Anda di halaman 1dari 8

FORMULIR

Form A Seleksi Masuk Unhan


Halaman1dari8

Foto
4x6

FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM MAGISTER


UNTUK UMUM

I.

tempel
disini

DATA PENDAFTARAN
1. Gelombang

. . . . (diisi petugas)

2. Nomor Seleksi :

. . . . . . . . . . . . . (diisi petugas)

3. Program Studi :

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . .
II.

DATA PRIBADI
1. Nama Lengkap:

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . .
2. No. KTP/PASPOR

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . .
3. Tempat Lahir

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4. Tanggal Lahir :

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . .

. . . . . .
5. Jenis Kelamin :

Laki-laki/Perempuan *)

6. Agama

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . .
7. Status Perkawinan: Belum Kawin/Kawin/Janda/Duda *)
8. Alamat Rumah :

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . .
Kota

. . . . . . . . . . . . .

Form A Seleksi Masuk Unhan


Halaman2dari8
Provinsi

. . . . . . . . . . . . .

Kode Pos

. . . . . . . . . . . . .

Telp

. . . . . . . . . . . . .

9. Alamat Surat :

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . .
Kota

. . . . . . . . . . . . .

Provinsi

. . . . . . . . . . . . .

Kode Pos

. . . . . . . . . . . . .

10.

e-mail

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nama Lengkap Ayah:

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . .
11.

Hand Phone

. . . . . . . . .
III.

DATA KELUARGA
1. Orang Tua Kandung

. . . . .
Tempat Lahir

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . .
Tanggal Lahir
. . . . .
Pekerjaan

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . .
Penghasilan Ayah

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Form A Seleksi Masuk Unhan


Halaman3dari8
Nama Lengkap Ibu :

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . .
Tempat Lahir

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . .
Tanggal Lahir
. . . . .
Pekerjaan

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . .
Penghasilan Ibu

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2. Suami/Istri (bagi yang sudah menikah)


Nama Suami/Istri

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tempat Lahir

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . .
Tanggal Lahir
. . . . .
Pekerjaan

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . .
IV.

PEKERJAAN
1. Status Bekerja :

Bekerja/Tidak Bekerja *)

2. Nama Perusahaan:

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . .
3. Jabatan
. . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Form A Seleksi Masuk Unhan


Halaman4dari8
4. Alamat Kantor :

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . .
Kota

. . . . . . . . . . . . .

Provinsi

. . . . . . . . . . . . .

Kode Pos

. . . . . . . . . . . . .

5. Telp Kantor

. . . . . . . . . . . . .

6. Fax Kantor
V.

. . . . . . . . . . . . .

PENDIDIKAN
1. Program Sarjana (S1)
Nama Perguruan Tinggi

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Provinsi Perguruan Tinggi :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Status

Negeri/Swasta/Luar Negeri *)

Fakultas

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . .
Jurusan/Program Studi

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Beban Studi

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . .
Tanggal Lulus
. . . .
IPK/Yudisium
. . . .
2. Program Sarjana (S2) bagi yang telah mengikuti

Form A Seleksi Masuk Unhan


Halaman5dari8
Nama Perguruan Tinggi

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Provinsi Perguruan Tinggi :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Status

Negeri/Swasta/Luar Negeri *)

Fakultas

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . .
Jurusan/Program Studi

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Beban Studi

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . .
Tanggal Lulus
. . . .
IPK/Yudisium
. . . .

3. Kursus/Latihan di dalam dan di luar negeri yang relevan

N
o

Lama
(Bln/T
hn)

Nama
Kursus/Latihan

Tahu
n
Seles
ai

Tempat

Keteran
gan

1
2
3
4
5
4. Penguasaan Bahasa Asing
N
o
1
2

Bahasa

Aktif/ Pasif

Keterangan

Form A Seleksi Masuk Unhan


Halaman6dari8
3
4
5
VI.

KEGIATAN ILMIAH
1. Simposium/Seminar/Pertemuan Ilmiah lain dalam lima tahun
terakhir

No

Nama
Simposium/Seminar/
Pertemuan Ilmiah

Perana
n

Tahun
Penyelengga
raan

Institusi
Penyeleng
gara

1
2
3
4
2. Daftar karya ilmiah dalam lima tahun terakhir

No

Nama Karya Ilmiah

Media
Penerbit
an

Tahun
Penerbit
an

Keterang
an

1
2
3
4
VII.

TUJUAN STUDI
Jelaskan secara singkat tujuan Saudara/i mengikuti Program
Magister di Universitas Pertahanan Indonesia
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Form A Seleksi Masuk Unhan


Halaman7dari8
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . .

VIII. DATA MASUKAN


Dari mana saudara/i mendapatkan informasi tentang Unhan
(wajib diisi):
Website UNHAN
Media Sosial
Media Cetak
Media Elektronik
Brosur / Leaflet
Instansi Kedinasan
Mahasiswa Unhan
Lain-lain
IX.

PRESTASI DAN PENGHARGAAN


No

Prestasi /
Penghargaan

Diberikan
Oleh

Tahun
Penerima
an

Keterang
an

1
2
3
4
5
X.

PERNYATAAN CALON MAHASISWA


1. Apakah ada Saudara atau Keluarga (Orang Tua, Suami/Istri,
Kakak/Adik, dan
Anak) yang sedang mengikuti
pendidikan/mendaftar di UNHAN
Tidak Ada
Ada
No

Nama

Hubungan

1
2
3
4
5
*) Wajib diisi jika pilihan Anda Ada

Tahun
Masuk

Keterang
an

Form A Seleksi Masuk Unhan


Halaman8dari8

*) Coret yang tidak perlu

. . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . .
. . . 201 . . .
Calon Mahasiswa

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . .