Anda di halaman 1dari 40

MAKALAH

MEKANISME METASTASIS
TULANG PADA KANKER

Disusun untuk memenuhi salah satu syarat menjalani Kepaniteraan Klinik


Senior di Departemen Ilmu Bedah
Disusun oleh:
Nama : Natanael Nababan
NIM : 100100127

DEPARTEMEN ILMU BEDAH


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
2015
MEKANISME METASTASIS TULANG PADA KANKER

Pendahuluan
Metastasis merupakan penyebaran kanker dari satu bagian tubuh ke bagian tubuh
lainnya. Tumor yang dibentuk oleh sel yang telah menyebar disebut tumor metastasis atau
metastais. Tumor metastais mengandung sel yang sama dengan tumor asalnya. Ketika sel
terlepas dari tumor kanker, sel tersebut dapat berjalan ke area tubuh lain melalui aliran darah
atau sistem limfatik. Dari sana, sel tersebut dapat berakhir pada berbagai organ atau jaringan.
Banyak dari sel kanker yang lepas dari tumor mati dan tidak menyebabkan masalah.
Beberapa, terkadang terikat di satu area. Disana, sel tersebut mulai rumbuh dan membentuk
tumor baru. Terkadang, tumor metastatis ditemukan melalui uji yang dilakukan ketika kanker
primer terdiagnosis.
2/3 pasien dengan kanker akan mengalami metastasis tulang. Kanker payudara,
prostat, dan paru menyebabkan lebih dari 80% kasus metastasis ke tulang. Tulang-tulang
vertebra merupakan tempat paling sering mengalami metastasis tulang. Metastasis vertebra
dapat menyebabkan nyeri, instabilitas, dan cedera saraf. Difusi melalui sistem vena Batson
merupakan proses dasar dari metastasis vertebra, tetapi penyebaran juga mungkin melalui
sistem limfatik dan arterial atau melalui penyebaran langsung. Satu kali sel kanker
menginvasi tulang, sel tersebut akan memproduksi faktor pertumbuhan yang menstimulasi
aktivitas osteoblastik atau osteolitik yang menyebabkan remodeling tulang dengan pelepasan
faktor pertumbuhan lain yang menghasilkan siklus destruksi tulang dan pertumbuhan tumor
lokal.
Epidemiologi
Tumor primer yang paling sering menyebakan metastasis tulang adalah kanker
prostat, payudara, ginjal, tulang, dan tiroid. Insidensi metastasis tulang dari studi otopsi
adalah 73% (47-85%) pada kanker payudara, 68% (33-85%) pada kanker prostat, 42% (2860%) pada kanker tiroid, 36% (30-55%) pada kanker paru, dan lainnya. Kanker payudara
merupakan tumor maligna paling umum dan merupakan penyebab metastasis tulang pada
wanita. Sekitar 70% pasien dengan kanker payudara yang meninggal memiliki bukti
radiologis metastasis skeletal sebelum meninggal, dan 40% kasus, tulang merupakan tempat
metastasis pertama. Reseptor estrogen, sialoprotein, parathyroid-related peptide (PTHrP),
dan 69 gen lain yang berhubungan dengan faktor pertumbuhan fibroblast, merupakan
penanda prediktif dari rekurensi tulang.
Pleksus Vena Batson
Pleksus vena Batson merupakan suatu vena yang tidak berkatup pada tubuh manusia
yang menghubungkan vena pelvis dalam dan vena torasika (mengalirkan ujung inferior dari
kandung kemih, payudara, dan prostae) ke pleksus vena vertebral internal. Karena lokasinya

dan ketiadaan katup, pleksus tersebut menjadi jalur untuk metastasis kanker. Metastasis ini
biasanya tumbuh dari kanker di organ pelvis seperti rektum, dan prostat, dan dapat menyebar
ke kolumna vertebral atau otak.
Pleksus vena Batson juga merupakan rute penyebaran infeksi dengan pola penyebaran
yang sama. Infeksi saluran kemih, seperti pielonefritis telah diketahui menyebabkan
osteomielitis vertebra melalui rute ini.

Lokasi Metastasis Tulang


Metastatis dapat terjadi pada berbagai tulang di tubuh tetapi tersering ditemukan di
tulang dekat pusat tubuh. Vertebra merupakan tempat tersering untuk terjadi metastasis
tulang. Hal ini diperkirakan lebih dari 10% pasien dengan kanker akan mengalami metastasis
verterbra yang simtomatis. Lokasi anatomis inisial dari metastasis di vertebra adalah pada
bagian posterior tubuh. Suatu penelitian menunjukkan vertebra toraksika merupakan regio
yang paling sering terlibat pada metastasis, walaupun studi lain juga menunjukkan adanya
keterlibatan spina lumbar. Lebih dari 50% pasien dengan metastasis spinal memiliki banyak
tingkatan yang terlibat. Kanker payudara metastasis tersering ke spina toraks karena aliran
vena payudara melalui vena azygos yang berhubungan dengan pleksus Batson pada regio
toraks.
Gejala Metastasis Tulang dan Spine

Metastasis tulang merupakan penyebab nyeri tersering pada pasien dengan kanker.
Ketika kanker menyebar ke tulang, hal itu akan menyebabkan tulang menjadi lemah dan
bahkan mematahkan tulang tanpa melalui cedera. Karena sel kanker merusak tulang, kalsium
dilepaskan ke tulang. Hal ini dapat menyebabkan masalah lain yang dapat membatasi
kemampuan untuk melakukan aktivitas harian. Metastasis spinal menyebabkan nyeri,
instabilitas, cedera saraf dengan kehilangan kontrol perkemihan, sfingter ani karena
paraplegia. Suatu penelitian menunjukkan 16,5% metastasis spinal dengan keterlibatan
epidural berasal dari kanker payudara.
Prognosis
Sekali sel kanker menyebar ke tulang atau bagian lain tubuh, biasanya sangat jarang
dapat diobati, tetapi dapat diterapi untuk mengecilkan, menghentikan, atau memperlambat
pertumbuhan. Bahkan bila pengobatan lanjutan tidak mungkin, pengobatan kanker mungkin
dapat membantu pasien untuk hidup lebih lama dan lebih baik. Diagnosis metastasis tulang
merubah prognosis pasien. Pasien dengan kanker payudara yang terdeteksi metastasis tulang
memiliki 5-years survival rate sebesar 89%.
Metode Penyebaran Sel Kanker
Mekanisme perkembangan metastasis tulang bukan suatu proses sederhana
transportasi, perlekatan dan pertumbuhan sel kanker. Sebelum berpindah ke sumsum tulang
dan berakar lalu bertumbuh, sel neoplastik harus melalui suatu rute panjang. Mereka harus
terlebih dahulu tersebar melalui tempat pimer pada sel dan stroma awal, kemudian lepas dari
sel itu melalui reduksi adhesi molekul dan pembukaan epitel basal lamina, kemudian
mencapai pembuluh darah dan kemudian melakukan penetrasi melalui degradasi basal lamina
dan endotelium, kemudian migrasi melalui aliran darah dan keluar serta terluput dari sistem
imun, mencapai sinusoid sumsum tulang, lalu berhenti dan bertumbuh disana. Proses ini
terutama terjadi melalui aktivitas dari proteinase, seperti metalloproteinase, serin, sistein, dan
protesinase aspartat, stromelysin, uPA. Proteinasi ini menghancurkan epitel basal lamina dan
destruksi jaringan sekitarnya melalui degradasi kolagen tipe IV, laminin, proteoglikan, dan
protein lain, yang juga berperan menurunkan adhesi sel ke sel dengan mengganggu adhesi
reseptor pada membran sel. Interaksi tumor dan host dimediasi oleh sejumlah molekul adhesi
permukaan sel yang merupakan bagian dari superfamili intergrin, cadherin, immunoglobulin,
dan selectin. Aksi dari sel kanker ini sangat berhubungan jelas dengan perubahan pada
molekul-molekul ini, khususnya menurunnya ekspresi E-cadherin dan peningkatan CD44.
Ekspresi adhesi molekul seperti integrin aIIb3 dan aLb2, atau PECAM-1, ICAM-1, dan NCAM, berperan dalam interaksi sel kanker dengen endotelium dan matriks. Lokalisasi

tersering pada segmen skeletal yang mengandung sumsum tulang merah (badan vertebra,
kosta, tulang iliak, sternum, caput femoral, epifisis tulang panjang) dapat dijelaskan dengan
fakta bahwa vaskularitas yang kaya akan memperbolehkan sel kanker untuk ditransport pada
level ini dan menurunkan kecepatan aliran darah, bersamaan dengan pembentukan vortices
dan/atau mikrotrombi, mendukung adhesi dan imobilisasi sel tumor pada endotel tersebut.
Teori lain menyatakan bahwa sel neoplastik bermigrasi ke dan berlokasi pada sel dan jaringan
target yang paling subur untuk sel kanker tumbuh, karena tulang dan sumsum tulang
mengandung berbagai faktor pertumbuhan, sitokin, enzim, dan substansi seperti hormon,
yang mana bersama dengan faktor lain yang dihasilkan sel kanker, dapat membuat
microenvironment tulang cocok untuk implantasi seluler dan perkembangannya. MMP, BSP
dan OPN beperan kunci pada proses implantasi sel neoplastik pada sumsum tulang dengan
mendegradasi matriks ekstraseluler memodifikasi kontak sel-sel dan sel-matriks dan regulasi
interaksi penempelan dan migrasi kemotaktik sel endotel, dan mendukung angiogenosis.
Setelah menempel dan berlokasi di sumsum tulang, sel tersebut bertumbuh dan
bermanifestasi metastasis, tergantung dari sejumlah faktor yang menginhibisi dan promosi,
interaksi primer dengan tulang sekitarnya dan sel sumsum tulang, ketersediaan ruang, derajat
vaskularitas, dan tipe remodeling tulang. Perkembangan metastasis benar-benar tergantung
dari proliferasi sel neoplastik, tetapi proses lain juga berhubungan, terutama neoangiogenesis
primer.
Patogenesis
Jaringan tulang mengalami proses lanjut resorpsi, dengan peran dan osteoklas, dan
remodeling, melalui peran osteoblas. Pada pasien normal, proses ini seimbang. Pada sel
kanker, keseimbangan ini hilang dan lisis, menebal, atau lesi bercampur dihasilkan. Lesi
osteolitik merupakan penyebab stimulasi aktivitas osteoklastik yang dibarengi dengan
penurunan aktivitas osteoblastik, bukan karena efek langsung dari sel tumor ke tulang. Lesi
osteoblastik merupakan ekspresi dari peningkatan pembentukan tulang sekitar sel tumor
berhubungan dengan ketidakseimbangan aktivitas osteolitik dan gangguan pergantian tulang.
Sekali sel kanker menginvasi tulang, sel tersebut memproduksi faktor pertumbuhan yang
secara langsung menstimulasi aktivitas osteoklas dan/atau osteoblastik yang menyebabkan
remodeling tulang dan lebih lanjut pelepasan faktor pertumbuhan yang menyebabkan suatu
siklus jahat destruksi tulang dan pertumbuhan tumor lokal.
Patogenesis Metastasis Osteolitik
Sel tumor memproduksi IL-1-6-8-11, PgE2, TGFa, TGFb, EGF, VEGF, TNF, CSF-1,
GM-CSF, dan M-CSF, yang mana dapat secara langsung atau tidak langsung menstimulasi

aktivitas osteoklas dan kemudian resorpsi tulang. Enzim proteolitik, seperti asam pospat,
asam hidrolase, alkalin pospatase, MMP-2, MMP-9, dan katepsi K, sepertinya terlibat dan
fase awal pembentukan metastasis tulang menurunkan membran basal tulang, memfasilitasi
difusi tumor dan pelepasan sitokin matriks tulang dan stimulasi proliferasi sel. Sel tumor
dapat meningkatkan resorpsi tulang juga menstimulasi respon imun yang berhubungan
dengan tumor dengan pelepasan faktor aktivasi osteoklastik. PTHrP yang diproduksi oleh sel
kanker berperan kunci dalam resorpsi tulang menstimulasi aktivitas osteoklas; hal itu lebih
sering pada kanker payudara metastasis (92%) dibanding yang bukan metastasis. PTHrP dan
IL 1-6-11 menginduksi resorpsi tulang osteoklastik menstimulasi osteoblas dan sel stromal
untuk memproduksi aktivator reseptor ligan faktor nuklear (nfKb); faktor ini berhubungan ke
reseptornya pada prekursor osteoklastik menginduksi proliferasi dan diferensiasinya.
Kerusakan tulang sebagai konsekuensi didapat, memfasilitasi faktor pertumbuhan
melepaskan proliferasi sel tumor, seperti TGFb, IGF, FGF, PDGF, BMP, yang menstimulasi
produksi PTHrP dan kemudian osteolisis. Sehingga siklus jahat terus berlangsung: osteolisis
dan pelepasan faktor pertumbuhan menstimulasi proliferasi sel tumor dan kemudian
pertumbuhan sel metastasis. Biasanya produksi OPG oleh osteoblas menetralisir stimulasi
ligan RANK, telah telah didemonstrasikan bahwa pelepasan OPG tereduksi pada jalur sel
kanker payudara MCF-7 yang tergantung estrogen. Juga ekspresi IL-6 pada sel kanker prostat
dan payudara menstimulasi sel osteoklas dan memperkuat efek PTHrP pada osteoklas.

1.

