RUMAH SAKIT UMUM FULL BETHESDA

Jl. Medan-Binjai Km. 10,8/Jl Sama No. 71 Telp/Fax : (061) 8457573

Deli Serdang
FRM

20
PERSETUJUAN TINDAKAN OPERASI
Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah benar keluarga pasien yang berobat di
RSU Full Bethesda. Adapun identitas pasien sebagai berikut :
Nama

.
Tanggal Lahir : ____/____/____
No. RM

: __-__-__-__-__-__

Persetujuan ini saya berikan berupa tindakan pembiusan dan tindakan operasi sebagai
berikut :
Tanggal

Jam

Nama Tindakan

Nama Dokter Operator

Saya juga menyadari bahwa dokter beserta tim akan berusaha sebaik mungkin dan
saya memahami tidak ada jaminan bahwa operasi akan selalu berhasil dengan baik dan oleh
karena itu saya berjanji tidak akan menuntut pihak dokter dan rumah sakit tempat dilakukan
operasi kejalur hukum bila segalanya telah dilaksanakan sesuai dengan standart profesi. Dan
saya juga memberi izin kepada dokter serta tim yang mengoperasi untuk melakukan operasi
lainnya jika dianggap perlu dilakukan untuk keselamatan pasien.
Demikianlah surat persetujuan ini saya buat dengan keadaan sadar dan tanpa ada
paksaan. Atas kerjasamanya yang baik saya ucapkan terimakasih
PEMBERI PERSETUJUAN
TANGGAL
Jam
NAMA Pemberi
Izin
NIK
TANGGAL LAHIR
HUBUNGAN
TANDA TANGAN
(DENGAN
MATERAI)

SAKSI

Nama
PARA
F
Nama
PARA

PETUG
AS

F
CATATAN :
Yang berhak memberikan persetujuan tindakan adalah keluarga terdekat dan atau pasangan hidup
(sesuai dengan PMK No. 290 tahun 2008 BAB III Pasal 13)

RUMAH SAKIT UMUM FULL BETHESDA

Jl. Medan-Binjai Km. 10,8/Jl Sama No. 71 Telp/Fax : (061) 8457573
Deli Serdang

FRM : 22
FORM CEK LIST PROSEDUR PASIEN PRE OPERASI/POST OPERASI/RR/RI UMUM
Nama Pasien : ______________________
____

Tanggal Lahir : ____/ ____/

CEK PASIEN RM/UGD/VK

RUANG BEDAH
Item Yang Di Ceklis
No
Item Yang Di Ceklis
.
General consent (FRM : 02)
8
Persetujuan Pembiusan (FRM : 21)
(___)Ya
(___)Tidak
(___)Ya
(___)Tidak
2
Pernyataan tagihan (FRM : 03)
9
Pemeriksaan Penunjang (FRM : 01)
(___)Ya
(___)Tidak
(___)Ya
(___)Tidak
3
Pemilihan ruangan (FRM : 04)
10 Mencukur daerah yang wajib dicukur
(___)Ya
(___)Tidak
(___)Ya
(___)Tidak
4
Pemilihan DPJP (FRM : 05)
11 Sudah puasa
(___)Ya
(___)Tidak
(___)Ya
(___)Tidak
5
Persetujuan tindakan medis (FRM :
12 Persiapan Darah (Jika diperlukan)
18)
(___)Ya
(___)Tidak
(___)Ya
(___)Tidak
6
Inform Consent sudah lengkap
13 Pemberian tanda daerah yang dioperasi
(FRM : 19)
(___)Ya
(___)Tidak
(___)Ya
(___)Tidak
7
Surat izin operasi sudah dibuat (FRM
14 Cek lis Kelengkapan Berkas (FRM : 34)
: 20)
(___)Ya
(___)Tidak
(___)Ya
(___)Tidak
Tanggal : ___/ ___/ 20___
Nama Pelaksana :
No
.
1

CEK PASIEN R. BEDAH

RR
No
Item Yang Di Ceklis
No
Item Yang Di Ceklis
.
.
1
Hal-hal yang perlu diperhatikan
4
Advis Dokter tertulus di Follow Up dokter
(
) Drain (
) Cateter
spesialis (FRM : 14)
(
) Dll
(___)Ya
(___)Tidak
_____________________________
2
Vital Sign
5
Kesadaran pasien
TD ____
POLS ____ RR ____
(
) Compos metis/ sadar penuh (
)
HR _____ Temp ____
spoor/tidur
(
) sonmolen/Ngantuk (
) Apatis (
) Coma
3
Paporan pembedahan (sudah ditulis
6
Kondisi umum
lengkap)
(
) Baik
(
) Lemah
(agar prosedur berukutnya dapat
(
) Lemah
segera terlaksana dalam
keselamatan pasien)
Tanggal : ___/ ___/ 20___
Nama Pelaksana :

