04061003002
Ayu Oktavianti
04061003009
04061003021
Fuji Rahmawati
04061003022
Ratih Lifiana
04061003047
04061003049
1. FORMAT PENGKAJIAN
RUANG RAWAT: Ruang Cenderawasih
A. IDENTITAS KLIEN
Inisial
: Nn.AR
Tanggal Pengkajian
Umur
: 25 tahun
No. RM
Informan
: Ny.N
: 6 April 2010
: 001/RSEB/RM/2010
C. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu? Ya
Tidak
2. Pengobatan sebelumnya?
Berhasil
3. Penganiayaan
Kurang Berhasil
Pelaku/Usia
Tidak Berhasil
Korban/Usia
Aniaya Fisik
Aniaya Seksual
2
3
Penolakan
KDRT
Tindakan Kriminal
Saksi/Usia
Penjelasan no.1,2,3
Gejala
Tidak
Riwayat Pengobatan/Perawatan
Masalah Keperawatan : 5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan : Pasien mengatakan sering
diintip oleh teman lelaki saat ia berada di dalam kamar mandi sekolah pada
saat ia duduk dibangku Sekolah Menengah Pertama (SMP).
Masalah Keperawatan : Berduka disfungsional, Harga Diri Rendah (HDR).
D. MASALAH FISIK
1. Tanda Vital
N: 100 x/menit
RR: 24 x/menit
T: 36,70 C
2. Ukur
TB: 165 cm
BB: 47 kg
3. Keluhan Fisik
Ya
Tidak
Jelaskan
E. PSIKOSOSIAL
1. Genogram (3 Generasi)
Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien (25 tahun)
: Garis Perkawinan
: Garis Keturunan
Jelaskan
b. Identitas diri
c. Peran
d. Ideal diri
e. Harga diri
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain (di rumah dan di RS):
Pada saat dirumah sakit pasien tidak pernah sholat sehingga pasien
merasa gelisah dan tidak tenang
F. STATUS MENTAL
1. Penampilan Tidak Rapi
Jelaskan
Penggunaan pakaian
Cara berpakaian
tidak sesuai
seperti biasanya
Cepat
Keras
Gagap
Apatis
Lambat
Membisu
Jelaskan
Grimsen
Tremor
Kompulsif
Jelaskan
Ketakutan
Jelaskan
Putus asa
Khawatir
Gembira berlebihan
Tumpul
Jelaskan
Labil
Tidak sesuai
Tidak kooperatif
Defensif
Mudah tersinggung
Curiga
Penglihatan
Perabaan
Pengecapan
Jelaskan
Penghidu
: Kapan terjadinya,respon pasien terhadap kita saat terjadi
halusinasi, frekuensi halusinasi, lamanya halusinasi, isi
halusinasi, fase halusinasi
pasien tampak ketakutan sambil menutup telinga dan
memandang pada satu titik lalu berkata tidak dan
pergi. Tangan pasien seperti menghalau sesuatu yang
ada di depannya.
Sirkumstansial
Tangensial
Kehilangan asosiasi
Flight of idea
Blocking
Pengulangaan pembicaraan/
Preservasi
Jelaskan
(tujuannya
sampai)
dalam
menjawab
pertanyaan perawat
Masalah Keperawatan : Gangguan proses pikir
9. Isi pikir
Obesesi
Depolarisasi
Phobia
Hipokondria
Pikiran magis
Agama
Somatik
Kebesaran
Nihilistik
Sisip pikir
Siar pikir
Waham
Curiga
Kontrol pikir
Jelaskan
Bingung
Sedasi
Stupor
Disorientasi
Waktu
Jelaskan
Tempat
Orang
Tidak mampu
berhitung sederhana
Jelaskan
Gangguan bermakna
Jelaskan
: pasien masih dapat melakukan kegiatan seharihari seperti makan dan minum sendiri (jika
diberikan pertanyaan mis. Apakah mau mandi dulu
apa mau makan dulu).
dan
membantu
menyelesaikan
Bantuan minimal
Jelaskan
Bantuan Total
: Pasien masih dibantu dalam hal menyiapkan makan dan
minum namun dapat makan dan minum sendiri.
Bantuan Total
Jelaskan
Bantuan Total
: Pasien dapat mandi sendiri tanpa bantuan dari orang lain
Bantuan minimal
Jelaskan
Bantuan Total
: Pasien masih di bantu untuk menyisir rambut.
membunuhnya.
Kegiatan sebelum/sesudah tidur: membaca doa.
Jelaskan
Jelaskan
Bantuan Total
: Pasien selalu diingatkan untuk minum obat.
Ya
Perawatan lanjutan
Sistem pendukung
Jelaskan
Tidak
Ya
Mempersiapkan makanan
Tidak
Mencuci pakaian
Pengaturan keuangan
Jelaskan
Ya
Belanja
Transportasi
Jelaskan
Tidak
Masalah Keperawatan : -
H. MEKANISME KOPING
Adaptif
Maladaptif
Minum alkohol
Reaksi lambat/berlebih
Teknik Relokasi
Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif
Menghindar
Olahraga
Mencederai diri
Lainnya ...........
Lainnya ..............
