DEKSAMETASON

UNTUK

MEMPERBAIKI

KELUARAN

MATERNAL PADA WANITA DENGAN SINDROM HEMOLISIS,

PENINGKATAN ENZIM HATI, DAN PLATELET RENDAH
Baha M. Sibai, MD, dan John R. Barton, MD

Sindrom hemolisis, peningkatan enzim hati dan jumlah platelet rendah (HELLP)
sangat sering dijumpai pada wanita wanita dengan preeklampsia selama beberapa
dekade terakhir. Kurang lebih selama 50 tahun, sindrom tersebut telah dikenali dimana
ditemukannya semua tanda tanda abnormalitas temuan laboratorium tersebut pada
penyakit preeklampsia eklampsia biasanya dapat dihubungkan dengan meningkatnya
tingkat insidensi komplikasi maternal (Tabel).1-4 Tingkat kejadian komplikasi tersebut
akan sangat bergantung terhadap kriteria yang digunakan untuk menetapkan diagnosis
dari sindrom HELLP, populasi yang telah diteliti (pusat rujukan tersier berbasis rumah
sakit) dan ditemukannya suatu komplikasi medis, bedah atau obstetrik terkait (abruptio
plasenta, eklampsia, perdarahan peripartum).
Sudah lebih dari dua dekade sejak istilah dari sindrom HELLP pertama kali
diciptakan oleh Weinsten5 dan setelah dipublikasikannya literatur yang membahas hal
tersebut secara luas dimana istilah sindrom HEELP telah dijelaskan, masih terdapat
sejumlah pertentangan mengenai cara mendiagnosis dan penanganan dari sindrom
tersebut.1 Pertentangan tersebut disebabkan oleh karena sangat kurangnya kriteria
diagnostik yang bersifat uniformis untuk sindrom tersebut dan juga disebabkan oleh
karena kurangnya peneliatan penelitian acak dengan rancangan penelitian yang baik
untuk penatalaksanaan sindrom tersebut.1
Kriteria diagnostik yang digunakan untuk sindrom HELLP, dan subkelompoknya,
bukan merupakan sebuah kriteria yang teliti sebagaimana yang dipikirkan saat ini dan
cukup beragam diantara para peneliti yang mana berasal dari negara yang sama dan
bahkan antara negara.1 Sebagai contoh, terdapat sejumlah persentase dari laporan
laporan yang telah dipublikasikan mengenai subjek penelitian yang mengikutsertakan
pasien pasien yang tidak menunjukkan bukti sedang menderita hemolisis, yang mana
dianggap sebagau suatu tanda yang khas dari trias sindrom HELLP. Istilah peningkatan
enzim hati juga merujuk pada suatu hal yang cukup membingungkan karena tidak

terdapatnya konsistensi yang baik dalam literatur yang membahas mengenai pemeriksaan
fungsi hati untuk digunakan atau hingga setinggi apakah peningkatan yang terjadi dari
hasil pemeriksaan yang sebaiknya digunakan untuk mendiagnosis peningkatan enzim hati
tersebut. Beberapa penelitian juga memasukkan kriteria

peningkatan enzim amino

aspartat transferase (AST) saja dan beberapa peneliti juga mengikutsertakan baik
peningkatan AST atau peningkatan amino alanin transferase, dan nilai pemeriksaan
tersebugt dianggap abnormal jika memperlihatkan hasil yang berkisar mulai dari 17 72
IU/L.1 Sebagai tambahan, nilai titik potong yang berbeda juga digunakan untuk diagnosis
dari jumlah hitung platelet yang rendah, berkisar kurang dari 100.000 / mm 3 hingga
kurang dari 150.000 /mm3.
Tabel. Komplikasi maternal serius pada sindrom HELLP
Kardiorespiratorik : edema pulmonal, efusi pleura, sindrom distres pernafasan

dewasa.
Ginjal : gagal ginjal akut, dialisis
Hati : infark, perdarahan, hematoma subkapsuler, gagal hati
Koagulopati intravaskuler diseminata
Membutuhkan produk produk darah : sel darah merah pekat, platelet, dan

plasma segar beku.

