Anda di halaman 1dari 11

PRESENTASI KASUS POLI SPESIALIS KEJIWAAN

Gangguan Cemas Menyeluruh (F41.1)

Oleh :
Riyan Muhammad Darundryo
1308468772

Pembimbing :
dr. Andriza, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR


BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RUMAH SAKIT JIWA TAMPAN
PEKANBARU
2015

LAPORAN KASUS
Dokter Muda

: Wendy Sanofta

Masuk ke Poli Jiwa Tanggal : Kamis, 10 September 2015


IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. DR

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Tanggal lahir/Umur

: 17 November 1995/ 20 tahun

Tempat lahir

: Kampar

Status Perkawinan

: Belum menikah

Pekerjaan

: Pelajar

Agama

: Islam

Warga Negara

: Indonesia

Suku Bangsa

: Melayu

Pendidikan

: SMA

Alamat

: Dusun III Pulau Kampung RT/RW 003/002 Kec.


Rambai, Kel. Kampar timur, Kab. Kampar

Keluarga terdekat

: Tn. S

Alamat

: Dusun III Pulau Kampung RT/RW 003/002 Kec.


Rambai, Kel. Kampar timur, Kab. Kampar

Hubungan

: Ayah

STATUS INTERNUS
Keadaan Umum

: Baik

Bentuk badan

: Normal

Nadi

: 72 x/menit

Suhu tubuh

: Afebris

Tekanan Darah

: 110/90 mmHg

Sistem Kardiovaskuler

: Dalam Batas Normal


BJ 1 dan BJ 2 regular, murmur (-), gallop (-)

Sistem Respiratorik

: Dalam Batas Normal


Vesikuler di seluruh lapangan paru

Sistem Gastrointestinal

: Dalam Batas Normal


Permukaan abdomen datar, simetris, BU (+) normal,
Nyeri tekan abdomen(-), nyeri lepas (-)

Sistem Urogenital

: Dalam Batas Normal

Kelainan Khusus

: Tidak ditemukan

STATUS NEUROLOGIKUS
I. Urat saraf kepala (panca indera) : Dalam Batas Normal
Gejala rangsangan selaput otak

: Tidak ditemukan

Gejala tekanan intrakranial

: Tidak ditemukan

Mata
- Gerakan (kelumpuhan, nistagmus, dsb) : Normal
- Persepsi (diplopia, visus)

: Normal

- Pupil;bentuk

: Bulat, isokor 2 mm

- Reaksi cahaya

: +/+

- Reaksi konvergensi

: +/+

- Reaksi kornea

: Tidak dilakukan

- Pemeriksaan opthalmoskopik

: Tidak dilakukan

II. Motorik
- Tonus

: Normal

- Turgor

: Normal

- Kekuatan

: Normal

- Koordinasi

: Normal

- Refleks

: Fisiologis +/+

III. Sensibilitas

: Normal

IV. Susunan saraf vegetatif

: Normal

V. Fungsi-fungsi luhur

: Normal

VI. Kelainan khusus


- Kaku

: (-)

- Tremor

: (-)

- Nasal Stifness

: (-)

- Oculorigic crisis : (-)


- Tortikolis: (-)
- Lain-lain

: (-)

ANAMNESIS (Autoanamnesis dan alloanamnesis dari pasien dan ayah pasien)


Keluhan Utama

: Merasa takut mati sejak 2 minggu SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang :

Sejak 2 minggu SMRS, pasien sering merasa takut mati. Perasaan itu awalnya
timbul setelah adanya tetangga pasien yang meninggal karena kecelakaan lalu
lintas. Saat kejadian, pasien melihat kejadian itu secara langsung dan pasien
ikut membawa tetangganya tersebut ke rumah sakit bangkinang. Saat sampai
dirumah sakit, tetangganya tersebut meninggal dan dari kejadian itulah pasien
mulai merasakan sering takut mati.

Perasaan tersebut semakin lama semakin sering dirasakan pasien. Setelah itu
apabila mendengar suara ambulance dan suara pengumuman orang meninggal
di mesjid, pasien semakin bertambah takut, sampai-sampai pasien pernah
menangis setelah mendengarnya.

Apabila perasaan tersebut datang, pasien juga berdebar-debar. Semenjak


kejadian itu pasien juga sering melamun.

1 minggu SMRS, pasien mencoba beraktivitas untuk menghilangkan rasa


takut tersebut, dan rasa takut itu memang dapat dihilangkan tetapi tetap saja
disaat lagi tidak beraktivitas rasa takut itu tetap datang. Pasien juga
mengeluhkan apabila tidur sering mimpi. Mimpi yang dirasakan pasien
berupa mimpi-mimpi yang menyeramkan. Pasien menyangkal mendengar
bisikan-bisikan yang datang.

