
0665223
0665238
0665239
0344018
0665237
0165374
0665213
0664541
0654839
0659695
0655643
0336287
0657165
0649999
0615683

H-3-12-0
H-3-12-0
H-1-30-I
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0

DESKRIPSI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA

Tarif Dasar
163.900
163.900
7.095.300
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

Topup
0
0
0
3.609.900
3.609.900
0
3.609.900
3.609.900
3.609.900
3.609.900
3.609.900
3.609.900
3.609.900
3.609.900
3.609.900
3.609.900
3.609.900
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Total
163.900
163.900
7.095.300
7.389.900
7.389.900
3.780.000
7.389.900
7.389.900
7.389.900
7.389.900
7.389.900
7.389.900
7.389.900
7.389.900
7.389.900
7.389.900
7.389.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

halaman 99 dari 125

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG's


RS MATA UNDAAN
KODE RS : 3578202 / KELAS RS : B
TANGGAL KELUAR : 1 MEI 2016 s/d 31 MEI 2016
LAYANAN : RAWAT INAP & RAWAT JALAN KELAS 3
NO
3664
3665
3666
3667
3668
3669
3670
3671
3672
3673
3674
3675
3676
3677
3678
3679
3680
3681
3682
3683
3684
3685
3686
3687
3688
3689
3690
3691
3692
3693
3694
3695
3696
3697
3698
3699
3700

TANGGAL
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016

NO. RM

INACBG's

0661633
0637877
0634839
0181486
0617095
0639398
0652649
0655701
0661409
0657979
0658093
0633349
0663631
0212333
0662235
0661241
0646369
0662379
0661937
0633178
0631798
0661098
0603507
0659601
0660571
0650733
0663641
0659509
0664561
0821562
0645691
0664547
0491753
0474668
0432213
0660273
0680984

H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-2-37-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0

DESKRIPSI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RE...
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA

Tarif Dasar
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
858.800
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

Topup

Total
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
858.800
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

halaman 100 dari 125

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG's


RS MATA UNDAAN
KODE RS : 3578202 / KELAS RS : B
TANGGAL KELUAR : 1 MEI 2016 s/d 31 MEI 2016
LAYANAN : RAWAT INAP & RAWAT JALAN KELAS 3
NO
3701
3702
3703
3704
3705
3706
3707
3708
3709
3710
3711
3712
3713
3714
3715
3716
3717
3718
3719
3720
3721
3722
3723
3724
3725
3726
3727
3728
3729
3730
3731
3732
3733
3734
3735
3736
3737

TANGGAL
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016

NO. RM

INACBG's

0605917
0792752
0651881
0660419
0655827
0633327
0661045
0634145
0645103
0653557
0664537
0663268
0643571
0512473
0664473
0663621
0656605
0655059
0678796
0660997
0637969
0606733
0665169
0660254
0445789
0555349
0871792
0696784
0650633
0879652
0662335
0770882
0665181
0665179
0655923
0384579
0124072

H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-2-33-0
H-3-12-0
H-3-12-0
Z-3-18-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0

DESKRIPSI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
CT-SCAN KEPALA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA

Tarif Dasar
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
158.800
163.900
163.900
1.092.600
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

Topup

Total
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
158.800
163.900
163.900
1.092.600
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

halaman 101 dari 125

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG's


RS MATA UNDAAN
KODE RS : 3578202 / KELAS RS : B
TANGGAL KELUAR : 1 MEI 2016 s/d 31 MEI 2016
LAYANAN : RAWAT INAP & RAWAT JALAN KELAS 3
NO
3738
3739
3740
3741
3742
3743
3744
3745
3746
3747
3748
3749
3750
3751
3752
3753
3754
3755
3756
3757
3758
3759
3760
3761
3762
3763
3764
3765
3766
3767
3768
3769
3770
3771
3772
3773
3774

TANGGAL
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016

NO. RM

INACBG's

0662251
0635167
0663727
0665159
0663225
0658801
0643731
0650738
0592548
0663907
0481983
0561607
0665259
0645993
0665189
0637623
0641975
0665175
0651145
0664535
0657179
0650141
0653957
0646319
0549738
0646588
0664539
0665209
0665198
0689316
0664551
0640503
0435034
0665197
0661521
0661387
0664511

H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-2-36-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
Z-3-18-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-10-0
H-3-12-0
H-2-37-0
H-3-10-0
H-3-12-0

DESKRIPSI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
CT-SCAN KEPALA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RE...
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA

Tarif Dasar
163.900
163.900
163.900
163.900
3.780.000
163.900
163.900
163.900
163.900
1.092.600
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
365.800
163.900
858.800
365.800
163.900

