Program Pembangunan Infrastruktur Perdesaan

Lampiran Pedoman Pelaksanaan

4
4

CONTOH SURAT PENGANTAR

USULAN RENCANA KEGIATAN MASYARAKAT (RKM)
(Format 4.1)
Lampiran : 1 bundel

Tanggal : .. 2012

Kepada Yth.
Ketua Tim Pelaksana Kabupaten:
Selaku Tim Verifikasi Usulan Kegiatan
Program pembangunan Infrastruktur Perdesaan Tahun 2012
Dengan hormat,
Melalui surat ini, kami sampaikan bahwa kami telah mengajukan Usulan Rencana Kegiatan
Masyarakat Desa .. yang merupakan pelaksanaan dari Program
pembangunan Infrastruktur Perdesaan Tahun 2012.
Usulan Kegiatan ini merupakan Hasil dari Musyawarah Desa II yang telah selenggarakan di :
Desa
: ..
Kecamatan
: ..
Kabupaten
: ..
Pada tanggal : ..
dan telah ditindaklanjuti sesuai dengan pedoman pelaksanaan. Adapun Usulan Kegiatan ini
kami ajukan agar dapat dilakukan proses verifikasi di Tingkat Kabupaten sesuai dengan
mekanisme yang telah ditentukan.
Demikian surat ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Ketua OMS
(...............................................)
(Nama Jelas)
Tembusan :
1. Kepala Satuan Kerja Tingkat Kabupaten
2. Tenaga Ahli Manajemen Kabupaten (TAMK)
3. Camat
4. Kepala Desa
5. BPD
6. Arsip

Lampiran 4

Halaman 1

Program Pembangunan Infrastruktur Perdesaan

Lampiran Pedoman Pelaksanaan

4
4

CONTOH COVER USULAN RKM

(Format 4.2)
PROGRAM PEMBANGUNAN INFRASTRUKTUR PERDESAAN (PPIP)
TAHUN 2012

JENIS KEGIATAN :

(PEMBUATAN JALAN DESA)*

LOKASI :
DESA
KECAMATAN
KABUPATEN

: ..
: ..
: ..

DISUSUN OLEH :
MASYARAKAT DESA :

Kementerian Pekerjaan Umum

Direktorat Jenderal Cipta Karya
Tahun 2012
* Diisi sesuai dengan Usulan RKM

Lampiran 4

Halaman 2

Program Pembangunan Infrastruktur Perdesaan

Lampiran Pedoman Pelaksanaan

4
4

CONTOH FORMAT USULAN

RENCANA KEGIATAN MASYARAKAT
(Format 4.3)
Desa
Kecamatan
1.

2.

3.

:
Kabupaten
: Provinsi

:
:

Latar Belakang Kegiatan

Dalam Latar Belakang dipaparkan tentang Kondisi Prasarana dan Sarana Transportasi
(Jalan, Jembatan, Titian dsb.), Irigasi, Air Minum dan Sanitasi Perdesaan.
Maksud, Tujuan dan Sasaran Kegiatan
2.1 Maksud
Menjelaskan Hasil atau Manfaat apa yang diharapkan dari Kegiatan Infrastruktur ini
secara umum.
2.2 Tujuan
Menjelaskan Tujuan yang hendak dicapai dari Pelaksanaan Kegiatan Infrastruktur ini
(misalnya Pembangunan Sarana Infrastruktur ini untuk Mempermudah
Akses/Pencapaian ke Desa tetangga, untuk memenuhi kebutuhan air minum, dan
sebagainya).
2.3 Sasaran
Adalah Pemaparan Target yang ingin dicapai, manfaat yang akan diperoleh (misalnya
berkaitan dengan Penciptaan Lapangan Pekerjaan, Peningkatan Produksi /
Pemasaran, Penyehatan Lingkungan, dan sebagainya).
Rincian Kegiatan
3.1 Jenis (Paket) Kegiatan
Dalam bagian ini dijelaskan tentang Jenis Kegiatan yang dilakukan.
3.2 Lokasi Kegiatan
Menjelaskan di mana Kegiatan akan dilaksanakan, perlu dilampirkan Peta Desa yang
menunjukkan Detil Lokasi.
3.3 Waktu Pelaksanaan Kegiatan
Rencana waktu yang diperlukan untuk menyelesaikan Kegiatan Pembangunan
Infrastruktur
3.4 Pelaksana Kegiatan
Menjelaskan siapa yang menjadi Pelaksana Kegiatan, berupa susunan anggota
OMS, KD dan Fasilitator Masyarakat.
3.5 Jumlah Pemanfaat
a. KK (berdasarkan Kepala Keluarga)
b. Jiwa
c. % orang miskin (dari Pemanfaat seluruhnya)

