Anda di halaman 1dari 13

PEMERINTAH KOTA TANJUNGPINANG

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS TANJUNGPINANG
Jalan. Ir.Juanda No.1 Telepon 0771-21642
TANJUNGPINANG 29112

SURAT KETERANGAN SEHAT


NOMOR : 278 / SKS / VI /2016
Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter AFRIZENI
Adalah dokter pemerintah yang ditugaskan pada Puskesmas Tanjungpinang menerangkan
Dengan sesungguhnya diatas sumpah jabatan bahwa :
Nama
: NUR INTAN PERMATA SARI
Tempat / Tgl.Lahir
: PEKAN BARU, 05 MEI 1999
Jenis Kelamin
: PEREMPUAN
Alamat
: JL. MATADOR NO. 02 TANJUNGPINANG
Pekerjaan
: PELAJAR
Telah dengan cermat diperiksa atas permintaan sendiri / saudara kepala ...................-................
di ..............-......................... dengan surat permintaan tanggal ..........-......... nomor ........-...........
dan ternyata saat ini cukup sehat Jasmani dan Rohani untuk :
- PERSYARATAN MASUK PERGURUAN TINGGI Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
CATATAN

Tinggi Badan
Berat Badan
Golongan Darah
Visus Ka / Ki
Penglihatan Warna

:
:
:
:
:

Tanjungpinang, 28 JUNI 2016


154 Cm
42 KG
- A -

Dokter Pemeriksa

Dr.AFRIZENI
NIP. 19740410 2006042 029

PEMERINTAH KOTA TANJUNGPINANG


DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS TANJUNGPINANG
Jalan. Ir.Juanda No.1 Telepon 0771-21642
TANJUNGPINANG 29112

SURAT KETERANGAN SEHAT


NOMOR : 1571 / SKS / XII/ 2014
Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter Hj. R. LISA RIANTUTI
Adalah dokter pemerintah yang ditugaskan pada Puskesmas Tanjungpinang menerangkan
Dengan sesungguhnya diatas sumpah jabatan bahwa :
Nama
: ANDI SARIMA
Tempat / Tgl.Lahir
: TANJUNGPINANG, 05 09 1987
Jenis Kelamin
: PEREMPUAN
Al amat
: JL. BHAYANGKARA NO. 42 TANJUNGPINANG
Pekerjaan
: Telah dengan cermat diperiksa atas permintaan sendiri / saudara kepala ...................-................
di ..............-......................... dengan surat permintaan tanggal ..........-......... nomor ........-...........
dan ternyata saat ini cukup sehat Jasmani dan Rohani untuk :
- PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
CATATAN
:
Tanjungpinang, 18 DESEMBER 2015
Tinggi Badan
: 158 Cm
Dokter Pemeriksa
Berat Badan
: 58 Kg
Golongan Darah
: -O Visus Ka / Ki
: Penglihatan Warna
: Dr. Hj. R. LISA RIANTUTI
NIP. 19741007 200502 2 006

PEMERINTAH KOTA TANJUNGPINANG


DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS TANJUNGPINANG
Jalan. Ir.Juanda No.1 Telepon 0771-21642
TANJUNGPINANG 29112

SURAT KETERANGAN SEHAT


NOMOR : 741 / SKS / VII / 2016
Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter H. JUPRI
Adalah dokter pemerintah yang ditugaskan pada Puskesmas Tanjungpinang menerangkan
Dengan sesungguhnya diatas sumpah jabatan bahwa
Nama
: ARDIANSYAH
Tempat / Tgl.Lahir : TANJUNGPINANG , 12-04-1982
Jenis Kelamin
: LAKI-LAKI
Al amat
: JL.SRI MULYO NO. 22 RT 001/RW002 TANJUNGPINANG
Pekerjaan
: Telah dengan cermat diperiksa atas permintaan sendiri / saudara kepala ...................-................
di ..............-......................... dengan surat permintaan tanggal ..........-......... nomor ........-...........
dan ternyata saat ini cukup sehat Jasmani dan Rohani untuk :
- PERSYARATAN MENGURUS KTKLN
surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
:
CATATAN
Tanjungpinang, 12 Juli 2016
Tinggi Badan
: 171 Cm
Dokter Pemeriksa
Berat Badan
: 60 Kg
Golongan Darah
: O
Visus Ka / Ki
:dr. H. JUPRI
Penglihatan Warna
:NIP. 19711112 200604 1 011