Topup

Total
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

163.900
163.900
163.900
163.900
3.780.000
163.900
163.900
163.900
163.900
1.092.600
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
365.800
163.900
858.800
365.800
163.900

halaman 102 dari 125

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG's


RS MATA UNDAAN
KODE RS : 3578202 / KELAS RS : B
TANGGAL KELUAR : 1 MEI 2016 s/d 31 MEI 2016
LAYANAN : RAWAT INAP & RAWAT JALAN KELAS 3
NO
3775
3776
3777
3778
3779
3780
3781
3782
3783
3784
3785
3786
3787
3788
3789
3790
3791
3792
3793
3794
3795
3796
3797
3798
3799
3800
3801
3802
3803
3804
3805
3806
3807
3808
3809
3810
3811

TANGGAL
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016

NO. RM

INACBG's

0664577
0672524
0660711
0661087
0659089
0652935
0662888
0665188
0665203
0658705
0664559
0623629
0678916
0576538
0831322
0663195
0664928
0665248
0665265
0665269
0665268
0665221
0665168
0665191
0663653
0652437
0403945
0654715
0621735
0665257
0656181
0665215
0879662
0606453
0650235
0659605
0665267

H-3-13-0
H-3-10-0
H-2-37-0
H-3-10-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0

DESKRIPSI
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RE...
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA

Tarif Dasar
194.900
365.800
858.800
365.800
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

Topup

Total
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

194.900
365.800
858.800
365.800
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

halaman 103 dari 125

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG's


RS MATA UNDAAN
KODE RS : 3578202 / KELAS RS : B
TANGGAL KELUAR : 1 MEI 2016 s/d 31 MEI 2016
LAYANAN : RAWAT INAP & RAWAT JALAN KELAS 3
NO
3812
3813
3814
3815
3816
3817
3818
3819
3820
3821
3822
3823
3824
3825
3826
3827
3828
3829
3830
3831
3832
3833
3834
3835
3836
3837
3838
3839
3840
3841
3842
3843
3844
3845
3846
3847
3848

TANGGAL
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
25 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016

NO. RM

INACBG's

0662505
0645097
0663807
0653798
0642827
0622529
0648467
0498163
0643694
0636338
0661359
0655641
0663981
0660185
0661841
0662491
0586148
0662487
0414994
0662331
0659137
0655615
0658818
0664503
0664028
0664527
0663863
0633553
0664595
0664668
0665167
0725074
0388014
0381766
0662541
0662821
0661501

H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-10-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-11-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-1-30-I
H-1-30-I
H-1-30-I
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0

DESKRIPSI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK

Tarif Dasar
163.900
163.900
163.900
365.800
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
157.300
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
7.095.300
7.095.300
7.095.300
3.780.000
3.780.000
3.780.000

Topup
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
6.776.000
3.609.900
3.609.900
0

Total
163.900
163.900
163.900
365.800
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
157.300
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
7.095.300
7.095.300
13.871.300
7.389.900
7.389.900
3.780.000

halaman 104 dari 125

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG's


RS MATA UNDAAN
KODE RS : 3578202 / KELAS RS : B
TANGGAL KELUAR : 1 MEI 2016 s/d 31 MEI 2016
LAYANAN : RAWAT INAP & RAWAT JALAN KELAS 3
NO
3849
3850
3851
3852
3853
3854
3855
3856
3857
3858
3859
3860
3861
3862
3863
3864
3865
3866
3867
3868
3869
3870
3871
3872
3873
3874
3875
3876
3877
3878
3879
3880
3881
3882
3883
3884
3885

TANGGAL
26 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016

NO. RM

INACBG's

0622825
0657375
0651209
0645581
0649533
0655743
0661499
0626641
0661415
0658525
0662838
0658869
0655723
0665288
0623191
0647535
0648029
0657805
04837743
0614989
0663599
0664667
0664709
0661651
0619817
0664319
0565151
0628191
0599827
0629118
0595435
0531361
0657885
0652953
0657645
0649268
0658217

H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-13-0
H-3-12-0
H-3-10-0
H-2-36-0
H-3-12-0
H-2-37-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0

DESKRIPSI
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RE...
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA

Tarif Dasar
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
194.900
163.900
365.800
3.780.000
163.900
858.800
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

Topup
3.609.900
3.609.900
3.609.900
3.609.900
3.609.900
3.609.900
3.609.900
0
0
3.609.900
3.609.900
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Total
7.389.900
7.389.900
7.389.900
7.389.900
7.389.900
7.389.900
7.389.900
3.780.000
3.780.000
7.389.900
7.389.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
194.900
163.900
365.800
3.780.000
163.900
858.800
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

halaman 105 dari 125

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG's


RS MATA UNDAAN
KODE RS : 3578202 / KELAS RS : B
TANGGAL KELUAR : 1 MEI 2016 s/d 31 MEI 2016
LAYANAN : RAWAT INAP & RAWAT JALAN KELAS 3
NO
3886
3887
3888
3889
3890
3891
3892
3893
3894
3895
3896
3897
3898
3899
3900
3901
3902
3903
3904
3905
3906
3907
3908
3909
3910
3911
3912
3913
3914
3915
3916
3917
3918
3919
3920
3921
3922