3.6 Ketersediaan Lahan dan Bahan

a. Luas Lahan
b. Kondisi Lahan
Lampiran 4

Halaman 3

Program Pembangunan Infrastruktur Perdesaan

Lampiran Pedoman Pelaksanaan

4
4

c. Kepemilikan Lahan
d. Jenis dan Jumlah Bahan
e. Ketersediaan Bahan
4.

5.

6.

Rencana Operasi dan Pemeliharaan

Menjelaskan tentang Pandangan masyarakat ke depan terhadap Infrastruktur yang dibangun.
Yaitu tentang Pelestarian atau Keberlanjutan Infrastruktur terkait, bagaimana Operasionalisasi,
Pengelolaan dan Pemeliharaannya serta memaparkan kepada siapa yang bertanggung jawab
dalam penyelenggaraan Kegiatan Operasi dan Pemeliharaan.
Rencana Pendanaan Operasi dan Pemeliharaan
Menjelaskan tentang Kesanggupan masyarakat dalam melakukan Pendanaan terhadap
Infrastruktur terbangun. Yaitu dengan menjelaskan kepada siapa Pembebanan Pendanaan di
tujukan serta menjelaskan kesanggupan masyarakat dalam melakukan Pendanaan Kegiatan
Operasi dan Pemeliharaan.
Lampiran:
a. Daftar Penerima Manfaat (langsung dan / atau tidak langsung sesuai Jenis Kegiatan)
b. Ceklist Kelengkapan Dokumen Usulan RKM
c. Formulir Verifikasi
d. Analisis Prioritas Usulan Kegiatan

Disiapkan oleh Organisasi Masyarakat Setempat (OMS) berdasarkan Hasil Keputusan Musyawarah
Desa II, Desa , Kecamatan ,
Kabupaten , Provinsi

1.
2.
3.
4.

(Ketua OMS )
(Anggota OMS )
(Anggota OMS )
(Kader Desa)

Mengetahui :
Kepala Desa

Fasilitator Masyarakat

( ..................................................... )
( Nama Jelas)

( ..................................................... )
( Nama Jelas)

Lampiran 4

Halaman 4

Program Pembangunan Infrastruktur Perdesaan

Lampiran Pedoman Pelaksanaan

DAFTAR PENERIMA MANFAAT

(Format 4.4)
Kegiatan
Infrastruktur

No.

Hasil yang Diharapkan

Dampak Kegiatan
Penerima Manfaat

Lokasi

tanggal, ..
Fasilitator Masyarakat

OMS

Kader Desa

(
)

(
)

(
)

Kepala Desa

(
)