Patofisiologi
Tulang tengkorak terdiri dari tiga lapisan, yaitu :

1. Tabula eksterna
2. Diploe
3. Tabula interna
Luas dari tipe fraktur ditentukan oleh beberapa hal
1. Besarnya energi yang membentur kepala (energi kinetik objek)
2. Arah benturan
3. Bentuk tiga dimensi (geometris) objek yang membentur
4. Lokasi anatomis tulang tengkorak tempat benturan terjadi.
Deskripsi fraktur dapat ditentukan oleh tiga hal yaitu :
1. Besarnya energi benturan

2. Perbandingan antara besar energi dan luasnya daerah bentura, semakin besar nilai
perbandingan ini akan cenderung menyebabkan fraktur depresi.
3. Lokasi dan keadaaan fisik tulang tengkorak.
Tulang tengkorak sangat rentan pada trauma luar. Berbagai tekanan yang diperlukan
untuk menyebabkan fraktur tulang tengkorak dan ini bergantung pada beberapa faktor:
kecepatan, daya dan berat alat yang berdampak pada tulang, arah sasaran pada tulang, kulit
kepala dan tulang tengkorak dan juga bagian tulang tengkorak yang diserang.
Ketebalan dan elastisitas jaringan tulang menentukan kemampuan tulang tersebut
untuk menyesuaikan diri dengan proses perubahan bentuk (deformasi) saat benturan. Hal ini
juga dipengaruhi oleh umur, dengan pertambahan usia maka elastisitas jaringan tulang akan
berkurang. Pada saat benturan terjadi peristiwa penekanan pada tabula eksterna di tempat
benturan dan peristiwa peregangan pada tabula ekterna. Peristiwa peregangan tabula interna
ini tidak hanya terbatas pada daerah kontak, tetapi meliputi seluruh tengkorak. Jika
peregangan ini melebihi kemampuan deformasi tulang tengkorak, maka terjadilah fraktur.
Oleh sebab itu, peristiwa fraktur tulang tengkorak berawal dari tabula interna yang kemudian
disusul oleh tabula ekterna.
Pendapat ini didukung oleh beberapa hal antara lain:
1. Fraktur pada tabula interna biasanya lebih luas darapada fraktur pada tabula ekterna di
atasnya.
2. Sering ditemukan adanya fraktur tabula interna walaupun tabula eksterna masih utuh.
3. Kemungkinan hal ini juga didukung oleh pengamatan banyak kasus epidural hematoma
akibat laserasi arteri meningia media, walapun pada pemeriksaan awal dengan radiologi
dan gambaran intaoperatif tidak tampak adanya fraktur tabula eksterna tetapi terdapat garis
fraktur pada tabula interna.
Akibat dari fraktur tulang tengkorak bisa jadi kronik karena kerusakan axonal
intrakranial. Kepala terutama sangat peka pada akselerasi dan deselerasi dan daya rotasional.
Cairan serebrospinalis dan meningeal di sekeliling otak memberikan sebagian proteksi

terhadap cedera axonal otak pada fraktur tulang tengkorak. Fascia dan otot pada kulit kepala
memberikan bantalan tambahan pada otak.
2. Klasifikasi Fraktur Tulang Tengkorak
Klasifikasi fraktur tulang tengkorak dapat dilakukan berdasarkan :
1. Lokasi anatomis, dibedakan atas :
a. Konveksitas (kubah tengkorak)
b. Basis cranii (dasar tengkorak)
2. Keadaaan luka, dibedakan atas :
a. Terbuka
b. Tertutup
3. Gambaran fraktur, dibedakan atas :
a. Linier
b. Diastase
c. Comminuted
d. Depressed
Lokasi Anatomis, dibedakan atas :
a)
Konveksitas (kubah tengkorak)
Merupakan fraktur yang terjadi pada tulang-tulang yang membentuk konveksitas
(kubah) tengkorak seperti os.Frontalis, os. Temporalis, os. Parietalis, dan os. Occipitalis.
b)

Basis cranii (dasar tengkorak)


Merupakan fraktur yang terjadi pada tulang yang membentuk dasar tengkorak. Dasar

tengkorak terbagi atas tiga bagian yaitu :


(1) fossa Anterior
(2) fosa Media
(3) fosa Posterior
fraktur pada masing-masing fosa akan memberikan manifestasi yang berbeda.

Gambar 3. Basis Cranii


Berdasarkan keadaan luka, dibedakan atas :
a)
terbuka
b)
tertutup
Luas lapisan tipe fraktur ditentukan oleh beberapa hal, pertama ditentukan oleh
besarnya energy yang membentur kepala (energy kinetic objek), kedua ditentukan oleh Arah
benturan, ketiga ditentukan oleh bentuk tiga dimensi (geometris) objek yang membentur,
keempat ditentukan oleh lokasi anatomis tulang tengkorak tempat benturan terjadi, dan
kelima ditentukan oleh perbandingan antara besar energi dan luasnya daerah benturan,
semakin besar nilai perbandingan ini akan cenderung menyebabkan fraktur depressed.
Pendapat ini didukung oleh beberapa hal antara lain :
a. Fraktur pada tabula interna biasanya lebih luas dari pada fraktur tabula eksterna diatasnya
b. Sering ditemukan adanya fraktur tabula interna walaupun tabula eksterna utuh
c. Kemungkinan hal ini juga didukung oleh pengamatan banyaknya kasus epidural
hematoma akibat laserasi arteri meningea media, walaupun pada pemeriksaan awal
dengan radiologi dan gambaran intra operatif tidak tampak adanya fraktur pada tabula
eksterna, tetapi tampak garis fraktur pada tabula interna.

Fraktur Linear
Fraktur linear, adalah fraktur yang paling tersering ditemukan, terjadi retakan pada
fraktur linear tetapi tidak terjadi displacement, dan umumnya tidak terlalu memerlukan
perawatan.
Fraktur tengkorak linier pada umumnya dihasilkan dari energi yang tidak kuat seperti
halnya trauma tumpul pada permukaan yang luas dari tulang tengkorak. Dalam tidaknya
fraktur mempengaruhi bagian dari tengkorak. Secara umum fraktur ini tidak terlalu
memberikan arti klinis yang berarti, kecuali mengenai jaringan vaskuler, sinus pembuluh
darah. Epidural hematom bisa memperberat. Fraktur linier yang terjadi pada tulang tengkorak
tanpa adanya fraktur depresi tidaklah begitu berat kecuali terdapat robekan pembuluh darah
yang dapat membuat hematom ekstra dural, sehingga diperlukan depresi tulang secepatnya.
Apabila ujung tulang mengenai otak dapat merusak otak tersebut, sehingga dapat terjadi

penurunan kesadaran, kejang, koma hingga kematian.


Gambar 4. Fraktur Linier
Fraktur Diastase
Fraktur yang terjadi pada sutura sehingga terjadi pemisahan sutura kranial. Fraktur ini
biasa terjadi pada anak usia di bawah 3 tahun.

Gambar 5. Fraktur Diastase


Fraktur Comminuted
Fraktur dengan dua atau lebih fragmen fraktur.

Gambar 6. Fraktur Comminuted


Fraktur Tengkorak Depresi
Fraktur depresi apabila fragmen tulang tertekan, dengan atau tanpa robekan pada kulit
kepala. Fraktur Depresi bisa saja memerlukan perawatan pembedahan untuk mengoreksi

kelainannya. Fraktur Basilar adalah yang paling parah dan terjadi retakan pada dasar tulang
tengkorak.
Pukulan yang kuat pada tulang tengkorak dapat mengakibatkan patah tulang depresi.
Misalnya benturan oleh martil, kayu, batu, pipa besi, dll. Fraktur ini biasanya comuniti,
dengan fragmen tulang yang mulai dari fragmen maksimum tumbukan dan tersebar ke daerah
perifer. Sebagian besar fraktur depresi meliputi regio frontoparietal, karena tulang pada
daerah ini relatif tipis.
Fraktur dengan klinik yang signifikan memerlukan elevasi dimana fragmen tulang
menekan lebih dalam dan berbatasan dengan inner table. Fraktur depresi dapat tertutup atau
terbuka. Fraktur terbuka mungkin dapat terpapar jika berhubungan dengan laserasi kulit atau
jika fraktur meluas ke daerah sinus paranasal dan struktur telinga tengah.(10)

Gambar 7. Fraktur Depresi

3. Tanda dan Gejala


Menurut Suzanne C. Smeltzer & Brenda G. Bare (KMB vol. 3, 1996 : 2210) gejalagejala yang muncul pada cedera local bergantung pada jumlah dan distribusi cedera otak.
Nyeri yang menetap atau setempat, biasanya menunjukan adanya fraktur.
Patomekanisme terjadinya gejala nyeri diatas antara lain: nyeri adalah sensasi
subjektif rasa tidak nyaman yang biasanya berkaitan dengan kerusakan jaringan actual atau

potensial. Nyeri dapat bersifat protektif, yaitu dengan menyebabkan individu menjauhi suatu
rangsangan yang berbahaya, atau tidak memiliki fungsi, seperti pada nyeri kronik. Nyeri
dirasakan apabila reseptor-reseptor nyeri spesifik teraktivasi. Nyeri dijelaskan secara
subjektif dan objektif berdasarkan lama (durasi), kecepatan sensasi, dan letak.
Fraktur kubah cranial menyebabkan bengkak pada sekitar fraktur, dan karena ini
diagnosis yang akurat tidak dapat ditetapkan tanpa pemeriksaan dengan sinar x.
Fraktur dasar tengkorak cenderung melintas sinus paranasal pada tulang frontal atau
lokasi tengah telinga tulang temporal, juga sering menimbulkan hemoragi dari hidung, faring,
atau telinga dan darah terlihat dibawah konjungtiva. Suatu area ekimosis, atau memar
mungkin terlihat diatas mastoid (tanda battle). Fraktur dasar tengkorak dicurigai ketika CSS
keuar dari telinga (othorea cairan serebrospinal) dan hidung (rhinorea serebrospinal).
Keluarnya cairan CSS merupakan masalah yang serius karena dapat menyebabkan infeksi
seperti meningitis, jika organisme masuk kedalam isi cranial melalui hidung, telinga atau
sinus melalui robekan pada dura. Laserasi atau kontusio ditunjukan oleh cairan spinal
berdarah.

EDEMA CEREBRI
March 9, 2012 sugengmedica Uncategorizeddefinisi edema cerebri, EDEMA CEREBRI

DEFINISI
Edema serebri atau edema otak adalah keadaan patologis terjadinya akumulasi cairan di
dalam jaringan otak sehingga meningkatkan volume otak. Dapat terjadi peningkatan volume
intraseluler (lebih banyak di daerah substansia grisea) maupuN ekstraseluler (daerah
substansia alba), yang menyebabkan terjadinya peningkatan tekanan intrakranial.
ETIOLOGI
Edema otak dapat muncul pada kondisi neurologis dan nonneurologis:
1. Kondisi neurologis: Stroke iskemik dan perdarahan intraserebral, trauma kepala, tumor
otak, dan infeksi otak.
2. Kondisi non neurologis: Ketoasidosis diabetikum, koma asidosis laktat, hipertensi
maligna, ensefalopati, hiponatremia, ketergantungan pada opioid, gigitan reptil tertentu, atau
high altitude cerebral edema (HACE).
KLASIFIKASI DAN PATOFISIOLOGI
Edema serebri dibagi atas dua bagian besar

1) Berdasarkan lokalisasi cairan dalam jaringan otak :

edema serebri ekstraseluler, bila kelebihan air terutama dalam substansia alba.
edema serebri intraseluler, bila kelebihan air terutama dalam substansia grisea.

2) Berdasarkan patogenesis:

edema serebri vasogenik.

Paling sering dijumpai di klinik. Gangguan utama pada blood brain barrier (sawar darahotak). Permeabilitas sel endotel kapiler meningkat. sehingga air dan komponen yang terlarut
keluar dari kapiler masuk ruangan ekstraseluler, sehingga cairan ekstraseluler bertambah.
Dugaan bahwa serotonin memegang peranan penting pada perubahan permeabilitas sel-sel
endotel masih memerlukan penelitian lebih lanjut. Jenis edema ini dijumpai pada trauma
kepala, iskemia otak, tumor otak, hipertensi maligna, perdarahan otak dan berbagai penyakit
yang merusak pembuluh darah otak

edema serebri sitotoksik.

Kelainan dasar terletak pada semua unsur seluler otak (neuron, glia dan endotel kapiler).
Pompa Na tidak berfungsi dengan baik, sehingga ion Na tertimbun dalam sel,mengakibatkan
kenaikan tekanan osmotik intraseluler yang akan menarik cairan masuk ke dalam sel. Sel
makin lama makin membengkak dan akhirnya pecah. Akibat pembengkakan endotel kapiler,
lumen menjadi sempit, iskemia otak makin hebat karena perfusi darah terganggu. Pada
binatang percobaan, pemakaian bakterisid yang luas pada kulit seperti heksaklorofen dan
bahan yang mengandung and, seperti trietil tin, dapat menimbulkan edema sitotoksik.Edema
serebri sitotoksik sering ditemukan pada hipoksia/ anoksia (cardiac arrest), iskemia otak,
keracunan air dan intoksikasi zat-zat kimia tertentu. Juga sering bersama-sama dengan edema
serebri vasogenik, misalnya pada stroke obstruktif (trombosis, emboli serebri) dan meningitis.

edema serebri osmotik.

Edema terjadi karena adanya perbedaan tekanan osmotik antara plasma darah (intravaskuler)
dan jaringan otak (ekstravaskuler). Apabila tekanan osmotik plasma turun > 12%, akan terjadi
edema serebri dan kenaikan TIK. Hal ini dapat dibuktikan pada binatang percobaan dengan
infus air suling, yang menunjukkan kenaikan volume air. Pada edema serebri osmotik tidak
ada kelainan pada pembuluh darah dan membran sel.

edema serebri hidrostatik/interstisial

Dijumpai pada hidrosefalus obstruktif. Karena sirkulasi terhambat, cairan srebrospinal


merembes melalui dinding ventrikel, meningkatkan volume ruang ekstraseluler
TANDA
DAN
GEJALA
Pada kondisi terjadi peningkatan tekanan intrakranial dapat ditemukan tanda dan gejala
berupa:
1. Nyeri kepala hebat.
2. Muntah; dapat proyektil maupun tidak.