TANGGAL
26 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016

NO. RM

INACBG's

0304577
0664629
0645395
0638829
0665345
0334071
0622605
0629674
0807682
0418737
0624167
0665357
0663735
0664639
0664661
0661621
0471894
0664014
0661747
0664437
0661885
0655048
0653448
0664683
0606891
0255606
0651011
0664051
0619939
0665373
0664935
0509221
0648681
0665368
0665371
0665369
0569248

H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
Z-3-18-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-10-0
H-3-13-0
H-3-12-0
H-3-10-0
H-3-12-0
H-3-10-0
H-3-13-0
H-3-10-0
H-3-13-0
H-3-10-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0

DESKRIPSI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
CT-SCAN KEPALA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA

Tarif Dasar
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
1.092.600
163.900
163.900
365.800
194.900
163.900
365.800
163.900
365.800
194.900
365.800
194.900
365.800
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

Topup

Total
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
1.092.600
163.900
163.900
365.800
194.900
163.900
365.800
163.900
365.800
194.900
365.800
194.900
365.800
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

halaman 106 dari 125

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG's


RS MATA UNDAAN
KODE RS : 3578202 / KELAS RS : B
TANGGAL KELUAR : 1 MEI 2016 s/d 31 MEI 2016
LAYANAN : RAWAT INAP & RAWAT JALAN KELAS 3
NO
3923
3924
3925
3926
3927
3928
3929
3930
3931
3932
3933
3934
3935
3936
3937
3938
3939
3940
3941
3942
3943
3944
3945
3946
3947
3948
3949
3950
3951
3952
3953
3954
3955
3956
3957
3958
3959

TANGGAL
26 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016

NO. RM

INACBG's

0658141
0665295
0661623
0661753
0665287
0665338
0665335
0665309
0655229
0357934
0663045
0681514
0661997
0665291
0621125
0621128
0665317
0609879
0665365
0665339
0647245
0657169
0649437
0657841
0649439
0641988
0653668
0663707
0581508
0585607
0642303
0607563
0658247
0805742
0658837
0658777
0498554

H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0

DESKRIPSI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA

Tarif Dasar
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

Topup

Total
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

halaman 107 dari 125

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG's


RS MATA UNDAAN
KODE RS : 3578202 / KELAS RS : B
TANGGAL KELUAR : 1 MEI 2016 s/d 31 MEI 2016
LAYANAN : RAWAT INAP & RAWAT JALAN KELAS 3
NO
3960
3961
3962
3963
3964
3965
3966
3967
3968
3969
3970
3971
3972
3973
3974
3975
3976
3977
3978
3979
3980
3981
3982
3983
3984
3985
3986
3987
3988
3989
3990
3991
3992
3993
3994
3995
3996

TANGGAL
26 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016
26 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016

NO. RM

INACBG's

0639419
0663898
0661035
0645564
0665331
0623175
0249614
0272204
0665343
0664699
0650679
0655079
0824262
0654519
0628047
0665308
0815212
0828332
0663198
0547531
0791852
0661748
0624483
0665301
0662147
0662615
0665303
0636605
0665307
0655138
0616967
0661805
0661527
0581103
0658917
0662475
0691284

H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-2-32-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-3-12-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0

DESKRIPSI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK

Tarif Dasar
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
102.400
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
3.780.000
3.780.000
163.900
3.780.000
3.780.000
3.780.000

Topup
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
3.609.900
3.609.900
3.609.900

Total
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
102.400
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
3.780.000
3.780.000
163.900
7.389.900
7.389.900
7.389.900

halaman 108 dari 125

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG's


RS MATA UNDAAN
KODE RS : 3578202 / KELAS RS : B
TANGGAL KELUAR : 1 MEI 2016 s/d 31 MEI 2016
LAYANAN : RAWAT INAP & RAWAT JALAN KELAS 3
NO
3997
3998
3999
4000
4001
4002
4003
4004
4005
4006
4007
4008
4009
4010
4011
4012
4013
4014
4015
4016
4017
4018
4019
4020
4021
4022
4023
4024
4025
4026
4027
4028
4029
4030
4031
4032
4033

TANGGAL
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016

NO. RM

INACBG's

0622193
0662853
0654523
0663442
0662899
0664259
0662349
0719104
0633371
0663896
0664149
0664783
0690664
0690664
0664149
0633371
0664781
0719104
0632677
0622825
0663669
0812672
0630271
0664755
0662197
0579329
0661979
0660097
054393
0643103
0657421
0661969
0631169
0665429
0656015
0522737
0655133

H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
Z-3-18-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0