Stroke, edema serebri, iskemia, perdarahan
Kematian

Istilah sindrom HELLP juga digunakan untuk menggambarkan suatu kelompok

pasien heterogen dengan keadaan preeklampsia berat yang memiliki spektrum temuan
klinis yang sangat luas, abnormalitas temuan laboratorium,dan komplikasi maternal.
Penelitian awal mengenai sindrom HELLP juga terutama memasukkan pasien pasien
antepartum yang salah diagnosis dan mengalami preeklampsia komplikasi yang
memperlihatkan gejala gejala dan temua laboratorium yang abnormal pada saat dirawat
dirumah sakit.5,6 Meskipun begitu, baru baru ini, diagnosis dari sindrom HELLP
biasanya dilaporkan juga pada seorang wanita hamil yang tidak memperlihatkan gejala
apa apa dengan hipertensi atau preeklampsia yang secara kebetulan ditemukan
mengalami peningkatan fungsi hati pada saat pemeriksaan atau trombositopenia. 7 Pada
intinya, pasien pasien tersebut akan memperlihatkan temuan biokimia untuk sindrom
HELLP yang ditemukan sebagai suatu konsekuensi akibat dari peningkatan frekuensi

dengan melakukan suatu evaluasi laboratorium pada wanita wanita dengan

preeklampsia. Sebagai konsekuensinya, penelitian penelitian yang dikeluarkan
mengacu pada berbagai macam kondisi yang ditemukan dimana mungkin saja
memperlihatkan definisi yang serupa dengan sindrom HELLP tetapi tidak selalu dapat
mencerminkan suatu proses patofisiologi yang sama atau menghasilkan keluaran
maternal merugikan yang sama.

Penatalaksanaan Sindrom HELLP

Perjalanan klnis dari seorang wanita dengan suatu sindrom HELLP biasanya akan
ditandai oleh perburukan kondisi maternal tersebut secara progresif dan kadang kadang
bersifat tiba tiba. Oleh karena itu, suatu keputusan harus segera dibuat mengenai
dibutuhkannya proses persalinan atau tidak.1 Karena ditemukannya sindrom tersebut
telah dihubungkan dengan meningkatnya tingkat mortalitas dan morbiditas dari pasien,
dan beberapa peneliti juga mempertimbangkan kkeberadaan sindrom tersebut sebagai
indikasi dilakukannya proses segera.5,8
Juga terdapat sebuah konsensus mengenai pendapat pendapat para ahli yang
mengusulkan untuk mempercepat proses persalinan jiak memang diindikasikan jika
sindrom tersebut berkembang melebihi minggu kehamilan ke 34, atau lebih cepat dari
usia kehamilan tersebut jika ditemukan suatu disfungis multiorgan, koagulopati
intravaskuler diseminata, infark hati, atau perdarahan, gagal ginjal, kecurigaan terjadinya
abruptio plasenta, atau status janin yang tidak dapat dipastikan. Pada situasi situasi
tersebut, maka penatalaksanaan untuk wnaita dengan sindrom HELLP merupakan
pemberian profilaksis untuk mencegah terjadinya konvulsi dengan pemberian
magnesium sulfat, mengontrol kondisi hipertensi berat, stabilisasi kondisi maternal dan
kemudian persalinan.1
Meskipun begitu, terdapat suatu pertentangan yang cukup besar mengenai
bagaimana sebenarnya pengobatan yang harusnya diberikan pada wanita dengan sindrom
HELLP pada usia kehamilan 34 minggu atau ketika kondisi maternal tetap stabil kecuali
terdapat suatu abnormalitas ringan sedang yang ditemukan pada hasil pemeriksaan
darah dan jika kondisi bayi yang tidak dapat dipastikan. Pada pasien pasien tersebut,
beberapa peneliti akan merekomendasikan pemberian kortikosteroid untuk dapat

mempercepat proses maturitas paru paru pad ajanin diikuti dengan persalinan dalam
kurun waktu 48 jam,1,