3. Penglihatan kabur.
4. Bradikardi dan hipertensi; terjadi akibat iskemi dan terganggunya pusat vasomotor
medular. Hal ini merupakan mekanisme untuk mempertahankan aliran darah otak tetap
konstan pada keadaan meningkatnya resistensi serebrovaskular akibat kompresi pembuluh
darah kapiler serebral oleh edema.
5. Penurunan frekuensi dan dalamnya pemapasan; respirasi menjadi lambat dan dangkal
secara progresif akibat peningkatan tekanan intrakranial (TIK) yang menyebabkan herniasi
unkal. Saat terjadi kompresi batang otak, timbul perubahan pola pernapasan menjadi pola
Cheyne-Stokes, kemudian timbul hiperventilasi, diikuti dengan respirasi yang ireguler, apnea,
dan kematian.
6. Gambaran papiledema pada funduskopi; ditandai dengan batas papil yang tidak tegas,
serta cup and disc ratio lebih dari 0,2. Dapat dilakukan pemeriksaan CT scan atau MRI otak
untuk melihat etiologi dan luas edema serebri.

CEDERAKEPALA
A. PENGERTIAN

Apa itu cedera kepala??? Cedera kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala,
tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun tidak langsung
pada kepala. (Suriadi & Rita Yuliani, 2001). Cedera kepala merupakan keadaan yang serius dan perlu
mendapatkan penanganan yang cepat. Tindakan pemberian oksigen yang adekuat dan
mempertahankan tekanan darah yang cukup untuk perfusi otak dan menghindarkan terjadinya cedera
otak sekunder merupakan pokok-pokok tindakan yang sangat penting untuk keberhasilan kesembuhan
penderita.
Cedera kepala merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan utama pada kelompok usia
produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan.

B. KLASIFIKASI
Berdasarkan mekanisme, keparahan dan morfologi cedera :
1. Mekanisme : berdasarkan adanya penetrasi duramater
a.Trauma tumpul : - kecepatan tinggi ( tabrakan motor dan mobil )
- kecepatan rendah ( jatuh/dipukul )
b.Trauma tembus ; luka tembus dan cidera tembus lainnya.
2. Keparahan cedera
a. Ringan : GCS 1415
b. Sedang : GCS 9-13
c. Berat : GCS 38
3. Morfologi
a. Fraktur tengkorak
- Kranium: garis / lintang, depresi / non depresi, terbuka / tertutup.
- Basis kranii: dengan / tanpa kebocoran cairan serebrospinal, dengan / tanpa kelumpuhan N VII.
b. Lesi intrakranial
- Fokal : epidural, sub dural, intra serebral.
- Difus : komosio ringan, komosio klasik, cedera aksonal difus.
C. TANDA DAN GEJALA

Secara umum tanda dan gejala cedera kepala adalah :


1. Gangguan kesadaran
2. Konvulsi
3. Abnormalitas pupil
4. Defisit neurologis
5. Disfungsi sensorik motorik
6. Kejang
7. Sakit kepala
8. Hipovolemik Syok.
9. Perubahan perilaku kognitif dan perubahan fisik pada berbicara dan gerakan motorik dapat timbul
segera atau secara lambat.
10. Pola pernafasan dapat secara progresif menjadi tidak abnormal.
11. Respon pupil negatif.

D. PATOFISIOLOGI

Edema otak barangkali merupakan penyebab yang paling lazim dari peningkatan intrakranial dan
memiliki daya penyebab antara lain peningkatan cairan intra sel, hipoksia, ketidakseimbangan cairan
dan elektrolit, iskemi serebral, meningitis dan cedera.
Tekanan intrakranial (TIK) pada umumnya meningkat secara berangsur-angsur setelah cedera kepala,
timbulnya edema memerlukan waktu 36 48 jam untuk mencapai maksimum. Peningkatan TIK
sampai 33 mmHg (450 mmH2O) mengurangi aliran darah otak (ADO) secara bermakna, iskemi yang
timbul merangsang vasomotor dan tekanan darah sistemik meningkat. Rangsangan pada pusat inhibisi
jantung mengakibatkan bradikardi dan pernafasan menjadi lebih lambat.
Tekanan darah sistemik akan terus meningkat seiring dengan meningkatnya TIK, walaupun akhirnya
dicapai suatu titik dimana TIK melebihi tekanan arteri dan sirkulasi otak berhenti dengan akibat
kematian otak. Pada umumnya kejadian ini didahului oleh penurunan yang cepat dari tekanan
daraaaah arteri.
Trauma otak menyebabkan fragmentasi jaringan dan kontosio akan merusak sawar darah otak (SDO)
disertai vasodilatasi dan eksudasi cairan sehingga timbul edema. Edema menyebabkan peningkatan
tekanan pada jaringan dan akhirnya meningkatkan TIK, yang pada gilirannya akan menurunkan aliran

darah otak (ADO), iskemia, hipoksia, asidosis (penurunan pH dan peningkatan PCO2) dan kerusakan
SDO lebih lanjut.
Siklus ini akan terus berlanjut sehingga terjadi kematian sel dan edema bertambah secara progresif
kecuali bila dilakukan intervensi.

E. MANIFESTASI KLINIK
Manifestasi klinik dari adanya peningkatan tekanan intra cranial adalah banyak dan bervariasi serta
dapat tidak jelas.
1. Perubahan tingkat kesadaran (paling sensitive diantara tanda peningkatan TIK)
2. Trias klasik :
-Nyeri kepala karena regangan duramater dan pembuluh darah.
-Papil edema yang disebabkan oleh tekanan dan pembengkakan diskus aptikus
-Muntah, seringkali proyektil.
3. Tekanan nadi yang lebar, berkurangnya denyut nadi dan pernafasan menandakan dekompensasi
otak dan kematian yang mengancam
4. Hipertermia
5. perubahan motorik dan sensorik
6. Perubahan bicara
7. Kejang
F. PENATALAKSANAAN
Pedoman resusitasi dan penilaian awal
1. Menilai jalan nafas
Bersihkan jalan nafas dari debris dan muntahan, lepaskan gig palsu, pertahan kan tulang servikal
segaris dengan badan, pasang gudel bila dapat ditoleransi. Jika cedera mengganggu jalan nafas, maka
pasien harus diintuasi.
2. Menilai pernafasan
Tentukan apakah pasien bernafas dengan spontan atau tidak, jika tidak, beri O2 melalui masker
oksigen. Jika bernafas spontan selidiki cedera dada berat seperti pneumotoraks, hemopneumotoraks.
3. Menilai sirkulasi
Otak yang rusak tidak mentoleransi hipotensi. Hentikan semua perdarahan dengan menekan arterinya.
Perhatikan secara khusus adanya cedera intra abdomen atau dada. Ukur dan catat frekuensi denyut
jantung dan tekanan darah. Ambil darah vena untuk pemeriksaan darah perifer lengkap, ureum,
kreatinin, elektrolit, glukosa, AGD. Berikan larutan koloid, sedangkan larutan kristaloid (dektrose

atau dektrose dalam saline) menimbulkan eksaserbasi edema serebri pasca cedera kepala.
4. Obati kejang
Kejng konvulsiv dapat terjad setelah cedera kepala dan harus diobati.
5. Menilai tingkat keparahan
a.Cedera Kepala Ringan (kelompok resiko ringan)
- Skor GCS 14 15
- Tidak ada kehilangan kesadaran
- Tidak ada intoksikasi alcohol atau obat terlarang.
- Pasien dpat mengeluh nyeri kepala dan pusing
- Pasien dapat menderita abrasi, laserasi atau hematoma kulit kepala.
- Tidak ada criteria cedera sedang berat.
b.Cedera kepala Sedang (kelompok resiko sedang)
- Skor GCS 9 13
- Konkusi
- Muntah
- Tanda kemungkinan fraktur kranium (mata rabun, hematimpanium, otorea)
- Kejang
c.Cedera Kapala Berat (kelompok resiko berat)
- Skor GCS 3 8 (koma)
- Penurunan kesadaran secara progresif
- Tanda neurologis fokal
- Cedera kepala penetrasi atau teraba fraktur depresi kranium
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG DAN DIAGNOSTIK
Diagnosis cedera kepala ditegakkan berdasarkan :
1. Riwayat trauma
- Sebab trauma
- Adanya kelainan neurologik awal ; kejang, hilang kesadaran, kelemahan motorik dan gangguan
bicara
- Derajat ketidak-sadaran , amnesia
- Nyeri kepala, mual dan muntah
2. Pemeriksaan fisik
- Tanda-tanda vital
- Tingkat kesadaran cedera luar yang terlihat ; cedera kulit kepala, perdarahan hidung, mulut, telinga,
dan hematoperiorbital
- Tanda-tanda neurologis foko,mkal ; ukuran pupil, gerakan mata, aktivitas motorik.

- Reflek tendon
- Sistem sensorik perlu diperiksa, jika pasien sadar.
3. Pemeriksaan penunjang
- Laboratorium rutin
- Foto kepala AP lateral
- Foto servikal
- CT Scan / MRI kepala
- Arteriografi bila perlu

Manajemen bedah metastatik Spinal Tumor


Ilya Laufer, MD, Daniel M. Sciubba, MD, Marcella Madera, MD, Ali Bydon, MD,
Timothy J. Witham, MD, Ziya L. Gokaslan, MD, dan Jean-Paul Wolinsky, MD
Latar Belakang: Tulang belakang adalah situs yang paling umum dari metastasis tulang. Evolusi
metode bedah, perawatan medis, dan terapi radiasi telah menyebabkan meningkatkan kelangsungan
hidup, status fungsional, dan kualitas hidup bagi penderita kanker. Peran operasi dalam pengobatan
pasien dengan metastasis tulang belakang telah berkembang dari waktu ke waktu.
Metode: Sebuah tinjauan publikasi menggambarkan peran operasi terbuka dan vertebroplasti
dilakukan dan hasilnya dirangkum.
Hasil: Tujuan pengobatan metastasis tulang belakang termasuk pelestarian dan pemulihan fungsi
neurologis dan stabilitas tulang belakang. Modalitas pencitraan modern memberikan metode yang
akurat dari diagnosis tumor. Berbagai pendekatan dan teknik stabilisasi yang tersedia dan harus
disesuaikan dengan lokasi tumor dan komorbiditas sistemik.
Kesimpulan: Sebagai bagian dari perawatan multidisiplin yang meliputi terapi radiasi dan
kemoterapi, operasi menyediakan metode yang efektif restorasi dan pelestarian fungsi neurologis dan
stabilitas tulang belakang untuk pasien dengan tumor tulang belakang metastasis.
pengantar
Kerangka merupakan organ yang paling sering terkena kanker metastatik. Studi pengamatan klinis
menunjukkan bahwa hampir sepertiga dari metastase tulang yang terletak di tulang belakang,
membuat tulang belakang target tulang terkemuka untuk tumor metastatik. Selain itu, studi otopsi
menunjukkan bahwa sebanyak 70% dari pasien dengan kanker mengalami metastasis tulang belakang.
Metastasis tulang belakang dengan kompresi sumsum tulang belakang terjadi pada 5% sampai 14%
dari pasien kanker, dengan kejadian tahunan dari 20.000 kasus di Amerika Serikat.
Selama beberapa dekade terakhir, kelangsungan hidup pasien dengan metastasis ke sistem skeletal
telah cenderung ke arah perbaikan. Selain itu, perbaikan dalam terapi adjuvant telah menyebabkan
penurunan dalam operasi untuk penyakit metastatik mendukung terapi radiasi. Namun, operasi terus
memainkan peran penting dalam pengobatan tumor tulang belakang metastasis. Kemajuan dalam

teknik bedah dan instrumentasi telah menghasilkan peningkatan hasil dan spektrum yang lebih luas
dari intervensi yang tersedia untuk pasien. Tujuan dari operasi
sebagian besar tetap paliatif dan termasuk pelestarian atau pemulihan fungsi neurologis, stabilitas
mekanik dan, jarang, kontrol onkologi. Diagnosis dan pilihan pengobatan yang tepat sangat penting
dalam mengoptimalkan hasil dari pengobatan penyakit tulang belakang metastasis.
Mungkin mode metastasis penyebaran tumor termasuk transmisi melalui arteri atau vena sistem,
melalui cairan serebrospinal, atau melalui ekstensi langsung. Kolom vertebral menerima suplai darah
arteri yang luas, membuat hematogen rute modus yang paling umum penularan tumor. Selain itu, selsel tumor dapat melakukan perjalanan melalui cairan serebrospinal, baik setelah ekstensi tumor ke
dalam ruang subarachnoid atau setelah evakuasi metastasis intrakranial. Akhirnya, penyebaran
langsung dari tumor dari organ-organ yang berdekatan dapat mengakibatkan invasi metastasis tulang
belakang, dengan Pancoast tumor paru-paru menjadi contoh.
Tulang belakang pelabuhan mayoritas metastasis dalam unsur-unsur tulang, dengan berbagai tingkat
ekstensi epidural. Tumor metastasis jarang
menempati kompartemen intradural. Namun, dalam kompartemen intradural, intramedulla dan
extramedullary tumor metastatik telah dijelaskan. Selain itu, tumor epidural metastasis mungkin
jarang menyerang kompartemen intradural dengan ekstensi langsung melalui meninges. Tumor
metastatik pada umumnya bermigrasi ke toraks dan lumbar tulang belakang dan, lebih jarang, untuk
segmen servikal dan sakral. Penyakit tulang belakang multifokal sering dijumpai, tanpa banyak
tingkat berdekatan dan diskrit keterlibatan.
Presentasi klinis
Fungsi utama dari tulang belakang termasuk perlindungan dari sumsum tulang belakang dan saraf
akar dan pemeliharaan integritas struktural aksial. Tumor infi filtrasi dapat mempengaruhi kedua
fungsi ini, mengorbankan elemen saraf dan stabilitas mekanik. Mayoritas tumor tulang belakang hadir
dengan rasa sakit, dan pada pasien dengan keganasan diketahui, setiap tulang belakang nyeri manfaat
gejala menyeluruh
penyelidikan. Nyeri pada tulang belakang dada menjamin penyelidikan sangat dekat karena gangguan
degeneratif mempengaruhi tulang belakang dada jauh lebih jarang daripada daerah leher rahim atau
lumbal.
Nyeri dapat biologi, radikuler, atau mekanis. Nyeri biologis umumnya diyakini terkait dengan
terlokalisasi peradangan infl diprakarsai oleh respon imun dan mediator tumor intrinsik. Nyeri ini
biasanya digambarkan sebagai sakit yang dalam yang lebih buruk di malam hari. Nyeri biologis dapat
diobati secara efektif dengan kortikosteroid dan obat inflamasi anti-infl lain dan oleh tumoricidal
perawatan. Kompresi individu hasil akar saraf nyeri radikuler, yang umumnya muncul sebagai band
seperti, terbakar, atau linu dalam distribusi dermatom. Nyeri radikuler dapat diobati dengan akar saraf
langsung
dekompresi, terapi radiasi, atau berbagai obat neuroleptik. Akhirnya, hilangnya integritas struktural
dari hasil tulang belakang sakit mekanik, yang memanifestasikan dengan gerakan dan posisi yang

