Anda di halaman 1dari 18

LAMPIRAN : CAKUPAN KEGIATAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

NO

JENIS KEGIATAN

SATUAN

TARGET
SASARAN
(T)

UPAYA KESEHATAN WAJIB


I

PROMOSI KESEHATAN

Penyuluhan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat pada


1

Rumah Tangga

Rumah

Institusi Pendidikan (Sekolah)

Sekolah

Institusi Sarana Kesehatan

Sarkes

Institusi TTU

Lokasi

Institusi tempat kerja

Institusi

Bayi

Bayi Mendapat ASI eksklusif

Mendorong terbentuknya Upaya Kesehatan Bersumber masyarakat


Posyandu Madya (baru)

Psy

Posyandu Purnama

Psy

.
Kelompok

Penyuluhan Napza

II

KESEHATAN LINGKUNGAN

Penyehatan Air
1

Inspeksi sanitasi sarana air bersih

Pembinaan Kelompok masyarakat / kelompok pemakai air

HYGIENE DAN SANITASI MAKANAN DAN MINUMAN

sarana

kelompok

Inspeksi sanitasi tempat pengelolaan makanan

sarana

Pembinaan tempat pengelolaan makanan

sarana

Penyehatan tempat pembuangan sampah dan Limbah

Inspeksi sanitasi sarana pembuangan sampah dan limbah

sarana

Penyehatan Lingkungan Pemukiman dan Jamban Keluarga


1

Pemeriksaan penyehatan lingkungan pada perumahan

Pengawasan Sanitasi Tempat-tempat Umum

sarana

Inspeksi sanitasi tempat-tempat umum

sarana

Sanitasi tempat umum memenuhi syarat

sarana

Pengamanan Tempat Pengelolaan pestisida

Inspeksi sanitasi sarana pengelolaan pestisida

sarana

Sanitasi tempat umum

sarana

Lokasi

Pengendalian Vektor
1

Pengawasan tempat-tempat potensial perindukan vektor di pemukiman penduduk


dan sekitarnya

Pemberdayaan sasaran/kelompok/pokja potensial dalam upaya pemberantasan


tempat perindukan vektor penyakit di pemukiman penduduk dan sekitarnya

Kelompok

Desa/lokasi potensial yang mendapat intervensi pemberantasan vektor penyakit


menular

Desas/Lok

III

KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK KELUARGA BERENCANA

Kesehatan Ibu
Pelayanan kesehatan bagi Bumil sesuai standard, untuk kunjungan lengkap

Ibu Hamil

Drop out K4 - K1

Ibu Hamil

Pelayanan persalinan oleh tenaga kesehatan termasuk pendampingan persalinan


dukun oleh tenaga kesehatan sesuai standard

Ibu Bersalin

Pelayanan Nifas lengkap (Ibu dan Neomatus) sesuai standar (KN3)

Ibu/Bayi

Pelayanan dan atau rujukan ibu hamil resiko tinggi/komplikasi

Ibu Hamil

Kesehatan Bayi
Penanganan dan atau rujukan neomatus resiko tinggi

Bayi

Cakupan BBLR ditangani

Bayi

..
X

Upaya Kesehatan Balita dan Anak Pra Sekolah


1

Pelayanan deteksi dan stimulasi dari tumbuh kembang balita (untuk pertama)

Balita

Pelayanan deteksi dan stimulasi dari tumbuh kembang Anak Pra Sekolah

Anak

Upaya Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

Pelayanan kesehatan anak sekolah dasar oleh nakes atau tenaga terdidik/Guru
UKS/Dokter Kecil

Anak

Cakupan pelayanan kesehatan Remaja

Anak

Pelayanan Keluarga Berencana


1

Akseptor KB Aktif di Puskesmas (ICU)

PUS

Akseptor aktif MKET di Puekesmas

Orang

Akseptor MKET dengan Komplikasi

Orang

Akseptor MKET mengalami kegagalan

Orang

IV

UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT

Pemberian kapsul vitamin A (dosis 200.000 SI) pada Balita 2 kali/pertahun

Pemberian tablet besi (50 tablet) pada Ibu Hamil

Pemberian PMT Pemulihan Balita Gizi Buruk pada Gakin

Anak

Ibu Hamil

Anak

Balita naik berat badannya

Anak

Balita bawah garis merah

Anak

UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR

TB PARU
Pengobatan penderita TB Paru (DOTS) BTA Positif

Orang

Pengobatan penderita TB Paru (DOTS) BTA negatis rontgen positif

Orang

Malaria *)