DESKRIPSI
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
CT-SCAN KEPALA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA

Tarif Dasar
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
1.092.600
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

Topup
3.609.900
0
3.609.900
3.609.900
3.609.900
0
3.609.900
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Total
7.389.900
3.780.000
7.389.900
7.389.900
7.389.900
3.780.000
7.389.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
1.092.600
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

halaman 109 dari 125

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG's


RS MATA UNDAAN
KODE RS : 3578202 / KELAS RS : B
TANGGAL KELUAR : 1 MEI 2016 s/d 31 MEI 2016
LAYANAN : RAWAT INAP & RAWAT JALAN KELAS 3
NO
4034
4035
4036
4037
4038
4039
4040
4041
4042
4043
4044
4045
4046
4047
4048
4049
4050
4051
4052
4053
4054
4055
4056
4057
4058
4059
4060
4061
4062
4063
4064
4065
4066
4067
4068
4069
4070

TANGGAL
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016

NO. RM

INACBG's

0631667
0626381
0679924
0638323
0482159
0522333
0632885
053821
0689394
0665459
0665469
0665478
0619653
0659653
0212920
0413414
0648375
0516471
0613688
0665481
0619838
0664805
0665448
0642611
0665428
0646037
0636438
0532593
0664941
0664763
0643987
0665433
0662838
0560661
0658815
0638203
0630509

H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-2-32-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-2-23-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0

DESKRIPSI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA

Tarif Dasar
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
102.400
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
158.700
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

Topup

Total
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
102.400
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
158.700
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

halaman 110 dari 125

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG's


RS MATA UNDAAN
KODE RS : 3578202 / KELAS RS : B
TANGGAL KELUAR : 1 MEI 2016 s/d 31 MEI 2016
LAYANAN : RAWAT INAP & RAWAT JALAN KELAS 3
NO
4071
4072
4073
4074
4075
4076
4077
4078
4079
4080
4081
4082
4083
4084
4085
4086
4087
4088
4089
4090
4091
4092
4093
4094
4095
4096
4097
4098
4099
4100
4101
4102
4103
4104
4105
4106
4107

TANGGAL
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016

NO. RM

INACBG's

0574179
0665421
0650627
0701854
0657687
0615109
0594469
0354646
0630807
0652119
0663547
0633635
0654021
0625828
0657641
0651457
0664659
0645229
0640715
0656305
0665413
0661527
0656033
0624695
0651633
0436774
0652857
0824762
0586418
0605869
0612261
0521217
0600781
0665423
0663595
0665415
0811462

H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-2-32-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0

DESKRIPSI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA

Tarif Dasar
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
102.400
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

Topup

Total
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
102.400
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

halaman 111 dari 125

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG's


RS MATA UNDAAN
KODE RS : 3578202 / KELAS RS : B
TANGGAL KELUAR : 1 MEI 2016 s/d 31 MEI 2016
LAYANAN : RAWAT INAP & RAWAT JALAN KELAS 3
NO
4108
4109
4110
4111
4112
4113
4114
4115
4116
4117
4118
4119
4120
4121
4122
4123
4124
4125
4126
4127
4128
4129
4130
4131
4132
4133
4134
4135
4136
4137
4138
4139
4140
4141
4142
4143
4144

TANGGAL
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016

NO. RM

INACBG's

0661985
0665427
0661415
0664913
0613318
0661499
0665398
0665425
0665399
0518546
0615235
0619903
0661121
0663547
0655743
0584685
0657375
0654485
0612045
0643841
0645581
0654938
0663071
0602925
0628327
0662821
0662205
0658525
0662157
0661875
0662541
0657138
0664031
0651209
0649533
0498691
0499829

H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-13-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0

DESKRIPSI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA

Tarif Dasar
163.900
163.900
163.900
194.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

Topup

Total
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

163.900
163.900
163.900
194.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

halaman 112 dari 125

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG's


RS MATA UNDAAN
KODE RS : 3578202 / KELAS RS : B
TANGGAL KELUAR : 1 MEI 2016 s/d 31 MEI 2016
LAYANAN : RAWAT INAP & RAWAT JALAN KELAS 3
NO
4145
4146
4147
4148
4149
4150
4151
4152
4153
4154
4155
4156
4157
4158
4159
4160
4161
4162
4163
4164
4165
4166
4167
4168
4169
4170
4171
4172
4173
4174
4175
4176
4177
4178
4179
4180
4181

TANGGAL
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
27 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016

NO. RM

INACBG's

0538047
0664693
0626641
0665401
0616715
0664771
0661198
0661501
0469725
0629473
0526937
0481338
0623405
0563321
0561249
0806022
0655681
0544373
0802332
0649721
0598565
0641558
0484451
0656189
0590638
0659515
0652918
0672224
0612177
0661745
0651395
0620067
0659948
0665515
0661993
0648811
0384174

