BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal

:
:
:

Surveior

Kriteria.1.1.1.
EP 1.
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Ep 6
Jumlah

SKOR

Kriteria 1.1.2.
EP 1.
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

Kriteria 1.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

Kriteria 1.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10

FAKTA/ANALISIS
SK ada, tdk ada no, belum di ttd

EP 5
Jumlah

Kriteria 1.1.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

Kriteria 1.2.1
EP 1
EP 2
Jumlah

SKOR

Kriteria 1.2.2.
EP 1
EP 2
Jumlah

SKOR

1.2.3.

SKOR

Jumlah

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Ep 5
Ep 6

Kriteria 1.2.4.
EP 1
EP 2
EP 3

SKOR

10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
20

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
20

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10

Jumlah

30

0.00%

Kriteria 1.2.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
EP 9
EP 10
EP 11
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
110

0.00%

Kriteria 1.2.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

Kriteria 1.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

Kriteria 1.3.2.
EP 1

SKOR

SKOR Maksimal
10

EP
EP
EP
EP

2
3
4
5
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

10
10
10
10
50

0.00%

0
590
0.00%

mas (PPP)

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

Menanda tangani Sk dan penomoran,

POA
Jadwal
15.6.16

Pet. TJ
Rina

Puskesmas
Kabuaten/Kota
Tanggal
Surveior

:
:
:
:

KRITERIA 2.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.1.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.2.1.
EP 1
EP 2

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
SKOR Maksimal
10
10
10
30
SKOR Maksimal
10
10
10
30
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70
SKOR Maksimal
10
10

EP 3
EP 4
Jumlah

KRITERIA 2.2.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.3.3.
EP 1
EP 2
Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.3.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.3.5.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.3.6.
EP 1
EP 2
EP 3

SKOR

10
10
40
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
SKOR Maksimal
10
10
10
30
SKOR Maksimal
10
10
10
30
SKOR Maksimal
10
10
20
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60
SKOR Maksimal
10
10
10
30
SKOR Maksimal
10
10
10

EP 4
Jumlah

KRITERIA 2.3.7.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 2..3.8
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.3.9.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.3.10.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.3.11.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.3.12.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.3.13.
EP 1
EP 2

SKOR

10
40
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
SKOR Maksimal
10
10
10
30
SKOR Maksimal
10
10
10
30
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
SKOR Maksimal
10
10

EP 3
Jumlah
KRITERIA
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

0
2.3.14.

SKOR

KRITERIA 2.3.15.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.3.16.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.3.17.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

2.4.1.

10
30
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
SKOR Maksimal
10
10
10
30

KRITERIA 2.4.2.
EP 1
EP 2
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
20

KRITERIA 2.5.1.

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

KRITERIA 2.5.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
EP 9
EP 10
Jumlah

SKOR

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

2.6.1.

0
0
1210

10
10
10
30
SKOR Maksimal
10
10
10
30
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
100

BAB.II. Kepemimpinan dan Manaje

Maksimal

0.00%

Maksimal

0.00%

Maksimal

0.00%

Maksimal

0.00%

Maksimal

Maksimal

0.00%

0.00%

Maksimal

0.00%

Maksimal

0.00%

Maksimal

0.00%

Maksimal

0.00%

Maksimal

0.00%

Maksimal

Maksimal

0.00%

0.00%

Maksimal

0.00%

Maksimal

0.00%

Maksimal

0.00%

Maksimal

0.00%

Maksimal

0.00%

Maksimal

Maksimal

0.00%

0.00%

Maksimal

0.00%

Maksimal

0.00%

Maksimal

0.00%

Maksimal

0.00%

Maksimal

0.00%

Maksimal

Maksimal

0.00%

0.00%

Maksimal

Maksimal

0.00%

0.00%

BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskes

FAKTA/ANALISIS

n Puskesmas.(KMP).

Apa yang harus dikerjakan

BAB
Puskesmas
Kab/ Kota
Tanggal
Surveior

:
:
:

KRITERIA 3.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 3.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 3.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 3.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 3.1.5.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 3.1.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10

Jumlah
KRITERIA 3.1.7.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

50

0.00%

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

0
320
0.00%

BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

FAKTA/ANALISIS

(PMP)

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior
KRITERIA 4.1.1.

:
:
:
:
SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

EP 2

10

EP 3

10

EP 4

10

EP 5

10

EP 6

10

EP 7

10
Jumlah

70

KRITERIA 4.1.2.

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

EP 2

10

EP 3

10

EP 4

10

EP 5

10
Jumlah

50

KRITERIA 4.1.3.

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

EP 2

10

EP 3

10

EP 4

10

EP 5

10
Jumlah

50

KRITERIA 4.2.1.