sedangkan peneliti peneliti lainnya merekomendasikan

pemberian kortikosterid baik untuk manfaat ibu hamil dan manfaatnya bagi janin. 9 16
Pada kasus yang terakhir disebutkan, beberapa ahli akan merekomendasikan penggunaan
kortikosteroid

hanya

pada

saat

antepartum,9

dan

beberapa

merekomendasikan penggunaannya pada saat paska persalinan,10,

ahli

14, 15

lainnya

dan beberapa

merekomendasikan penggunaannya baik selama masa antepartum dan setelah

persalinan.11-13,16
Manfaat maternal dari pemberian kortikosteroid pada seorang wanita dengan
sindrom HELLP pertama kali dilaporkan oleh Thiagarajah et al.17 Didalam penelitian
yang dilakukannya, maka penulis tersebut memperlihatkan terjadinya perbaikan dari
hasil pemeriksaan laboratorium ynag didapatkan dari 5 orang pasien yang diobati dengan
menggunakan kortikosteroid untuk mempercepat proses maturasi dari paru -paru. Oleh
sebab itu, penggunaan kortikosteroid telah disarankan sebagai suatu obat yang aman dan
cukup efektif dalam memperbaiki keluaran maternal dan keluaran neonatus pada wanita
dengan sindrom HELLP atau wanita dengan sindrom HELLP parsial. 7,

9 16

Laporan

mengenai manfaat maternal dari penggunaan kortikosteroid termasuk perbaikan yang

ditemukan pada nilai nilai hasil pemeriksaan laboratorium, perbaikan pada produksi
urin setiap jamnya, perbaikan terhadap tekanan darah, lama perawatan di rumah sakit
yang lebih singkat, dan meningkatnya penggunaan anestesi regional. 9- 16 Sebagian besar
dari penelitian penelitian yang dilaporkan tersebut, menunjukkan bahwa manfaat dari
pemberian kortikosteroid maternal berasal dari suatu penelitian retrospektif dan memiliki
rancangan penelitian yang cukup banyak kekurangannya, terutama pada kriteria inklusi,
pemilihan kontrol historik dan / atau keluaran klinis yang dilaporkan.

11 13

Hanya

terdapat empat buah percobaan acak yang mencoba untuk membandingkan pemberian
deksametason ditambahkan dengan pengobatan standar untuk sindrom HELLP
dibandingkan dengan pengobatan standar saja untuk sindrom HELLP.9, 10 , 14, 15 Penelitian
- penelitian tersebut mengikutsertakan sejumlah 129 pasien; dan hanya 25 orang pasien
yang diacak mengalami sindrom tersebut pada periode antepartum. Sebagai tambahan,
penelitian penelitain tersebut bukan merupakan suatu penelitian dengan rancangan
kontrol plasebo.
Hasil dari percobaan percobaan acak tersebut telah memperlihatkan bahwa
terjadinya suatu perbaikan terhadap nilai hasil pemeriksaan laboratorium maternal dan

perbaikan yang terjadi pada produksi urin pada pasien pasien yang mendapatkan
deksametason tetapi tidak didapatkan perbedaan dalam hal morbidita maternal yang
serius seperti kebutuhan akan transfusi, edema pulmonal, gagal ginjal atau komplikasi
komplikasi hepatik lainnya.9,10,14,15 Sebagai konsekuensinya, sebuah tinjauah Cochrane
terbaru terhadap subjek penelitian tersebut menyimpulkan bahwa masih tidak terdapat
bukti yang cukup untuk dapat menentukan penggunaan kortikosteroid adjuvan pada
sindrom HELLP dapat menurunkan morbiditas maternal utama.18
Dalam publikasi jurnal ini, Fonseca et al19 melaporkan hasil hasul yang
didapatkan dari sebuah percobaan klinis acak, kontrol plasebo, tersamar ganda, untuk
penggunaan pengobatan deksametason dalam memperbaiki keluaran maternal pada
pasien pasien dengan sindrom HELLP. Sejumlah 132 wanita dengan sindrom HELLP
(60 antepartum dan 72 paska partum) diobati baik dengan menggunakan deksametason
intravena atau dengan menggunakan plasebo yang disamakan. Wanita hamil yang
dimasukkan