PEMERINTAH KOTA TANJUNGPINANG


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TANJUNGPINANG
Jalan. Ir.Juanda No.1 Telepon 0771-21642
TANJUNGPINANG 29112

SURAT KETERANGAN SEHAT


NOMOR : 1325 / SKS / IX / 2014
Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter dr. ANGGRAENI
Adalah dokter pemerintah yang ditugaskan pada Puskesmas Tanjungpinang menerangkan
Dengan sesungguhnya diatas sumpah jabatan bahwa :
Nama
: ANDY FAMELA SILALAHI
Tempat / Tgl.Lahir
: TEBING TINGGI, 15-01-1988
Jenis Kelamin
: LAKI-LAKI
Alamat
: KP. LANJI PAPANGGO NO.142 RT.03/06
Pekerjaan
: CPNS
Telah dengan cermat diperiksa atas permintaan sendiri / saudara kepala ...................-................
di ..............-......................... dengan surat permintaan tanggal ..........-......... nomor ........-...........
dan ternyata saat ini cukup sehat Jasmani dan Rohani untuk :
PERSYARATAN MENGIKUTI DIKLAT Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
CATATAN
:
Tanjungpinang, 26 September 2014
Tinggi Badan
: 165 Cm
Dokter Pemeriksa
Berat Badan
: 70 Kg
Golongan Darah
: -OVisus Ka / Ki
: Penglihatan Warna
: Dr. ANGGRAENI
NIP. 19831213 201001 2 007

PEMERINTAH KOTA TANJUNGPINANG


DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS TANJUNGPINANG
Jalan. Ir.Juanda No.1 Telepon 0771-21642
TANJUNGPINANG 29112

SURAT KETERANGAN
NO. 1671 / PKM-TU / IX / 2013

Yang bertanda dibawah ini, dokter H. JUPRI


Adalah dokter pemerintah yang ditugaskan pada Puskesmas Tanjungpinang menerangkan dengan
sesungguhnya diatas sumpah jabatan bahwa :
Nama
Tempat / Tgl.Lahir
Jenis Kelamin
Alamat
Pekerjaan

: SUSANA
: BEKASI, 16-03-1995
: PEREMPUAN
: JL.SEI JANG KOMP PALEM MAS BLOK.C NO.21 TG.PINANG
:-

Dinyatakan tidak mempunyai tato dan tidak mengalami gangguan pendengaran (Tuli).
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya.

Tanjungpinang, 30 September 2013


Dokter Pemeriksa

Dr.H. JUPRI
NIP. 19711112 200604 1 011

PEMERINTAH KOTA TANJUNGPINANG


DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS TANJUNGPINANG
Jalan. Ir.Juanda No.1 Telepon 0771-21642
TANJUNGPINANG 29112

SURAT TUGAS
NO :

/ ST / IX / 2013

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama

: dr. Hj. R. LISA RIANTUTI

NIP

: 19741007 200502 2 006

Golongan

: III.d

Jabatan

: Kepala Puskesmas Tanjungpinang

Dengan ini menugaskan :


Nama

: Jumat, AMK

N IP

: 19710805 198912 1 001

Golongan

: III.b

Jabatan

: Ka.Sub.Bag Tata Usaha Puskesmas Tanjungpinang

Untuk mengikuti Pertemuan Audiensi Pengelola Program Anak Usia Sekolah dan Remaja
dengan Menkes pada tanggal 17-20 September 2013 di Hotel Pomelotel, Jakarta.
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Tanjungpinang
Pada tanggal : 16 September 2013
Kepala Puskesmas Tanjungpinang

Dr. Hj.R.LISA RIANTUTI


Penata Tk.I
NIP. 19741007 200502 2 006

PEMERINTAH KOTA TANJUNGPINANG


DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS TANJUNGPINANG
Jalan. Ir.Juanda No.1 Telepon 0771-21642
TANJUNGPINANG 29112

SURAT KETERANGAN
NO. 1722 / PKM-TU / X / 2013

Yang bertanda dibawah ini, dokter Hj. SRI PUJI ASTUTI


Adalah dokter pemerintah yang ditugaskan pada Puskesmas Tanjungpinang menerangkan dengan
sesungguhnya diatas sumpah jabatan bahwa :
Nama
Tempat / Tgl Lahir
Jenis Kelamin
Alamat
Pekerjaan

: IRFIANTI RETNONINGSIH
: TANJUNGPINANG, 03-03-1987
: PEREMPUAN
: JL.BENGKONG HARAPAN I BLOK NO. 75
:-

Dinyatakan tidak mempunyai tato dan tidak mengalami gangguan pendengaran (Tuli).
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya.