Lampiran 4

Halaman 5

Program Pembangunan Infrastruktur Perdesaan

Lampiran Pedoman Pelaksanaan

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR VERIFIKASI USULAN

(Format 4.5)
Formulir ini diisi oleh Tim Pelaksana di Tingkat Kabupaten setelah semua Persyaratan dan
Dokumen Usulan dinyatakan lengkap. Di dalam Formulir ini terdapat beberapa panduan/uraian
yang merujuk pada catatan - catatan yang berguna bagi Proses Verifikasi. Masing - masing
uraian tersebut adalah :
1. Usulan merupakan Hasil Keputusan Musyawarah Desa II, dibuktikan dengan Salinan
Berita Acara Musyawarah Desa II.
2. Tumpang Tindih atau berkaitan dengan Proyek Pemerintah lainnya.
3. Ada Masalah Kepemilikan Tanah/Ganti Rugi.
4. Banyaknya Penerima Manfaat 2/3 Jumlah Penduduk Desa.
5. Ada Daftar Penerima Manfaat dan Daftar tersebut sesuai dengan Jumlah Penerima
Manfaat yang ditemukan di lapangan.
6. Sebanyak 60 % Penerima Manfaat adalah Masyarakat Miskin.
7. Swadaya Masyarakat, jelaskan.
8. Layak secara Lingkungan :
8.1 Tidak menyebabkan Erosi, Longsor atau Banjir.
8.2 Tidak menyebabkan Kerusakan dan Kelangsungan Hidup Tumbuhan.
8.3 Tidak menyebabkan Kerusakan dan Kelangsungan Hidup Hewan.
9. Layak secara Teknis :
9.1 Menggunakan Teknologi yang relatif sederhana.
9.2 Banyak melibatkan tenaga kerja masyarakat setempat.
9.3 Bahan, Alat, dan Tenaga Ahli mudah didatangkan.
9.4 Dapat dioperasikan dan dipelihara oleh masyarakat.
10. Kesimpulan Usulan Layak dengan Syarat / Alasan tidak layak.
Kesepuluh item uraian ini dinilai dan harus dijawab dengan ya atau tidak, yang cukup
dicantumkan dengan memberi tanda check () pada kotak kecil di samping kanan.
Perlu diperhatikan untuk memberi catatan - catatan kecil pada masing - masing uraian, untuk
mendapatkan gambaran yang jelas mengenai Usulan Kegiatan yang diajukan.
Pada Akhir Dokumen Harus Diberikan Kesimpulan Rekomendasi / Catatan dari Tim Verifikasi
yang berguna bagi Keberlangsungan Proses Verifikasi dan juga Finalisasi Usulan nantinya.

Lampiran 4

Halaman 6

Program Pembangunan Infrastruktur Perdesaan

Lampiran Pedoman Pelaksanaan
4

FORMULIR VERIFIKASI USULAN

(Format 4.5)
Kabupaten
Kecamatan

:
: .

Desa
:
Jenis Kegiatan :

Kriteria

Penilaian
Ya

Tidak

1. Usulan merupakan Hasil Keputusan Musyawarah Desa II, dibuktikan dengan

Salinan Berita Acara Musyawarah Desa II.
Catatan :
2. Tumpang Tindih atau berkaitan dengan Proyek Pemerintah lainnya.
Catatan :
3. Ada masalah Kepemilikan Tanah / Ganti Rugi.
Catatan :
4. Banyaknya Penerima Manfaat 2/3 Jumlah Penduduk Desa.
Catatan :
5. Ada Daftar Penerima Manfaat dan Daftar tersebut sesuai dengan Jumlah
Penerima Manfaat yang ditemukan di lapangan.
Catatan :
6. Sebanyak 60 % Penerima Manfaat adalah Masyarakat Miskin.
Catatan :
7. Swadaya Masyarakat, jelaskan.
Catatan :
8. Layak secara Lingkungan.
a. Tidak menyebabkan Erosi, Longsor atau Banjir
b. Tidak menyebabkan Kerusakan dan Kelangsungan Hidup Tumbuhan
c. Tidak menyebabkan Kerusakan dan Kelangsungan Hidup Hewan
Catatan :
9. Layak secara teknis
a. Menggunakan teknologi yang relatif sederhana
b. Banyak melibatkan tenaga kerja masyarakat setempat.
Lampiran 4

Halaman 7

Program Pembangunan Infrastruktur Perdesaan

Lampiran Pedoman Pelaksanaan
4

Penilaian

Kriteria

Ya

Tidak

c. Bahan, alat, dan tenaga ahli mudah didatangkan.

d. Dapat dioperasikan dan dipelihara oleh masyarakat.
Catatan :
10. Kesimpulan Usulan
Layak dengan Syarat / Alasan tidak layak (coret yang tidak sesuai) :
Catatan:

Tanggal : 2012
Dibuat Oleh :
Ketua Tim Pelaksana Kabupaten

(..........................................................)
Nama Terang
*) coret yang tidak perlu

Lampiran 4

Halaman 8

Program Pembangunan Infrastruktur Perdesaan

Lampiran Pedoman Pelaksanaan
4

CHECK LIST PEMERIKSAAN

KELENGKAPAN DOKUMEN USULAN RKM
(Format 4.6)
Desa
Kecamatan

: ...
: ...

No.