CEK PASIEN RR

Rawat inap umum

RUMAH SAKIT UMUM FULL BETHESDA

Jl. Medan-Binjai Km. 10,8/Jl Sama No. 71 Telp/Fax : (061) 8457573
Deli Serdang
No
.
1

Item Yang Di Ceklis

Hal-lah yang perlu diperhatikan

(
) Drain (
) Cateter
(
) Dll
_____________________________
2
Cital Sign
TD ____
POLS ____ RR ____
HR _____ Temp ____
Tanggal : ___/ ___/ 20___
Catatan :

No
.
3

Item Yang Di Ceklis

Kesadaran Pasien
(
) Sadar Penuh
(
) Dll
______________________________________
Catatan :

Nama Pelaksana :

Beri tanda

Isilah kolom dengan benar sesuai dengan kondisi pasien

pada kolom yang disediakan

FRM :
23
CEK LIST KESELAMATAN PASIEN DI KAMAR OPERASI
Nama Pasien : ______________________
Tanggal Lahir : ____/ ____/
____
Tanggal

: ____/ ____/ 20____

SEBELUM INDUKSI
ANASTHESI
(SIGN IN)
Minimal Ada Perawat
1. Apakah identitas pasien sudah
benar,
rencana
tindakan
sudah jelas, dan persetujuan
tindakan medis yang akan
dilakukan (Informed consent)?
(
) Ya
(
) Tidak
2. Apakah
area
yang
akan
dioperasi sudah diberi tanda?
(
) Ya
(
) Tidak
3. Apakah mesin anasthesi dan
obat-obatan sudah lengkap?
(
) Ya
(
) Tidak
4. Apakah pasien sudah memakai
pulse oksimetri dan sudah
berfungsi dengan baik?
(
) Ya
(
) Tidak
5. Apakah pasien memiliki riwayat
alergi?
(
) Ya
(
) Tidak
6. Apakah
pasien
memiliki
gangguan pernafasan?
(
) Ya
(
) Tidak
7. Resiko
perdarahan
>50ML
(7ml/Kg bagi pasien anak) ?
(
) Ya
(
) Tidak
Tanda Tangan Dan Nama
Dokter Anasthesi :

Perawat :

SEBELUM INSISI
(TIME OUT)
Dengan Perawat, dr. Sp.An,
Dokter Operator
1. Memastikan bahwa semua
anggota tim medis sudah
memperkenalkan diri (nama
& perawat)
(
) Ya
(
) Tidak
2. Memastikan dan membaca
ulang
nama
pasien,
tindakan medis dan area
yang akan diinsisi?
(
) Ya
(
) Tidak
3. Apakah Profilaksis antibiotic
sudah diberikan 1 jam
sebelumnya?
(
) Ya
(
) Tidak
KEJADIAN BERESIKO YANG
PERLU DIANTISIPASI UNTUK
DOKTER BEDAH :
1. Apakah tindakan beresiko
atau tindakan tidak rutin
yang akan dilakukan
(
) Ya
(
) Tidak
2. Berapa lama tindakan ini
akan dikerjakan : ..
menit
3. Apakah sudah diantisipasi
perdarahan
(
) Ya
(
) Tidak
UNTUK DOKTER ANASTHESI
1. Apakah ada hal khusus
untuk pasien?
(
) Ya
(
) Tidak

SEBELUM PASIEN
MENINGGALKAN R. BEDAH
(SIGN OUT)
Dengan Perawat, dr. Sp.An,
Dokter Operator
1. Secara
verbal
perawat
memastikan : nama tindakan
(
) Ya
(
) Tidak
2. Kelengkapan
alat,
jumlah
kasa dan jarum dan alat lain
(
) Ya
(
) Tidak
3. Pelabelan specimen (baca
label specimen dan nama
pasien dengan keras)
(
) Ya
(
) Tidak
4. Apakah ada masalah dengan
peralatan
yang
perlu
disampaikan ?
(
) Ya
(
) Tidak
Untuk dokter bedah, dokter
anasthesi dan perawat :
1. Apakah ada catatan khusus
untuk proses recovery dan
penanganan perawatan
pasien?
(
) Ya
(
) Tidak
Dokter Bedah

Dokter Anasthesi

Perawat Instrumentator

RUMAH SAKIT UMUM FULL BETHESDA

Jl. Medan-Binjai Km. 10,8/Jl Sama No. 71 Telp/Fax : (061) 8457573
Deli Serdang

Jam : ____ : ____

UNTUK TIM PERAWAT

Apakah ada masalah dengan
peralatan atau masalah alat
yang dikhawatirkan
1. Apakah sudah dipastikan
kesterilan peralatan
(
) Ya
(
) Tidak
2. Apakah hasil radiologi yang
diperlukan sudah ada?
(
) Ya
(
) Tidak
Tanda Tanagn dan Nama
Dr. Anasthesi