Pemeriksaan Sediaan Darah (SD) pada penderita malaria klinis *)

Penderita malaria klinis yang diobati

Orang

Penderita '+' (positif) malaria yang diobati sesuai standar

Orang

Penderita yang terdeteksi Malaria Berat di Puskesmas yang dirujuk ke RS*)

Kusta
Penemuan Tersangka penderita kusta

Orang

Pengobatan penderita kusta

Orang

Pemeriksaan kontak penderita

Pelayanan Imunisasi*)

Imunisasi DPT 1 pada bayi

Bayi

Drop Out DPT 3 - Campak

Bayi

Imunisasi HB-1 , < 7 hari

Bayi

Imunisasi Campak pada bayi

Bayi

Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD

Anak

Imunisasi TT pada anak SD kelas 2 dan 3

Anak

DIARE
Penemuan kasus diare di Puskesmas dan Kader

Orang

Kasus diare ditangani oleh Puskesmas dan Kader dengan oral rehidrasi

Orang

Kasus diare ditangani dengan Rehidrasi Intravena

Orang

ISPA
Penemuan kasus pnemonia da pneminia berat oleh puskesmas dan kader

Orang

Jumlah kasus pnemonia dan pnemonia berat ditangani

Orang

Jumlah kasus pnemonia berat/ dengan tanda bahaya ditangani / dirujuk

Demam Berdarah Dengue (DBD)*)

Angka Bebas Jentik (ABJ)

Cakupan Penyelidikan Epidemiologi (PE)

Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS


Kasus PMS yang diobati

Orang

Klien yang mendapat penanganan HIV/AIDS

Orang

I
1

Pencegahan dan Penanggulangan Rabies*)

Cuci luka terhadap kasus gigitan HPR

2
J

Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR yang berindikasi


Pencegahan dan Penanggulangan Filariasis dan Schistozomiasis*)

Kasus Filariasis yang ditangani

Orang

Prosentase pengobatan selektif Schistozomiasis

Orang

Prosentase pengobatan selektif F. Buski

Orang

VI

UPAYA PENGOBATAN

Pengobatan
1

Kunjungan rawat jalan umum

Orang

Kunjungan rawat jalan gigi

Orang

Pemeriksaan Laboratorium *)
Pemeriksaan Hemoglobin pada Ibu Hamil

Spesimen

Pemeriksaan Darah trombosit tersangka DBD

Spesimen

Pemeriksaan Darah Malaria

Spesimen

Pemeriksaan Test Kehamilan

Spesimen

Pemeriksaan Sputum TB

Spesimen

Pemeriksaan Urine Protein pada Ibu Hamil

Spesimen

UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN


I

Puskesmas dengan Rawat Inap

BOR Puskesmas tempat tidur

Hari rawat rata-rata (ALOS) di Puskesmas tempat tidur

Hari

Asuhan keperawatan individu pada pasien rawat inap

Orang

..

II

Upaya Kesehatan Usia Lanjut


1

Pembinaan Kelompok usia lanjut sesuai standar

Pemantauan Kesehatan pada anggota kelompok Usia lanjut yang dibina sesuai
standard

III

Upaya Kesehatan Mata/Pencegahan Kebutaan

Orang

Penemuan kasus di masyarakat dan puskesmas, melalui pemeriksaan:


virus/refraksi

Orang

Penemuan kasus penyakit mata di puskesmas

Orang

Penemuan kasus buta katarak pada usia > 45 tahun

Orang

Pelayanan operasi katarak di Puskesmas

Orang

IV

X
Kelompok

Upaya Kesehatan Telinga/ Pencegahan Gangguan Pendengaran

Penemuan kasus dan rujukan spesialis di Puskesmas melalui pemeriksaan fungsi


pendengaran

Orang

Pelayanan tindakan/operatif oleh spesialis di Puskesmas

Orang

Kejadian Komplikasi operasi

Orang

Kesehatan Jiwa

Pemberdayaan kelompok masyarakat khusus dalam upaya penemuan dini dan


rujukan kasus gangguan jiwa

Kelompok

Penemuan dan penanganan kasus gangguan perikaku, gangguan jiwa, masalah


napza, dll, dari rujukan kader dan masyarakat :

Orang

Penanganan kasus kesehatan jiwa, melalui rujukan RS/Spesialis

Orang

Orang

Deteksi dan penanganan kasus jiwa (gangguan perilaku, gangguan jiwa, gangguan
4
Psikosomatik, masalah napza dll) yang datang berobat di Puskesmas
VI

