LAMPIRAN

I
SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama

: ..

Jenis Kelamin

: ..

Pekerjaan

: ..

Tempat dan tanggal lahir/umur

: ..
.

Alamat tempat tinggal

: ..
..
..

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya dalam kehidupan nyata

keseharian bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai dengan agama
yang saya anut : .
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat sebagai Calon Anggota Komisi
Pelayanan Publik Provinsi Jawa Timur sebagaimana dimaksud dalam Pasal 46
Peraturan Daerah Provinsi Jawa Timur Nomor 8 Tahun 2011 tentang Pelayanan
Publik .

Dibuat di
Pada tanggal

..
..

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6.000,()