Sejak kejadian itu, nafsu makan pasien berkurang, pasien merasa dirinya tidak
tenang dan keinginan bunuh diri tidak ada

Riwayat Penyakit Dahulu :


-

Tidak ada riwayat kejang, demam tinggi (-)

Tidak ada riwayat trauma kepala.

Tidak ada riwayat penggunaan napza.

Hipertensi (-)

Diabetes mellitus (-)

Riwayat Kehidupan Pribadi :

Pasien lahir cukup bulan, ditolong oleh bidan. Berat badan dan panjang badan
ketika lahir normal.

Saat kanak-kanak hingga remaja, pasien dikenal baik oleh teman-temannya,


pandai bergaul dan baik.

Hubungan pasien dengan seluruh anggota keluarganya baik dan hubungan


dengan tetangganya pun baik.

Pasien merupakan anak keempat dari lima bersaudara. Pasien belum menikah.
Ayah dan ibu pasien masih hidup

Riwayat Penyakit Keluarga :


-

Tidak ada keluarga yang mengalami hal yang sama

Tidak ada keluarga dengan riwayat gangguan jiwa

Genogram

= Pasien

Grafik Perjalanan Penyakit :

Minggu 1

Minggu 2

AUTO dan ALLO ANAMNESIS


Kamis, 10 September 2015
DM

: Selamat pagi, saya Wendy Sanofta, dokter muda yang bertugas hari ini, saya
akan merahasiakan semua hasil pemeriksaan saya ini, enaknya saya panggil
apa ini?

:(Menganggukan kepala) D aja dok.

DM

:Oke, Baik kalau gitu, D nama panjangnya siapa?

: DR dok

DM

: berapa umurnya sekarang ?

: 20 tahun

DM

: Jadi apa yang membuat D kemari ?

: saya merasa takut mati dok.

DM

: takut mati? sejak kapan itu?

: 2 minggu ini dok.

DM

: coba D jelaskan bagaimana rasa takutnya itu?

: mmm... gini dok (sambil lihat ayahnya), (ekspresi pasien datar) awalnya
sama melihat tetangga saya mengalami kecelakaan lalu lintas dan kejadian
itu pas dimata saya. Setelah itu saya membawanya ke rumah sakit
bangkinang dan pas sampai dirumah sakit tetangga saya itu meninggal.
Semenjak saat itu saya menjadi sering takut mati dok, apalagi kalau saya
dengar suara ambulance atau suara pengumuman orang meninggal di mesjid.

:Dia pernah juga nangis dok pas dengar suara-suara tuh.

DM

: Hoo. Begitu ya pak, Kecelakaannya seperti apa? mobil dengan motor?

: tetangga saya pakai honda trus ditabrak mobil pas dia mau belok dok.

DM

: Terus, kalau perasaan takut itu datang apa yang D rasakan?

:Berdebar-debar dok, tapi dok seminggu inilah saya coba untuk kerja dok
sama ayah saya di bengkel untuk ngilangin takut tuh, memang berkurang
dok, tapi kalau lagi istirahat atau gak kerja datang lagi dia dok.

DM

:Kalau tidur malam gimana? Ada mimpi?

:Itulah dok, kalau saya tidur itu, saya sering mimpi dok.

DM

: Mimpinya seperti apa?

: Mimpinya ya kayak gitu dok, kayak ada hantu-hantu gitu. Seram-seramlah


dok pokoknya.

DM

:Hoo, Berarti tidurnya terganggulah ya?

:Iya dok.

DM

:Kalau nafsu makannya gimana?

:Agak berkurang dok.

DM

:Hmm.. maaf D, pertanyaan saya agak sensitif, dengan kejadian ini, apakah
adek ada keinginan untuk bunuh diri atau merasa dikucilkan?

:Gak ada dok.

DM

:Ada dengar-dengar suara bisikan atau didatangi gak?

:Gak ada juga dok.

DM

:Dulu sewaktu di sekolah atau diluar ada punya musuh?

:Pernah dok, itu waktu SMP, tapi sekarang gak pernah ketemu lagi sama
oranya.

DM

:Kenapa kok bisa bermusuh?

:Yaa ejek-ejek orang tua gtu dok. (sambil senyum)

DM

:Hoo. D pernah pakai obat-obatan terlarang? Seperti ganja, sabu-sabu atau


narkoba?

:Gak pernah dok

DM

:Merokok?

:Enggak juga dok.

DM

:Ada riwayat kepala terbentur?

P:

Tidak ada dok.

DM

:Tensi tinggi dan penyakit gula?

:Tidak ada dok.

DM

:D anak keberapa?

: Saya anak ke-4 dari 5 orang saudara dok.

DM

:Berapa orang saudara laki-laki dan perempuan?

:Saudara saya yang 1 sama 2 itu laki-laki dok trus yang ke-3 itu cewek
saya ke-4 dan adek saya yang terakhir perempuan

DM

: Hubungan dengan saudara-saudara dan tetangga gimana?

:Baik-baik aja dok, gak ada masalah.