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

EP 2

10

0.00%

0.00%

0.00%

EP 3

10

EP 4

10

EP 5

10
Jumlah

50

KRITERIA 4.2.2.

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

EP 2

10

EP 3

10

EP 4

10

EP 5

10
Jumlah

50

KRITERIA 4.2.3.

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

EP 2

10

EP 3

10

EP 4

10

EP 5

10

EP 6

10
Jumlah

60

KRITERIA 4.2.4.

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

EP 2

10

EP 3

10

EP 4

10

EP 5

10
Jumlah

50

KRITERIA 4.2.5.

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

EP 2

10

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

EP 3

10

EP 4

10

EP 5

10
Jumlah

50

KRITERIA 4.2.6

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

EP 2

10

EP 3

10

EP 4

10

EP 5

10
Jumlah

50

KRITERIA 4.3.1.

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

EP 2

10

EP 3

10

EP 4

10

EP 5

10
50

Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

0.00%

0.00%

0.00%

0
530
0.00%

BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran

FAKTA/ANALISIS

Berorientasi Sasaran (UKMBS)

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

BAB.V. Kepemimpinan dan

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

:
:
:
:

KRITERIA 5.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 5.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 5.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

KRITERIA 5.1.4
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

KRITERIA 5.1.5
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60

0.00%

KRITERIA 5.1.6.

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 5.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.2.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.2.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

SKOR

10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10

Jumlah

40

0.00%

KRITERIA 5.3.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 5.4.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

KRITERIA 5.4.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 5.5.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 5.5.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

KRITERIA 5.5.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

KRITERIA 5.6.1.

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

KRITERIA 5.6.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.6.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.7.1.
EP 1
EP 2
Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.7.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

0
1010

10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
20

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

0.00%

BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMU

FAKTA/ANALISIS

dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

BAB. V
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior
KRITERIA 6.1.1.

:
:
:
:
SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

EP 2

10

EP 3

10

EP 4

10

EP 5

10

EP 6

10

Jumlah

KRITERIA 6.1.2.

60

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

EP 2

10

EP 3

10

EP 4

10

EP 5

10

Jumlah

KRITERIA 6.1.3.

50

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

EP 2

10

EP 3

10

EP 4

10

Jumlah

KRITERIA 6.1.4.

40

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

EP 2

10

EP 3

10

0.00%

0.00%

0.00%

EP 4
Jumlah

KRITERIA 6.1.5.

10
0

40

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

EP 2

10

EP 3

10

Jumlah

KRITERIA 6.1.6.

30

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

EP 2

10

EP 3

10

EP 4

10

EP 5

10

EP 6

10

EP 7
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

10
70

0.00%

0.00%

0.00%

0
290
0.00%

BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

FAKTA/ANALISIS

VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

BAB.VII. Layanan
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

:
:
:
:

KRITERIA 7.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR

KRITERIA 7.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah

SKOR

KRITERIA 7.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
Jumlah

SKOR

KRITERIA 7.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 7.1.5.
EP 1
EP 2
EP 3

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
80

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10

Jumlah

30

0.00%

KRITERIA 7.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 7.2.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

KRITERIA 7.2.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 7.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 7.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

KRITERIA 7.4.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

KRITERIA 7.4.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10

Jumlah

40

0.00%

KRITERIA 7.4.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

KRITERIA 7.4.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

KRITERIA 7.5.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 7.5.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

KRITERIA 7.5.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 7.5.4.
EP 1
EP 2
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
20

0.00%

KRITERIA 7.6.1.
EP 1
EP 2

SKOR

SKOR Maksimal
10
10

EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
Jumlah

KRITERIA 7.6.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 7.6.3.
EP 1
EP 2
Jumlah

SKOR

KRITERIA 7.6.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 7.6.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 7.6.6.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 7.6.7.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

10
10
10
10
10
10
80

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
20

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 7.7.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

KRITERIA 7.7.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

KRITERIA 7.8.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 7.9.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

KRITERIA 7.9.2
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

KRITERIA 7.9.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 7.10.1.

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 7.10.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 7.10.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

0
1510

10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

0.00%

BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

FAKTA/ANALISIS

ayanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

BAB.VIII. Manaj
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

:
:
:
:

KRITERIA 8.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
5
0
0
0
5

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

12.50%

KRITERIA 8.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
EP 9
EP 10
EP 11
Jumlah

SKOR
5
5
0
10
10
0
10
0
10
0
10
60

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
110

54.55%

KRITERIA 8.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
10
0
0
10

SKOR Maksimal
10
10
10
30

33.33%

KRITERIA 8.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR
0
0
0
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

KRITERIA 8.1.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR
10
10
10
0
5
35

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

70.00%

KRITERIA 8.1.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
10
10
10
0
30

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

75.00%

KRITERIA 8.1.7.

