INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

DAN PEMULASARAAN JENAZAH

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR. KARIADI
Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang. Telp. (024) 8413476
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
NO.
Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resor Kota Besar Semarang melalui suratnya tanggal

Nomor
Polisi:
Res
yang
ditanda
tangani
oleh
. dan diterima tanggal..........., jam . WIB, maka dengan ini
saya, dr. Donald Rinaldi . K sebagai dokter yang bekerja pada Rumah Sakit Umm Pusat DR.
Kariadi Semarang menerangkan bahwa pada tanggal 14 April 2015 jam 11.20 WIB, di Instalasi
Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Pusat DR Kariadi, telah memeriksa seorang korban hidup,
yang berdasarkan surat permintaan tersebut dengan identitas, nama: Nn. Selvi Novitasari umur
22 tahun 5 bulan, jenis kelamin perempuan, kewarganegaraan Indonesia, alamat Puspanjolo
Selatan 1 RT 07, RW 03 Bojong Salaman Semarang Barat, Berdasarkan surat permintaan
tersebut, orang tersebut diduga telah mengalami penganiayaan---------------------------------------KRONOLOGIS (PENGAKUAN KORBAN): kurang lebih pagi sebelum korban ke rumah
sakit pada pukul 06.00 WIB, di rumah korban terlibat perselisihan dengan kakak sepupu
korban, lalu korban di pukul sebanyak 3 kali pada pipi kanan dan 1 kali pada lengan bawah
kanan, dan pada saat di pukul di pipi korban sampai terjatuh. Korban tidak mengeluh pusing,
tidak mengeluh mual dan tidak pingsan.------------------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN:---------------------------------------------------------------------------------Berdasarkan pemeriksaan luar atas tubuh korban tersebut diatas didapatkan temuan-temuan
sebagai berikut------------------------------------------------------------------------------------------------I. TEMUAN YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS KORBAN-------------------------1. Identitas Umum------------------------------------------------------------------------------------------a. Jenis kelamin: Perempuan ---------------------------------------------------------------------------b. Umur: Kurang lebih dua puluh dua tahun----------------------------------------------------------e. Warna kulit: Sawo matang----------------------------------------------------------------------------f. Warna pelangi mata: warna hitam-------------------------------------------------------------------g. Ciri rambut: Rambut lurus, warna hitam, distribusi merata-------------------------------------2. Identitas Khusus :---------------------------------------------------------------------------------------a. Tato : Tidak Ada---------------------------------------------------------------------------------------b.Pakaian :Tampak rapi---------------------------------------------------------------------------------II. TEMUAN DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR-------------------------------1. Keadaan Umum------------------------------------------------------------------------------------------a.Tingkat kesadaran: Sadar penuh -------------------------------------------------------------------------b.Tekanan Darah: Seratus sepuluh per tujuh puluh milimeter air raksa------------------------------c. Denyut Nadi: Delapan puluh kali per menit-----------------------------------------------------------d. Pernapasan: Dua puluh kali per menit------------------------------------------------------------------e. Suhu Badan: Tiga puluh enam koma enam derajat celcius------------------------------------------f. Berat badan :lima puluh sembilan kilogram------------------------------------------------------------g. Tinggi badan :Seratus lima puluh lima sentimeter----------------------------------------------------h. Kesan gizi :Kesan gizi lebih (Indeks Massa tubuh dua puluh empat koma lima)
2. Permukaan Kulit Tubuh--------------------------------------------------------------------------------

a. Kepala ------------------------------------------------------------------------------------------------------i. Daerah berambut : Tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------ii. Wajah : Terdapat sebuah memar pada tonjolan pipi kanan, bentuk tidak teratur, dengan
panjang enam sentimeter dan lebar lima sentimeter, batas tidak tegas dan warna
merah kebiruan.------------------------------------------------------------------------------o Dahi : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------------------o Mata : -------------------------------------------------------------------------------------- Alis mata : Tidak ada kelainan------------------------------------------------------ Bulu mata : Warna hitam, tidak ada kelainan--------------------------------------- Kelopak mata : Tidak ada kelainan--------------------------------------------------- Selaput kelopak mata : Tidak ada kelainan------------------------------------------ Selaput biji mata : Tidak ada kelainan ----------------------------------------------- Selaput bening mata : Tidak ada kelainan ------------------------------------------- Pupil mata : Bentuk bulat, diameter nol koma tiga sentimeter, kanan dan kiri
sama,
tidak
ada
kelainan---------------------------------------------------------------- Pelangi mata : Warna hitam, tidak ada kelainan------------------------------------o Hidung : Tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------ Bentuk hidung : Tidak ada kelainan-------------------------------------------------- Permukaan kulit hidung : Tidak ada kelainan--------------------------------------- Lubang hidung : Tidak ada kelainan--------------------------------------------------o Telinga:------------------------------------------------------------------------------------- Bentuk telinga : Tidak ada kelainan-------------------------------------------------- Permukaan daun telinga : Tidak ada kelainan -------------------------------------- Lubang telinga : Tidak ada kelainan--------------------------------------------------o Mulut : -------------------------------------------------------------------------------------- Bibir : Tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------- Selaput lendir mulut: Tidak ada kelainan-------------------------------------------- Lidah : Tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------o Gigigeligi :---------------------------------------------------------------------------------- Rahang atas : Lengkap,gigi geraham ketiga sudah tumbuh,tidak ada kelainan-- Rahang bawah : Lengkap,gigi geraham ketiga sudah tumbuh,tidak ada
kelainan-----------------------------------------------------------------------------------o Dagu : terdapat sebuah luka lecet pada dagu sisi kanan dengan titik pusat tujuh
sentimeter di bawah garis mendatar yang melewati kedua garis mata dan tiga
sentimeter sebelah kanan garis tengah tubuh. Bentuk tidak teratur dengan
ukuran panjang satu sentimeter lebar nol koma lima sentimeter, batas tidak
tegas, warna merah kecoklatan----------------------------------------------------------b. Leher , bahu , dada , perut , pinggang dan punggung : Tidak ada kelainan-----------------c. Anggota gerak : -------------------------------------------------------------------------------------- Anggota gerak atas : Terdapat sebuah memar pada lengan bawah kanan dengan batas
teratas tepat tepat pada lipat siku , batas terbawah tujuh sentimeter dibawah lipat siku ,
bentuk tidak teratur, dengan ukuran panjang tujuh senti meter, lebar dua senti meter,
batas
tidak
tegas
warna
merah
kebiruan--------------------------------------------------------- Anggota gerak bawah : Tidak ada kelainan---------------------------------------------------3. Tulang - Tulang : Tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN :--------------------------------------------------------------------------------------------Berdasarkan temuan yang saya dapatkan dari pemeriksaan atas korban tersebut maka saya
simpulkan bahwa korban adalah seorang perempuan, umur dua puluh dua tahun, kesan gizi
lebih ,warna kulit sawo matang. Dari pemeriksaan didapatkan luka akibat kekerasan tumpul
berupa luka memar pada pipi kanan dan lengan bawah kanan serta lecet pada dagu. Luka
tersebut tidak menimbulkan penyakit atau halangan dalam menjalankan pekerjaannya sebagai
pegawai swasta-----------------------------------------------------------------------------------------------PENUTUP:---------------------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan sebagai dokter----------------------------------------------------------------Semarang , 15 April 2015
Mengetahui
Dokter pemeriksa

Dr.Sigid Kirana Lintang Bhima,Sp.KF

NIP 19800630 200812 1 002

Dr.Donald Rinaldi.K