Anda di halaman 1dari 3

FORMULIR PENILAIAN RUMAH SEHAT

BERDASARKAN PEDOMAN TEKNIS PENILAIAN RUMAH SEHAT


(DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA, 2002)

NO
I
1.

2.

3.

4.
5.
6

7.

8.

ASPEK
PENILAIAN

KRITERIA

KOMPONEN RUMAH
a. Tidak ada
Langit-langit
b. Ada, kotor sulit di bersihkan dan rawan kecelakaan
c. Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan
a. Bukan tembok(terbuat dari anyaman
bamboo/ilalang)
b. Semi permanen/setengah tembok/pasangan bata atau
Dinding
batu yang tidak di plester/papan yang tidak kedap air
c. Permanen (tembok/pasangan bata atau batu yang di
plester/papan kedap air)
a. Tanah
b. Papan/anyaman bamboo dekat dengan tanah/plester
Lantai
yang retak/berdebu
c. Diplester /ubun/keramik/papan(rumah panggung)
a. Tidak ada
Jendela kamar
tidur
b. Ada
a. Tidak ada
Jendela ruang
keluarga
b. Ada
a. Tidak ada
Ventilasi
b. Ada, luas ventilasi permanent < 10% dari luas lantai
c. Ada, luas ventilasi permanent > 10% dari luas lantai
a. Tidak ada
b. Ada, luas ventilasi permanent < 10% dari luas dapur
Lubang asap
c. Ada, luas ventilasi permanent > 10% dari luas dapur
dapur
(asap keluar dengan sempurna) atau ada exhauster
fan ada peralatan lain yang sejenis
a. Tidak terang, tidak dapat digunakan untuk membaca
b. Kurang terang, sehingga kurang jelas untuk
Pencahayaan
membaca normal
c. Terang dan tidak silau, sehingga dapat digunakan
untuk membaca dengan normal

NILAI BOBOT
31
0
1
2

62

1
2
3

93

0
1
2
0
1
0
1
0
1
2
0
1

62
31
31

62

62
2
0
1
2

62

II

1.

SARANA SANITASI
a. Tidak ada
b. Ada, bukan milik sendiri dan tidak memenuhi syarat
Sarana Air
kesehatan
Bersih
(SGL/SPT/PP
c. Ada, milik sendiri dan tidak memenuhi syarat
/KU/PAH)
d. Ada, bukan milik sendiri dan memenuhi syarat
e. Ada, milik sendiri dan memenuhi syarat
a. Tidak ada
b. Ada, bukan leher angsa, tidak tutup, disalurkan ke
sungai/kolam
Jamban(sarana
pembuangan
c. Ada, bukan leher angsa dan ditutup (leher angsa),
kotoran)
disalurkan ke sungai/kolam
d. Ada, bukan leher angsa ada tutup, septic tank
e. Ada, leher angsa, septic tank
a. Tidak ada, sehingga tergenang tidak teratur di
halaman rumah
b. Ada, diresapkan tetapi mencemari sumber air (jarak
dengan sumber air <10m)
Sarana
Pembuangan Air c. Ada, disalurkan ke selokan terbuka
Limbah (SPAL)
d. Ada, diresapkan dan tidak mencemari sumber air
(jarak dengan sumber air >10m)
e. Ada, dialirkan ke selokan tertutup (selokan kota)
untuk diolah lebih lanjut
a. Tidak ada
Sarana
b. Ada, tetapi tidak kedap air dan tidak tertutup
Pembuangan
Sampah (tempat
c. Ada, kedap air dan tidak tertutup
sampah)
d. Ada, kedap air dan tertutup

25
0
1
2
3
4
0

100

1
2
3
4

75

0
1
2

50

3
4
0
1
2
3

50

III
1

PERILAKU PENGHUNI
a. Tidak pernah dibuka
Membuka
b. Kadang-kadang
jendela kamar
c. Setiap hari dibuka
a. Tidak pernah dibuka
Membuka
jendela ruang
b. Kadang-kadang
keluarga
c. Setiap hari dibuka
a. Tidak pernah
Membersihkan
b. Kadang-kadang
halaman rumah
c. Setiap hari
a. Dibuang ke sungai/kebun/kolam sembarangan
Membuang tinja
bayi dan balita
b. Kadang-kadang ke jamban
ke jamban
c. Setiap hari dibuang ke jamban
a. Dibuang ke sungai/kebun/kolam sembarangan
Membuang
sampah pada
b. Kadang-kadang dibuang ke tempat sampah
tempat sampah
c. Kadang-kadang dibuang ke tempat sampah

TOTAL HASIL PENILAIAN

Keterangan :
Nilai x Bobot
Rumah sehat
Rumah tidak sehat

= 1068 1200
= < 1068

44
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2

44

44

88

88

88
1092