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

5
10
10
0
10
0
0
35

10
10
10
10
10
10
10
70

50.00%

KRITERIA 8.1.8.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR
0
0
0
0
0
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

KRITERIA 8.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
80

0.00%

KRITERIA 8.2.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
EP 9
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
10
90

0.00%

KRITERIA 8.2.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
80

0.00%

KRITERIA 8.2.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 8.2.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.2.6.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.3.1.
EP 1
EP 2
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.3.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.3.4.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.3.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.3.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
20

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

KRITERIA 8.3.7.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60

0.00%

KRITERIA 8.3.8.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

KRITERIA 8.4.1.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
5
10
10
25

SKOR Maksimal
10
10
10
30

83.33%

KRITERIA 8.4.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
10

10

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

25.00%

KRITERIA 8.4.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
5
5
5
15

SKOR Maksimal
10
10
10
30

50.00%

KRITERIA 8.4.4.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
0
0
10
10

SKOR Maksimal
10
10
10
30

33.33%

KRITERIA 8.5.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60

0.00%

KRITERIA 8.5.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 8.5.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.6.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.6.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.7.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.7.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.7.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.7.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

235
1720

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

13.66%

BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

FAKTA/ANALISIS

Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

sk dan soptentang jenis jenis pemeriksaan laboratorium,brosur pelayanan lab
pola ketenagaan,persyaratan kompetensi,ketentuan jam buka pelayanan
persyaratan kompetensi analis
persyaratan kompetensi petugas

sk dan sop permintaan pemeriksaan

sop pemeriksaan laboratorium
sop pemantauan prosedur
sop penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil
sop pelayanan di luar jam kerja
sop pemeriksaan labor yang beresiko tinggi
sop kesehatan kerja bagi petugas
sop penggunaan dan pemantauan terhadap alat pelindung diri
sop pengelolaan bahan berbahaya dan pengelolaan limbah
sop pengelolaan reagen
sop pengelolaan limbah

sk penyampaian hasil pasien biasa dan cito

sk ketepatan waktu hasil labor pasien urgent/gawat darurat
hasil pemantauan pemeriksaan

sop pemeriksaan labor yang kritis

sop pelaporan hasil pemeriksaaan labor yang kritis,penetapan nilai ambang kritis untu
sop pelaporan hasil pemeriksaan labor yang kritis,rekap medis
sop monitoring

sk tentang jernis reagensia esensial dan bahan lain yang tersedia

sk tentang menyatakan kapan reagensia tersedia
sop penyimpanan dan distribusi reagensia
panduan tertulis untuk evaluasi reagensia, bukti evaluasi dan tindak lanjut
sop pelabelan

sk rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium

form laporan hasil pemeriksaan laboratorium
form laporan hasil pemeriksaan oleh labor luar
sop evaluasi terhadap rentang nilai,hasil evaluasi dan tindak lanjut

sk pengendalian mutu labor,sop pengendalian mutu labor

sop kalibrasi dan validasi instrumen
bukti bukti pelaksanaaan kalibrasi atau validasi
sop perbaikan,bukti pelaksanaan
sk pemantapan mutu eksternal
sop rujukan laboratorium
sop pemantauan internal dan eksternal,bukti pelaksanaan pemantauan internal dan e

kerangka acuan program keselamatan dan keamanan labor,bikti pelaksanaan pro

kerangka acuan program keselamatan pasien di puskesmas
sop pelaporan program keselamatan dan pelaporan insiden,bukti pelaporan
sk dan sop tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
sop penerapan manajemen resiko labor,bukti pelaksanaan manajemen ,identifikasi resiko d

sop orientasi prosedur dan praktik keselamatan / keamanan kerja,bukti pelaksanaab prog

Pembuatan sk

sk metode identifikasi
sk
sk

BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis d

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

:
:
:
:

KRITERIA 9.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
EP 9
EP 10
Jumlah

SKOR

KRITERIA 9.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 9.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 9.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR

KRITERIA 9.2.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
100

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10

FAKTA/ANALISIS

EP 5
Jumlah

10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
80

0.00%

0.00%

KRITERIA 9.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 9.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 9.3.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 9.4.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 9.4.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
Jumlah

SKOR

KRITERIA 9.4.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

KRITERIA 9.4.4.

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

10
10
10
10
40

0.00%

0
580
0.00%

an Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan mu

NO

BAB

TOTAL SKOR

235

0
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P
CAPAIAN Puskesmas

Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tanggal:
Surveio
:
1
2
3
4
5
6
7

235

ELURUH BAB

an Nilai akan muncul otomati

SKOR
MAKSIMUM
E.P

CAPAIAN

590

0.00%

1210

0.00%

320

0.00%

530

0.00%

1010

0.00%

290

0.00%

1510

0.00%

1720

13.66%

580

0.00%

7760
3.03%