memerlukan beban aksial tulang belakang, seperti duduk atau berdiri. Nyeri mekanik umumnya tidak
dapat diatasi dengan farmakologis atau terapi radiasi dan membutuhkan stabilisasi bedah.
Setelah rasa sakit, disfungsi neurologis mewakili presentasi kedua yang paling umum dari tumor
tulang belakang metastasis. Ekstensi epidural tumor melalui pertumbuhan langsung atau fraktur
patologis dapat memampatkan sumsum tulang belakang, akar saraf individu, atau cauda equina.
Kompresi sumsum tulang belakang dapat mengakibatkan berbagai tingkat myelopathy, termasuk
kelemahan tungkai atau ataksia, usus dan disfungsi kandung kemih, ketidakstabilan kiprah, dan
sensasi berkurang di bawah tingkat sensorik tumor. Tanda-tanda myelopathy seperti hyperrefl Exia,
klonus, atau Hoffmann positif atau Babinski tanda dapat hadir pada pemeriksaan fisik. Kompresi akar
saraf individu dapat menyebabkan sakit dermatom atau paresthesia atau kelemahan dalam kelompok
otot dipersarafi oleh akar terpengaruh. Akhirnya, signifi kan kompresi pada tingkat cauda equina
dapat mengakibatkan tiga serangkai gejala: retensi urin, sadel anestesi, dan kelemahan ekstremitas
bawah.
Studi radiografi
Magnetic resonance imaging (MRI) merupakan standar emas dalam pencitraan tumor tulang
belakang. Ini memberikan informasi yang akurat tentang jaringan lunak dan tulang
struktur, memungkinkan deteksi sensitif dan cukup spesifik metastasis tulang belakang. Selain akurat
mendeteksi tumor tulang belakang, itu defi nes luasnya ekstensi epidural. Ini memberikan informasi
tentang tingkat kompresi sumsum tulang belakang dan edema serta akar saraf pelampiasan dan
kondisi ligamen, otot paraspinal, dan sendi. Gadolinium injeksi umumnya memberikan tambahan
definisi defi infiltrasi jaringan lunak oleh tumor bersama dengan vaskularisasi nya.
Multidetector computed tomography (CT) sebagian besar telah menggantikan radiografi polos sebagai
pertama-pilihan modalitas pencitraan struktur tulang tulang belakang. Scanner modern
memungkinkan pencitraan cepat dari seluruh panjang tulang belakang, memberikan dua dan
rekonstruksi tiga dimensi. Tumor metastatik mungkin memiliki litik, blastic, atau penampilan
campuran pada CT scan. Informasi ini
dapat digunakan sebagai salah satu penentu stabilitas tulang belakang. Selanjutnya, komponen
epidural perpanjangan tumor mungkin lunak atau hasil dari retropulsion dari korteks posterior.
Meskipun perbedaan ini mungkin sulit untuk membedakan dari MRI, CT pencitraan dengan mudah
membedakan tulang dari ekstensi soft-tumor. Temuan ini dapat memainkan peran penting dalam
menentukan apakah pasien membutuhkan operasi atau mungkin berhasil menjalani terapi radiasi.
Akhirnya, CT berperan dalam perencanaan operasi dan pencitraan pasca operasi. Hal ini
memungkinkan tepat
pengukuran lebar dan panjang gagang bunga dan tubuh vertebral dalam rangka membangun
pengukuran sekrup optimal. CT sering digunakan setelah operasi untuk memastikan penempatan yang
sesuai instrumentasi, keselarasan tulang belakang, dan tingkat fusi.
CT myelography merupakan modalitas berharga dalam menentukan tingkat ekstensi tumor epidural
pada pasien dengan instrumentasi tulang belakang, sebagai instrumentasi artefak umumnya membuat
kanal tulang belakang sulit untuk mengevaluasi pada MRI. CT myelography sebagian besar menjadi
bagian standar dari perencanaan radiosurgery stereotactic pada pasien dengan instrumentasi tulang
belakang.

Scan nuklir dari seluruh tubuh memainkan peran penting dalam skrining untuk metastasis tulang
belakang dan dalam pementasan penyakit sistemik. Skintigrafi nuklir (tulang scan)
mendeteksi wilayah renovasi di sistem kerangka. Meskipun renovasi dapat berhubungan dengan
tumor tulang, mungkin juga hasil dari peradangan, infeksi, atau patah tulang. Jadi, meskipun
modalitas dua dimensi ini memberikan sensitivitas yang sangat baik dalam mendeteksi metastasis
tulang, memiliki kota yang spesifik cukup rendah.
Foton tunggal emission tomography (SPECT) memungkinkan pencitraan tiga dimensi dan
memberikan sensitivitas unggul dan spesifisitas dalam diagnosis tumor. Ini membedakan neoplasma
dari lesi inflamasi dan infeksi dengan merinci profi metabolisme le lesi.
Akhirnya, tomografi emisi positron (PET) mempekerjakan tag molekul untuk mendeteksi daerah
peningkatan serapan. 18F-fl uoride mendeteksi daerah peningkatan serapan fl uoride dan dengan
demikian berfungsi sebagai penanda renovasi skeletal. 18Fluorodeoxyglucose (18FDG) agregat di
wilayah peningkatan aktivitas metabolik dalam kerangka dan jaringan lunak dan sinyal daerah
neoplastik, inflamasi infl, atau kegiatan menular. Kedua 18F-PET dan 18FDGPET scan telah terbukti
berguna dalam pementasan penyakit sistemik pada pasien kanker dalam kombinasi dengan CT dan
MRI. Semua modalitas nuklir memberikan definisi defi lebih baik dari lesi litik dan dicampur
dibandingkan dengan lesi sklerotik. Hal ini mungkin berkaitan dengan sifat acellular dan dengan
demikian hypometabolic lesi sklerotik.
Pertimbangan pengobatan
Perbaikan dalam teknik bedah, pengiriman radiasi, dan terapi farmakologis memiliki signifi kan
meningkatkan kualitas dan durasi hidup bagi penderita kanker. Pengobatan modern tumor tulang
belakang metastasis melibatkan tim multidisiplin ahli bedah, ahli onkologi radiasi, ahli onkologi
medis, ahli radiologi diagnostik dan intervensional, dan dokter rehabilitasi obat-obatan. Kemampuan
kita untuk mengobati beban tumor sistemik dan lokal telah meningkat secara dramatis selama
beberapa dekade terakhir, tetapi tujuan dari pengobatan tumor tulang belakang metastasis sebagian
besar masih paliatif. Pasien dengan kanker metastatik umumnya menyerah pada komplikasi sistemik,
dan pengobatan agresif metastasis spinal belum terbukti andal mempengaruhi kelangsungan hidup.
Tujuan pengobatan tumor tulang belakang metastasis meliputi pemulihan dan pelestarian fungsi
neurologis, stabilitas tulang belakang, nyeri, dan kontrol tumor lokal.
Algoritma pengobatan saat ini untuk tumor tulang belakang metastasis menggabungkan operasi, terapi
radiasi, dan kemoterapi. Faktor utama dalam pengobatan
Temukan meliputi neurologis, onkologi, mekanik, dan parameter sistemik (noms). Pertimbangan
neurologis menggabungkan tingkat ekstensi tumor epidural dan sejauh mana myelopathy.
Epidural Penyuluhan dan neurologis Evaluasi
The Weinstein-Boriani-Biagini sistem pementasan, yang awalnya dirancang untuk menggambarkan
tumor tulang belakang primer, telah digunakan dalam konteks metastasis tulang belakang. Sistem ini
membagi bidang aksial tubuh vertebral menjadi 5 konsentris dan 12 segmen memancar. Baru-baru ini,
Spine Onkologi Study Group divalidasi 6-point skala Cally spesifik dirancang untuk menggambarkan
tumor tulang belakang metastasis. Kelas 0 adalah tumor kerahasiaan ned untuk tulang tanpa ekstensi
epidural, kelas 1 adalah ekstensi epidural tanpa tulang belakang abutment, kelas 2 adalah kabel

abutment atau deformasi dengan cerebrospinal cairan yang tersisa di sekitar kabel, dan kelas 3 adalah
kompresi tali tanpa cairan di sekitar tali. Kelas 1 tumor dibagi lagi menjadi 3 kategori, tergantung
pada apakah mereka merusak kantung teka atau lemak epidural. Kelas 2 dan 3 tumor cenderung
menghasilkan Defisit defi neurologis dan, dengan pengecualian dari tumor radiosensitif,
membutuhkan dekompresi bedah. Kehadiran Defisit defi neurologis biasanya berkorelasi tinggi dalam
ekstensi tumor.
tumor Histologi
Histologi tumor memainkan peran penting dalam menentukan respon dari tumor terhadap terapi
radiasi dan kemoterapi. Keganasan hematologi, karsinoma paru-sel kecil, dan sensitivitas layar
koriokarsinoma untuk terapi radiasi dan kemoterapi dan jarang membutuhkan dekompresi terbuka.
Metastasis tumor padat memiliki berbagai radiosensitivity. Karsinoma payudara sensitif terhadap
external-beam konvensional
terapi radiasi (EBRT); usus besar dan non-kecil karsinoma paru sel pameran radioresistance moderat,
dan kanker ginjal, melanoma, dan sarkoma menunjukkan tingkat tinggi resistensi terhadap EBRT
konvensional. Tumor radioresisten dengan moderat untuk kompresi tali bermutu tinggi umumnya
memerlukan dekompresi bedah. Namun, tumor radiosensitif, bahkan dengan kompresi tali bermutu
tinggi, biasanya dapat diobati dengan terapi radiasi.
Ketidakstabilan tulang belakang
Tumor metastatik menyerang tulang belakang tubuh dan posterior elemen, mereka kompromi
kemampuan tulang untuk menahan beban mekanik, menyebabkan ketidakstabilan. The defi nisi
stabilitas tulang belakang dalam pengaturan tumor tulang belakang telah berkembang. Kriteria
stabilitas sebelumnya mengandalkan model 3-kolom yang dikembangkan oleh Denis. Namun, model
ini didirikan untuk menentukan stabilitas tulang belakang dalam pengaturan trauma tulang belakang.
Invasi tumor dan radiasi mempengaruhi ligamen dan otot paraspinal berbeda dari trauma-kecepatan
tinggi. Meskipun pola fraktur tulang mungkin memiliki penampilan yang sama, stabilitas tulang
belakang mungkin sama sekali berbeda.
Salah satu fitur defi ning umum ketidakstabilan tulang belakang termasuk rasa sakit yang terkait
dengan aktivitas. Fisher et al15 dari Kelompok Studi Spine Onkologi dimasukkan klasik Panjabi dan
Putih defi nisi ketidakstabilan tulang belakang dan ketidakstabilan ned baru-baru defi dalam
pengaturan penyakit metastasis sebagai "kehilangan integritas tulang belakang sebagai akibat dari
proses neoplastik yang berhubungan dengan movement- nyeri terkait, gejala atau kelainan bentuk
progresif, dan / atau kompromi saraf di bawah beban fisiologis. "Mereka merancang skala 6komponen untuk membantu dalam penentuan ketidakstabilan dalam pengaturan penyakit tulang
belakang metastatik, yang menggabungkan lokasi, kualitas nyeri, keselarasan, penampilan radiografi
lesi, luasnya kolapsnya tulang belakang, dan keterlibatan elemen posterior.
Tumor yang terletak di daerah junctional seperti occipitocervical, cervicothoracic, torakolumbalis, dan
persimpangan lumbosakral dan di segmen mobile dari tulang belakang (C3 melalui C6 dan L2 melalui
L4) lebih mungkin terkait dengan ketidakstabilan. Nyeri dengan penyerahan diri dan terkait gerakanatau beban aksial sakit dianggap gejala ketidakstabilan. Selanjutnya, kehadiran subluksasi atau
terjemahan, lebih dari 50% tubuh vertebral runtuh, penampilan litik, dan invasi bilateral dari aspek
dan pedikel adalah penanda radiografi terkait dengan kemungkinan lebih tinggi ketidakstabilan.
Sebuah tulang tidak stabil dalam pengaturan tumor metastatik membutuhkan stabilisasi bedah sejak