Kabupaten :
Provinsi :

Pemeriksaan Isi Proposal Desa

Ada
Tidak
Layak Kurang Salah Ada

Uraian

Penjelasan dan
Rekomendasi

1. Surat Pengantar
2. Cover/Sampul Proposal
3. Daftar Isi
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

Uraian/Penjelasan RKM
Analisis Priositas Kegiatan
Pemetaan Batas Tapak
Peta lokasi Infrastruktur
Berita Acara Musyawarah I
Daftar Hadir Musyawarah I
Berita Acara Musyawarah II
Daftar Hadir Musyawarah II
Berita Acara Pemilik Lahan Untuk
12.
Hibah
Berita Acara Swadaya/
13.
Sumbangan Masyarakat
14. Daftar Sumbangan (Lamp. BA)
KESIMPULAN PEMERIKSAAN :
Bahwa Dokumen Usulan RKM Desa tersebut diatas dinyatakan *) :
1. LAYAK atau TELAH MEMENUHI SYARAT maka bisa dilanjutkan dengan Proses Verifikasi.
2. KURANG LAYAK atau BELUM MEMENUHI SYARAT maka perlu diperbaiki dulu oleh Desa
Dibuat di .. tanggal
Nama
1.
2.
3.
4.
*) coret yang tidak perlu

Lampiran 4

Diperiksa Oleh :
Jabatan

Tanda Tangan
1.
2.
3.
4.

Halaman 9

Program Pembangunan Infrastruktur Perdesaan

Lampiran Pedoman Pelaksanaan
4

CHECKLIST PEMERIKSAAN DAMPAK LINGKUNGAN

(AIR MINUM)
(Format 4.7)
Desa
Kecamatan
Kabupaten
Propinsi
Jumlah Penduduk
Luas Wilayah
Jumlah Kepala Keluarga
NO.
A.
1.
2.
3.

B.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

:
:
:
:
:
:
:

jiwa
ha
kk

DAFTAR PERTANYAAN

Ya

Keterangan

Lokasi Proyek
Lokasi Kawasan Padat Penduduk ?
Kawasan Pusat Kegiatan ?
Lokasi Proyek berada pada Kawasan Khusus / Rawan
Terhadap Lingkungan.
. Kawasan Peninggalan Budaya
. Kawasan Lindung
. Rawa
. Hutan Bakau
. Muara Sungai
. Kawasan Penyangga
. Kawasan Lindung Pengembangan Biodiversity
. Pantai
Dampak Langsung Proyek Terhadap Lingkungan
Pencemaran Sumber Air Baku oleh Limbah yang berasal dari
Penduduk, Industri, Pertanian dan Erosi Tanah ?
Kerusakan Bangunan Bersejarah / Monumen dan Kehancuran
Bangunan tersebut.
Bahaya dari Penurunan Muka Tanah akibat Pengambilan Air
Tanah yang berlebihan.
Konflik Sosial pada penduduk.
Konflik Pemanfaatan Air Baku (Permukaan dan Air Tanah)
antara Pemanfaatan untuk Air Minum dan Pemanfaatan lainnya
(Irigasi, dan lain - lainnya).
Air Baku yang tidak memenuhi Baku Mutu.
Distribusi Air kepada Pengguna yang tidak memenuhi Baku
Mutu ?
Perlindungan Sumber Air (Air Permukaan dan Air Tanah)
terhadap Potensi Pencemaran.
Pemanfaatan / Eksploitasi Air Tanah berlebihan, menyebabkan
Intrusi Air Laut dan Penurunan Muka Tanah.

Lampiran 4

Halaman 10

Program Pembangunan Infrastruktur Perdesaan

Lampiran Pedoman Pelaksanaan
4

NO.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.

DAFTAR PERTANYAAN
Pertumbuhan enceng gondok pada Reservoir / Bak
Penampungan ?
Peningkatan Debit Saluran Buangan akibat Pemanfaatan
Fasilitas / Prasarana Masyarakat.
Pembuangan Limbah Instalasi Pengolahan Air yang tidak
memenuhi syarat.
Kapasitas Kawasan penyangga yang tidak mampu mengurangi
Dampak Kebisingan dan Polusi lainnya.
Jalur Transmisi melintasi Jalan Penghubung.
Perpindahan Penduduk dengan paksa.
Konflik Sosial antara Pekerja Pendatang dan Pekerja Pribumi
(masyarakat setempat).
Kebisingan dan Pencemaran Udara selama Kegiatan
Konstruksi.
Peningkatan lalu - lintas kendaraan selama berlangsungnya
Kegiatan Konstruksi.
Peningkatan Erosi Tanah atau Lumpur selama Pekerjaan
Kontruksi.
Peningkatan Penggunaan Air pada Pengguna.
Persaingan Penggunaan Air.
Peningkatan Air Genangan sebagai Dampak Pemanfaatan Air
Bersih ?
Peningkatan Volume Limbah.