Perawat Sirkuler

Perawat Anasthesi

Jam : ____ : ____

Perawat Sirkuler

Perawat Anasthesi :

Jam : ____ : ____

CATATAN : Beri Tanda

Bila sudah dilaksanakan

FRM
24

LAPORAN PEMBEDAHAN
Nama Pasien : ______________________
____

Tanggal Lahir : ____/ ____/

Nama Dokter Operator :

Perawat Bedah :

Asisten :

Diagnosa Pra Bedah :

Diagnosa Pasca Bedah :

Lama Pembedahan :
Jam Dimulai

Tindakan Bedah :

Jam Selesai :

Klasifikasi :
(

) Khusus

) Emergency (

) Mayor

Minor

Nama Dokter Anasthesi :

Jenis Anasthesi :

) Elektif

) Poliklinik

) Medium

Anasthesi
Nama Penata :
Lama Anasthesi :
Jam Dimulai : _____ : _____

RUMAH SAKIT UMUM FULL BETHESDA

Jl. Medan-Binjai Km. 10,8/Jl Sama No. 71 Telp/Fax : (061) 8457573
Deli Serdang
(
(

) Lokal
) Lumbal

(
(

) Umum
)

WIB
Jam Selesai : _____ : _____

__________________________
Laporan Pembedahan

WIB
Komplikasi/Penyakit saat
pembedahan :

Catatan :

Jaringan Ke Patalogi
(

Asal Jaringan :

Tanda tangan Ahli Bedah

) Ya : Tanggal ___ : ___ :

20___
(

) Tidak

FRM :
35
RINGKASAN PASIEN MASUK DAN KELUAR

Nama Pasien: _______________________

./..
No. RM
: __-__-__-__-__-__
___________________
Kelas
: _____
___________________
Tanggal Masuk
././20. 1.
2.
3.
Jam Masuk :
4.
____ : ____ WIB

Vital Sign :
TD : ___
RR : ___
POLS : ___
TEMP: ___

Tanggal Lahir
Ruangan
No. HP

: ./
:
:

Keluhan Masuk :

1.
2.

Jalan Sendiri
Dengan Kursi Roda

Cara Masuk :
3. Dengan Brancar
4. Dituntun

Dokter Penerima :
Perawat Yang Menerima
Diagnosa Awal

Rindakan IGD :

Data Penanggung Jawab:

Hubungan Keluarga:

1.
2.
3.
4.
5.
6.

DPJP :
Dikirim Oleh :
Puksesmas/Klinik :
Dokter :
Bidan :
Perawat :
Kemauan Sendiri :
Dan Lain-lain : ___________________________
Konsul Bagian :

RUMAH SAKIT UMUM FULL BETHESDA

Jl. Medan-Binjai Km. 10,8/Jl Sama No. 71 Telp/Fax : (061) 8457573
Deli Serdang
Alamat :
HP/No. KTP :

(
) Bedah
(
) Kebidanan (
) Paru
(
) Anak
(
) THT
(
) Gigi
(
) P. Dalam (
) Saraf
(
) Dll
____________
PASIEN KELUAR
Tanggal Pulang:
/
/
Cara Keluar :
Kondisi Pulang :
20
(
) PBJ
(
) Rujuk
(
) DLL
(
) Sembuh (
) Memburuk
Jam Pulang : .. :
(
) PAPS
(
) Lari
(
) Belum Sembuh/Tidak ada
Lama Dirawat :
Hari
_____________
perubahan
(
) + < 24 Jam (
) +>24 Jam
Diagnosa Akhir
Utama
No. Kode :
Akhir
No. Kode :
Komplikasi
Nama Tindakan Medis Selama
Rawat Inap
Nama Alat Terpasang Ketika Pulang
1.
1.
2.
..
3.
2.
4.
..
5.
3.
..
4.
..
5.
..
Nama blodd transfuse yang diberikan (bila ada)
Alergi Obat :
1. =
CC
1.
2. =
CC
2.
3. =
CC
Pankes yang diberikan
4. =
CC
1.

5. =
CC
2.
Obat Yg dibawa Pulang
3.
4.
5.
6.
7.
Control Ulang : ../
../20.

Jumlah

Dosis

Imunisasi
Diberikan
1. BCG
2. DPT
3. DT
4. Campak
5. Polio
Dengan dokter :

Dengan ini Saya memahami

informasi yang telah diberikan
kepada saya (nama Tanda
tangan)
1.

_____________ : ___________

2.

_____________ : ___________