terapi radiasi atau kemoterapi tidak dapat mengembalikan stabilitas, bahkan jika tumor diperlakukan
berhasil.
Pertimbangan sistemik
Akhirnya, beban tumor sistemik dan komorbiditas medis harus diperhitungkan ketika menentukan
apakah seorang pasien merupakan kandidat bedah yang tepat. Secara umum, harapan hidup pasien
melebihi 3 bulan, meskipun cutoff ini cukup sewenang-wenang. Sebagian besar operasi tulang
belakang lalu beberapa jam dan memerlukan infus volume fluida yang besar dan produk darah.
Dengan demikian, pasien harus mampu aman menjalani anestesi umum, dan metastasis dan
komorbiditas lainnya tidak harus menghalangi ekstubasi pasca operasi yang cepat dan mobilisasi.
Operasi
Peran operasi telah bervariasi di menonjol yang selama beberapa dekade terakhir. Secara historis,
pasien menjalani dekompresi uninstrumented dan reseksi tumor. Namun, perbandingan operasi
uninstrumented dengan EBRT menunjukkan tidak ada perbedaan hasil. Dengan demikian, radiasi
menjadi pengobatan standar pada semua pasien dengan metastasis tulang belakang, dengan operasi
yang disediakan untuk kesempatan langka. Evolusi dan mempopulerkan instrumentasi tulang
belakang sekali lagi membawa operasi ke garis depan pilihan pengobatan.
Sebuah uji klinis prospektif acak yang dilakukan oleh Patchell et al memberikan dukungan yang
cukup meyakinkan untuk peran operasi dalam pengobatan pasien dengan sumsum tulang belakang
kompresi sekunder untuk tumor padat metastasis. Sidang multi-institusi termasuk pasien dengan
diagnosis jaringan terbukti kanker dengan metastasis tumor tulang belakang menyebabkan
perpindahan tunggal dari sumsum tulang belakang dan setidaknya tanda neurologis tunggal atau
gejala, termasuk rasa sakit. Pasien dengan hematologi atau sel germinal tumor dan mereka yang
lumpuh selama lebih dari 48 jam dikeluarkan dari penelitian. Protokol acak pasien menjadi 2 lengan
secara nonblinded. Semua pasien menerima deksametason dosis tinggi pada saat pengacakan.
Kelompok radiasi menjalani 30 Gy dalam 10 fraksi. Pasien dalam kelompok bedah menjalani operasi,
dengan tujuan mencapai dekompresi melingkar, dan melanjutkan untuk menerima 30-Gy pengobatan
radiasi dalam waktu 14 hari dari operasi. Studi ini tidak menempatkan pembatasan atau persyaratan
pada jenis operasi. Para peneliti dihentikan persidangan setelah analisis data sementara menunjukkan
keunggulan yang jelas dari kelompok bedah di akhir primer dari studi, yang adalah kemampuan untuk
berjalan setelah perawatan. Tingkat ambulasi dalam kelompok yang menjalani operasi adalah 84%,
dengan pasien tetap mempertahankan kemampuan mereka untuk ambulasi untuk durasi rata-rata 122
hari. Dari pasien yang rawat jalan sebelum masuk ke penelitian, 94% ditahan ambulasi setelah
operasi, dan 62% dari pasien yang tidakberdaya pada saat perekrutan kembali kemampuan untuk
berjalan. Pasien dalam kelompok bedah dipertahankan penahanan selama rata-rata 156 hari dan
mereka Amerika Cedera Spinal Association (ASIA) klasifi kation dan Frankel kelas selama rata-rata
566 hari. Tingkat kematian 30-hari adalah 6%. Selanjutnya, tinjauan sistematis literatur
mengungkapkan tarif rawat jalan yang berkisar dari 74% sampai 100% setelah operasi, dengan 57%
sampai 82% dari pasien tidakberdaya mendapatkan kembali ambulasi. Peningkatan sakit telah diamati
di lebih dari 90% dari pasien yang menjalani stabilisasi diinstrumentasi.
Kekurangan utama dari studi oleh Patchell et al meliputi definisi ringan defi dari ambulasi (hanya 4
langkah), yang defi nisi usang stabilitas dan dimasukkannya pasien tidak stabil dalam kelompok
radiasi, dan kurangnya persyaratan stabilisasi di lengan bedah . Selain itu, perlakuan yang sama dari

semua pasien dengan EBRT konvensional dan kurangnya radiosurgery stereotactic tulang belakang
meremehkan efektivitas pengobatan radiasi.
Pasien dengan metastase tulang belakang dapat mengalami berbagai intervensi bedah, mulai dari
dekompresi terbatas eksisi tumor radikal. Tomita et al menyusun skala 10-point yang
memperhitungkan histologi tumor dan luasnya visceral dan tulang metastasis untuk menentukan
tujuan intervensi dan ada dengan agresivitas operasi. Jadi, menurut penulis, tujuan pengobatan pasien
dengan tumor yang berkembang pesat, seperti yang dari paru-paru atau perut, dan metastasis sistemik
sebagian besar jangka pendek paliatif atau
perawatan terminal; ini membuat calon pasien untuk operasi dekompresi paliatif terbatas atau hanya
perawatan suportif. Namun, pasien dengan lambat tumbuh tumor, seperti orang-orang dari payudara
atau tiroid, dan metastasis tulang belakang soliter adalah kandidat untuk eksisi luas atau marjinal
tumor, dengan tujuan jangka panjang kontrol.
Tokuhashi et al mengusulkan skala 15-point yang dianggap 6 parameter: status kinerja pasien, jumlah
metastasis tulang extraspinal, jumlah metastasis tulang belakang, sejauh mana metastasis visceral,
histologi tumor, dan tingkat neurologis defi cit. Skala mereka berkorelasi dengan kelangsungan hidup
yang diharapkan dari pasien. Mereka merekomendasikan operasi eksisi untuk pasien dengan histologi
menguntungkan tumor, skor fungsional dan neurologis yang baik, dan penyakit metastasis terbatas,
dan dengan demikian kelangsungan hidup diharapkan lebih dari 1 tahun. Pasien diharapkan untuk
bertahan hidup kurang dari 6 bulan yang dianjurkan untuk pengobatan konservatif, dan mereka
diharapkan untuk bertahan hidup antara 6 bulan dan 1 tahun direkomendasikan untuk operasi paliatif
terbatas. Seperti yang disarankan oleh sistem penilaian, strategi eksisi dapat berkisar dari kuretase
intralesi terbatas en bloc eksisi luas marginal tumor. The besar
Mayoritas prosedur bedah modern untuk metastasis tulang belakang melibatkan diinstrumentasi
stabilisasi tulang belakang.
Tergantung pada lokasi tumor dan tujuan operasi, anterior, posterior, atau pendekatan lateral, atau
kombinasi dari mereka, dapat digunakan. Mayoritas tumor menyerang tubuh vertebral; Oleh karena
itu, pendekatan anterior mungkin sering mewakili rute langsung ke lesi. Akses ke persimpangan
craniocervical dapat dicapai dengan transoral atau transmandibular
pendekatan. Namun, pendekatan ini membawa risiko morbiditas tinggi dan jarang digunakan dalam
pengaturan tumor metastatik.
Baru-baru ini, transnasal dan transervikal pendekatan ke persimpangan craniocervical telah dirancang.
Pendekatan transervikal juga menyediakan akses ke tulang belakang dada subaxial dan atas. Akses
ventral ke T1 melalui tingkat T4 rumit oleh pembuluh darah besar dan organ mediastinum. Namun,
bila perlu, manubriotomy, sternotomy, atau pendekatan perangkap pintu dapat diimplementasikan
untuk mengakses daerah thoraks atas. T5 melalui L1 umumnya dapat diakses melalui torakotomi, dan
L2 melalui L5 dapat diakses melalui pendekatan retroperitoneal. Sering, pasien kanker memiliki
terapi radiasi sebelumnya atau operasi untuk leher, dada, atau rongga perut. Selanjutnya, paru-paru
atau metastasis perut dapat mengganggu pesawat jaringan normal dan menyulitkan pendekatan
ventral. Dalam hal demikian, ahli bedah pendekatan dapat dikonsultasikan untuk memberikan
keahlian tambahan di diseksi. Atau, pendekatan posterior dapat diimplementasikan.

Posterior pendekatan untuk tulang belakang memungkinkan akses langsung ke sumsum tulang
belakang, menghindarkan reseksi tulang ekstensif umumnya diperlukan dengan pendekatan anterior.
Selanjutnya, T3 melalui akar saraf T12 secara umum dapat dikorbankan tanpa signifi kan morbiditas,
memfasilitasi akses transpedicular ke elemen ventral dari kolom tulang belakang (Gambar AC).
Kebanyakan ahli bedah tulang belakang memiliki
keakraban yang lebih besar dengan pendekatan posterior tulang belakang, dan dengan demikian
pendekatan posterior merupakan rute yang paling umum digunakan untuk dekompresi tulang
belakang dan stabilisasi.
Berbagai sistem rekonstruksi instrumentasi yang tersedia. Sistem stabilisasi posterior modern
umumnya melibatkan multilevel pedikel instrumentasi menggunakan titanium polyaxial sistem
sekrup-batang. Dukungan ventral dicapai dengan menggunakan berbagai kandang, yang mungkin
terdiri dari titanium atau polyetherketone (MENGINTIP) atau polimetil-metakrilat (PMMA) semen.
Selanjutnya, di samping metode bedah tradisional terbuka, teknik saat melibatkan kombinasi
instrumentasi perkutan, panduan gambar, dan teknik dekompresi minimal invasif.
Vertebroplasti / Kyphoplasty
Banyak formulasi semen, dengan PMMA yang paling umum digunakan, dapat memberikan penguatan
tambahan untuk tubuh vertebral. Semen umumnya disuntikkan ke dalam tubuh vertebral melalui
jarum perkutan ditempatkan dan dikelola di bawah visualisasi yang terus menerus dengan
fluoroscopy. Meskipun vertebroplasti melibatkan injeksi langsung semen melalui jarum, selama
kyphoplasty sebuah infl balon atable digunakan untuk memberikan kekosongan di tulang untuk
menyuntikkan semen di bawah tekanan rendah dan mencoba untuk mengembalikan ketinggian tubuh
vertebral. Injeksi semen memberikan dukungan struktural pada tulang belakang tubuh dan nyeri lega,
secara teoritis melalui thermoablation ujung saraf nociceptive.
Sebuah tinjauan prosedur pembesaran 97 semen dilakukan di 56 pasien dengan berbagai tumor tulang
belakang metastatik mengungkapkan bahwa peningkatan atau sakit lengkap
lega dicapai pada 84% dari prosedur. Selanjutnya, prosedur ini dapat dilakukan secara efektif dalam
hubungannya dengan radiosurgery stereotactic tulang belakang untuk mengobati atau mencegah
fraktur kompresi patologis. Komplikasi yang paling umum dari injeksi semen ekstravasasi ke dalam
pleksus vena atau ruang epidural dan embolisasi melalui sistem vaskular. Namun, pasien dengan
ekstravasasi umumnya asimtomatik dan tidak memerlukan intervensi.
Indikasi untuk Bedah dan Vertebroplasti
Semua pasien dengan ketidakstabilan mekanis memerlukan prosedur stabilisasi tulang belakang
karena terapi radiasi dan kemoterapi tidak mengembalikan stabilitas tulang belakang. Tergantung pada
tingkat ketidakstabilan dan infiltrasi tumor, diinstrumentasi stabilisasi atau vertebroplasti dapat
dilakukan. Kyphoplasty atau vertebroplasti memberikan cukup tahan lama dan konsisten nyeri untuk
pasien dengan tumor yang Infi menyusup hanya tubuh vertebral, tanpa keterlibatan signifikan dari
elemen posterior dan beban tumor epidural. Jika infi tumor ltrates yang
posterior elemen atau signifi kan meluas ke kanal tulang belakang, sebuah stabilisasi diinstrumentasi
umumnya diperlukan untuk memulihkan stabilitas dan memberikan bantuan nyeri yang memadai.

Umumnya, pasien dengan metastasis tulang belakang tanpa ketidakstabilan tulang belakang atau
kompresi sumsum bermutu tinggi dapat diobati secara efektif dengan terapi radiasi. Namun,
sebagaimana dibuktikan oleh studi oleh Patchell et al, sumsum tulang belakang kompresi sekunder
untuk tumor padat metastasis tulang belakang merupakan indikasi untuk dekompresi bedah. Pasien
dengan tumor radiosensitif seperti limfoma dan multiple myeloma dapat diobati dengan terapi radiasi
terlepas dari tingkat kompresi tali, asalkan mereka tidak memenuhi kriteria ketidakstabilan tulang
belakang.
kesimpulan
Pengobatan bedah saat tumor tulang belakang metastasis menggabungkan intervensi mulai dari
dekompresi terbatas atau injeksi semen perkutan untuk reseksi radikal tumor dengan rekonstruksi
kompleks dan stabilisasi. Kemajuan dalam pengobatan adjuvant memerlukan pendekatan
multidisiplin yang mengoptimalkan kombinasi dari pembedahan, terapi radiasi, dan kemoterapi
untuk memaksimalkan kontrol tumor dan meminimalkan morbiditas pengobatan. Meskipun peran
operasi sebagian besar masih paliatif, terapi adjuvan yang tepat dapat memberikan kontrol tumor lokal
yang sangat baik. Tujuan intervensi operatif pada pasien dengan tumor tulang belakang metastasis
meliputi pemulihan dan pelestarian fungsi neurologis, stabilisasi tulang belakang, dan nyeri. Pada
pasien yang dipilih secara tepat, operasi telah memberikan perbaikan tidak bisa signifi pada kualitas
hidup, kontrol nyeri, status fungsional, dan kemampuan untuk menjalani terapi adjuvan.

