LAPORAN KASUS KECIL

Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher
Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. S

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 31 tahun

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Wiraswasta

Status Perkahwinan

: Menikah

Alamat

: Mangga Jl Batu No 75 RT 03 RW 11 Batu

No. RM

: 41xxxx

Tanggal pemeriksaan : 16 Juli 2015

ANAMNESA
Diambil secara

: Auto anamnesa

Pada tanggal

: 16 Juni 2015 Jam 10.00 WIB

Keluhan utama

: Nyeri menelan

Riwayat penyakit sekarang:

Os datang ke poliklinik THT-KL dengan keluhan rasa sulit menelan sejak 2 minggu ini. Keluhan
sering kambuh-kambuhan 6 bulan ini. Keluhan juga disertai rasa tidak nyaman, seperti ada yang
menganjal di tenggorok dan batuk. Batuk dirasakan Os hilang timbul. Batuk yang dikeluhkan
batuk berdahak namun dahak sulit dikeluarkan sehingga Os sering berdehem. Os juga mengeluh
suara menjadi serak. Keluhan serak muncul terus menerus 2 bulan ini. Os menyatakan menderita
sakit maag sudah 3 tahun. Untuk penyakit maag Os mengkonsumsi obat yang telah dibeli yaitu
Promag. Os sering bersendawa terutama setelah makan pedas. Beberapa saat setelah sendawa,
Os sering merasakan adanya sensasi panas yang menjalar dari dada ke tenggorok yang diikuti
1

rasa asam dimulut. Os menyangkal adanya demam,sesak nafas,keringat malam dan penurunan
berat badan. Telinga dirasakan tersumbat dan tiada keluhan pada hidung. Tiada riwayat merokok.
Semua keluhan tadi diperhitungkan dalam skoring Reflux Symptom Index

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Simptom
Serak atau masalah dengan suara
Usaha membersihkan tenggorok
Lendir di tenggorok
Kesulitan menelan makanan/cairan/pil
Batuk setelah makan
Sensasi
sesuatu
melekat
pada

tenggorok/gumpalan pada tenggorok

7. Kesulitan bernafas/episode tercekik
8. Batuk yang parah dan menganggu
9. Rasa panas di perut,nyeri dada,rasa
sebah di perut/asam lambung naik
Total

Skor
3
3
2
0
0
2
0
1
3
14

Kesan: Kecurigaan Larygopharyngeal Reflux (+)

Riwayat penyakit dahulu:
-

Riwayat keluhan serupa diakui

Riwayat gastritis diakui
Riwayat ISPA disangkal
Riwayat TB paru disangkal
Riwayat DM disangkal
Riwayat hipertensi disangkal

Riwayat penyakit keluarga:

-

Riwayat penyakit serupa tidak jelas

Riwayat gastritis (+)
Riwayat TB paru disangkal
Riwayat DM disangkal
Riwayat hipertensi disangkal

Riwayat sosial ekonomi:

-

Os seorang wiraswasta
Kesan ekonomi
: Cukup. Biaya Os dijamin oleh BPJS mandiri kelas 1

A. PEMERIKSAAN OBYEKTIF
Status presens
Keadaan umum
: Baik
Kesadaran
: Compos mentis
Vital sign
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi
: 80 x/menit
Frek. Napas : 20 x/menit
Suhu
: 36.0 C
Status lokalis
1. Kepala dan Leher
Kepala
: Normocephal
Wajah
: Simetris
Leher anterior : Tidak teraba pembesaran KGB
Leher posterior: Tidak teraba pembesaran KGB

2. Telinga
o Pemeriksaan rutin umum telinga
Bagian
Auricula

Dextra
Bentuk normal, benjolan (-),

Sinistra
Bentuk normal, benjolan (-),

Preauricula

nyeri tekan (-)

Tragus pain (-), fistula (-),

nyeri tekan (-)

Tragus pain (-), fistula (-).

Retroauricula

abses (-)
Nyeri tekan (-), edema (-),

Abses (-)
Nyeri tekan (-), edema (-),

Mastoid

hiperemis (-)
Nyeri tekan (-), edema (-),

hiperemis (-)
Nyeri tekan (-), edema (-),

CAE

hiperemis (-)
Discharge (-), serumen (-),

hiperemis (-)
Discharge (-), serumen (-),

hiperemis (-), edema (-),

hiperemis (-), edema (-),

corpus alienum (-)

corpus alienum (-)

(-)
(+) arah jam 5
Putih keabu-abuan seperti

(-)
(+) arah jam 7
Putih keabu-abuan seperti

Membran timpani
- Perforasi
- Cone of light
- Warna

- Bentuk

mutiara
Normal

mutiara
Normal

o Pemeriksaan rutin khusus telinga : Tidak dilakukan kerana tiada indikasi

3. Hidung
o Pemeriksaan rutin umum hidung : Rhinoskopi Anterior
Dextra

Sinistra

Bentuk
Sekret

Mukoserous

Mukoserous

Mukosa cavum nasi

Konka media

Merah muda
Pembesaran (-),warna

Merah muda
Pembesaran (-),warna

merah muda
Pembesaran (-)
Warna merah muda
Mukosa merah muda

merah muda
Pembesaran (-)
Warna merah muda
Mukosa merah muda

Konka inferior
Meatus media
Meatus inferior
Septum
Massa

Normal

Mukosa merah muda

Mukosa merah muda
Deviasi (-)
(-)
(-)

o Pemeriksaan rutin khusus hidung : Tidak dilakukan kerana tiada indikasi

4. Tenggorok
o Pemeriksaan rutin umum tenggorok
~ Mukosa bukal
: Warna merah muda
~ Ginggiva
: Warna merah muda
~ Gigi geligi
: Gigi lengkap, caries (-), gangrene (-)
~ Lidah 2/3 anterior : Warna merah muda
~ Palatum durum : Warna merah muda
~ Palatum mole
: Warna merah muda

