Dua Puluh Tahun Pengalaman Reduksi Intususepsi Ileocolic Dengan

Menggunakan Saline Enema Dengan Kontrol USG

Abstrak
Latar belakang : Ultrasonografi sudah diketahui sebagai alat diagnostic yang efisien untuk kasus
intususepsi ileocolic pada anak. USG juga dapat digunakan untuk mengontrol reduksi secara hidrostatik
dengan saline enema, dengan metode ini memberikan keuntungan terhindar dari radiasi. Orang tua juga
dapat menemani anak selama prosedur berlangsung, sehingga membuat nyaman baik anak maupun ibu.
Tujuan dari dari penelitian ini adalah untuk memaparkan pengalaman peneliti selama 20 tahun reduksi
intususepsi menggunakan saline enema dengan control USG dan menilai efisiensi dan keamanannya.
Material dan metode : penelitian ini secara restrospektif single center , meliputi pasien dengan
intususepsi ileocolica yang didiagnosis dengan USG antara bulan Juni 1993 sampai dengan Juli 2013. Data
tidak termasuk pasien dengan reduksi spontan atau dengan pembedahan karena kontraindikasi reduksi
hidrostatik ( peritonitis, , abdominal effusion, ischemia, perforasi bowel). Saline enema dimasukkan ke
dalam kolon sampai reduksi dikonfirmasi secara Ultrasonografi. Prosedur dapat diulang jika tidak berhasil,
dilakukan pemberian sedasi ringan pada bebrapa anak
Hasil : 83% reduksi berhasil dengan rata-rata 1 kali percobaan, angka keberhasilan reduksi menurun
sejajajr dengan jumlah percobaan, tetapi masih sekitar 16 % keberhasilan reduksi setelah 4 kali
percobaan. Angka terjadinya rekurensi sebanyak 14,5 % dengan angka keberhasilan reduksi setelah
rekuren 61,2 %, 46 pasien membutuhkan pembedahan ( 11 diantaranya dengan secondary intususepsi).
Pemberian sedasi berhasil pada semua kasus dan hanya didapatkan 1 komplikasi.
Kesimpulan : Reduksi Intususepsi dengan control USG sangat efektif dan aman digunakan, metode ini
mencegah terpaparnya anak dengan sejumlah besar radiasi. Dari penelitian didapatkan sangat kecil
terjadi komplikasi ( 1/270 kasus atau 0,03%). Angka keberhasilan dapat ditingkatkan dengan prosedur
yang terstandarisasi , antara lain penggunaan sedasi sistemik, radiologis yang terlatih, pengukuran
jumlah tekanan yang akurat, dan jumlah dan durasi percobaan.

Penggunaan USG sudah dikenal efisien sebagai alat diagnostik intususepsi iliocolica pada anak anak. Memiliki sensitivitas rate 98 %-100%, dan spesifik rate 88-100 %, tetapi efisiensi untuk mengontrol
reduksi belum terdokumentasi.
Pengelolaan standart pada intususepsi ileocolica pada anak adalah reduksi menggunakan udara
atau kontras enema dengan control X-ray. Angka keberhasilan metode ini dilaporkan antara 72 % dan
87 %. Bagaimanapun metode ini memberikan paparan radiasi kepada anak ( rata-rata dosis 11,4 cGy
cm2 pada reduksi dengan udara) , kerugian lain dari metode ini adalah anak harus dipisahkan dari
orangtuanya selama prosedur berlangsung, dan ini menimbulkan stress pada anak dan orang tua. Lebih
dari 20 tahun center peneliti menggunakan USG dibandingangkan fluoroskopi untuk mendiagnosis
intususepsi pada anak-anak. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk melaporkan prosedur ini.