6.Method Sosialisasi
Kanker dapat bermetastasis dalam tulang melalui cara yang berbeda dari propagasi: yang paling
sering adalah cara hematogen, satu intravena untuk lesi dari kolom tulang belakang, dan arteri satu
untuk lesi yang di awal proksimal (bahu dan panggul) dan kemudian distal (siku dan lutut). Lesi
kurang sering adalah mereka yang oleh kedekatan dan bahkan kurang sering adalah mereka yang
untuk penyebaran limfatik (yang perannya tidak didefinisikan dengan baik). Difusi melalui sistem
vena adalah proses utama metastasis tulang belakang. Pada tahun 1940, Batson (Gambar 1)
menunjukkan dengan menyuntikkan kontras ke dalam pembuluh darah penis pada laki-laki dan ke
dalam vena payudara pada wanita yang kontras dan sel-sel tumor menyebar dalam darah ke dalam
pembuluh darah tulang belakang sebagai akibat dari vena refluks yang terjadi setelah
peningkatan tekanan intratoraks dan / atau intra-abdominal seperti untuk manuver Valsava.
Itu penjelasan tentang kemungkinan penyebaran kanker payudara pada kolom yang dikeringkan
terutama oleh azygos vena yang berkomunikasi dengan pleksus vena paravertebral dari Batson di
dada wilayah dan kanker prostat yang terkuras dari pleksus vena yang berkomunikasi dengan pleksus
panggul dari Batson di lumbar. Hipotesis ini dikonfirmasi oleh studi Coman dan DeLong, yang
mencatat bahwa lumbar tulang belakang metastasis tumor muncul dalam 70% dari hewan,
menyuntikkan sel-sel kanker ke dalam vena femoralis tikus, ketika tekanan perut eksternal dilakukan
di luar. Pleksus vena dari Batson adalah sistem pembuluh darah yang terletak di ruang epidural
antara tulang tulang belakang dan dura mater, dengan tidak ada katup yang mengontrol aliran
darah, sehingga setiap peningkatan tekanan dalam sistem hasil vena cava di tingkat aliran
meningkat dari plexus. Hal ini terhubung ke portal dan sistem kava bahwa dalam kondisi normal
menyimpang 5-10% darah dalam sistem vena vertebralis dan dengan yang terakhir. Sel-sel kanker
dapat bermetastasis melalui sistem darah dan ke dalam tubuh vertebral langsung melalui arteri nutrisi
seperti dalam kasus kanker paru-paru. Arguello et al. menunjukkan bahwa suntikan berbagai sel
tumor ke dalam sistem arteri sirkulasi ofmice mengakibatkan sindrom penjajahan tumor dari vertebra

diikuti oleh kompresi sumsum tulang belakang. Difusi langsung dari kanker prostat pada tulang
belakang lumbar dan difusi langsung dari orang-orang payudara dan paru-paru di tulang belakang
dada metode lain menyebar.
7.Mechanism dari Lokalisasi Metastasis di Bone
Perkembangan bonemetastasis bukanlah proses yang sederhana transportasi, penangkapan, dan
pertumbuhan sel-sel kanker di ruang ini. Sebelum pindah ke sumsum tulang dan mengambil akar dan
berkembang dalam ruang yang, sel-sel neoplastik harus mengikuti rute yang panjang. Mereka pertama
harus menyebar melalui situs utama dengan mengorbankan sel yang sudah ada sebelumnya dan
stroma kemudian lepaskan dari itu dengan pengurangan molekul adhesi dan pembukaan lamina basal
epitel, setelah mencapai pembuluh darah dan menembus ke mereka dengan degradasi basal mereka
lamina dan endotelium, kemudian bermigrasi dengan aliran darah dan melarikan diri pengawasan dari
sel-sel kekebalan tubuh, mencapai sinusoid sumsum tulang, berhenti dan tumbuh di sana. Proses ini
terutama terjadi melalui aktivitas proteinase, seperti metalloproteinases, serin itu, sistein, dan
proteinase aspartat, stromelysin, uPA. Proteinase ini menghancurkan lamina basal epitel dan jaringan
sekitarnya dengan degradasi kolagen tipe IV, laminin, proteoglikan, dan protein lain, tetapi juga
mengungkap kegiatan biologis tersembunyi dan mengurangi adhesi sel-sel dengan mengganggu
dengan reseptor adhesi pada membran sel. Interaksi Tumor-host dimediasi oleh sejumlah molekul
adhesi permukaan sel yang termasuk ke dalam empat superfamilies integrin, cadherin, imunoglobulin,
dan selectins. Akuisisi sifat invasif dan difusi oleh sel-sel kanker secara jelas terhubung dengan
perubahan molekul ini, terutama penurunan ekspresi E-cadherin dan kenaikan yang dari CD44.
Ekspresi molekul adhesi seperti integrin IIb 3 dan L 2, atau PECAM-1, ICAM-1 dan N-CAM,
memainkan peran yang relevan dalam interaksi sel kanker dengan endotelium dan matriks. Lokalisasi
preferensial di segmen tulang yang mengandung sumsum merah tulang (badan vertebra, tulang rusuk,
tulang iliaka, tulang dada, kepala femoral, epiphysis tulang panjang) dapat dijelaskan oleh fakta
bahwa vaskularisasi kaya memungkinkan sel-sel kanker untuk diangkut ke ini tingkat dan mengurangi
kecepatan aliran darah, bersama-sama dengan pembentukan vortisitas dan / atau microthrombi,
mempromosikan adhesi dan imobilisasi sel tumor pada yang endotel. Teori lain menunjukkan bahwa
sel-sel neoplastik bermigrasi ke dan melokalisasi dalam jaringan target istimewa karena itu adalah di
mana mereka menemukan paling subur "tanah" di mana untuk tumbuh, karena sel-sel tulang dan
sumsum tulang mengandung dan mengungkapkan berbagai faktor pertumbuhan, sitokin, enzim, dan
zat seperti hormon yang, bersama-sama dengan faktor yang sama yang diproduksi oleh sel-sel kanker,
canmake lingkungan mikro tulang ( "tanah") cocok untuk implantasi sel (yang "pembibitan") dan
pengembangan. MMPs, BSP, dan OPN memainkan peran kunci dalam implantasi sel neoplastik di
sumsum tulang dengan menurunkan matriks ekstraselular memodifikasi sel-sel dan sel-matriks kontak
dan interaksi peraturan lampiran dan migrasi kemotaksis dari sel-sel endotel, dan promosi
angiogenesis . Setelah lokalisasi mereka di ruang sumsum tulang, pertumbuhan mereka untuk
metastasis klinis nyata tergantung pada sejumlah mempromosikan atau menghambat kondisi, terutama
pada interaksi dengan sekitarnya sel-sel tulang dan sumsum tulang, melalui peningkatan ekspresi
molekul adhesi, ketersediaan ruang, tingkat vaskularisasi, dan jenis remodeling tulang. Perkembangan
metastasis suatu jelas tergantung pada proliferasi sel neoplastik, tetapi proses lainnya sangat penting
dalam hubungan ini, terutama neo-angiogenesis.
8. Patogenesis
Jaringan tulang mengalami proses yang berkesinambungan dari resorpsi oleh aksi osteoklas, dan
renovasi, melalui aksi osteoblas. Pada orang normal, proses ini adalah seimbang. Dalam sel-sel
kanker, keseimbangan ini hilang dan litik, pengental, atau lesi campuran diciptakan. Lesi osteolitik

disebabkan oleh stimulasi aktivitas osteoklastik disertai dengan penurunan aktivitas osteoblastik
bukan oleh efek langsung dari sel-sel tumor pada tulang. Lesi osteoblastik adalah ekspresi dari
pembentukan tulang meningkat sekitar sel tumor yang terkait dengan ketidakseimbangan aktivitas
osteolitik dan dengan omset berubah tulang. Setelah sel-sel kanker telah menyerang tulang, mereka
menghasilkan
faktor pertumbuhan yang secara langsung merangsang aktivitas osteoklastik dan / atau kegiatan
osteoblastik mengakibatkan remodeling tulang dan rilis lebih lanjut dari faktor pertumbuhan yang
menyebabkan lingkaran setan kerusakan tulang dan pertumbuhan tumor lokal.
9. OsteolyticMetastasis Patogenesis
Sel tumor menghasilkan IL-1-6-8-11, PGE2, TGF , TGF , EGF, VEGF, TNF, CSF-1, GM-CSF, dan
M-CSF, yang dapat langsung atau tidak langsung merangsang aktivitas osteoklastik dan kemudian
resorpsi tulang. Enzim proteolitik, seperti asam fosfatase, hidrolase asam, phosphatise basa,
metaloproteinase MMP-2, MMP-9, dan K cathepsin tampaknya terlibat dalam fase awal pembentukan
metastasis tulang merendahkan tulang basal membran, memfasilitasi tumoral difusi dan matriks
tulang pelepasan sitokin dan merangsang proliferasi sel tumor. Sel tumor dapat meningkatkan resorpsi
tulang juga merangsang respon kekebalan tubuh tumor terkait dengan pelepasan faktor mengaktifkan
osteoklastik. PTHrP diproduksi oleh sel-sel kanker payudara memainkan peran kunci dalam resorpsi
tulang merangsang aktivitas osteoklastik; itu lebih hadir pada kanker payudara metastatik
(92%) daripada di bukan yang metastasis (50%). PTHrP dan IL 1-6-11 menginduksi resorpsi tulang
osteoklastik merangsang osteoblas dan sel stroma untuk menghasilkan aktivator reseptor faktor-kB
(RANK) ligan nuklir; Faktor ini link ke reseptor pada prekursor osteoklastik merangsang proliferasi
dan diferensiasi mereka (Gambar 2). Kerusakan tulang akibatnya diperoleh memfasilitasi
pertumbuhan faktor melepaskan menyebabkan sel-sel tumor proliferasi, sebagai TGF , IGFs, FGFs,
PDGF, BMP, yang merangsang produksi PTHrP dan kemudian osteolisis. Jadi lingkaran setan hadir
(Gambar 3): osteolisis dan pertumbuhan faktor melepaskan merangsang sel-sel tumor proliferasi dan
kemudian pertumbuhan sel-sel metastatik. Biasanya OPG produksi oleh osteoblas menetralkan
PERINGKAT ligan mengunci stimulasi osteclastic, tetapi telah menunjukkan bahwa OPG rilis
berkurang di MCF-7
estrogen-dependent kanker payudara garis sel merangsang juga aktivitas osteoklastik. Juga IL-6
dinyatakan dalam sel prostat dan kanker payudara merangsang sel-sel osteoklas memperkuat efek
PTHrP ke osteoklas.
10. OsteoblasticMetastasis Patogenesis
Tulang blastic metastasis biasanya hadir dalam kanker prostat. Faktor pertumbuhan seperti TFG ,
PDGF, BMP, IGFs, FGFs, dan l'u-PA (yang merangsang TGF rilis ) telah diisolasi di sel-sel kanker
prostat dan merangsang diferensiasi osteoblastik dan mereka memiliki peran dalam pertumbuhan dan
sel-sel tumor kelangsungan hidup itu sendiri . Telah menunjukkan bahwa endotelin 1 tingkat
meningkat pada tumor prostat metastatik tulang dibandingkan dengan yang nonmetastatic.
Merangsang aktivitas osteoblastik dan menghambat satu osteoklastik, meningkatkan sel-sel kanker
proliferasi, dan merangsang efek pertumbuhan factorsmitogen lainnya; produksinya berkurang
oleh androgen dan meningkat pada penyakit androgen-tahan; penting karena biasanya kanker prostat
mengembangkan resistansi androgene. ET-1 antagonis mengurangi baik pertumbuhan bonemetastatic

osteoblastik atau pertumbuhan tumor. Juga PTHrP dan reseptornya telah ditemukan di metastase
tulang dan kanker prostat primer, dan telah menunjukkan bahwa sel-sel tumor prostat dapat langsung
mengekspresikan bentuk RANK ligan, yang secara langsung menginduksi resorpsi tulang,
mengungkapkan bahwa kegiatan osteolitik hadir di kanker prostat. Produk degradasi tulang telah
ditemukan dalam urin yang mengarah ke hipotesis bahwa pada kanker prostat ada pada awal kegiatan
osteolitik diikuti oleh satu osteoblastik tinggi. Studi lain menunjukkan bahwa penyisipan PC-3 sel
tumor di SCID tikus tibia disebabkan lesi osteolitik karena RANK ligand, sementara garis sel lain
yang disebabkan orang osteoblastik, sehingga penulis melaporkan bahwa aktivitas osteoklastik bukan
merupakan prasyarat untuk lesi osteoblastik. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk ini. Selain itu,
dalam kanker prostat Wnt menginduksi aktivitas osteoblastik, yang dalam tahap awal dapat seimbang
byDKK1 Wnt agonis (sebuah membedakan inhibitor osteoblastik), yang mengarah ke lythic lesi.
Setelah perkembangan tumor, keseimbangan antara Wnt dan inhibitor yang digeser ke arah pertama,
mempromosikan lesi osteoblastik. Namun demikian, PSA tumourinduced dapat memblokir PTHrP
dan kemudian resorpsi tulang dan mengaktifkan faktor pertumbuhan osteoblastik sebagai TGF,
l'IGF-1 yang dirilis oleh tulang selama pengembangan metastastic, yang mengarah ke lingkaran setan
juga untuk lesi osteoblastik.
A. PLANNING
1. Diagnostik
- Rontgen: skull AP/lateral, thoraks, servikal
- CT-scan kepala
2. Terapi
- O2 mask 8 lpm
- Resusitasi cairan intravena dengan menggunakan larutan elektrolit isotonik hangat
misalnya Ringer laktat atau normal salin. Dehidrasi berat yang ditandai dengan
adanya gangguan hemodinamik (berupa takikardi, oligouri) sehingga perkiraan defisit
cairan adalah 10% BB (10% x 80 Kg = 8 L = 8000 ml)
Cara pemberian:
a. 50% dari 8 L (4000 ml) diberikan dalam 8 jam pertama dan 50% sisanya
b.

diberikan dalam 16 jam berikutnya, atau


Agar gangguan hemodinamik cepat teratasi, maka 1 jam pertama diberikan RL

20cc/KgBB (20cc x 80 Kg = 1600 cc) dan dimonitoring.