Jelaskan
ANALISA DATA
DATA
SUBJEKTIF
MASALAH/DIAGNOSA KEPERAWATAN
orang
yang
datang
sensori:
membunuhnya.
laki
persepsi
halusinasi
menutup
kedua
sambil
berkata
sudah
lagi
tidak
dan
kotor
setelah diperkosa.
Pasien mengatakan bahwa
sering merasakan kesepian
dan ditolak oleh orang tua
maupun saudara-saudaranya.
Pasien mengatakan bahwa
hubungannya dengan orang
lain tidak ada gunanya.
OBJEKTIF
Pasien tidak mau bicara.
Pasien menyendiri dan ridak
mau
berinteraksi
dengan
orang
yang
terdekat
spontan.
Pasien apatis.
SUBJEKTIF
Pasien mengatakan bahwa Gangguan Konsep diri : Harga Diri Rendah
hidupnya
berguna
sudah
lagi
dan
tidak
kotor
setelah diperkosa.
Pasien mengatakan tidak mau
berinteraksi
dengan
orang
mengejek
dan
lain.
OBJEKTIF
Pasien
mengkritik dirinya.
Pasien tidak berani menatap
mata perawat atau orang lain
bila diajak berbicara.
Bicara pasien lambat dengan
nada suara lemah.
Pasien berpakaian tidak rapi
dan
tidak
memperdulikan
dirinya.
I. ASPEK MEDIK
Diagnosa medis : Skizofrenia
Terapi medik
dengan dosis 3x5 mg. Pemberian injeksi biasanya cukup 3x24 jam. Setelah klien
diberikan obat per oral 3x1,5 mg atau 3x5 mg.
Core Problem
Gangguan Persepsi
Sensori : Halusinasi
Penglihatan dan
Pendengaran
Isolasi Sosial :
Menarik Diri
Gangguan Konsep
diri : Harga Diri
Rendah
2. ANALISA DATA
Diagnosa
Keperawatan
Perencanaan
Tujuan
Kriteria Hasil
Intervensi
Rasional
Gangguan
persepsi
dapat berhubungan
sensori;
Halusinasi
untuk mencegah
menggunakan/ komunikasi
Pendengaran
timbulnya halusinasi.
dan
Tujuan khusus:
perawat.
penglihatan
1. Klien dapat
membina hubungan
saling percaya.
perasaannya.
diperhatikan.
1. Menghindari waktu
singkat.
2. Klien dapat
mengenal
intervensi efektif
halusinasinya.
menimbulkan situasi.
intervensi keperawatan.
5. Dengan diketahuinya
halusinasinya.
dilakukan apabila
halusinasinya timbul.
1. Meningkatkan
3. Klien dapat
mengontrol
menyebutkan cara
halusinasi.
halusinasinya.
yg dijelaskan
halusinasi.
kegiatan :
klien
menyapu/mengepel, minum
memutuskan halusinasinya.
halusinasi.
1. Meningkatkan
-Klien mau minum obat
dengan teratur.
halusinasinya.
4. Klien dapat
memanfaatkan obat
dalam mengontrol
pendukung keluarga.
halusinanya.
5. Klien mendapat
Diskusikan
juga
2. Meningkatkan
dengan pengetahuan keluarga tentang
sistem pendukung
keluarga dalam
mengontrol
halusinasinya.
3. CATATAN PERKEMBANGAN
No
Tanggal
Diagnosa
Tujuan
Implementasi
Evaluasi
Keperawatan
1.
2 -4-2016
Gangguan
Tujuan umum:
persepsi
Klien dapat
sensori:
berhubungan dengan
menggunakan/
Halusinasi
terapeutik
sapa
Pendengaran
mencegah timbulnya
dengan
dan penglihatan
halusinasi.
Tujuan khusus:
perkenalkan
hubungan saling
percaya.
yaitu
ramah,
baik
nama
klien
secara
nama panggilannya.
- Klien mengatakan dia sering mendengar
perawat, membunuhnya.
kosong
2.
Mendorong
klien -ngomong sendiri
- aktifitas motorik hiperaktif
mengungkapkan perasaannya.
- afek labil
3. Mendengarkan klien dengan
penuh perhatian dan empati.
A:
Klien
mampu
mengungkapkan
perasaannya.
P:
Mengevaluasi kegiatan yang telah dilakukan
dan melanjutkan ke
rencana
tindakan
selanjutnya.
S:
- Pasien menyebutkan jenis halusinasinya
yaitu halusinasi pedengaran
1. Mengadakan kontak sering
dan
2.
singkat. Pasien
Mengobservasi
yang
menyebutkan
frekuensi
dapat
dengan halusinasi.
mengenal
halusinasinya.
perawat.
yaitu
dengan
mengusir
halusinasinya
O: -
halusinasi.
P::
Mengevaluasi
kegiatan
yang
telah
Klien
mempraktekkan
cara
menghardik halusinasi
1. Mendiskusikan dengan klien
tentang
tindakan
dilakukan
bila
yang
-
halusinasinya
timbul yaitu:
-
Mengajarkan
untuk
P:
rencana
tindakan
lain
-
Mengajarkan
untuk
melakukan
aktivitas,
seperti
menyapu,
mengepel
lantai dll.
klien