Tugas Tulis

Disusun oleh : Cindy Henrietta

Pembimbing : dr. I Made Subagiartha, SpAn, KAKV, SH

Mitral Regurgitasi (MR)

Definisi : Merupakan kelainan katup jantung di mana katup mitral tidak tertutup sempurna
sehingga menyebabkan kebocoran aliran darah dari ventrikel kiri ke atrium kiri.
Penyebab : Penyebab tersering MR adalah demam rheuma jantung yang terjadi bersama dengan
mitral stenosis. MR murni dapat terjadi akut, akibat penyakit jantung iskemik, disfungsi otot
papila, dilatasi anular mitral, atau ruptur korda tendinae. Penyebab lainnya adalah endokarditis,
prolaps katup mitral, lesi kongenital, LVH, kardiomiopati, degenerasi myxomatosa, SLE, RA,
spondilitis ankilosa, dan sindrom karsinoid.
Patofisiologi : Gangguan hemodinamik mendasar yang terjadi adalah berkurangnya laju stroke
volume ventrikel kiri (LV) sehingga cardiac output juga menurun. Setiap kontraksi sistolik LV
akan terjadi regurgitasi aliran balik melalui katup mitral kembali ke atrium kiri (LA), akibatnya
adalah overload volume LA. Besarnya fraksi regurgitasi bergantung pada :
1. Ukuran orifisium katup mitral
2. Heart rate
3. Gradien tekanan di katup mitral, yang bergantung pada compliance dan resistensi LV
(SVR).
Bila MR terjadi secara gradual, LV akan beradaptasi menjadi menjadi lebih compliant dan
menjadi hipertrofik, untuk dapat menghasilkan stroke volume lebih besar agar mencukup cardiac
output, tanpa banyak mempengaruhi tekanan LA. Dalam kondisi terkompensasi sedemikian
rupa, pasien akan asimtomatik. Bila kompensasi LV sudah maksimal dan terjadi peningkatan LA,
baru akan muncul gejala, antara lain atrial fibrilasi, edema paru, dan hipertensi pulmonal.
Bila MR terjadi secara akut, dimana LV atau LA belum dapat melakukan kompensasi, gejala MR
akan terlihat sebagai edema paru dan/atau syok kardiogenik.

Diagnosis : Dari pemeriksaan auskultasi akan terdengar murmur sistolik di apex dengan radiasi
ke aksila. LVH dan kardiomegali dapat diketahui dari pemeriksaan fisik, EKG, dan foto thoraks.
Adanya LA dan LV yang membesar dimasukkan dalam kriteria MR severe. Echocardiografi
dapat mengkonfirmasi sekaligus mengetahui derajat MR.
Grading MR dengan echocardiografi
Mild

Moderate

Severe

Volume regurgitan (ml/beat)

< 30

30-59

> 60

Fraksi regurgitan (%)

Luas orifisium regurgitan (cm2)

< 30
< 0.2

30-49
0.2-0.39

> 50
> 0.4

Manajemen Anestesi : Tujuan utama manajemen anestesi pada kondisi MR adalah memperbaiki
laju stroke volume LV dan mengurangi fraksi regurgitan, sehingga mempertahankan cardiac
output yang adekuat. Cara mencapai tujuan tersebut adalah sebagai berikut :
1. Preload : Volume intravaskular yang adekuat.
2. HR : dipertahankan relatif takikardia (HR 80-100 x/mnt).
3. Kontraktilitas : Pertahankan kontraktilitas miokard, minimalisasi depresi miokard akibat
obat anestesi. Bila terjadi ketidakstabilan hemodinamik yang tidak membaik dengan
manipulasi HR dan volume, disarankan pemberian topangan inotropik. Pilihannya adalah
dobutamin, epinefrin dosis-rendah, dan milrinon.
4. Afterload : Turunkan SVR. Caranya, yaitu dengan kedalaman anestesi yang adekuat,
vasodilator sistemik, inodilator, dan terkadang perlu dipasang IABP.
5. Hipertensi pulmonal : Bila pasien memiliki PAP (pulmonal arterial pressure) dan PVR
(pulmonary vaskular resistance), hindari dan koreksi faktor-faktor yang meningkatkan
PVR, yaitu hipoksia, hiperkapnia, dan asidosis.
Neuraksial Anestesi pada MR : Terjadinya blokade simpatis dan penurunan SVR dapat
menguntungkan pada kasus MR. Namun perlu diingat untuk menghindari terjadinya penurunan
SVR secara tiba-tiba. Selain itu penurunan yang terjadi bukan hanya di afterload (SVR) namun
juga di preload (venous return), sehingga dapat terjadi hipotensi berat. Perubahan simpatis
tersebut lebih gradual pada epidural anestesi sehingga banyak penulis yang lebih menyarankan
anestesi epidural.