H-3-13-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-1-30-I
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-2-32-0
H-2-33-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0

DESKRIPSI
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA

Tarif Dasar
194.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
7.095.300
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
102.400
158.800
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

Topup

Total
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

194.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
7.095.300
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
102.400
158.800
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

halaman 113 dari 125

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG's


RS MATA UNDAAN
KODE RS : 3578202 / KELAS RS : B
TANGGAL KELUAR : 1 MEI 2016 s/d 31 MEI 2016
LAYANAN : RAWAT INAP & RAWAT JALAN KELAS 3
NO
4182
4183
4184
4185
4186
4187
4188
4189
4190
4191
4192
4193
4194
4195
4196
4197
4198
4199
4200
4201
4202
4203
4204
4205
4206
4207
4208
4209
4210
4211
4212
4213
4214
4215
4216
4217
4218

TANGGAL
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016

NO. RM

INACBG's

0619927
0661687
0505651
0106648
0665553
0665558
0665547
0649671
0665561
0564834
0664488
0663297
0664529
0697384
0607045
0664591
0648375
0663442
0662475
0662349
0662691
0664259
0654523
0657985
0658917
0624823
0691284
0621565
0622825
0267186
0665501
0519816
0652849
0665521
0651047
0630061
0665525

H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-13-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0

DESKRIPSI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA

Tarif Dasar
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
194.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

Topup

Total
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
194.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

halaman 114 dari 125

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG's


RS MATA UNDAAN
KODE RS : 3578202 / KELAS RS : B
TANGGAL KELUAR : 1 MEI 2016 s/d 31 MEI 2016
LAYANAN : RAWAT INAP & RAWAT JALAN KELAS 3
NO
4219
4220
4221
4222
4223
4224
4225
4226
4227
4228
4229
4230
4231
4232
4233
4234
4235
4236
4237
4238
4239
4240
4241
4242
4243
4244
4245
4246
4247
4248
4249
4250
4251
4252
4253
4254
4255

TANGGAL
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016

NO. RM

INACBG's

0627467
0435199
0658065
0447698
0665507
0651245
0644765
0655833
0622193
0665538
0646481
0661408
0665543
0641898
0643571
0657048
0664647
0644069
0560129
0648063
0643339
0574779
0642858
0597477
0665541
0634171
0605285
0670104
0460878
0662698
0642928
0665118
0621617
0621808
0654197
0665549
0654698

H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0

DESKRIPSI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA

Tarif Dasar
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

Topup

Total
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

halaman 115 dari 125

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG's


RS MATA UNDAAN
KODE RS : 3578202 / KELAS RS : B
TANGGAL KELUAR : 1 MEI 2016 s/d 31 MEI 2016
LAYANAN : RAWAT INAP & RAWAT JALAN KELAS 3
NO
4256
4257
4258
4259
4260
4261
4262
4263
4264
4265
4266
4267
4268
4269
4270
4271
4272
4273
4274
4275
4276
4277
4278
4279
4280
4281
4282
4283
4284
4285
4286
4287
4288
4289
4290
4291
4292

TANGGAL
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016

NO. RM

INACBG's

0655738
0608025
0156146
0621049
0035439
0665523
0662823
0656691
0647695
0608605
0657815
0649888
0661808
0362914
0488997
0635063
0659261
0657847
0656855
0795772
0498618
0644965
0623735
0649031
0554214
0636629
0665511
0665545
0665563
0664961
0665517
0665509
0662107
0626641
0639371
0654815
0665528

H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0

DESKRIPSI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA

Tarif Dasar
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

Topup

Total
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

halaman 116 dari 125

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG's


RS MATA UNDAAN
KODE RS : 3578202 / KELAS RS : B
TANGGAL KELUAR : 1 MEI 2016 s/d 31 MEI 2016
LAYANAN : RAWAT INAP & RAWAT JALAN KELAS 3
NO
4293
4294
4295
4296
4297
4298
4299
4300
4301
4302
4303
4304
4305
4306
4307
4308
4309
4310
4311
4312
4313
4314
4315
4316
4317
4318
4319
4320
4321
4322
4323
4324
4325
4326
4327
4328
4329

TANGGAL
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016
28 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016

NO. RM

INACBG's

0665527
0651408
0718304
0601181
0627727
0656031
0662899
0662853
0641673
0663037
0266497
0634278
0663598
0656549
0632778
0665575
0661497
0664997
0664915
0812672
0664903
0691884
0622528
0638041
0665605
0325465
0661359
0665665
0665638
0272754
0465596
0297081
0652125
0689394
0658269
0650087
0605725

H-3-12-0
H-3-12-0
H-1-30-I
H-1-30-I
H-1-30-I
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
Z-3-18-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-10-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-2-36-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-2-23-0
H-3-12-0

