Anda di halaman 1dari 3

Formulir Skrining TB

Nama Pasien :
Nomor
:
Tanggal
:
No
.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Gejala dan Tanda TB

Ya

Tidak

Batuk berdahak selama >2-3 minggu


Batuk berdarah
Demam hilang timbul > 1 bulan
Keringat malam tanpa aktifitas
Penurunan berat badan tanpa penyebab yang jelas
Pembesaran kelenjar getah bening (benjolan
didaerah leher) dengan ukuran >2 cm
Sesak nafas dan nyeri dada
Pernah minum obat paru dalam waktu lama
sebelumnya
Ada keluarga/tetangga yang pernah sakit paru-paru/
TB/ pengobatan paru lama
Penyakit lain:
- Asma
- DM

Petugas

(.)

Formulir TB Anak

> 5 : Probable TB
Resiko kontak pasien BTA (+) dan uji tuberculin (+) tapi gejala (-) : Pemberian profilaksis INH

Petugas

(.)