1. Pasien dan Metode

Pada penelitian retrospektif ini , peneliti mereview data dari semua kasus intususepsi ileocolica
pada periode juni 1993 sampai dengan juli 2013. Dari data tersebut diambil data yang menggunakan
reduksi hidrostatik sebagai kerangka penelitian ini. ( table 1). Data tidak termasuk pasien dengan reduksi
spontan atau dengan pembedahan karena kontraindikasi reduksi hidrostatik ( peritonitis, , abdominal
effusion, ischemia, perforasi bowel).
Skala nyeri pada anak dievaluasi dengan menggunakan Skala nyeri adaptasi pada anak. Seluruhnya
diberikan analgetik sesuai dengan skala nyeri ( paracetamol ), Penggunaan sedasi intrarectal dengan
midazolam (0,4 mg/Kg) digunakan dengan penilaian tertentu tergantung klinis
Reduksi dilakukan dengan menggunakan cairan saline enema. Prosedur dilakukan dengan oleh
radiologist ( dengan pengalaman yang berbeda) dengan pendampingan dokter Bedah anak. Anak dalam
posisi supine dan dengan pendampingan orangtua disebelahnya, foley kateter ukuran besar dimasukkan
ke dalam rectum dan dipertahnkan dengan mengisi balon dengan 60 ml udara. Lubang pantat ditekan
untuk menghindari terjadinya kebocoran. Rectal kanul disambungkan dengan botol infuse larutan saline
1,5 l hangat ( 37 0) yang diletakkan 1 sampai 1,2 m diatas tinggi meja untuk mempertahankan tekanan
hidrostatik di colon. Kemudian dialirkan 1-1,5 L cairan infus ke dalam colon dengan control USG, dan
dipertahankan selama beberapa menit sampai terjadi reduksi dan terminal ileum terisi cairan.
Kriteria USG untuk reduksi komplit adalah hilangnya target sign dan terisinya usus halus dengan
cairan yang menunjukkan tidak adanya obstruksi pada colon atau area ileocecal. Jika reduksi komplit
tidak tercapai setelah pemberian 1-1,5 l cairan saline, prosedur dihentikan dan canul rectal dilepas
sehingga cairan dapat keluar. Sedasi midazolam diberikan pada anak bila pada percobaan pertama tidak
berhasil. Percobaan diulang setelah 10 menit dengan maksimal 4 kali percobaan. Semua pasien yang
gagal direduksi dengan metode ini dilakukan pembedahan.
Semua anak tetap dalam pengawasan mesis dan dilakukan pemeriksaan USG setelah 12-24 jam
untuk melihat rekurensi dini.

Peneliti meganalisa tingkat sukses tergantung etiologi intususepsi , lokalisasi, jenis kelamin, umur
dan berat badan. Selain itu pengaruh dari sedasi, durasi gejala, angka rekuren mempengaruhi
keberhasilan.
Pada analisis statistic variable digunakan angka (persen) dan variable continous sebagai rata-rata
standar deviasi (SD), Perbandingan Frekuensi menggunakan chi-square test atau dianalisis dengan model
logistic campuran ketika ada pengulangan data. Perbandingan data kuatitatif dilakukan dengan linier
mixed models ke dalam distribusi variable ( Gamma atau Poisson). Multivarian analisis menggunakan
seluruh variable statistic atau menurut klinis yang penting. P< 0,05 dianggap signifikan, semua analisis
menggunakan R3.0.2 dan Paket Hglm.