Kesehatan Olah Raga


Pemberdayaan masyarakat melalui pelatihan kader

Orang

Pembinaan kelompok potensial/klub, dalam Kes. OR

Kelompok

Pemerikasaan Kesegaran Jasmani anak sekolah

Orang

Pemeriksaan Kesegaran Jasmani pada atlet

Orang

VII

Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit Gigi

Posyandu

TK

SD/MI

Pembinaan Kesehatan gigi di Posyandu

Pembinaan Kesehatan gigi pada TK

Pembinaan dan Bimbingan sikat gigi massal pada SD / MI

Perawatan kesehatan gigi pada SD / MI

SD/MI

Murid SD / MI mendapat perawatan kesehatan gigi

Orang

Gigi tetap yang dicabut

Gigi

Gigi tetap yang ditambal permanen

Gigi

VIII

Perawatan Kesehatan Masyarakat


Kegiatan asuhan keperawatan pada keluarga

Keluarga

Kegiatan asuhan keperawatan pada kelompok masyarakat

Kelompok

Pemberdayaan dalam upaya kemandirian pada keluarga lepas asuh

Keluarga

Pemberdayaan dalam upaya kemandirian pada kelompok lepas asuh

Kelompok

IX

Bina Kesehatan Tradisional

Keluarga

Pembinaan Pengobat Tradisional yang menggunakan tanaman obat

Orang

Pembinaan pengobat Tradisional dengan keterampilan

Orang

Pembinaan pengobat Tradisional lainnya

Orang

Pembinaan TOGA dan pemanfaatannya pada sasaran masyarakat

2
3
4
X

Bina Kesehatan Kerja

Pos UKK berfungsi baik

Pos

Pos UKK menuju SIMASKER

Kali

Pelayanan Kesehatan oleh tenaga kesehatan pada pekerja di pos UKK

Orang

Lampiran-1
PENCAPAIAN
(H)

CAKUPAN
SUB VARIABEL
VARIABEL
( SV )
(V)

LAMPIRAN KEGIATAN MANAJEMEN PUSKESMAS


SKALA 1
NILAI = 4

SKALA 2
NILAI = 7

SKALA 3
NILAI = 10

NILAI HASIL

Sebagian < 50%

Sebagian 50%-80%

Semuanya 100%

()

Ya, beberapa ada


analisa perumusan

Ya, beberapa ada


analisa perumusan

Ya, beberapa ada


analisa perumusan

()

Ya, terinci sebagian


kecil

Ya, terinci sebagian


kecil

Ya, terinci sebagian


kecil

()

4 Melaksanakan Mini Lokakarya bulanan

< 5 kali/tahun

5-8 kali/tahun

9-12 kali/tahun

()

5 Melaksanakan Mini Lokakarya tribulanan (lintas sektor)

< 2 kali/tahun

2-3 kali/tahun

4 kali/tahun

()

< 6 kali

6-9 kali/tahun

10-12 kali/tahun

()

< 6 kali/tahun

6-8 kali/tahun

9-12 kali/tahun

()

< 60% ruang

61-80% ruang

81-100% ruang

()

<3 kali/tahun

4-6 kali/tahun

Tiap Bulan

()

Ya, Beberapa Unit

Ya, sebagian besar

Ya, seluruhnya

()

NO

JENIS VARIABEL

MANAJEMEN OPERASIONAL PUSKESMAS


1

Membuat data pencapaian /cakupan kegiatan pokok


tahun lalu

Menyusun RUK melalui analisa dan perumusan masalah


berdasarkan prioritas

3 Menyusun RPK secara terinci dan lengkap

Membuat dan mengirimkan


Kabupaten/Kota tepat waktu

laporan

bulanan

ke

7 Membuat data 10 penyakit terbanyak setiap bulan


II

MANAJEMEN ALAT DAN OBAT


1

Membuat kartu inventaris dan menempatkan di masingmasing ruangan

2 Melaksanakan Up dating daftar inventaris alat


3

Mencatat penerimaan dan pengeluaran obat disetiap


unit layanan

Membuat kartu stok untuk setiap jenis obat/bahan di


gudang obat secara rutin

5 Menerapkan FIFO dan FEFO

Ya, beberapa item obat

Ya, sebagian besar


item obat

Ya, seluruh item obat

()

Ya, beberapa item obat

Ya, sebagian besar


item obat

Ya, seluruh item obat

()

6
II

MANAJEMEN ALAT DAN OBAT


1

Membuat catatan bulanan uang masuk-keluar dalam


buku kas

Ya, tidak tentu

Ya, setiap tiga bulan

Ya, setiap bulan

()