Tanjungpinang, 02 Oktober 2013


Dokter Pemeriksa

Dr. Hj.SRI PUJI ASTUTI


NIP. 19771012 200312 2 011

PEMERINTAH KOTA TANJUNGPINANG


DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS TANJUNGPINANG
Jalan. Ir.Juanda No.1 Telepon 0771-21642
TANJUNGPINANG 29112

SURAT KETERANGAN
NO.1698 PKM-TU / X / 2013

Yang bertanda dibawah ini, dokter Hj.SRI PUJI ASTUTI


Adalah dokter pemerintah yang ditugaskan pada Puskesmas Tanjungpinang menerangkan dengan
sesungguhnya diatas sumpah jabatan bahwa :
Nama
Tempat / Tgl Lahir
Jenis Kelamin
Alamat
Pekerjaan

: ADI SAPUTRA
:TANJUNGPINANG, 04-06-1994
:LAKI-LAKI
: JL.SIDO MAKMUR NO. 99
:-

Dinyatakan tidak mempunyai tato dan tidak mengalami gangguan pendengaran (Tuli).
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya.

Tanjungpinang, 01 Oktober 2013


Dokter Pemeriksa

Dr.Hj.SRI PUJI ASTUTI


NIP. 19771012 200312 2 011

PEMERINTAH KOTA TANJUNGPINANG


DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS TANJUNGPINANG
Jalan. Ir.Juanda No.1 Telepon 0771-21642
TANJUNGPINANG 29112

SURAT KETERANGAN
NO.1697 / PKM-TU / X / 2013

Yang bertanda dibawah ini, dokter ANGGRAENI


Adalah dokter pemerintah yang ditugaskan pada Puskesmas Tanjungpinang menerangkan dengan
sesungguhnya diatas sumpah jabatan bahwa :
Nama
Tempat / Tgl Lahir
Jenis Kelamin
Alamat
Pekerjaan

: DINA RAHMADANI
: PEKAN BARU, 16-04-1990
: PEREMPUAN
: JL.SUMATERA NO.214 TANJUNGPINANG PINANG
:-

Dinyatakan tidak mempunyai tato dan tidak mengalami gangguan pendengaran (Tuli).
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya.

Tanjungpinang, 01 OKTOBER 2013


Dokter Pemeriksa

Dr.ANGGRAENI
NIP. 19831213 201001 2 007

PEMERINTAH KOTA TANJUNGPINANG


DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS TANJUNGPINANG
Jalan. Ir.Juanda No.1 Telepon 0771-21642

TANJUNGPINANG 29112

REKOMENDASI
NO :

/ PKM-TU / X / 2013

Kepala Puskesmas Tanjungpinang Kota Tanjungpinang Provinsi Kepulauan Riau memperhatikan


dan mempertimbangkan permohonan tanggal 02 Oktober 2013.
Dengan ini memberikan rekomendasi kepada :
Nama

: Lina.S, Amd Keb

Tempat/Tgl.lahir

: Tanjungpinang / 25 Januari 1988

Pekerjaan

: Bidan Poliklinik Polres Tanjungpinang

Alamat

: Jl.Pantai Impian Gg.Sepat No.21 Tanjungpinang

Guna melengkapi persyaratan dalam pembuatan surat izin praktek Bidan


Demikian Rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanjungpinang, 03 Oktober 2013


Kepala Puskesmas Tanjungpinang

Dr. Hj.R.LISA RIANTUTI


Penata Tk.I
NIP. 19741007 200502 2 006

PEMERINTAH KOTA TANJUNGPINANG


DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS TANJUNGPINANG
Jalan. Ir.Juanda No.1 Telepon 0771-21642

TANJUNGPINANG 29112

SURAT PERNYATAAN
Nomor :

/ PKM-TU / X / 2013

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama
NIP
Pangkat / Gol
Jabatan
Unit Kerja
Instansi

: dr. Hj. R. LISA RIANTUTI


: 19741007 200502 2 006
: Penata TK.I / III.d
: Kepala Puskesmas
: Puskesmas Tanjungpinang
: Dinas Kesehatan Kota Tanjungpinang

