PROJUSTITIA

Visum Et Repertum
No : 2121-SK III/1827/1-90
Yang bertanda tangan di bawah ini, I Putu Eka Diras Sanggra, dokter pada Rumah
Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo, atas permintaan tertulis dari
Kepolisian Resort Tangerang dalam suratnya nomor 010/VER/1/2012/LL/Res.Tng tertanggal
dua puluh satu mei dua ribu dua belas, maka dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal
dua puluh satu mei dua ribu dua belas pukul dua puluh tiga Waktu Indonesia bagian Barat,
bertempat di Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo, telah melakukan
pemeriksaan atas korban dengan nomor Registrasi 97011410, yang menurut surat tersebut
adalah : ------------------------------------------------------------------------------------Nama

: Jojon Marjoni ------------------------------------------------------------------

Jenis kelamin

: Laki-laki ------------------------------------------------------------------------

Umur

: Tiga puluh enam tahun -------------------------------------------------------

Kebangsaan

: Indonesia -----------------------------------------------------------------------

Agama

: Islam ----------------------------------------------------------------------------

Pekerjaan

: Dagang --------------------------------------------------------------------------

Alamat

: Gang. Geng-Gong Raya No. 666, Tangerang ----------------------------

Hasil Pemeriksaan :
I. Korban datang dalam keadaan sadar dengan keadaan umum sakit sedang, dengan
frekuensi napas delapan belas kali per menit, frekuensi nadi delapan puluh delapan kali
per menit, teratur, isi cukup, tekanan darah seratus dua puluh per delapan puluh millimeter
air raksa. Korban mengaku ditembak oleh seorang yang tak dikenal dari jarak sekitar dua
meter dan dirampas motornya dalam perjalanan pulang dari kantor pada dua jam sebelum
masuk ke Rumah Sakit. Tidak ada riwayat kekerasan didaerah lainnya. Korban mengaku

II. Pada Korban ditemukan -----------------

pelurunya

sudah

keluar

menembus

bahunya.

------------------------------------------------------------------II. Pada korban ditemukan -------------------------------------------------------------------------------a. Pada lengan atas kanan sisi luar, delapan sentimeter dibawah puncak bahu, terdapat
luka berbentuk lubang dengan diameter nol koma lima sentimeter, yang dikelilingi
kelim lecet dengan lebar sebagai berikut : pada arah atas nol koma dua sentimeter, pada
arah bawah nol koma lima sentimeter, pada arah depan nol koma dua sentimeter, pada
arah belakang nol koma dua sentimeter. --------------------------------------------------------b. Pada punggung kanan , delapan sentimeter garis pertengahan belakang, empat
sentimeter dibawah puncak bahu, terdapat luka terbuka tepi tidak rata dasar otot,
dengan ukuran satu sentimeter kali satu sentimeter. -------------------------------------------

III.

Terhadap korban dilakukan pemeriksaan penunjang Rontgen dada posisi depan

belakang, tidak didapatkan kelainan. -------------------------------------------------------------

IV.

Korban dirujuk ke dokter ahli saraf, tidak didapatkan kelainan saraf pada lengan kanan.

V.

Terhadap korban dilakukan operasi pembersihan luka bekas tembakan yang

direncanakan. ----------------------------------------------------------------------------------------

VI.

Korban dipulangkan dengan kondisi yang baik. ------------------------------------------------

Kesimpulan
Pada pemeriksaan korban seorang laki-laki yang mengaku umur tiga puluh enam
tahun ini, ditemukan luka tembak lubang pada lengan atas kanan sisi luar yang disertai kelim
lecet dan pada punggung kanan terdapat luka tidak rata akibat luka bekas tembakan tembus
yang mengakibatkan timbulnya penyulit atau halangan dalam menjalankan pekerjaan atau
pencahariaan (untuk sementara waktu). ---------------------------------------------------------------Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan sebenarnya, dengan mengingat
sumpah jabatan. -----------------------------------------

II. Pada Korban ditemukan -----------------

Yogyakarta, 21 Mei 2012

Dokter yang memeriksa

dr. I Putu Eka Diras Sanggra

NIP 030.2007.109

II. Pada Korban ditemukan -----------------