Lampiran 4

Ya

Keterangan

Halaman 11

Program Pembangunan Infrastruktur Perdesaan

Lampiran Pedoman Pelaksanaan
4

CHECKLIST PEMERIKSAAN DAMPAK LINGKUNGAN

(SANITASI)
(Format 4.8)
Desa
Kecamatan
Kabupaten
Provinsi
Jumlah Penduduk
Luas Wilayah
Jumlah Kepala Keluarga
NO.
A.
1.
2.
3.

B.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

:
:
:
:
:
:
:

jiwa
ha
kk

DAFTAR PERTANYAAN

Ya

Keterangan

Lokasi Proyek
Lokasi Kawasan Padat Penduduk.
Kawasan Pusat Kegiatan.
Lokasi Proyek berada pada Kawasan Khusus / Rawan terhadap
Lingkungan
. Kawasan Cagar Budaya
. Kawasan Lindung
. Daerah Rawa
. Hutan Bakau
. Muara sungai
. Kawasan Penyangga
. Kawasan Lindung Pengembangan Biodiversity
. Pantai
Dampak Langsung Proyek Terhadap Lingkungan
Kerusakan Monumen Bersejarah atau Tempat Bersejarah dan
Kehancuran Bangunan tersebut ?
Terputusnya Akses dan Hubungan dengan Sarana dan Prasarana;
Ketidakharmonisan Lingkungan akibat Kebisingan, Bau dan
Gangguan Serangga, Tikus dan lain lain ?
Perpindahan Penduduk dengan paksa (Involuntary) ?
Pencemaran Air Tanah akibat Pengolahan Limbah yang tidak
memenuhi syarat diolah ?
Genangan Air Limbah belum diolah mengganggu Lingkungan ?
Kebisingan dan Pencemaran Udara selama Kegiatan konstruksi ?
Masuknya Bahan Berbahaya ke dalam Saluran Limbah?
Kapasitas Kawasan Penyangga yang tidak mampu mengurangi
Dampak Kebisingan dan Polusi lainnya ?
Konflik Sosial antara Pekerja Pendatang dengan Pekerja Pribumi
(masyarakat setempat) ?
Penutupan jalan dan adanya genangan air selama proses penggalian
pada musim hujan ?
Kebisingan dan Pencemaran Udara selama aktivitas Konstruksi ?

Lampiran 4

Halaman 12

Program Pembangunan Infrastruktur Perdesaan

Lampiran Pedoman Pelaksanaan
4

NO.
12.
13.
14.
15.
16.

DAFTAR PERTANYAAN
Gangguan lalu - lintas akibat Pengangkutan Material dan Limbah ?
Gangguan aliran lumpur selama Pekerjaan Konstruksi ?
Ancaman terhadap Kesehatan Masyarakat akibat Kegagalan Sistem
Pengolahan Limbah ?
Penurunan Kualitas Air akibat dari Pembuangan Limbah secara
langsung (tanpa melalui sistem pengolahan) ?
Pencemaran Air Baku akibat Pembuangan Endapan Limbah pada
permukaan tanah ?

Lampiran 4

Ya

Keterangan

Halaman 13

Program Pembangunan Infrastruktur Perdesaan

Lampiran Pedoman Pelaksanaan
4

CHECKLIST PEMERIKSAAN DAMPAK LINGKUNGAN

(JALAN PERDESAAN)
(Format 4.9)
Desa
Kecamatan
Kabupaten
Provinsi
Jumlah Penduduk
Luas Wilayah
Jumlah Kepala Keluarga
NO.
A.