DESKRIPSI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
CT-SCAN KEPALA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA

Tarif Dasar
163.900
163.900
7.095.300
7.095.300
7.095.300
163.900
163.900
163.900
163.900
3.780.000
3.780.000
3.780.000
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
1.092.600
163.900
163.900
365.800
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
3.780.000
163.900
163.900
158.700
163.900

Topup
0
0
0
0
0
0
0
0
0
3.609.900
3.609.900
3.609.900
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
3.609.900
0
0
0
0

Total
163.900
163.900
7.095.300
7.095.300
7.095.300
163.900
163.900
163.900
163.900
7.389.900
7.389.900
7.389.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
1.092.600
163.900
163.900
365.800
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
7.389.900
163.900
163.900
158.700
163.900

halaman 117 dari 125

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG's


RS MATA UNDAAN
KODE RS : 3578202 / KELAS RS : B
TANGGAL KELUAR : 1 MEI 2016 s/d 31 MEI 2016
LAYANAN : RAWAT INAP & RAWAT JALAN KELAS 3
NO
4330
4331
4332
4333
4334
4335
4336
4337
4338
4339
4340
4341
4342
4343
4344
4345
4346
4347
4348
4349
4350
4351
4352
4353
4354
4355
4356
4357
4358
4359
4360
4361
4362
4363
4364
4365
4366

TANGGAL
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016

NO. RM

INACBG's

0646753
0710832
0663538
0480113
0665635
0477103
0661223
0491245
0665661
0665607
0725124
0665591
0665608
0646531
0858802
0665029
0658881
0687066
0657375
0664203
0637091
0650085
0663101
0664979
0662011
0420034
0484451
0661097
0889002
0629489
0658939
0708524
0613569
0627823
0568751
0662169
0651999

H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-2-37-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-10-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-2-37-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0

DESKRIPSI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RE...
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RE...
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA

Tarif Dasar
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
858.800
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
365.800
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
858.800
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

Topup

Total
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
858.800
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
365.800
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
858.800
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

halaman 118 dari 125

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG's


RS MATA UNDAAN
KODE RS : 3578202 / KELAS RS : B
TANGGAL KELUAR : 1 MEI 2016 s/d 31 MEI 2016
LAYANAN : RAWAT INAP & RAWAT JALAN KELAS 3
NO
4367
4368
4369
4370
4371
4372
4373
4374
4375
4376
4377
4378
4379
4380
4381
4382
4383
4384
4385
4386
4387
4388
4389
4390
4391
4392
4393
4394
4395
4396
4397
4398
4399
4400
4401
4402
4403

TANGGAL
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016

NO. RM

INACBG's

0665585
0664297
0662167
0664727
0637969
0658098
0564014
0664919
0664925
0664783
0665589
0716874
0661321
0650859
0661621
0867412
0664763
0650647
0661559
0659635
0664217
0663635
0794112
0657189
0381766
0435034
0661233
0648805
0653747
0894052
0647371
0501625
0665657
0665618
0505297
0665599
0665659

H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-10-0
H-2-37-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-13-0
H-3-12-0
H-3-13-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-2-37-0
H-3-12-0
H-3-10-0
H-3-12-0
H-3-13-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-10-0
H-3-10-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0

DESKRIPSI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RE...
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RE...
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA

Tarif Dasar
163.900
163.900
365.800
858.800
163.900
163.900
163.900
194.900
163.900
194.900
163.900
163.900
858.800
163.900
365.800
163.900
194.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
365.800
365.800
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

Topup

Total
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

163.900
163.900
365.800
858.800
163.900
163.900
163.900
194.900
163.900
194.900
163.900
163.900
858.800
163.900
365.800
163.900
194.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
365.800
365.800
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

halaman 119 dari 125

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG's


RS MATA UNDAAN
KODE RS : 3578202 / KELAS RS : B
TANGGAL KELUAR : 1 MEI 2016 s/d 31 MEI 2016
LAYANAN : RAWAT INAP & RAWAT JALAN KELAS 3
NO
4404
4405
4406
4407
4408
4409
4410
4411
4412
4413
4414
4415
4416
4417
4418
4419
4420
4421
4422
4423
4424
4425
4426
4427
4428
4429
4430
4431
4432
4433
4434
4435
4436
4437
4438
4439
4440

TANGGAL
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016

NO. RM

INACBG's

0517994
0665621
0664541
0665647
0658257
0665595
0632717
0665684
0665679
0665663
0665675
0661858
0725134
0647531
0665687
0246611
0665668
0665081
0656553
0634031
0665481
0664653
0665651
0621218
0375428
0621515
0589057
0599886
0647288
0664705
0655007
0665688
0652187
0662338
0603679
0659215
0661849

H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-13-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-2-36-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-2-37-0
H-3-12-0
H-2-23-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0

