PUSKESMAS
PANARUKAN
A
No. Kode
Terbitan
No. Revisi
Tgl. Mulai
Berlaku
Halaman
:
:
:
:
:
Nama Responden
Umur
Jenis Kelamin
Pendidikan
Terakhir
Pekerjaan
:
:
:
:
:
:
:
:
1
1
Tahun
Laki - laki
SD Ke bawah
2
3
4
1
2
3
SLTP
SLTA
D1-D3-D4
PNS / TNI / Polri
Pegawai Swasta
Wiraswasta
Diisi Petugas
2
5
Perempuan
S1
6
7
S 2 Ke atas
Tidak sekolah
4
5
6
Pelajar / Mahasiswa
Buruh / Petani
Lainnya
Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program Pemberantasan Penyakit Menular ingin
mengetahui pemahaman anda tentang program ini, sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca
uraian singkat program kami setelah itu daftar pertanyaan yang ada di bawahnya diisi sesuai
pengetahuan Bapak / Ibu. Atas perhatian dan kesediaan bapak ibu, kami sampaikan banyak
terima kasih.
Program Pemberantasan Penyakit Menular adalah Program Kesehatan yang menitik beratkan
pada Usaha Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit menular dengan tujuan mencegah semakin
meluasnya penularan penyakit.
Kegiatan kesehatan gigi dan mulut antara lain:
1) Promotif preventif: Dental Health Education (DHE), kontrol plak, aplikasi topikal dan
penumpatan pit fissure
2) Kuratif
Pencabutan tanpa komplikasi, penumpatan gigi, perawatan saluran akar untuk gigi yang
berakar satu, terapi periodontal, pembuangan karang gigi, penyakit mulut dan rujukan
3) Pelayanan darurat dasar
a) Mengurangi rasa sakit
B
DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA
Nama
:
NIP / Data Lain
:
C
PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK
Dari Uraian singkat Program Pemberantasan PenyakitMenular tersebut di atas, mohon dijawab beberapa perta
bawah ini
1. Menurut bapak ibu apakah menjaga kesehatan gigi dan mulut adalah hal
yang penting?
a. Ya
b. Tidak
mandi sore
Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua kritik
dan saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.