kedalam

kelompok

deksametason

akan

mendapatkan

pemberian

deksametason 10 mg intravena setiap 12 jam sampai persalinan dan mendapatkan 3 dosis

tambahan setelah persalinan. Wanita paska persalinan yang dimasukkan kedalam
kelompok yang mendapatkan deksametason akan mendapatkan 3 dosis 10 mg setelah
persalinan. Hanya pasien pasien dengan jumlah platelet yang kurang dari 100,00 / mm 3,
AST lebih dari 70 IU/L dan kadar laktat dehidrogenase yang lebih dari 600 IU/L yang
dimasukkan kedalam penelitian ini. Sebagai tambahan, sebagian besar pasien mengalami
peningkatan nilai bilirubin dan 49 orang (37%) memiliki jumlah hitung platelet 50.000
atau kurang. Keluaran utama dari percobaan tersebut adalah jumlah hari rata rata dri
perawatan dirumah sakit dari waktu pengacakan dilakukan hingga pasien dipulangkan.
Keluaran sekunder penelitian merupakan waktu yang dibutuhkan untuk dapat
memulihkan parameter parameter laboratorium dan

komplikasi

maternal

yang

terjadi.
Para peneliti menemukan bahwa pengobatan tambahan dengan menggunakan
deksametason intravena tidak dapat menurunkan durasi perawatan dirumah sakit pada
pasien pasien dengan sindrom HELLP. Sebagai tambahan, jumlah platelet dan transfusi
plasma segar beku begitu juga dengan insidensi komplikasi maternal seperti gagal ginjal
akut, edema pulmonal, dan oligouria juga tidak mengalami penurunan dengan
memberikan pengobatan deksametason. Sebuah temuan yang cukup mengejutkan dari
percobaan ini adalah waktu yang dibutuhkan untuk pemulihan dari parameter hasil

pemeriksaan laboratorium tidak mengalami penurunan dengan dilakukannya pengobatan.

Sebagai tambahan, berkebalikan dengan temuan yang didapatkan dari penelitian
sebelumnya,9 11 Pemulihan kadar AST ditemukan jauh lebih lambat pada pasien pasien
yang diberikan deksametason sebagaimana yang dibandingkan dengan pasien yang
dimasukkan kedalam kelompok plasebo. Lebih lanjut, hasil yang ditemukan tampaknya
serupa baik deksametason diberikan pada wanita dengan sindrom HELLP sebelum
persalinan atau pada mereka yang diberikan deksametason dengan HELLP paska
persalinan. Sangatlah penting untuk diperhatikan bahwa percobaan tersebut merupakan
suatu percobaan kontrol plasebo yang pertama dilakukan dan memiliki jumlah sampel
yang paling besar. Hasil tersebut tidak mendukung rekomendasi rekomendasi untuk
penggunaan secara rutin dari deksametason dosis tinggi pada pasien dengan sindrom
HELLP.
Penelitian yang dilakukan oleh Fonseca et al 19 memastikan terdapat beberapa
komentar. Pertama, Keluaran utama dari percobaan tersebut adalah durasi perawatan
dirumah sakit dibandingkan dengan morbiditas dan mortalitas maternal yang serius.
Kedua, meskipun tidak secara statistik, perbedaan yang bermakna ditemukan pada durasi
perawatan dirumah sakit dan waktu rata rata yang dibutuhkan untuk pemulihan jumlah
platelet, analisis subkelompok berdasarkan tingkat keparahan penyakit menunjukkan
bahwa diantara pasien pasien dengan sindrom HELLP kelas 1 (jumlah platelet kurang
dari 50.000 mm3), ditemukan waktu pemulihan rata rata yang lebih singkat untuk
parameter hitung platelet dan durasi yang lebih singkat untuk perawatan di rumah sakit
pada mereka yang mendapatkan deksametason. Ketiga, penulis tidak memberikan
informasi apa apa mengenai jumlah transfusi darah yang diberikan pada pasien,
anestesi regional atau proses persalinan caesar pada kelompok penelitian tersebut.
Beberapa pertanyaan masih tetap tidak dapat dijawab oleh percobaan tersebut dan
percobaan percobaan sebelumnya mengenai penggunaan kortikosteroid pada sindrom
HELLP.
1. Apakah sebaiknya kortikosteroid digunakan untuk memperpanjang gestasi pada
wanita wanita dengan sindrom HELLP sebelum masa kehamilan 32 minggu ?
saat ini tidak terdapat percobaan acak apapun yang mengevaluasi mengenai
manfaat atau keamanan dari terapi tersebut. Percobaan yang dilakukan oleh
Fonseca et al19 tidak dapat memberikan jawaban apa apa mengenai hal tersebut.

