Anda di halaman 1dari 7

Caso Clnico

Plan de Cuidados de Enfermera


Alfonso M. Garca Hernndez

ene es un hombre de 67 aos de edad,


jubilado, que vive en el pueblo de ene en la
provincia de Santa Cruz de Tenerife, en
compaa de su esposa.

historia mdica actual

Ingresa en urgencias del Hospital ene el 15


de mayo de 2007 por a consecuencia de un
accidente de trfico con lesiones.

valoracin de enfermera

Poli fractura de miembros inferiores, con


fijacin externa y prdida de sustancia en
MMII.

Signos vitales; tensin arterial: 130/80 mm


Hg,
Frecuencia cardiaca: 72 x
Temperatura: 36,6
Deposiciones: +

antecedentes personales
El paciente de apariencia saludable,
consciente y orientado, no fuma ni bebe, y
acude por urgencias a consecuencia de un
accidente de trfico con lesiones, TCE, mas
poli fractura en miembros inferiores y
prdida de sustancia en miembros
inferiores.

El paciente se encuentra consciente, presenta


aspecto fsico saludable e higinico. Es de
constitucin atltica, pesa 64 Kg. y mide 1.72
m.
El estado de su piel es bueno, excepto en las
piernas donde presenta prdida de sustancia
en y fijacin externa por fractura en MMII
dcho.

68

vol 3, n1 abr 2009


ene revista de enfermera
http://enfermeros.org/revista

VALORACIN PARA EL ADULTO SEGN PATRONES


FUNCIONALES DE SALUD (Adaptado)
DATOS GENERALES / ADMINISTRATIVOS
Nombre y apellidos: ene
Domicilio: ene
Sexo: Varn
Edad: 67 Aos.
Fecha de ingreso: 15/04/2007
Persona de contacto / parentesco / telfono: Su mujer
Procedencia: Urgencias
Persona que le acompaa en el ingreso/ parentesco/ telfono: Esposa
Modo de llegada al hospital: Ambulancia
Motivo de ingreso: Accidente de trfico con lesiones, TCE, mas poli fractura en miembros
inferiores y prdida de sustancia en miembros inferiores.
Diagnsticos mdicos actuales: Poli fractura de miembros inferiores y prdida de sustancia.
Frmacos de uso habitual: Lexatin, Adiro, Plavix, Hemovas, Trangorex, Prevencor,
Planteca, Coronur, Diovan, Limovan
Alergias: Si a la penicilina.
PATRON 1. Percepcin Control de la Salud.
Describe estado de salud como: Medio, No muy bueno.
Describe estados de salud anteriores: Desde hace unos aos se encuentra ms dbil, ha notado
cambios en su salud, que atribuye a la vejez.
Da importancia a la salud: S, muchsima importancia.
Acepta estado de salud: S
Describe / conoce alteraciones actuales: S.
Cmo percibe el sistema sanitario? Bien, bueno. Lo han atendido muy bien por ahora.
Hbitos de control de su salud (por ej.: revisiones ginecolgicas): S. Revisin prosttica
Describe medicacin prescrita: S.
Sigue tratamiento prescrito: Medicacin S.
Dieta No
Describe dieta especial: No.
Ejercicio: antes de tener el accidente caminaba 45 minutos o una hora a diario.
Tabaco: No
Alcohol: No
Otras sustancias txicas: No.
Estado vacunar: Totalmente Vacunado.
PATRON 2. Nutricional Metablico.
Lugar donde realiza las comidas: En casa.
N de comidas / da: 2 al da.
Pica entre horas: S.
Dieta: Especial Desde cundo? Desde hace 1 ao.
Tipo de Dieta: Baja en sal y en grasas.
Va de Administracin: Oral.
Mtodos de elaboracin: La comida la suele hacer la esposa.
Describa lo que comi ayer:
No se acuerda.
Nutrientes:
Leche (consumo / da):1 o 2 vasos al da.
Carne (veces /semana tipo):2 veces en semana y de todo tipo.
Embutidos (veces /semana tipo): no suele comer.
Pescado (veces / semana tipo): 2 o 3 veces en semana.
Huevos (veces / semana): 3 o 4 veces en semana.
Verdura (veces /semana) 3 veces en semana.
Legumbres (veces / semana) 2 o 3 veces en semana.
Pan (consumo / da) 1 vez al da.

69

Pastas (consumo /da) 1 vez a la semana.


