SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN PIDANA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
: ...............................................................................
NIP.

: ...........................................................................

....
Tempat

dan

Tgl.

Lahir

: ...........................................................................
....
Pangkat/golongan

ruang
: ...........................................................................

....
Jabatan

: ...........................................................................

....
Unit

Kerja
: ...........................................................................

....
Instansi

: ...........................................................................

....

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dijatuhi hukuman

pidana penjara

berdasarkan

putusan

pengadilan

yang

telah

mempunyai

kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan
pidana penjara.
Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan peserta seleksi calon Pejabat
Pimpinan Tinggi Pratama di lingkungan Pemerintah Kab. Bekasi dan apabila
dikemudian

hari

ternyata

isi

Surat

Pernyataan

ini

tidak

benar

yang

mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung

kerugian tersebut.

Cikarang Pusat,

Januari 2015

MATERAI
Rp. 6.000
.