Anda di halaman 1dari 6

FORMULIR TELAAH RESEP

No

Telaah Resep

Kejelasan tulisan resep

Tepat obat

Tepat dosis

Tepat rute

Tepat waktu

Duplikasi

Alergi

Interaksi obat

Berat badan (pasien Anak)

10

Kontra indikasi

Ya

Tidak

FORMULIR TELAAH OBAT

Keterangan/ tidak
lanjut

No

Telah Obat

Ya

Obat dengan resep R/ pesanan

Jumlah / dosis dengan resep /


pesanan

Rute dengan resep / pesanan

Waktu dan frekuensi pemberian


dengan resep / pesanan

Formulir Surat Pesanan


SURAT PESANAN

Tidak

Keterangan/ Tindak
lanjut

Apotek Rumah Sakit Mata Padang Eye Center


Jl. Pemuda No 53, Telp 0751-30094, Fax.0751-30098
APA

: Yanelsa,S.Farm,Apt

SP

SIA

Surat Pesanan
Tanggal :
No.................
Dengan Hormat,
Bersama ini harap dikirim obat-obatan dibawah ini :
Jumlah

Nama Obat

Bentuk Sediaan

Hormat Kami,

FORMULIR PENCATATAN PEMBERIAN OBAT

Identitas Pasien
Nama :
Alamat :
No
Nama Obat

Cara
Pemakaian
Obat

Indikasi Obat

Formulir Rekonsiliasi Obat


FORM REKONSILIASI OBAT

Kontra
Indikasi
Obat

Penyimpanan
Obat

Nama
Tgl Lahir
No. RM
Ruang
Tanggal

:
:
:
:
Daftar Obat
Alergi

Keparahan Reaksi Alergi


Berat

Sedang

Formulir Rekonsilisasi Obat yang Di Bawa Pasien

Ringan

Tidak
Tahu

Bentuk
Reaksi

Tidak tahu ada Alergi


Tidak ada Alergi
DAFTAR OBAT YANG DIBAWA PASIEN
(Termasuk obat yang dikonsumsi di Rumah, Termasuk yang di Resepkan, Vitamin, Herbal, Dll)
No

Nama Obat

Dosis

Waktu
Pemberian

Alasan/
Indikasi
Obat

Dilanjutkan
Saat Rawat
Inap

Ya
Tidak

Dilanjutkan
Saat Pulang

Ya
tidak

Beri Nilai