Papas (consumo / semana) 3 aproximadamente.
Frutas (consumo /da) Forma: fresca, 3 frutas al da.
Bollera, chocolate (consumo / da) No
Lquidos: 1 o 2 litros al da.
Suplementos: No.
Describe alimentos restringidos: S, carne de cochino por las grasas.
Rechazo hacia alguno: No rechazo ninguno.
Peso 64 Kg. Mtodos de control de pesos anteriores: Cambios? No.
Apetito: Disminuido.
Si procede, a qu atribuye el cambio de apetito: No lo sabe explicar, por la edad, el trabajo,
Aqu en el hospital me muero de hambre, especialmente cuando hay verduras.
Dificultad para tragar lquidos / slidos / masticar / alimentarse solo. No presenta.
Denticin: prtesis mvil. Ausencia de algunas piezas.
Problemas en la mucosa oral: No.
Piel: Presenta heridas a causa del accidente de trfico adems de hematomas generalizados,
estn en proceso de cicatrizacin y heridas causadas por fijacin externa de miembro inferior
derecho, las cuales requieren curas en das alternos.
Higiene: Buena.
PATRON 3. Eliminacin.
Intestinal: Normal
Aspecto: Normal
Frecuencia (Da / semana). Diario 1 o 2 veces.
Color / consistencia. Normal/ Blanda
Cambios en hbitos intestinales: No.
Ruidos: No.
Colostoma. No
Urinaria: Normal
Color / Cantidad: amarillo oscuro.
Sondaje vesical: No.
Sexualidad en el varn.
Uso de paales: No
Sudor excesivo: No
PATRON 4. Actividad Ejercicio.
Independencia para las actividades de la vida cotidiana: No.
Comparte las tareas domsticas: S. Con su esposa.
Independencia para autocuidados: No.
Trabajo: Pensionista.
Capacidad funcional: Mano dominante: D.
Rigideces: No.
Fuerza en las manos: S.
Fuerza en las piernas: No.
Estabilidad en la marcha: No.
Alteraciones:
Movilidad de las articulaciones: Normal
Deambulacin: Encamado

70

0
Comer / beber
Baarse
Vestirse / acicalarse
Acceder al bao
Movilidad en la cama
Traslado
Deambulacin
Subir escaleras
Hacer la compra
Cocinar
Mantenimiento domstico

Dependiente

Ayuda personal y
material

Ayuda de personas

Dispositivo de
ayuda

Independiente

vol 3, n1 abr 2009


ene revista de enfermera
http://enfermeros.org/revista

X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X

Actividades de ocio: S. Especificar tipo: Atender a los terrenos, cosechas de verduras.


Ejercicio regular: Si.
Especificar tipo, frecuencia, medidas de seguridad:
Caminar una horita diaria.
Claudicacin: No.
Ruidos Respiratorios: No.
Tos: No.
Otras observaciones:
PATRON 5. Sueo - Descanso.
N horas de sueo:
4 o 5 horas
Siesta: No.
Insomnio: S. Insomnio de Conciliacin.
Interrupciones del sueo: S, 2 o 3 veces
Ayuda para dormir: Medicamentos
Ronquidos: S
Descansado al levantarse (sueo reparador): No
Somnolencia durante el da: No.
Nivel de energa durante el da: Activo.
PATRON 6. Cognitivo Perceptivo.
Estado mental (Alerta)
Idioma hablado: espaol Lenguaje (Natural)
Lee: Si.
Escribe: No.
Nivel de instruccin: primarios / secundarios / universitarios: No
Alteraciones sensoriales:
Ojos / vista: Sin problemas.
Odos/ audicin: Sin problemas.
Nariz / Olfato: Sin problemas.
Piel / Tacto: Sensibilidad al fro y al calor: S.
Sabor / Gusto: Sin problemas.
Vrtigo: No.
Dolor: S
Agudo.
Localizacin:
Piernas,
cintura,
cervicales, rodillas) molestias en las fijaciones.

71

Horas matutinas No

columna

(Lumbares,

Control del dolor: Si


Orientacin Temporal: S.
Orientacin Espacial: S.
Dificultad de comprensin: No.

Prdidas de memoria: No.


Dificultad de aprendizaje: No.

PATRON 7. Autopercepcin Autoconcepto.