DM

:Di keluarga ada yang sakit gini dek? atau ada yang sakit jiwa?

:Tidak ada dok.

DM

:Dulu D lahir dimana?

:di Rumah sakit Kampar dok.

DM

:Hoo iya, pak ada yang mau saya tanyakan sedikit ke bapak, dulu D lahir
dibantu dengan siapa pak?

:Dengan bidan dok.

DM

:Lahirnya normal pak?

:Normal pak.

DM

:Dari yang bapak lihat, anak bapak ini kesehariannya bagaimana? Apa dia
orang yang pandai bergaul?

:Baik dok, dia ini anak yg pandai bergaul, teman-temannya aja sering
datang main kerumah nih dok, ada juga tuh yang sering tidur di rumah.

DM

:Prestasi di sekolah bagaimana?

:Yaa, 10 besar masuklah terus dok.

DM

:Dia dengan saudara yg lain bagaimana pak?

:Baik aja kok dok.

DM

:Oke, kita lanjutkan lagi ke anaknya pak, D coba jawab ya, presiden
indonesia siapa?

:Jokowi dok.

DM

:Warna bendera Indonesia apa?

:Merah Putih.

DM

:Coba diteruskan ya, 100 dikurang 7 berapa? Sampai saya bilang stop ya.

:100 dikurang 7 93, 86, 79, 72

DM

:Stop. Sekarang Hari ini hari apa? Tanggal berapa? Dan jam berapa?

:Hari Selasa, 15 Juni jam 11:25.

DM

:D tadi pagi setelah bangun tidur ngapain?

:Makan dok.

DM

:Dek, punya guru yang paling disenangi pas SMP?

:Ada dok, Ibuk Rosi dia guru sejarah

DM

:Kenapa suka ibuk Rosi?

:Saya memang suka dengan pelajaran sejarah dok, tambah lagi ibunya tuh
baik kali sama saya dok, udah kayak orang tua sendiri.

DM

:Oke, baiklah D, pak, saya sudah catat semuanya, nanti akan saya laporkan
ke dokternya ya, sekarang bapak dan D silakan tunggu di luar ya.

P&A

:Oke dok, terima kasih ya

DM

:Sama-sama pak.

IKHTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI


I. DESKRIPSI UMUM
a. Penampilan : Rapi, wajah sesuai umur, pakaian sesuai umur dan jenis
kelamin.
b. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Tenang.
c. Sikap terhadap pemeriksa

: Kooperatif

II. KEADAAN SPESIFIK


a. Mood

: Eutym

b. Afek

: Normal.

c. Keserasian : Serasi.
d. Empati

: Dapat dirabarasakan.

III. PEMBICARAAN
Lancar, menjawab sesuai pertanyaan dengan menceritakan apa yang dirasakannya
IV. Gangguan Persepsi : Halusinasi (-), depersonalisasi (-)
V. PIKIRAN
a. Proses pikir

: Logis

b. Bentuk pikiran : Koheren


c. Isi pikiran

: Waham (-)

VI. KESADARAN DAN KOGNISI


a. Taraf kesadaran dan kesiagaan : Komposmentis Kooperatif
b. Orientasi

: Orientasi waktu, tempat, dan orang baik

c. Daya ingat
- Jangka Panjang

: Baik

- Jangka Pendek

: Baik

d. Konsentrasi dan Perhatian

: Baik

e. Kemampuan membaca dan menulis

: Baik

f. Kemampuan Visuospasial

: Baik

g. Pikiran Abstrak

: Baik

h. Intelegensi dan kemampuan informasi : Baik


VII. Pengendalian Impuls

: Baik

VIII. Daya nilai dan Tilikan

: Tilikan 5

IX. Taraf Dapat Dipercaya

: Dapat dipercaya

DIAGNOSA AKSIS
Aksis I : Gangguan Cemas Menyeluruh (F41.1)
Aksis II : Tidak ada gangguan kepribadian dan tidak ada retardasi mental
Aksis III : Tidak ditemukan
Aksis IV : Tidak ditemukan
Aksis V : GAF 80-71

ANJURAN TERAPI
Psikoterapi

Mendekatkan diri kepada Tuhan dengan beribadah dan berdoa.

Psikoterapi ventilasi, yaitu dengan memberikan kesempatan seluas-

luasnya kepada pasien untuk mengemukakan isi hatinya dan menjadi


pendengar yang baik dan penuh pengertian.

Edukasi keluarga agar memberi dukungan pada pasien.

Menjelaskan kepada pasien, bahwa sakit merupakan salah satu bentuk

ujian kasih sayang Allah kepada hambaNya, jika kita bersabar, berusaha dan
berdoa ketika sakit maka Allah akan menghapus segala kesalahan yang pernah
kita lakukan dan memberi ganjaran pahala yang banyak.
Psikofarmaka
Amitriptyline 25 mg 1 dd
Curcuma 200 mg 2 dd 1
PROGNOSIS
Dubia et Bonam.

10