- Menurunkan tekanan intrakranial: inf. Manitol 20%: dosis awal 0,5 1 gr/KgBB;
dosis pemeliharaan 0,25-0,5 gr/KgBB setiap 4-6 jam. Dosis awal yang diberikan 40
80 gr
- Antibiotik: ceftriaxone (dosis 50 mg 100 mg/kgBB/hari dibagi menjadi 1-2 dosis,
sediaan 1 gr/vial). Pada pasien ini, berat badan 80 kg, maka diberikan ceftriaxone
dengan dosis 4000-8000 mg dibagi 1-2 dosis, maka dapat diberikan 2 g/12 jam.
- Analgetik: ketorolac 3% (1 mg/KgBB/6 jam, sediaan 30 mg/ml)
- Neuroprotektor: piracetam 3 gr (dosis 1,2 4,8 g/hari terbagi dalam 2 atau 3 dosis,
sediaan 200 mg/ml).
- Anti kejang : Antikejang diberikan karena insiden kejang pasca trauma relatif tinggi
sehingga pemberian anti kejang akan memberikan manfaat karena kejang yang timbul
akan meninggikan tekanan intrakranial, perubahan tekanan darah, perubahan
pengangkutan oksigen, dan meningkatkan pelepasan neurotransmiter. Antikejang

yang dapat diberikan fenitoin loading dose 10-15 mg/kgBB perlahan-lahan (BB 80 kg
= 15 x 80 = 1200 mg). Dosis pemeliharaan : 5 -10 mg/kgBB/hari dalam 3 dosis (BB
3.

4.

80 kg = 400 800 mg/hari)


Monitoring
- Keluhan
- Vital sign
- Status neurologis
Edukasi
- Diagnosis
Pasien tersebut mengalami trauma pada kepala setelah tertimpa kayu yang besar, hal
ini dapat menyebabkan terjadinya kerusakan atau patahnya tulang tengkorak.
Kerusakan atau patahnya tulang tengkorak dan benturan akibat trauma tersebut dapat
menyebabkan robek atau pecahnya pembuluh darah pada bagian kepala yang terkena
trauma, hal tersebut dapat menyebabkan terkumpulnya darah diantara tulang
tengkorak dan lapisan luar pembungkus otak.
- Terapi:
Setelah dipastikan benar terjadi perdarahan pada otak dengan pemeriksaan radiologi,
maka akan dilakukan terapi. Tindakan yang akan dilakukan yaitu tindakan berupa
pemberian obat-obatan atau tindakan operasi, tergantung dari luasnya perdarahan
yang terjadi. Tindakan terapi medikamentosa dengan pemberian obat-obatan akan
dilakukan bila perdarahan yang terjadi berukuran kecil ( 1 cm) yaitu pasien akan
diberikan terapi obat-obatan dan diobservasi. Namun jika perdarahan yang kecil
tersebut berkembang menjadi lebih besar, maka harus dilakukan tindakan operasi.
Tindakan operasi juga harus dilakukan jika terjadi perdarahan yang luas (> 1 cm) dan
terdapat kelainan neurologis. Tujuan dari operasi yaitu untuk menghilangkan bekuan
darah sehingga dapat menurunkan tekanan didalam kepala dan mencegah
terkumpulnya darah kembali.
- Setiap operasi memiliki resiko baik dari resiko ringan seperti infeksi, perdarahan
bahkan kematian sehingga keluarga harus bersiap untuk semua kemungkinan yang
bisa terjadi

PEMBAHASAN
Pasien Tn.H, usia 55 tahun mengalami cedera otak setelah kepala pasien tertimpa oleh kayu
besar. Hal tersebut didasari oleh definisi cedera otak yaitu trauma mekanik pada kepala yang terjadi
baik secara langsung atau tidak langsung yang kemudian dapat berakibat pada gangguan fungsi
neurologis, fungsi fisik, kognitif, psikososial, yang dapat bersifat temporer ataupun permanen.
Glasgow Coma Scale (GCS) digunakan untuk menilai secara kuantitatif kelainan neurologis
dan dipakai secara umum dalam deskripsi beratnya penderita cedera kepala. Penilaian GCS terdiri
atas 3 komponen diantaranya respon membuka mata, respon motorik dan respon verbal. Berdasarkan
skor GCS, beratnya cedera kepala dibagi atas 3 bagian yaitu cedera kepala ringan apabila GCS 14 15, cedera kepala sedang apabila GCS 9 13, dan cedera kepala berat apabila GCS 3 8.
Pada pasien ini mengalami cedera otak berat dengan GCS E 1VxM4, yakni pasien termasuk
dalam kondisi cedera otak berat, dimana kondisi pasien tidak mampu melakukan perintah sederhana
walaupun status kardiopulmonernya telah distabilkan. Cedera otak mempunyai resiko morbiditas
sangat tinggi. Diagnosa dan terapi sangat penting dan perlu dengan segara penanganan. Tindakan
stabilisasi kardiopulmoner pada penderita cedera otak berat harus dilakukan secepatnya.
Pada kasus ini, didapatkan gejala berupa penurunan kesadaran dan muntah. Hasil pemeriksaan
fisik, dimana didapatkan GCS E 1VxM4, refleks cahaya langsung -/-, pupil anisokor, dengan diameter 4
mm/3 mm, bentuk bulat. Pada pasien kemungkinan terjadi peningkatan tekanan intrakranial.
Kenaikan TIK merupakan hal yang menjadi perhatian utama bila kita mendapatkan penderita
dengan kelainan intrakranial. Sehingga untuk penatalaksanaan kausatif, sebab-sebab kenaikan TIK
sangat penting untuk diketahui. Tekanan intrakranial normal berkisar antara 10 15 mmHg atau
setara dengan 136-204 mmH 2O. Yang paling berperan dalam hal ini adalah pulsasi arteri yang secara
langsung ditransmisikan ke dalam otak dan melalui pleksus khoroid. Bila terjadi gangguan yang
menyebabkan ketimpangan antara volume rongga kepala dengan muatan yang ada di dalam rongga
kepala, maka akan menyebabkan kenaikan TIK. Penyebab umum kenaikan TIK antara lain adalah lesi
massa (hematom, neoplasma, abses edema fokal), gangguan pada sistem cairan serebrospinalis ,
obstruksi sinus vena yang besar, edema otak difus dan ada pula yang idiopatik seperti pada
pseudotumor serebri. Penyebab paling sering yang dijumpai adalah cedera otak yang diakibatkan
trauma kepala. Pada kasus-kasus cedera kepala berat dimana tingkat kesadaran penderita dibawah 9
menurut Glasgow Coma Scale, sebesar 44% akan mengalami kenaikan TIK hingga melebihi 20
mmHg dan 82% mengalami kenaikan TIK melebihi 10 mmHg. Tingginya tekanan intrakranial ini
mempunyai konsekuensi buruknya prognosis penderita, atau dengan kata lain penderita penderita
cedera kepala berat sering kali meninggal sebagai akibat dari hipertensi intrakranial.
Pada umumnya cedera kepala berat juga akan menimbulkan abnormalitas/gangguan sistemik
akibat hipoksia dan hipotensi, dimana keadaan keadaan ini merupakan penyebab tersering dari
kerusakan otak sekunder penderita-penderita cedera kepala, khususnya sehubungan dengan terjadinya

morbiditas serta mortalitas yang bermakna. Hipoksia dan hipotensi sendiri akan menyebabkan
perubahan-perubahan minimal, yang kemudian bersamaan dengan efek cedera mekanis memperberat
gangguan-gangguan metabolisme serebral. Hipoksia bisa timbul akibat dari adanya aspirasi, obstruksi
saluran napas, atau cedera toraks yang terjadi bersamaan dengan trauma kepala, tapi hipoksia juga
sering terjadi pascacedera kepala dengan ventilasi normal dan tanpa adanya keadaan-keadaan tersebut
di atas. Yang menjadi dasar patofisiologi fenomena ini adalah pintas pulmoner (pulmonary shunting)
dengan penyebab yang masih belum jelas.
Insufisiensi respirasi dapat menimbulkan cedera otak sekunder melalui proses lain, yaitu
dengan adanya hipoksia dan hiperkarbia dapat menyebabkan dilatasi serebrovaskuler yang
selanjutnya akan terjadi peningkatan tekanan intrakranial serta eksaserbasi efek massa.
Edema otak traumatika merupakan keadaan dan gejala patologis, radiologis maupun gambaran
intraoperatif yang sering dijumpai pada penderita cedera kepala, dimana keadaan ini mempunyai
peranan yang sangat bermakna pada kejadian pergeseran otak (brain shift) dan peningkatan tekanan
intrakranial. Ada beberapa tipe edema otak sehubungan dengan asal cairan dan lokasinya (intraseluler
atau ekstraseluler). Tipe yang terpenting pada kejadian cedera kepala adalah edema vasogenik dan
edema sitotoksik. Edema vasogenik ini terjadi akibat peningkatan permeabilitas kapiler, dimana tight
junction sel endotel kapiler menjadi tidak kompeten karena kerusakan sawar darah otak sehingga
filtrat plasma bocor dari ruang intravaskuler keluar menuju ruang interstisiel terutama di massa putih
serebral. Edema sitotoksik atau iskhemik merupakan penumpukan cairan intraseluler. Edema ini
akibat dari adanya kegagalan metabolisme energi seluler sehingga sel tersebut tidak dapat
mempertahankan keseimbangan cairannya.
Edema serebral yang mencapai maksimal pada hari ketiga pascacedera, dapat
menimbulkan suatu efek massa yang bermakna. Di samping itu edema ini sendiri dapat juga
terjadi tanpa adanya suatu kontusi atau perdarahan intraserebral. Keadaan ini dapat terjadi
akibat gangguan sekunder dari hipotensi sistemik dan hipoksia, cedera arterial, atau hipertensi
intrakranial. Gangguan aliran darah serebral traumatika yang mengakibatkan anoksia jaringan juga
tampil sebagai daerah swelling hipodens difus.
Pada pasien ini juga di dapatkan ada riwayat keluar darah dari hidung, sehingga perlu dicurigai
terdapat fraktur pada basis kranii akibat suatu benturan. Benturan pada basis kranii (dasar tengkorak)
bisa terjadi secara langsung maupun tidak langsung, sehingga ada beberapa fraktur basis yang terjadi
sebagai akibat jejas lokal. Benturan langsung biasanya terjadi di daerah oksipital atau mastoid,
sedangkan yang tidak langsung biasanya terjadi pada wajah yang selanjutnya kekuatan tenaganya
dihantarkan melalui tulang tulang wajah atau rahang bawah untuk menimbulkan fraktur dasar
tengkorak. Kebocoran likuor serebro-spinalis menandakan adanya duramater yang robek, namun
sebaliknya tidak semua fistula atau dura yang robek menimbulkan kebocoran likuor. Yang menjadi
permasalahan dalam kasus kasus dengan fraktur basis kranii adalah terjadinya robekan duramater

dengan segala konsekuensi patologisnya, yaitu: 1) kebocoran likuor melalui hidung, 2) aerokel, 3)
meningitis, dan 4) posisi fragmen fraktur itu sendiri.
Pasien dengan fraktur basis cranii (fraktur pertrous os temporal) dijumpai dengan otorrhea dan
memar pada mastoids (battle sign). Presentasi dengan fraktur basis cranii fossa anterior adalah dengan
rinorre dan memar di sekitar palpebra (raccoon eyes).
Rinorre terjadi pada seperempat penderita fraktur basis kranii anterior, dan kadang ada
beberapa kasus yang likuornya keluar melalui tegmen timpani ke dalam telinga tengah dan baru
keluar melalui tuba eustakhius sampai ke hidung. Sekitar 60% rinorre mulai pada beberapa hari
pertama pasca cedera dan lebih dari setengah kasus-kasus ini berhenti spontan setelah 2-3 hari.
Rinorre yang terjadi belakangan kemungkinan diakibatkan karena sebelumnya kebocoran itu tertutup
oleh hematom yang kemudian mengalami resolusi atau otak yang bengkak.
Penilaian keadaan pasien dan prioritas terapi didasarkan pada jenis perlukaan, tanda vital dan
mekanisme trauma. Pengelolaan pasien berupa primary survey yang cepat kemudian resusitasi,
Secondary survey dan akhirnya terapi definitif. Selama primary survey keadaan yang mengancam
nyawa harus dikenali dan resusitasinya dilakukan pada saat itu juga. Hal ini berpatokan pada A, B, C,
D, E. Airway dan kontrol servikal dengan jaw thrust atau head tilt chin lift. Bila pasien tidak sadar dan
ditemukan adanya suara mengorok dapat dilakukan pemasangan oro-pharingeal tube. Pasien dengan
gangguan keasadaran atau GCS sama atau kurang dari 8 biasanya memerlukan pemasangan airway
definitif yang dapat berupa pemasangan pipa orotrakeal, pipa nasotrakeal, atau dengan airway surgical
(krikotiroidotomi atau trakeostomi) dan memberikan oksigenasi untuk mencegah terjadinya
secondary brain damage. Hal ini sesuai dengan teori pada penatalaksanaan airway dan breathing yaitu
sering terjadinya gangguan henti nafas sementara, penyebab kematian karena terjadi apnea yang
berlangsung lama. Intubasi endotrakeal tindakan penting pada penatalaksanaan penderita cedera
kepala berat dengan memberikan oksigen 100 %. Tindakan hiperventilasi dilakukan secara hati-hati
untuk mengoreksi sementara asidosis dan menurunkan TIK pada penderita dengan pupil telah dilatasi
dan penurunan kesadaran. PCO2 harus dipertahankan antara 25 35 mm Hg.
Pada Airway didapatkan didapatkan suara mengorok dan tindakan yang dapat dilakukan yaitu
dengan bebaskan jalan napas menggunakan tehnik Jaw thrust, pemasangan orofaringeal tube, suction
mulut, imobilisasi kepala dan leher dengan memasang Hard Collar Brace. Pada breathing didapatkan
hasil pergerakan dinding dada simetris, RR: 34 x/menit, teratur, retraksi (-), tipe pernapasan torakoabdominal. Hal ini menunjukkan terdapat masalah pada komponen ventilasi (breathing), dan tindakan
yang dilakukan dengan pemberian O2 sungkup 8 lpm. Pada circulation nadi radialis teraba, kuat
angkat, teratur, N: 121 x/menit, TD: 130/80 mmHg. Kemungkinan takikardi yang terjadi disebabkan
karena terjadi pula peningkatan suhu (38,1oC). Hipertermia dapat timbul pada hari pertama setelah
trauma karena gangguan pada hipotalamus, batang otak atau dehidrasi. Penyebab umum dari
takikardia adalah kenaikan suhu tubuh, rangsangan jantung oleh saraf simpatis, dan keadaan toksik
pada jantung. Frekuensi denyut jantung meningkat kira-kira 10 kali permenit, menaikkan suhu tubuh