B.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

:
:
:
:
:
:
:

jiwa
ha
kk
DAFTAR PERTANYAAN

Ya

Keterangan

Lokasi Proyek
Lokasi Proyek berada pada Kawasan Khusus / Rawan terhadap Lingkungan
- Kawasan Cagar Budaya
- Kawasan Lindung
- Daerah Rawa
- Hutan Bakau
- Muara Sungai
- Kawasan Penyangga
- Kawasan Lindung Pengembangan Biodiversity
Dampak Langsung Proyek Terhadap Lingkungan
Kerusakan Areal Bersejarah / Cagar Budaya; Perubahan Fisik Lingkungan akibat
Pekerjaan Jalan ?
Kerusakan Lingkungan Hidup (misalnya : Kawasan Lindung / Daerah Khusus) ?
Perubahan dan atau Pengalihan Aliran Air di sungai yang mengakibatkan Pengendapan
Sungai ?
Penurunan Kualitas Air Permukaan akibat Buangan Limbah yang berasal dari Barak
Pekerja dan Penggunaan Zat Kimia dalam Pekerjaan ?
Peningkatan Polusi Udara akibat Kegiatan Pemecahan Batu, Pengerukan dan
Penimbunan serta Polusi dari Bahan Kimia dari Kegiatan Pengaspalan ?
Gangguan Kebisingan dan Getaran selama Proses Pelaksanaan Pekerjaan ?
Perpindahan Penduduk dengan Paksa (Involuntary) ?
Polusi udara tinggi menyebabkan infeksi saluran pernafasan atas dan stress di sekitar
Lokasi Proyek ?
Ketidaknyamanan berlalu - lintas di Lokasi akibat Pekerjaan yang bersinggungan dengan
Jaringan Jalan yang sudah ada ?
Sanitasi yang buruk dan limbah padat di lokasi kerja, dan kemungkinan penularan
penyakit dari para pekerja kepada masyarakat sekitar ?
Terbentuknya tempat berkembang - biaknya nyamuk pembawa penyakit ?
Relokasi penduduk di sepanjang daerah milik jalan ?
Peningkatan resiko kecelakaan akibat bertambahnya volume lalu - lintas kendaraan ?
Peningkatan polusi suara dan udara akibat dari volume kendaraan ?
Peningkatan resiko pencemaran air yang berasal dari bensin / solar, minyak pelumas dan
tumpahan minyak serta material lainnya dari kendaraan yang melintas ?

Lampiran 4

Halaman 14

Program Pembangunan Infrastruktur Perdesaan

Lampiran Pedoman Pelaksanaan
4

CHECKLIST PEMERIKSAAN DAMPAK LINGKUNGAN

(IRIGASI DAN DRAINASE)
(Format 4.10)
Desa
Kecamatan
Kabupaten
Provinsi
Jumlah Penduduk
Luas Wilayah
Jumlah Kepala Keluarga
NO.
A.

B.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.

:
:
:
:
:
:
:

jiwa
ha
kk
DAFTAR PERTANYAAN

Ya

Keterangan

Lokasi Proyek
Lokasi Proyek berada pada Kawasan Khusus / Rawan terhadap Lingkungan.
- Kawasan Lindung
- Daerah Rawa
- Hutan Bakau
- Muara Sungai
- Kawasan Penyangga
- Kawasan Lindung Pengembangan Biodiversity
Dampak Langsung Proyek Terhadap Lingkungan
Penurunan Nilai - nilai Ekologi secara Ekstrim (contoh : akibat kerusakan
hutan / daerah rawa atau gedung / tempat historis / budaya, kerusakan
hidrologi pada sumber air alam, banjir lokal, dan kerusakan drainase) ?
Masalah Pemanfaatan Air baku dan Hubungannya dengan Masalah Sosial ?
Permasalahan dalam Aktivitas Pergerakan makhluk hidup ?
Munculnya Masalah Ekologi akibat dari Peningkatan Erosi Tanah dan
Pengendapan, sebagai penyebab utama dari Penurunan Kapasitas Saluran ?
Ketidakmampuan Saluran Drainase untuk mencegah Rembesan Air Laut.
Pemanfaatan / Eksploitasi Air Tanah yang berlebihan mengakibatkan Intrusi
Air Laut dan Penurunan permukaan Tanah.
Penurunan Kualitas Air berakibat menurunnya Manfaat.
Perpindahan Penduduk secara Paksa (Involuntary) ?
Konflik Sosial Penggunaan Lahan.
Erosi Tanah sebelum Pemadatan dan Pekerjaan Plester Saluran Air (lining
saluran).
Kebisingan akibat Peralatan Pekerjaan.
Debu (pencemaran udara).
Persoalan Sosial khususnya jika menggunakan Tenaga Kerja dari luar ?
Pencemaran Air akibat Manajemen Pertanian dan Saluran Irigasi yang tidak
tepat.
Penggerusan Humus dan Perubahan Karakteristik Tanah akibat Penggunaan
Saluran Irigasi secara berlebihan.
Suplai Air penduduk berkurang selama masa tanam.

