Anda di halaman 1dari 8

BERITA ACARA PRESENTASI PORTOFOLIO

_______________________________________________________________________________
Pada tanggal 17 Maret 2015 telah dipresentasikan portofolio oleh:
Nama peserta

: dr. Andika Siswanta

Dengan judul / topik : Polip Nasal Dextra Stadium 3


Nama pendamping

: dr. Aisah Bee

Nama wahana

: RSUD Kab. Kepulauan Meranti

Nama Peserta Presentasi

Tanda Tangan

dr. Andika Siswanta

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya.
Selatpanjang, 17 Maret 2015
Pendamping dokter intersip
Wahana Kab.Kepulauan Meranti,

(dr. Johan SpA)

dr. Aisah Bee


NIP. 19670812 201001 2002

Borang Portofolio 1
Nama peserta : dr. Andika Siswanta
Nama wahana : RSUD Kab. Kepulauan Meranti
Topik : Polip Nasal Dextra Stadium 3
Diagnosis Banding :
-

Papiloma inverted

- Konkha hipertrofi
Tanggal (kasus) : 9 Maret 2015
Nama Pasien : Ny.A
No. RM : 05 38 15
Tanggal presentasi : 17 Maret 2015
Nama pendamping : dr. Aisyah Bee
Tempat presentasi : RSUD Kab. Kepulauan Meranti
Obyektif presentasi :
Keilmuan
Keterampilan
Penyegaran
Tinjauan pustaka
Diagnostik
Manajemen
Masalah
Istimewa
Neonatus
Bayi Anak
Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi: Tn.A, 39 tahun datang ke RSUD Kabupaten Kepulauan Meranti dengan hidung
kanan terasa tersumbat sejak 4 bulan yang lalu. Awalnya hidung kanan tersumbat hilang
timbul sejak 5 tahun yang lalu. Kemudian menjadi menetap. Tampak benjolan di hidung
kanan. Awalnya pasien tidak menyadari adanya benjolan. Kemudian selama 4 bulan terakhir
ini pasien merasakan adanya benjolan yang semakin lama semakin membesar. Keluhan ini
terjadi perlahan-lahan, makin lama makin susah mencium bau-bauan. Riwayat bersin-bersin
pada pagi hari, mata berair, mata merah di pagi hari ada. Riwayat alergi makanan, serbuk sari
bunga , obat-obatan tidak ada. Riwayat alergi debu ada. Pasien belum pernah mengobati
penyakit ini sebelumnya.
Tujuan: mengenali dan menangani kasus polip nasal
Bahan bahasan :
Tinjauan pustaka Riset
Cara membahas : Diskusi
Presentasi

Kasus
Email

Audit
Pos

dan diskusi
Data pasien :
Nama klinik : RSUD

Nama : Tn.A
Telp: -

Kab.Kepulauan Meranti
Data utama untuk bahan diskusi:
1. Diagnosis / gambaran klinis:

Nomor RM : 05 38 15
Terdaftar sejak: 17 Maret
2015

Hidung kanan terasa tersumbat sejak 4 bulan yang lalu. Awalnya hidung kanan tersumbat
hilang timbul sejak 5 tahun yang lalu. Kemudian menjadi menetap. Tampak benjolan di
hidung kanan. Awalnya pasien tidak menyadari adanya benjolan. Kemudian selama 4
bulan terakhir ini pasien merasakan adanya benjolan yang semakin lama semakin
membesar.
2. Riwayat pengobatan:
Pasien belum pernah mengobati penyakit ini sebelumnya.
3. Riwayat kesehatan/ penyakit:
Tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya.
4. Riwayat keluarga:
Tidak ada keluarga yang menderita sakit seperti ini.
5. Riwayat pekerjaan:
Buruh bangunan
6. Kondisi lingkungan sosial dan fisik (RUMAH, LINGKUNGAN, PEKERJAAN)
Rumah semipermanen, terdapat banyak debu di rumah. Pekerjaan banyak menghirup
debu.
7. Riwayat imunisasi :
Tidak ada yang berhubungan
8. Lain-lain:
Pemeriksaan fisik:
Keadaan Umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Composmentis cooperative

Tekanan darah

: 110/80 mmHg

Frekuensi nadi

: 81 x/menit

Frekuensi nafas

: 20 x/menit

Suhu

: 36,9 0C

Keadaan gizi

: Baik

Pemeriksaan Sistemik
Kepala

: tidak ada kelainan .