2. Hasil

Total 347 kasus intususepsi ileocolica di diagnosis pada periode ini. 14 pasien dirujuk ke center
peneliti setelah gagal percobaan reduksi dengan udara atau kontras dengan control fluoroskopi. 56
pasien diobati dengan pembedahan karena adanya kontraindikasi hidrostatik reduksi. 20 pasien terjadi
reduksi spontan sebelum dilakukan reduksi hidrostatik. 76 pasien tersebut tidak masuk dalam dat a
penelitian.
Keseluruhan 271 percobaan pada 250 pasien ( 21 pasien terjadi rekurensi lambat) diteliti. Rata
rata umur anak pada intususepsi pertama adalah 23,4 bulan (1,4-196,5), dan umur median adalah 17,6
bulan. Rata-rata durasi terjadinya gejala sebelum didiagnosis adalah 24 jam ( range 1-720 ).Angka
Median lama rawat di RS 24 jam ( 12-840). Hanya 11,5 % anak-anak disedasi dengan midazolam sebelum
dilakukan percobaan.
Dari 250 anak dengan riwayat intususepsi pertama kali , 213 anak (85,2%) berhasil dilakukan
reduksi, dan 37 anak memerlukan pembedahan. Diantara 213 anak ini 31 (14,5%) mengalami 1 atau
bebrapa rekurensi dalam waktu 5 hari. Dari 31 anak ini 19 (61,2%) berhasil dilakukan reduksi saline, 4
anak (13%) terjadi reduksi spontan ketika dievaluasi, 8 (25,8) membutuhkan pembedahan ( 3 Meckels
dan 5 gagal pada reduksi hidrostatik ulangan). Jadi 205 anak dapat pulang tanpa pembedahan (82%
angka keberhasilan)
Selanjutnya terjadi 21 rekurens lambat , berdasarkan waktu median 9,5 bulan. 20 diantaranya
berhasil dilakukan reduksi dengan salin enema , 1 gagal. Tapi pada operasi tidak ditemukan adanya
penyebab sekunder. Angka keberhasilan metode ini 83 % (225/271)
Diantara 46 pasien yang membutuhkan pembedahan sekunder, peneliti menemukan intraoperatif ,
intususepsi sekunder yang tidak terdiagnosis ( 9 meckels diverticula, 1 polyp, 1 lymphoma) pada 11 anak
anak. . anka median pada 1 kali percobaan per anak ( range 1-4 percobaan)dan 4/5 intususepsi ter
reduksi pada percobaan pertama. Kemungkinan berhasilnya reduksi menurun sejajar dengan jumlah
percobaan, 93 % (135/145) keberhasilan pada percobaan pertama, dan 16 % (1/6) keberhasilan setelah
percobaan ke 4. 88 % intususepsi idiopathic berhasil tereduksi, 11 dari 14 pasien yang dirujuk setelah
gagal dengan metode konvensional berhasi direduksi

Lokasi kepala dari intususepsi 40 % pada katup ileocecal, 45 % pada colon ascending, 10 % pada
colon transverse dan 5 % pada colon kiri. Angka keberhasilan 84 % pada lokasi katup ileocecal, 94 %
pada colon ascending, 88 % pada colon transverse dan hanya 35 % pada colon kiri
Perbandingan analisis statistic digambarkan pada table. Pasien karakteristik ( umur, jenis kelamin,
berat badan) ataupun gejala klinis ( muntah, berak darah lender, dan lama gejala) semua dihubungkan
dengan angka keberhasilan. Angka kesuksesan secara signifikan berhubungan dengan intususepsi
idiopatik ( OR 115,0(5,5-2423.1);p=.003); lokasi ileocecal dan colon ascenden (OR,174,4(7,24193.7);P=.002); hilangnya abdominal effusion pada USG ( OR 830.3 (32.3-19009.7); p=4,6x10 -5) dan
sedasi (OR,108(1.2-95.2),P=.03)
Terdapat 1 komplikasi, ileocecal perforasi terjadi setelah 24 jam reduksi tercapai, terjadi pada
anak dengan durasi gejala 48 jam dan terjadi penurunan jumlah darah pada penilaian USG Doppler
pertamakali.