Ansiedad: No.
Temor o preocupacin expreso: S, porque piensa que no va quedar bien de la pierna.
Relacionado con la enfermedad: Si.
Expectativas relacionadas con la enfermedad: Recuperacin.
Atribuciones relacionadas con la enfermedad / hospitalizacin.
Imagen corporal: expresa desagrado: Si.
Autoestima: expresa poca S.
PATRON 8. Rol Relaciones.
Con quin vive: Con la familia
Dependen de l: Si. De la pensin.
Quejas familiares expresadas: Padres / Pareja / Hijos / otros. No
Relaciones con amigos: S.
Expresa insatisfaccin puesto de trabajo: No
Pertenece a algn grupo organizado: Asociacin de cazadores.
Se siente integrado en la comunidad: S.
Sistemas de Apoyo: Familia y Amigos.
Duelo: No
Habla clara: S.
Discurso coherente: S.
Comprensin de conceptos: S
PATRON 9. Sexualidad Reproduccin.
Disfuncin sexual: S.
Disfuncin reproductiva: S
Hijos: 3
PATRON 10. Adaptacin Tolerancia al estrs.
Cambios importantes en los dos ltimos aos: Si, se siente ms dbil.
Toma decisiones: Con ayuda.
Con quin suele hablar: Con su esposa
est disponible? S
Manejo de situaciones difciles: Con su familia sobre todo su mujer.
Adaptado al estrs: S.
Cmo se enfrenta al estrs?
Autolesiones: No
Violencia: No.
Acoso: No
PATRON 11. Valores Creencias.
Expresa cambio de valores: No (insatisfaccin)
Importancia de la religin en su vida: Bastante importante.
Creyente: S. (Catlico)
Le ayudan sus creencias: S.
Desea asistencia religiosa: No.
Planes de futuro: No. a este viejo pues vivir los dos das que le quedan
Tiene alguna pregunta / necesidad? No.
Valoracin realiza en la fecha 20 /04 /07

72

vol 3, n1 abr 2009


ene revista de enfermera
http://enfermeros.org/revista

Nombre del paciente ene


Plan de Cuidados enfermeros para Paciente
DX enfermero N 1
Diagnstico: Cdigo 00046 Etiqueta diagnstica (NANDA II) Deterioro de la integridad cutnea

Diagnstico enfermero: Deterioro de la integridad cutnea relacionado con alteracin de las estructuras
epidrmicas corporales manifestado por fijacin externa, heridas y hematomas provocados en el accidente
Caractersticas Definitorias / Factores de riesgo

Fecha:

30/04 2/05 4/05 7/05 10/05 15/05

Invasin de las estructuras corporales.

Destruccin de las capas de la piel (dermis)

Alteracin de la superficie de la piel

30/04 2/05 4/05 7/05 10/05 15/05

Resultado/s Escala: De ninguno a extenso


Fecha:
Curacin de la herida por primera intencin

Intervenciones / Actividades

4 5

Fecha:

30/04 2/05 4/05 7/05 10/05 15/05

Cuidados de las heridas a diario

Proteccin contra las infecciones.

Realizar la cura de lesiones segn este indicado por su naturaleza y estado.


Favorecer el proceso de cicatrizacin mediante una correcta hidratacin y alimentacin rica en
protenas, caloras y vitaminas, en particular vitamina C.
Evitar el uso de productos agresivos a la hora del bao/hidratacin.

Resultado Inicial X; Resultado deseado o

Nombre del paciente ene


Plan de Cuidados enfermeros para Paciente
DX enfermero N 2
Diagnstico: Cdigo 00085 Etiqueta diagnstica (NANDA II) Deterioro de la movilidad fsica

73

Diagnstico enfermero:
Deterioro de la movilidad fsica relacionado con fractura en el miembro inferior derecho manifestado por
inmovilidad del miembro inferior. Secundario a poli fractura.
Caractersticas Definitorias / Factores de riesgo

Fecha:
30/04 2/05 4/05 7/05 10/05 15/05

Dificultad para girarse en la cama

Limitacin en la amplitud de movimientos

Resultado/s Escala: De gravemente comprometido/grave a no


30/04 2/05 4/05 7/05 10/05 15/05

comprometido / Ninguno
Fecha:
Realizacin del traslado

Nivel de movilidad

Intervenciones / Actividades

Fecha:
30/04 2/05 4/05 7/05 10/05 15/05

Cuidados de traccin /inmovilizacin

Cambio de posicin

Prevencin

Manejo ambiental seguridad

Animar al paciente a realizar independientemente todas las actividades que pueda llevar a cabo.
Identificar conjuntamente las actividades que puede realizar con independencia, aquellas en las que
necesita ayuda y el nivel de ayuda.

74

Anda mungkin juga menyukai