Mata

: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.

Leher

: tidak ditemukan pembesaran KGB.

Paru
Inspeksi

: simetris kiri, kanan statis dan dinamis.

Palpasi

: fremitus kiri = kanan.

Perkusi

: sonor kiri = kanan.

Auskultasi

: suara nafas vesikuler normal, rhonki -/-, wheezing -/-.

Jantung
Inspeksi

: iktus tidak terlihat .

Palpasi

: iktus teraba 2 jari medial LMCS RIC V, kuat angkat.

Perkusi

: batas jantung normal.

Auskultasi

: bunyi jantung murni, irama teratur, bising ().

Abdomen
Inspeksi

:tak tampak membuncit.

Palpasi

: hepar dan lien tidak teraba.

Perkusi

: tympani.

Auskultasi

: bising usus + normal .

Extremitas

: edem -/-.

Pemeriksaan THT
Rhinoskopi Anterior :
Tampak massa di meatus medius, bentuk bulat lonjong, permukaan licin, warna putih
keabu-abuan, konsistensi lunak, tidak rapuh, tidak mudah berdarah, mudah digoyang.
Darah rutin

: Hb 14,5gr/dL, Ht 34%, leu 10.600/L, trom 287.000/L,

Daftar pustaka:
a. Soepardi EA, Iskandar N,dkk. Buku Ajar Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan
Leher. Fakultas Kedokteran Indonesia. Jakarta. 2007. Hal 123-125.
b. Broek VD, Feenstra L. Buku saku Ilmu Kesehatan Tenggorok,Hidung dan Telinga.
EGC. Jakarta. 2009. Hal 123-127.
Hasil pembelajaran:
1. Mengetahui cara penegakan diagnosis polip nasal
2. Tatalaksana polip nasal
1. Subyektif : Hidung tersumbat sejak 4 bulan yang lalu. Tampak benjolan di hidung
kanan. selama 4 bulan terakhir ini pasien merasakan adanya benjolan yang semakin
lama semakin membesar.

2. Obyektif :
Keadaan Umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Composmentis cooperative

Tekanan darah

: 110/80 mmHg

Frekuensi nadi

: 81 x/menit

Frekuensi nafas

: 20 x/menit

Suhu

: 36,9 0C

Status THT:
Telinga: dbn
Hidung

: Tampak massa di meatus medius, bentuk bulat lonjong, permukaan


licin, warna putih keabu-abuan, konsistensi lunak, tidak rapuh, tidak
mudah berdarah, mudah digoyang.

Tenggorok

: dbn

3. Assestment (Penalaran klinis) :


a. Definisi
Polip hidung ialah massa lunak yang mengandung banyak cairan di dalam
rongga hidung, berwarna putih keabu-abuan, yang terjadi akibat inflamasi mukosa.
b. Epidemiologi
Polip dapat timbul pada penderita laki-laki maupun perempuan, dari usia anakanak sampai usia lanjut. Bila ada polip pada anak di bawah 2 tahun, harus disingkirkan
kemungkinan meningokel atau meningensefalokel.
Dulu diduga predisposisi timbulnya polip nasi ialah adanya rinitis alergi atau
penyakit atopi, tetapi makin banyak penelitian yang mengemukakan berbagai teori dan
para ahli sampai saat ini menyatakan bahwa etiologi polip nasi belum diketahui dengan
pasti.
c. Diagnosis
Anamnesis
Keluhan utama penderita polip nasi ialah hidung rasa tersumbat dari yang
ringan sampai berat, rinore mulai dari yang jernih sampai purulen, hiposmia atau
anosmia. Mungkin disertai bersin-bersin, rasa nyeri pada hidung disertai sakit kepala di
daerah frontal. Bila disertai infeksi sekunder, mungkin didapatkan post nasal drip dan