3. DIskusi

Keberhasilan reduksi pada intususepsi ileocolica dengan menggunakan larutan saline hangat
dengan panduan sonografi pertama kali dilakukan pada tahun 1982 oleh Kim et al pada 2 pasie\n
Pada masa berikutnya beberapa laporan tentang keberhasilan tehnik ini. Pasien dalam posisi
supine , dimasukkan balon kateter sampai rectum dan dimasukkan cairan saline hangat pada 100-120 cm
tekanan hidrostatik. Prosedur dilakukan sampai tidak didapatkan gambaran target sign dan adanya
refluks cairan dalam jumlah banyak melewati ileocecal valve ke ileum terminal
Angka rata-rata keberhasilan yang dilaporkan berkisar 76 %-95% dan ini sama dengan hasil pada
metode konvensional dengan menggunakan panduan fluoroskopi, angka kesuksesan pada penelitian ini
tidak berbeda dengan yang sudah dilaporkan sebelumnya.
Oleh Kim et al, dan Bai et al, penelitian dilakukan dengan menggunakan premedikasi
Clorpromazine sebelum dilakukan reduksi, dilaporkan angka keberhasilan 96 %. Oleh Rohrshneiders dan
Trogers penelitian dilakukan dengan menggunakan premedikasi diazepam dan chloral hydrate, angka
keberhasilan 91 %. Dari data diatas didapatkan adanya korelasi penggunaan sedasi dengan angka
keberhasilan reduksi. Jadi penggunaan sedasi yang rendah pada penelitian kami bisa merupakan
penyebab rendahnya angka keberhasilan pada penelitian ini. Dan peneliti berencana untuk mengenalkan
protocol untuk sedasi sistemik di masa yang akan datang.
Pada penelitian retrospektif tidak didapatkan data yang akurat tentang lamanya prosedur.
Beberapa penulis menemukan lamanya prosedur dangan angka keberhasilan; Rohrchneider dan Troger
menunjukkan angka keberhasilan lebih baik pada procedur yang lebih lama ( peningkatan 65 % menjadi
91 % jika rosedur dilakukan > 45 menit). Sayangnya peneliti hanya mempunyai 32 data dengan waktu
prosedur. Dan rata rata waktu reduksi 7 menit.

Setelah percobaan gagal, keputusan untuk dilakukan percobaan ulang atau dilakukan pembedahan
ditentukan oleh radiologis dan dokter bedah anak tnapa criteria tertentu.
Control tekanan hidrostatik tidak selalu tapat, dengan botol larutan saline 120 cm diatas meja,
peneliti tidak mendapatkan laporan perforasi selama proses reduksi berlangsung.
Bai et all dan Crystl et all menemukan hubungan antara tingkat pengalaman radiologis dan tingkat
keberhasilan . di tempat peneliti tingkat pengalaman radiologis sangat majemuk, percobaan reduksi yang
dilakukan oleh residen yang belum berpengalaman sama banyaknya dengan yang dilakukan oleh
radiologis tetap. Semakin banyak prosedur yang ditetapkan semakin menurunkan variable ini.
He et al mengamati factor resiko yang membuat kegagalan pada rduksi dengan ultrasonografi,
jenis kelamin, umur dan lamanya gejala tidak berpengaruh pada proses reduksi, sedangkan lokasi (colon
kiri), adanya BAB berdarah dan berlendir, cairan bebas peritoneum, dan cairan dalam intususeptum
berpengaruh terhadap kegagalan reduksi. Peneliti mendapatkan hasil yang sama kecuali pada lokasi
colon kiri dan adanya BAB berdarah tidak berpengaruh terhadap keberhasilan reduksi .
Peneliti melakukan reduksi dengan saline enema 1 pasien dengan aliran darah yang lambat pada
pemeriksaan ultrasonografi awal , terjadi perforasi setelah 24 jam reduksi. Ini menggambarkan reduksi
dengan saline enema hanya aman bila criteria seleksi dipatuhi dan tekanan hidrostatik tidak melebihi
kekuatan dari usus.
Rohrschneider dan troger menyarankan untuk mencoba dilakukan reduksi lagi dengan
menggunakan anestesi umum sebelum pembedahan di kamar operasi dengan menggunakan panduan
ultrasonografi. Ini dapat meningkatkan hasil dari manajement ultrasound.

4. Kesimpulan

Penggunaan ultrasound sebagai panduan pada reduksi dengan saline enema merupakan metode
yang efektif dan aman. Metode ini mencegah terexposenya anak dari radiasi fluoroscopi. Dari penelitian
didapatkan komplikasi yang sangat rendah (1/270 kasus /0,03%). Angka keberhasilan dapat ditingkatkan
dengan prosedur yang terstandarisasi, termasuk sedasi sistemik, radiologist yang terlatih, tekanan yang
akurat dan jumlah dan durasi dari percobaan.