Lampiran 4

Halaman 15

Program Pembangunan Infrastruktur Perdesaan

Lampiran Pedoman Pelaksanaan
4

NO.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.

DAFTAR PERTANYAAN
Bahaya Pencemaran Tanah, Pencemaran Air Pertanian dan Air Tanah serta
Bahaya Kesehatan Masyarakat akibat dari Penggunaan berlebih pupuk dan
pestisida.
Pengikisan Tanah pada Saluran Air.
Pembersihan Saluran Air.
Pendangkalan Saluran Air.
Penyumbatan Saluran Air oleh Tanaman Liar (gulma).
Perembesan Air Limbah Pertanian ke dalam Sistem Air Bersih.
Peningkatan Pencemaran Air dan Penyakit yang berasal dari Air.

Lampiran 4

Ya

Keterangan

Halaman 16

Program Pembangunan Infrastruktur Perdesaan

Lampiran Pedoman Pelaksanaan
4

CHECKLIST PEMERIKSAAN DAMPAK LINGKUNGAN

(SANITASI KESEHATAN MASYARAKAT)
(Format 4.11)
Desa
:
Kecamatan
:
Kabupaten
:
Provinsi
:
Jumlah Penduduk
:
jiwa
Luas Wilayah
:
ha
Jumlah Kepala Keluarga
:
kk
NO.
DAFTAR PERTANYAAN
A.
1.
2.
3.

B.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.

Ya

Keterangan

Lokasi Proyek
Lokasi Kawasan Padat Penduduk
Kawasan Pusat Kegiatan
Lokasi Proyek berada pada Kawasan Khusus / Rawan terhadap Lingkungan
. Kawasan Cagar Budaya
. Kawasan Lindung
. Daerah Rawa
. Hutan Bakau
. Muara Sungai
. Kawasan Penyangga
. Kawasan Lindung Pengembangan biodiversity
. Pantai
Dampak Langsung Proyek Terhadap Lingkungan
Kerusakan Monumen Bersejarah atau Tempat Bersejarah dan Kehancuran
Bangunan Kesehatan Masyarakat tersebut ?
Terputusnya Akses dan Hubungan dengan Sarana dan Prasarana;
Ketidakharmonisan Lingkungan akibat kebisingan, bau, dan gangguan serangga,
tikus dan lain lain ?
Pencemaran Air Tanah akibat Pengolahan Limbah yang tidak memenuhi syarat
diolah ?
Genangan Air Limbah belum diolah mengganggu Lingkungan Sarana Kesehatan
Masyarakat ?
Kebisingan dan Pencemaran Udara selama Kegiatan Konstruksi ?
Masuknya Bahan Berbahaya ke dalam Saluran Limbah ?
Kapasitas Kawasan penyangga yang tidak mampu mengurangi Dampak
Kebisingan dan Polusi lainnya ?
Penutupan jalan dan adanya genangan air selama proses penggalian pada musim
hujan ?
Gangguan lalu - lintas akibat Pengangkutan Material dan Limbah ?
Gangguan Aliran Lumpur selama Pekerjaan Konstruksi ?
Ancaman terhadap Kesehatan Masyarakat akibat kegagalan Sistem Pengolahan
Limbah ?
Penurunan Kualitas Air akibat dari Pembuangan limbah secara langsung (tanpa
melalui sistem pengolahan) ?
Pencemaran Air Baku akibat Pembuangan Endapan Limbah pada permukaan
tanah ?
Gangguan terhadap Proses berobat ketika proyek ini berlangsung ?

Lampiran 4

Halaman 17