Tonsil
Ukuran
Kripta
Permukaan
Warna
Detritus
Fixative
Peritonsil

Dextra
T2
Tidak melebar
Rata
Merah Muda
Tidak ada
Abses (-)

Sinistra
T2
Tidak melebar
Rata
Merah Muda
Tidak ada
Abses (-)
4

Pilar anterior

Merah muda

Merah muda

Orofaring
Arkus faring: Simetris,hiperemis (-)
Palatum: Merah muda sama seperti sekitar
Mukosa: Merah muda sama seperti sekitar
Dinding post orofaring: Hiperemis (+), granulasi (+)
o Pemeriksaan rutin khusus tenggorok : Laringoskopi Indirek
Laringofaring
Mukosa
: Hiperemis (+), Oedem (+), granulasi (+) di beberapa tempat
Massa
: (-)
Epiglotis
Plica Vocalis
Pergerakan
Tumor
Massa

: Hiperemis
:Oedem (+)
: 1/3 anterior tidak menutup rapat
::-

Skoring Reflux Finding Score:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Tanda
Oedem Subglotik (pseudoulkus)
Obliterasi ventrikular
Hiperemis
Oedem plika vokalis
Oedem laring difus
Hipertrofi komisura posterior
Granulasi
Mukus tebal endolaring
SKOR

Skor
0
0
2
2
2
0
2
0
8 (>7)

Kesan: Laryngopharyngeal Reflux (+)

B. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Endoscopy: Laryngoscopy direct
2. Uji pH esophagus 24 jam
3. Barium test (Tes sinar X)
C. RESUME
- Pemeriksaan subyektif
o Keluhan utama : Odinofagia
5

o RPS
:
2 minggu- Odinofagia, hoarseness, annoying cough,burp, heartburn, dan globus

o
o
o
o

sensation
Residivitas 6 bulan- Odinofagia,hoarseness,cough,burp dan heartburn
Riwayat gastritis 3 tahun
Eliminasi diagnosis banding: Febris (-), loss weight (-), night hidrosis (-)
RPD :
Riwayat keluhan serupa diakui
Riwayat gastritis diakui
RPK :
Riwayat penyakit serupa tidak jelas
Riwayat penyakit gastritis (+)
R.SOSEK: Kesan ekonomi cukup

Reflux symptom index : 14 (Kecurigaan laryngopharyngeal reflux +)

Pemeriksaan objektif
a.
b.
c.
d.

Pemeriksaan rutin umum kepala dan leher

Pemeriksaan rutin umum telinga
Pemeriksaan ruting umum hidung
Pemeriksaan rutin umum tenggorok

: Dalam batas normal

: Dalam batas normal
: Dalam batas normal
: Dinding posterior orofaring tampak radang

akut dan kronis berupa hiperemis dan granulasi

e. Pemeriksaan rutin khusus tenggorok (Laryngoscopy Indirect)
- Mukosa laringofaring
: Hiperemis,udem dan granulasi di beberapa tempat
- Epiglotis
: Hiperemis
- Plica Vocalis
: Udem,gerakan pada 1/3 pars anterior tidak menutup rapat
Jumlah skor pada Reflux Finding Score: 8 (>7) LPR (+)
D. DIAGNOSIS BANDING
1. Laryngopharyngeal reflux
2. Laringofaringitis kronis eksaserbasi akut non spesifik (ISPA)
3. Laringofaringitis spesifik (TB)
4. Tonsilofaringitis kronis eksaserbasi akut
5. GERD
E. DIAGNOSIS SEMENTARA
Laryngopharyngeal reflux
F. DIAGNOSIS PASTI
Belum ada

G. PROGNOSIS
Dubia ad bonam
H. PENATALAKSANAAN
1. Medika mentosa :
i. Antibiotik profilaksis
ii. PPI
iii. Antagonis H2 reseptor
iv. Antiinflamasi non iritatif lambung
2. Non medikamentosa:Edukasi
i. Berhenti makan 3 jam sebelum tidur
ii. Hindari makanan yang mengiritasi/merangsang lambung-kafein,soda,pedas
iii. Tinggikan kepala saat tidur 10-15 cm
iv. Hindari konsumsi obat antikolinergik,diazepam,teofilin,opiate
v. Operatif bila terjadi kerusakan irreversible: Bedah digestif,Nissen
Fundoplication
I. KOMPLIKASI
Akibat dari iritasi kronis mukosa laringofaring oleh cairan pH rendah (asam lambung dan
peptin)
1. Edema laringofaring: Laringofaringitis akut
2. Laringospasme
3. Hiperplasia epitel
malignancy
4. Esofagus barret

Laringofaringistis kronis