MITRAL STENOSIS (MS)

Definisi :
Penyebab : Yang tersering adalah penyakit rheumatik jantung. Proses penebalan katup mitral
terjadi secara lambat, dan biasanya baru menimbulkan gejala setelah 20-30 tahun. Dengan
berjalannya waktu terjadi stenosis mitral, CHF, hipertensi pulmonal, dan gagal RV. Penyebab
lainnya adalah sindrom karsinoid, mixoma atrial kiri, kalsifikasi anular mitral berat, formasi
thrombus, cor triatrium, rheumatoid arthritis, SLE, dan MS kongenital. Biasanya pasien dengan
MS bergejala dispnea saat aktivitas, orthopnea, dan dispnea nokturnal paroxysmal.
Patofisiologi : Stenosis pada katup mitral menyebabkan obstruksi mekanik saat pengisian
diastolik LV akibat ukuran orifisium katup mitral mengecil. Akibatnya adalah peningkatan
volume dan tekanan LA. Pada mild MS, pengisian LV dan SV umumnya dapat dipertahankan
saat istirahan melalui peningkatan tekanan LA. Namun pada kondisi takikardi atau gangguan
kontraksi atrial, misalnya pada atrial fibrilasi, SV akan menurun. Peningkatan tekanan LA
berkepanjangan akan menimbulkan kongesti pulmonal.
Diagnosis : Dari pemeriksaan auskultasi akan terdengar opening snap yang khas pada awal
diastole dan murmur diastolik di apeks atau aksila. Pada foto thoraks terlihat pembesaran LA.
Dari EKG terlihat gelombang P yang melebar. Sepertiga pasien MS memiliki atrial fibrilasi.
Echocardiografi akan menunjukkan derajat penebalan daun katup, kalsifikasi, perubahan gerakan
katup, dan terganggu tidaknya apparatus subvalvular. Klasifikasi derajat MS dengan
echocardiografi :
Mild

Moderate

Severe

6-10

> 10

Pressure half time (ms)

100

200

> 300

Mitral valve area (cm2)

1.6-2.0

1.0-1.5

< 1.0

Mean valve gradient (mmHg)

Manajemen Anestesi : Tujuan utama manajemen anestesi pada MS adalah pencegahan dan
penanganan kejadian yang dapat mengurangi CO atau menyebabkan edema paru.

1. Preload : Relatif tinggi.

2. HR : Relatif bradikardi (50-70 x/mnt).
3. Irama jantung : Pertahankan irama sinus. Bila terjadi atrial fibrilasi dengan respons
ventrikular cepat dapat dilakukan kardioversi atau pemberian beta bloker, calcium
channel bloker, atau digoksin.
4. Kontraktilitas : Pertahankan.
5. Afterload : Pertahankan SVR.
6. PVR : Hindari faktor-faktor yang meningkatkan PVR, yaitu hipoksia, hiperkapnia, dan
asidosis.
Neuraksial Anestesi pada MS : Anestesi spinal merupakan kontraindikasi relatif pada MS
signifikan. Hal ini disebabkan oleh penurunan preload akibat venodilatasi dan afterload serta
tonus arteri perifer tidak dapat ditoleransi. Pengisian LV memerlukan tekanan yang relatif tinggi
untuk melewati stenosis, bila terjadi penurunan tonus arteri akan sulit dikompensasi dengan
peningkatan SV atau HR. Banyak studi yang lebih menganjurkan anestesi epidural bila
pilihannya adalah neuraksial. Dengan syarat pemberian obat anestesi epidural dilakukan secara
titrasi. Hal ini memungkinkan karena perubahan tonus arteri lebih gradual yang memungkinkan
kompensasi jantung atau topangan obat bekerja untuk mencegah gejolak hemodinamik.