Dengan ini menyatakan :


Nama

: Fujiati Indrayani

NIP

: 19830522 200902 2 005

Pangkat / Gol

: Pengatur Muda TK.I / II.b

Unit Kerja

: Puskesmas Tanjungpinang

Instansi

: Dinas Kesehatan Kota Tanjungpinang

Bahwa yang bersangkutan belum pernah mengikuti pelatihan pelayanan kefarmasian di


Puskesmas tersebut.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tanjungpinang, 03 Oktober 2013


KEPALA PUSKESMAS
TANJUNGPINANG

Dr. Hj.R.LISA RIANTUTI


NIP. 19741007 200502 2006

PEMERINTAH KOTA TANJUNGPINANG


DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS TANJUNGPINANG
Jalan. Ir.Juanda No.1 Telepon 0771-21642

TANJUNGPINANG 29112

SURAT REKOMENDASI
NO :

/ PKM-TU / X / 2013

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama
Jabatan

: dr.Hj.R.LISA RIANTUTI
: KEPALA PUSKESMAS TANJUNGPINANG

Dengan ini merekomendasikan nama-nama tersebut dibawah ini untuk diperpanjang kontraknya
sebagai tenaga honorer di lingkungan Pemerintah Kota Tanjungpinang periode 01 Oktober s/d 31
Desember 2013 dengan pertimbangan selama menjalani kontrak tahun 2012-2013 yang bersangkutan
telah menunjukkan disiplin,kinerja,tanggung jawab dan loyalitas yang baik sebagai tenaga honorer ;

NO

1.

NAMA

Flora Catur.S, AMK

NRPTT

Tempat/
Tanggal Lahir

30810057

Tanjungpinang/
26 Sept 1982

2.

Yeni Anggeraini,Amd Keb

41212066

Tanjungpinang /
15 Agustus 1988

3.

Susi Setianingsih,Amd Keb

41212095

Sedanau /
21 Juni 1991

4.

Nur Afni.R, Amd Keb

41212096

P.Kijang /
17 Maret 1991

5.

Wella Marini, Amd Keb

41212098

Tanjungpinang /
10 Maret 1990

6.

Ach. Halili

31212644

Bangkalan,
20 Februari 1986

7.

Heri

11212009

Bogor,
04 Mei 1975

TMT
Honorer
Daerah

TMT
Honorer
Ket
Kantor
(Jika Ada)

01-10-2012
s/d
30-09-2013
28-12-2012
s/d
30-09-2013
28-12-2012
s/d
30-09-2013
28-12-2012
s/d
30-09-2013
28-12-2012
s/d
30-09-2013
28-12-2012
s/d
30-09-2013
28-12-2012
s/d
30-09-2013

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.


Tanjungpinang,
September 2013
KEPALA PUSKESMAS TANJUNGPINANG

Dr. Hj.R.LISA RIANTUTI


NIP. 19741007 200502 2 006

PEMERINTAH KOTA TANJUNGPINANG


DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS TANJUNGPINANG
Jalan. Ir.Juanda No.1 Telepon 0771-21642
TANJUNGPINANG 29112

SURAT KETERANGAN SEHAT


NOMOR : 694 / SKS / VI / 2016
Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter JUPRI
Adalah dokter pemerintah yang ditugaskan pada Puskesmas Tanjungpinang menerangkan
Dengan sesungguhnya diatas sumpah jabatan bahwa
Nama
: ASHURI, S.Si
Tempat / Tgl.Lahir : GRESIK , 12-10-1984
Jenis Kelamin
: LAKI-LAKI
Al amat
: JL. CITRA NO. 41 TANJUNGPINANG
Pekerjaan
: PNS
Telah dengan cermat diperiksa atas permintaan sendiri / saudara kepala ...................-................
di ..............-......................... dengan surat permintaan tanggal ..........-......... nomor ........-...........
dan ternyata saat ini cukup sehat Jasmani dan Rohani untuk :
- PERSYARATAN PELATIHAN LPMP PROVINSI KEPRI
surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
:
CATATAN
Tanjungpinang, 14 JUNI 2016
Tinggi Badan
: 159 Cm
Dokter Pemeriksa
Berat Badan
: 70 Kg
Golongan Darah
: O
Visus Ka / Ki
:Penglihatan Warna
:dr. H. JUPRI
NIP. 19711112 200604 1 011