DESKRIPSI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RE...
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA

Tarif Dasar
163.900
163.900
194.900
163.900
163.900
163.900
3.780.000
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
858.800
163.900
158.700
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

Topup

Total
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

163.900
163.900
194.900
163.900
163.900
163.900
3.780.000
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
858.800
163.900
158.700
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

halaman 120 dari 125

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG's


RS MATA UNDAAN
KODE RS : 3578202 / KELAS RS : B
TANGGAL KELUAR : 1 MEI 2016 s/d 31 MEI 2016
LAYANAN : RAWAT INAP & RAWAT JALAN KELAS 3
NO
4441
4442
4443
4444
4445
4446
4447
4448
4449
4450
4451
4452
4453
4454
4455
4456
4457
4458
4459
4460
4461
4462
4463
4464
4465
4466
4467
4468
4469
4470
4471
4472
4473
4474
4475
4476
4477

TANGGAL
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016

NO. RM

INACBG's

0657415
0650896
0613576
0575111
0659741
0660863
0665641
0657759
0665653
0648091
0665645
0664271
0664044
0632521
0831352
0664973
0526507
0651605
0650439
0660093
0661161
0646497
0664897
0641492
0664228
0552257
0598135
0612045
0651289
0622335
0659183
0664431
0828382
0570923
0660745
0664709
0466425

H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
Z-3-18-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
Z-3-18-0
H-3-12-0

DESKRIPSI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
CT-SCAN KEPALA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
CT-SCAN KEPALA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA

Tarif Dasar
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
1.092.600
163.900
163.900
163.900
1.092.600
163.900

Topup

Total
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
1.092.600
163.900
163.900
163.900
1.092.600
163.900

halaman 121 dari 125

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG's


RS MATA UNDAAN
KODE RS : 3578202 / KELAS RS : B
TANGGAL KELUAR : 1 MEI 2016 s/d 31 MEI 2016
LAYANAN : RAWAT INAP & RAWAT JALAN KELAS 3
NO
4478
4479
4480
4481
4482
4483
4484
4485
4486
4487
4488
4489
4490
4491
4492
4493
4494
4495
4496
4497
4498
4499
4500
4501
4502
4503
4504
4505
4506
4507
4508
4509
4510
4511
4512
4513
4514

TANGGAL
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
30 Mei 2016
31 Mei 2016
31 Mei 2016
31 Mei 2016
31 Mei 2016
31 Mei 2016
31 Mei 2016
31 Mei 2016
31 Mei 2016
31 Mei 2016
31 Mei 2016
31 Mei 2016

NO. RM

INACBG's

0662363
0633847
0593588
0655803
0663423
0664381
0665027
0596713
0651388
0660901
0605753
0653049
0657125
0633677
0657301
0660509
0600821
0584749
0651093
0634813
0662989
0660211
0716634
0713094
0657005
0654165
0662469
0662557
0664287
0662197
0656938
0662419
0406966
0647507
0652513
0654597
0654495

H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-13-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0

DESKRIPSI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA

Tarif Dasar
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
194.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
3.780.000
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

Topup
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
3.609.900
3.609.900
0
3.609.900
3.609.900
3.609.900
3.609.900
3.609.900
3.609.900
3.609.900
3.609.900
3.609.900
0
0
0
0
0

Total
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
194.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
7.389.900
7.389.900
3.780.000
7.389.900
7.389.900
7.389.900
7.389.900
7.389.900
7.389.900
7.389.900
7.389.900
7.389.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

halaman 122 dari 125

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG's


RS MATA UNDAAN
KODE RS : 3578202 / KELAS RS : B
TANGGAL KELUAR : 1 MEI 2016 s/d 31 MEI 2016
LAYANAN : RAWAT INAP & RAWAT JALAN KELAS 3
NO
4515
4516
4517
4518
4519
4520
4521
4522
4523
4524
4525
4526
4527
4528
4529
4530
4531
4532
4533
4534
4535
4536
4537
4538
4539
4540
4541
4542
4543
4544
4545
4546
4547
4548
4549
4550
4551

TANGGAL
31 Mei 2016
31 Mei 2016
31 Mei 2016
31 Mei 2016
31 Mei 2016
31 Mei 2016
31 Mei 2016
31 Mei 2016
31 Mei 2016
31 Mei 2016
31 Mei 2016
31 Mei 2016
31 Mei 2016
31 Mei 2016
31 Mei 2016
31 Mei 2016
31 Mei 2016
31 Mei 2016
31 Mei 2016
31 Mei 2016
31 Mei 2016
31 Mei 2016
31 Mei 2016
31 Mei 2016
31 Mei 2016
31 Mei 2016
31 Mei 2016
31 Mei 2016
31 Mei 2016
31 Mei 2016
31 Mei 2016
31 Mei 2016
31 Mei 2016
31 Mei 2016
31 Mei 2016
31 Mei 2016
31 Mei 2016