Kepala Puskesmas melakukan pemeriksaan keuangan


secara berkala

Ya, tidak tentu

Ya, setiap tiga bulan

Ya, setiap bulan

()

Ada, beberapa pegawai

Ada, sebagian besar


pegawai

Ada, semua pegawai

()

3
IV

MANAJEMEN KETENAGAAN
1 Menbuat daftar/catatan kepegawaian petugas

Membuat uraian tugas dan tanggung jawab setiap


petugas

Ada, beberapa petugas

Ada, sebagian besar


petugas

Ada, semua petugas

()

Membuat rencana kerja bulanan bagi setiap petugas


sesuai dengan tugas, wewenang dan tanggung jawab

Ada, beberapa petugas

Ada, sebagian besar


petugas

Ada, semua petugas

()

Ada, beberapa petugas

Ada, sebagian besar


petugas

Ada, semua petugas

()

4 Membuat penilaian DP3 tepat waktu


5
Cara perhitungan :

Mengisi pada kolom nilai hasil sesuai dengan kondisi manajemen dengan nilai yang sesuai pada skala penilaian
Hasil akhir adalah rata-rata dari penjumlahan nilai hasill variabel manajemen
Hasil rata-rata dikelompokkan menjadi :
Baik
: nilai rata-rata (> 8,5)
Sedang : nilai rata-rata (5,5-8,5)
Kurang : nilai rata-rata (< 5,5)

LAMPIRAN PENILAIAN MUTU PELAYANAN


NO

JENIS KEGIATAN

SKALA 3
Nilai 10

SKALA 2
Nilai 7

SKALA 1
Nilai 4

Drop Out pelayanan ANC (K1-K4)

< 10%

11-20%

> 20%

Persalinan oleh tanaga kesehatan

> 80%

70-79%

< 70%

Penanganan komplikasi Obstetri/resiko


tinggi

> 5%

4-4,9%

< 4%

Error rate pemeriksaan BTA

< 5%

6-10%

> 10%

Error rate pemeriksaan darah malaria

< 5%

6-10%

> 10 %

Kepatuhan terhadap standar ANC

< 50%

51-80%

81-100%

Kepatuhan terhadap standar pemeriksaan


TB Paru

< 50%

51-80%

81-100%

Tingkat kepuasan pasien terhadap


pelayanan puskesmas

< 50%

51-80%

81-100%

Cara Penilaian :
1 Nilai mutu kegiatan dihitung sesuai dengan hasil pencapaian/cakupan kegiatan di puskesmas dan dimasukkan
ke dalam kolom skala yang sesuai
2 Nilai pada tiap skala dan standar nilai tiap skala ditetapkan oleh masing-masing daerah sesuai dengan
kesepakatan
3 Hasil nilai pada skala di masukkan ke dalam kolom nilai akhir variabel
4 Hasil rata-rata nilai variabel dalam satu komponen merupakan nilai akhir mutu
5 Nilai mutu pelayanan dikelompokkan menjadi :
Baik : nilai rata-rata > 8,5
Sedang : nilai rata-rata 5,5 - 8,4
Kurang : nilai rata-rata < 5,5

Nilai Akhir
(..)
(..)
(..)
(..)
(..)
(..)
(..)

(..)

uskesmas dan dimasukkan

erah sesuai dengan

REKAPITULASI PERHITUNGAN CAKUPAN KOMPONEN KEGIATAN


Puskesmas
Kabupaten/Kota
Tahun

KINERJA PUSKESMAS
: ..
: ..
: ..

NO

KOMPONEN KEGIATAN

HASIL CAKUPAN

(%)

UPAYA PROMOSI KESEHATAN

(.)

II

UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN

(.)

III

UPAYA KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK KELUARGA BERENCANA

(.)

IV

UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT

(.)

UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR

(.)

VI

UPAYA PENGOBATAN

(.)

VII

UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN

(.)

Lampiran-4
FORMAT SWOT
IDENTIFIKASI FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KEGIATAN
KEGIATAN :
NO

3
4
5

VARIABEL PENILAIAN

Sumber Daya
Tenaga
Biaya
Alat
Obat
Sarana Kesehatan
Lingkungan
Fisik
Non Fisik
Perencanaan
Pelaksanaan
Evaluasi

KEKUATAN

KELEMAHAN

PELUANG

Lampiran 5
MATRIKS RAGPIE
(UNTUK EVALUASI KEGIATAN)
KEGIATAN :
SUMBER DAYA
PERENCANAAN
PELAKSANAAN
EVALUASI

KEGIATAN

PENCAPAIAN