Meskipun faktanya ditemukan pada beberapa penelitian ditunjukkan nilai

laboratorium yang mengalami perbaikan sementara selama pengelolaan
kehamilan

dari

sindrom

HELLP

(dengan

atau

tanpa

pemberian

deksametason),11,12,20,21- keamanan dari pendekatan tersebut sampai saat ini masih

belum diketahui. Memang benar, kami telah menemukan bahwa abnormalitas
parameter laboratorium pada sindrom HELLP tidak memiliki korelasi apa apa
dengan derajat keparahan temuan histopatologis pada hati 22 atau temuan
pencitraan hati.23
2. Apakah sebaiknya deksametason diberikan pada semua wanita dengan sindrom
HELLP atau hanya dibatasi pada mereka dengan keadaan trombositopenia yang
berat dengan bukti terjadinya hemolisis ?
Telah ditetapkan dengan sangat baik bahwa morbiditas maternal yang bersifat
serius dan dibutuhkannya transfusi darah dan produk darah pada wanita dengan
sindrom HELLP mengalami peningkatan yang cukup bermakna pada mereka
dengan trombositopenia yang berat berhubungan dengan proses hemolisis yang
nyata sebagaimana dibandingkan pada mereka dengan abnormalitas parameter
laboratorium yang minimal pada keadaan tidak ditemukannya hemolisis.
Penelitian yang dilakukan oleh Fonseca et al19 menunjukkan bahwa terdapat
potensi manfaat maternal pada mereka yang menderita sindrom HELLP kelas 1;
meskipun begitu, penulis mengakui bahwa hal tersebut merupakan hasil dari
suatu analisis post hoc. Oleh karena itu, manfaat potensial dari deksametason
tersebut pada wanita dengan sindrom HELLP kelas 1 sampai saat ini masih belum
terjawab.
3. Apakah sebaiknya deksametason diberikan pada pasien dengan sindrom HELLP
antepartum untuk membuat mereka menjadi kandidat yang sesuai untuk
dilakukannya anestesi regional ?
Anestesi regional telah ditunjukkan dapat menghindari komplikasi terjadinya
eksaserbasi hipertensi, aspirasi dan kegagalan saat intubasi yang akan dilakukan
pada populasi yang membutuhkan anestesi umum. Sebuah penelitian retrospektif
yang dilakukan oleh OBrien et al13 menemukan bahwa pemberian deksametason
dapat meningkatkan jumlah dari penggunaan anestesi regional pada wanita
dengan sindrom HELLP antepartum, secara khusus para mereka yang dapat
mencapai latensi dalam 24 jam sebelum persalinan.

Oleh karena itu, sangatlah diperlukan suatu percobaan kontrol plasebo dengan
ukuran sampel yang memadai untuk menjawab pertanyaan tersebut. Sampai saat itu,
maka penggunaan deksametason dosis tinggi untuk memperbaiki keluaran maternal pada
wanita dengan sindrom HELLP dan masa gestasi melebihi 34 minggu dan / atau pada
periode paska persalinan masih bersifat eksperimental.