rinore purulen. Gejala sekunder yang timbul ialah bernafas melalui mulut, suara
sengau, halitosis, gangguan tidur dan penurunan kualitas hidup.
Dapat menyebabkan gejala pada saluran nafas bawah, berupa batuk kronik dan
mengi, terutama pada penderita polip nasi dengan asma.
Selain itu harus ditanyakan riwayat rinitis alergi, asma, intoleransi terhadap
aspiri dan obat lainnya serta alergi makanan.
Pemeriksaan Fisik
Polip nasi yang masif dapat menyebabkan deformitas hidung luar sehingga
hidung tampak mekar karena pelebaran batang hidung. Pada pemeriksaan rinoskopi
anterior terlihat sebagai massa yang berwarna pucat yang berasal dari meatus medius
dan mudah digerakkan.
Pembagian polip nasi menurut Mackay dan Lund (1997),\ :
1. Stadium 1 : polip masih terbatas di meatus medius
2. Stadium 2 : polip sudah keluar dari meatus medius, tampak di rongga hidung tapi
belum memenuhi rongga hidung.
3. Stadium 3 : polip yang masif
Nasoendoskopi
Adanya fasilitas endoskopi (teleskop) akan sangat membantu diagnosis kasus
polip yang baru. Stadium 1 dan 2 kadang-kadang tidak terlihat dari pemeriksaan
rinoskopi anterior tetapi tampak dengan pemeriksaan nasoendoskopi.
Pada kasus polip koana juga sering dapat dilihat tangkai polip yang berasal dari
ostium asesorius sinus maksila.
Pemeriksaan Radiologi
Foto sinus paranasal (posisi Waters, AP Coldwell dan lateral) dapat
memperlihatkan penebalan mukosa dan adanya batas udara cairan di dalam sinus,
tetapi kurang bermanfaat pada kasus polip. Pemeriksaan tomografi komputer (TK, CT
Scan) sangat bermanfaat untuk melihat dengan jelas keadaan di hidung dan sinus
paranasal apakah ada proses radang, kelainan anatomi, polip atau sumbatan pada
kompleks asteo meatal. TK terutama diindikasikan pada polip yang gagal diobati
dengan terapi medikamentosa, jika ada komplikasi dari sinusitis dan pada perencanaan
tindakan bedah terutam bedah endoskopi.

4. Penatalaksanaan
Tujuan utama pengobatan pada kasus polip nasi ialah menghilangkan keluhankeluhan, mencegah komplikasi dan mencegah rekurensi polip.
Pemberian kortikosteroid untuk menghilangkan polip nasi disebut juga
polipektomi medikamentosa. Dapat diberikan topikal atau sistemik. Polip tipe
eosinofilik memberikan respon yang lebih baik terhadap pengobatan kortikosteroid
intranasal dibandingkan polip tipe netrofilik.
Kasus polip yang tidak membaik dengan terapi medikamentosa atau polip yang
sangat masif dipertimbangkan untuk terapi bedah. Dapat dilakukan Ektraksi polip
(polipektomi) menggunakan senar polip atau cunam dengan analgesi lokal,
etmoidektomi intranasal atau etmoidektomi ekstranasal untuk polip etmoid, operasi
Caldwell-Luc untuk sinus maksila. Yang terbaik ialah bila tersedia fasilitas endoskop
maka dapat dilakukan tindakan BSEF (Bedah Sinus Endoskopi Fungsional).
Pada pasien ini dilakukan polipektomi pada tanggal 18 Maret 2015.

DISKUSI
Telah dilaporkan seorang pasien laki-laki, 39 tahun dengan diagnosis Polip Nasi Dextra
Stadium 3. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Dari
anamnesis terdapat hidung kanan terasa tersumbat sejak 4 bulan yang lalu. Awalnya hidung
kanan tersumbat hilang timbul sejak 5 tahun yang lalu. Kemudian menjadi menetap. Tampak
benjolan di hidung kanan. Dari pemeriksaan rhinoskopi anteriorior tampak massa di meatus
medius, bentuk bulat lonjong, permukaan licin, warna putih keabu-abuan, konsistensi lunak,
tidak rapuh, tidak mudah berdarah, mudah digoyang. Penatalaksanaannya adalah dengan
ekstraksi polip nasi dextra.