NO. RM

INACBG's

0649303
0663241
0657083
0363618
0665771
0798512
0660538
0664539
0643703
0665727
0608719
0605917
0662331
0658557
0665773
0664739
0665767
0658978
0649419
0649435
0641479
0602495
0490767
0662477
0661639
0665723
0616403
0664255
0665718
0658741
0665079
0649403
0647469
0665735
0665745
0665083
0664897

H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-13-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-2-36-0
H-3-12-0
H-2-36-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-10-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0

DESKRIPSI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA

Tarif Dasar
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
194.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
3.780.000
163.900
3.780.000
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
365.800
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

Topup

Total
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
194.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
3.780.000
163.900
3.780.000
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
365.800
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

halaman 123 dari 125

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG's


RS MATA UNDAAN
KODE RS : 3578202 / KELAS RS : B
TANGGAL KELUAR : 1 MEI 2016 s/d 31 MEI 2016
LAYANAN : RAWAT INAP & RAWAT JALAN KELAS 3
NO
4552
4553
4554
4555
4556
4557
4558
4559
4560
4561
4562
4563
4564
4565
4566
4567
4568
4569
4570
4571
4572
4573
4574
4575
4576
4577
4578
4579
4580
4581
4582
4583
4584
4585
4586
4587
4588

TANGGAL
31 Mei 2016
31 Mei 2016
31 Mei 2016
31 Mei 2016
31 Mei 2016
31 Mei 2016
31 Mei 2016
31 Mei 2016
31 Mei 2016
31 Mei 2016
31 Mei 2016
31 Mei 2016
31 Mei 2016
31 Mei 2016
31 Mei 2016
31 Mei 2016
31 Mei 2016
31 Mei 2016
31 Mei 2016
31 Mei 2016
31 Mei 2016
31 Mei 2016
31 Mei 2016
31 Mei 2016
31 Mei 2016
31 Mei 2016
31 Mei 2016
31 Mei 2016
31 Mei 2016
31 Mei 2016
31 Mei 2016
31 Mei 2016
31 Mei 2016
31 Mei 2016
31 Mei 2016
31 Mei 2016
31 Mei 2016

NO. RM

INACBG's

0564433
0665791
0660281
0468495
0661747
0665111
0705024
0659508
0661377
0656581
0679344
0660173
0268851
0665091
0664587
0648661
0644251
0654253
0713094
0662679
0534307
0571799
0658161
0661905
0362724
0663463
0662583
0577677
0594151
0626563
0633768
0490323
0665307
0665105
0635939
0665729
0336287

H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-10-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-2-33-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0

DESKRIPSI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA

Tarif Dasar
163.900
163.900
163.900
163.900
365.800
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
158.800
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

Topup

Total
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

163.900
163.900
163.900
163.900
365.800
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
158.800
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900

halaman 124 dari 125

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG's


RS MATA UNDAAN
KODE RS : 3578202 / KELAS RS : B
TANGGAL KELUAR : 1 MEI 2016 s/d 31 MEI 2016
LAYANAN : RAWAT INAP & RAWAT JALAN KELAS 3
NO
4589
4590
4591
4592
4593
4594
4595
4596
4597
4598
4599
4600
4601
4602
4603
4604
4605
4606
4607
4608

TANGGAL
31 Mei 2016
31 Mei 2016
31 Mei 2016
31 Mei 2016
31 Mei 2016
31 Mei 2016
31 Mei 2016
31 Mei 2016
31 Mei 2016
31 Mei 2016
31 Mei 2016
31 Mei 2016
31 Mei 2016
31 Mei 2016
31 Mei 2016
31 Mei 2016
31 Mei 2016
31 Mei 2016
31 Mei 2016
31 Mei 2016

NO. RM

INACBG's

0665113
0621783
0662045
0655498
0661387
0662888
0660711
0616341
0665708
0663907
0665758
0659819
0516278
0633178
0665725
0626691
0659603
0659913
0662763
0615235

H-3-12-0
H-3-12-0
H-2-37-0
H-3-12-0
H-3-10-0
H-3-12-0
H-2-37-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-3-12-0
H-2-36-0
H-2-36-0
H-1-30-I
H-2-36-0
H-2-36-0

DESKRIPSI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RE...
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RE...
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK

Tarif Dasar
163.900
163.900
858.800
163.900
365.800
163.900
858.800
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
3.780.000
3.780.000
7.095.300
3.780.000
3.780.000

Topup
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
3.609.900
3.609.900
0
3.609.900
3.609.900
JUMLAH

Total
163.900
163.900
858.800
163.900
365.800
163.900
858.800
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
163.900
7.389.900
7.389.900
7.095.300
7.389.900
7.389.900
3.049.547.800

halaman 125 dari 125