satu derajat Fahrenheit (18 kali per derajat Celsius) sampai suhu tubuh mencapai kira-kira 105 oF
(40,5oC), diatas suhu ini frekuensi jantung dapat menurun karena melemahnya otot jantung secara
progresif sebagai akibat dari demam. Demam menyebabkan takikardia, karena kenaikan suhu akan
meningkatkan derajat metabolisme nodus sinus, yang selanjutnya langsung meningkatkan eksitabilitas
dan kecepatan irama.
Hipertermia dapat timbul pada hari pertama pasca trauma karena gangguan pada hipotalamus,
batang otak atau dehidrasi. Maka, tindakan yang dilakukan adalah dengan pemberian cairan intravena
dengan menggunakan larutan elektrolit isotonik hangat misalnya Ringer laktat atau normal saline.
Cairan jenis ini mengisi volume intravaskular dalam waktu singkat dan juga menstabilkan volume
vaskular dengan cara menggantikan kehilangan cairan penyerta yang hilang ke ruang interstisial atau
intravaskular.
Rencana diagnostik yang dilakukan adalah dengan melakukan pemeriksaan Rontgen: skull
AP/lateral, thoraks, servikal, CT-scan kepala, pemeriksaan darah lengkap, GDS, ureum, kreatinin,
SGOT, SGPT, HbsAg. Setelah dipastikan benar terjadi perdarahan pada otak dengan pemeriksaan
radiologi, maka akan dilakukan terapi. Tindakan yang akan dilakukan yaitu tindakan berupa
pemberian obat-obatan atau tindakan operasi, tergantung dari luasnya perdarahan yang terjadi.
Tindakan terapi medikamentosa yaitu pasien akan diberikan terapi obat-obatan dan diobservasi. Pada
pasien ini diberikan terapi medikamentosa berupa pemberian infus manitol, antibiotik, analgetik, anti
kejang, dan neuroprotektor.
Terapi untuk menurunkan tekanan intrakranial yang terjadi pada pasien, perlu diberikan
manitol, sediaan yang tersedia yaitu cairan manitol dengan konsentrasi 20%. Menggunakan diuretik
osmotik. Istilah diuretik osmotik biasanya dipakai untuk zat bukan elektrolit yang mudah dan cepat
diekskresi oleh ginjal. Suatu zat dapat bertindak sebagai diuretik osmotik apabila memenuhi 4 syarat:
1) difiltrasi secara bebas oleh glomerulus, 2) tidak atau hanya sedikit direabsorpsi sel tubuli ginjal, 3)
secara farmakologis merupakan zat yang inert, dan 4) umumnya resisten terhadap perubahan
metabolik.
Dengan sifat-sifat ini, maka diuretik osmotik dapat diberikan dalam jumlah cukup besar
sehingga turut menentukan derajat osmolaritas plasma, filtrat glomerulus dan cairan tubuli. Contoh
golongan ini adalah manitol, urea, gliserin, isosorbid. Adanya zat tersebut dalam lumen tubuli,
meningkatkan tekanan osmotik, sehingga jumlah air dan elektrolit yang diekskresi bertambah besar.
Tetapi untuk menimbulkan diuresis yang cukup besar, diperlukan dosis diuretik osmotik yang tinggi.
Manitol paling sering digunakan diantara obat ini, karena manitol tidak mengalami
metabolisme dalam badan dan hanya sedikit sekali direabsorpsi tubuli. Manitol harus diberikan secara
IV, jadi obat ini tidak praktis untuk pengobatan edema kronik. Pada pasien payah jantung pemberian
manitol berbahaya, karena volume darah yang beredar meningkat sehingga memperberat kerja
jantung yang telah gagal. Diuretik osmotik terutama bermanfaat pada pasien oliguria akut akibat syok
hipovolemik yang telah dikoreksi, akibat reaksi transfusi, bahan toksik, atau sebab lain yang

menimbulkan nekrosis tubuli akut, karena dalam keadaan ini obat yang kerjanya mempengaruhi
fungsi tubuli menjadi tidak efektif.
Indikasi pemberian manitol biasanya untuk menurunkan tekanan atau volume cairan
serebrospinal. Dengan meninggikan tekanan osmotik plasma, maka air dari cairan otak akan berdifusi
kembali ke plasma dan ke dalam ruangan ekstrasel. Manitol dikontraindikasikan pada penyakit ginjal
dengan anuria atau pada keadaan oliguria yang tidak responsif dengan dosis percobaan, kongesti atau
edema paru yang berat, dehidrasi hebat dan perdarahan intrakranial kecuali bila akan dilakukan
kraniotomi. Infus manitol harus segera dihentikan bila terdapat tanda-tanda gangguan fungsi ginjal
yang progresif, payah jantung atau kongesti paru.
Dosis yang diberikan 0,25-1 g/KgBB diberikan secara bolus intravena. Manitol dosis tinggi
jangan diberikan pada pasien yang hipotensi, karena manitol merupakan diuretik osmotik yang
potensial. Adanya perburukan neurologis yang akut, seperti terjadinya dilatasi pupil, pupil anisokor,
riwayat muntah maupun kehilangan kesadaran saat pasien dalam observasi merupakan indikasi kuat
untuk diberikan manitol. Pada keadaan tersebut pemberian bolus manitol (1 g/KgBB) harus diberikan
secara cepat (dalam waktu 5 menit) dan pasien segera dibawa ke CT scan ataupun langsung ke kamar
operasi bila lesi penyebabnya sudah diketahui.
Dilakukan pemberian antibiotik profilaksis untuk mengurangi risiko meningitis pneumokok
pada pasien dengan otorea dan rinorea cairan serebrospinal. Diberikan seftriakson yang merupakan
golongan sefalosporin generasi ke tiga karena dapat mencapai kadar yang tinggi di cairan
serebrospinal (CSS). Seftriakson merupakan golongan sefalosporin generasi ke tiga karena dapat
mencapai kadar yang tinggi di cairan serebrospinal (CSS). Obat ini umumnya aktif terhadap kuman
Gram-positif, tetapi kurang aktif dibandingkan dengan sefalosporin generasi pertama. Waktu
paruhnya mencapai 8 jam. Jumlah seftriakson yang terikat pada protein plasma umumnya sekitar 8396%. Seftriakson yang dapat diberikan dengan dosis 50 mg 100 mg/kgBB/hari dibagi menjadi 1-2
dosis, sediaan 1 gr/vial. Pada pasien ini, berat badan 80 kg, maka diberikan seftriakson dengan dosis
4000-8000 mg dibagi 1-2 dosis, maka dapat diberikan 2 g/12 jam.
Analgetik diberikan karena nyeri mempunyai efek buruk terhadap tekanan darah dan tekanan
intrakranial, analgetik yang diberikan adalah ketorolac 3% (1 mg/KgBB/6 jam, sediaan 30 mg/ml)
karena merupakan analgesik poten dengan efek anti-inflamasi sedang dan merupakan satu dari sedikit
AINS yang tersedia untuk pemberian parenteral . Absorpsi oral dan intramuskular berlangsung cepat
mencapai puncak dalam 30-50 menit. Bioavailabilitas oral 80% dan hampir seluruhnya terikat protein
plasma. Efek sampingnya berupa nyeri di tempat suntikan, gangguan saluran cerna, kantuk, pusing,
dan sakit kepala.
Neuroprotektor seperti piracetam diberikan untuk mencegah cedera sekunder dari cedera otak
yang terjadi, piracetam diberikan dengan dosisi 3 gr (dosis 1,2 4,8 g/hari terbagi dalam 2 atau 3
dosis). Piracetam adalah neuroprotektor agent yang mempunyai efek vasodilatasi dengan cara
memodulasi neurotransmisi serebral. Piracetam yang merupakan derivat dari GABA diketahui

mempunyai potensi sebagai antiiskemik, dan dapat mengembalikan perfusi yang abnormal pada kasus
stroke dan demensia dan juga menurunkan keruskaan sel yang diinduksi oleh suatu jejas iskemik
lokal.
Piracetam (2-oxo-1 pyrolidine-acetamid) merupakan golongan nootropic agents yang berbentuk
bubuk kristal putih dan tidak berbau. Piracetam bekerja dengan cara meningkatkan efektifitas dari
fungsi telensefalon otak melalui peningkatan fungsi neurotransmiter kolinergik. Telensefalon inilah
yang mengatur fungsi kognitif pada manusia (memori, kesadaran, belajar dan lain).
Fungsi lain dari piracetam adalah menstimulasi glikolisis oksidatif, meningkatkan konsumsi
oksigen pada otak, serta mempengaruhi pengaturan cerebrovaskular dan juga mempunyai efek
antitrombotik. Oleh karena itu piracetam biasanya digunakan untuk pengobatan stroke, terutama
stroke iskemik. Piracetam mempengaruhi aktifitas otak melalui berbagai mekanisme yang berbeda
antara lain: 1) Merangsang transmisi neuron di otak, 2) Merangsang metabolisme otak, 3)
Memperbaiki mikrovaskular.
Piracetam di distribusikan melewati sawar otak dan terkonsentrasi pada bagian abu-abu dari
korteks serebri dan serebelum, nukleus kaudatus, hipokampus, korpus genikulatum lateral, dan
pleksus koroideus. Piracetam di ekskresi melalui urin dan feses, ekskresi melalui urin mencapai 98%
oleh karena itu diperlukan perhatian khusus pada penderita dengan gangguan ginjal.
Antikejang diberikan karena insidens kejang pasca trauma relatif tinggi sehingga pemberian
anti kejang akan memberikan manfaat karena kejang yang timbul akan meninggikan tekanan
intrakranial, perubahan tekanan darah, perubahan pengangkutan oksigen, dan meningkatkan
pelepasan neurotransmiter.
Antikejang yang dapat diberikan fenitoin. Fenitoin berefek antikonvulsi tanpa menyebabkan
depresi umum SSP. Dosis toksik menyebabkan eksitasi dan dosis letal menimbulkan rigiditas
deserebasi. Sifat antikonvulsi fenitoin didasarkan pada penghambatan penjalaran rangsang dari fokus
ke bagian lain di otak. Efek stabilisasi membran sel oleh fenitoin juga terlihat pada saraf tepi dan
membran sel lainnya yang juga mudah terpacu misalnya sistem konduksi di jantung. Fenitoin juga
mempengaruhi perpindahan ion melintasi membran sel, dalam hal ini, khususnya dengan menggiatkan
pompa Na+, K+, Ca2+ neuron dan mengubah neurotransmitter asetilkolin, GABA.
Absorpsi fenitoin yang diberikan secara per oral berlangsung lambat, sesekali tidak lengkap,
10% dari dosis oral diekskresi bersama tinja dalam bentuk utuh. Kadar puncak dalam plasma dicapai
dalam 3-12 jam. Fenitoin didistribusi ke berbagai jaringan tubuh dalam kadar yang berbeda-beda.
Setelah suntikan IV, kadar yang terdapat dalam otak, otot skelet dan jaringan lemak lebih rendah
daripada kadar di dalam hati, ginjal, dan kelenjar ludah.
Biotransformasi terutama berlangsung dengan cara hidroksilasi oleh enzim mikrosom hati.
Metabolit utamanya ialah derivat parahidroksifenil. Biotransformasi oleh enzim mikrosom hati sudah
mengalami kejenuhan pada kadar terapi, sehingga peninggian dosis akan sangat meningkatkan kadar
fenitoin dalam serum secara tidak proporsional. Sebagian besar metabolit fenitoin diekskresi bersama

empedu, kemudian mengalami reabsorpsi dan absorpsi dan biotransformasi lanjutan dan diekskresi
melalui ginjal. Di ginjal, metabolit utamanya mengalami sekresi oleh tubuli, sedangkan bentuk
utuhnya mengalami reabsorpsi.
Fenitoin diindikasikan terutama untuk bangkitan tonik-klonik dan bangkitan parsial atau fokal.
Fenitoin juga bermanfaat terhadap bangkitan parsial kompleks. Indikasi lain fenitoin ialah untuk
neuralgia trigeminal, dan aritmia jantung.
Fenitoin yang diberikan loading dose 10-15 mg/kgBB perlahan-lahan (BB 80 kg = 15 x 80 =
1200 mg). Dosis pemeliharaan : 5 -10 mg/kgBB/hari dalam 3 dosis (BB 80 kg = 400 800 mg/hari),
dan pasien tetap dilakukan monitoring keluhan, vital sign dan status neurologis.
Namun, jika perdarahan yang kecil tersebut berkembang menjadi lebih besar, maka harus
dilakukan operasi. Tindakan operasi juga harus dilakukan jika terjadi perdarahan yang luas (> 1 cm)
dan terdapat kelainan neurologis. Tujuan dari operasi yaitu untuk menghilangkan bekuan darah
sehingga dapat menurunkan tekanan didalam kepala dan mencegah terkumpulnya darah kembali.