EPIDERMOLISIS BULOSA

PADA ANAK

OLEH
IMAM BUDI PUTRA

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
RSUP. H. ADAM MALIK
MEDAN
2008

Imam Budi Putra : Epidermolisis Bulosa Pada Anak, 2008

USU e-Repository 2008

EPIDERMOLISIS BULOSA
PADA ANAK
PENDAHULUAN
Epidermolisis

bulosa

(EB)

merupakan

kelainan

genetik

berupa

gangguan/ketidakmampuan kulit dan epitel lain melekat pada jaringan konektif di

bawahnya dengan manifestasi tendensi terbentuknya bula dan vesikel setelah
terkena trauma atau gesekan ringan.1,2
Beberapa penulis mendefinisikan EB sebagai suatu kelompok penyakit herediter
yang ditandai dengan terbentuknya bula pada kulit dan mukosa terutama mukosa
mulut dan esofagus. Bula dapat terbentuk karena geseka, trauma mekanik ringan
maupun terjadi secara spontan. Penyakit ini sering disebut mechanobullous.2-7
Penyakiti ni pertama kali dikemukakan oleh Koebner pada tahun1886
sebagai epidermolisis bulosa herediter.1-7 Berdasarkan atas letaknya bula, tejadi
jaringan parut atau tidak, serta diturunkan secara genetik, maka EB dibagi menjadi
3 kelompok mayor yaitu EB simpleks, EB junctional dan EB distrofik serta
bentuk EB yang didapat.3-6 Masing-masing kelompok mayor tersebut beberapa
varian.l-5
Penyakit ini jarang ditemukan, insidensnya diperkirakan 1 : 50.000
kelahiran pertahun.2,8 Dari tahun 1986-1990 insidens EB herediter di Amerika
Serikat berkisar 19,6 kelahiran hidup persatu juta kelahiran terdiri atas EB
simplek 10,8 EB junctional 2,0 dan EB distrofik dominan 2,0 serta EB distrofik
resesif 2,0. Diperkirakan prevalensi EB pada tahun 1990 di Amerika Serikat 8,2
per satu juta kelahiran. Prevalensi seluruh EB simplek di Norwegia berkisar l-14
per satu juta,4 sedangkan di inggris prevalensi EB simpleks tipe Weber-Cockayne
(lokalisata tangan dan kaki) diperkirakan 10-20 per satu juta, tipe Koebner
(generalisata) hanya sekitar 2 per satu juta kelahiran.3 Selanjutnya penelitian Horn
dan Tidman pada tahun 1999, di Inggris didapatkan dari 130 pasien EB simpleks
yang terbanyak adalah tipe Koebner 53%, diikuti tipe Weber-Cockayne sebanya
42% serta terdapat 5%, penderita EB simpleks tipe Dowling-Mearea.9

Imam Budi Putra : Epidermolisis Bulosa Pada Anak, 2008

USU e-Repository 2008

KLASIFIKASI
Mula-mula klasifikasi di buat berdasarkan jaringan parut yang terbentuk
kemudian yaitu E.B nondistrofik (bula terletak diatas stratum basal) dan distrofik
(bula terletak di bawah stratum basal). Dengan perkembangan imunologi dan
pemeriksaan imunohistokimia, klasifikasi lebih rinci di sesuaikan dengan letak
bula terhadap taut dermo-epidermal, yaitu epidermolisis bulosa simpleks
(E.B.S.),E.B. distrofik, dan E.B. junitional, masing-masing memiliki bentuk
variasi (subtipe)1-4
E.B. simplek
Bentuk yang sering dijumpai, yaitu:
1. E.B.S. lokalisata pada tangan dan kaki (Weber Cockayne)
2. E.B.S. generalisata (Kobner)
3. E.B.S. herpetiformis (Dowling-Meara)
Bentuk E.B.S. yang jarang dijumpai, yaitu:
1. E.B.S. yang disertai atrofi otot
2. E.B.S. superfiasial
3. Sindrom Kallin
4. E.B.S disertai pigmentasi mottled
5. E.B.S. resesif autosom yang fatal
E.B. junctional
Bentuk varian yang sering dijumpai :
1. Bentuk letal (gravis,Herlitz)
2. Nonletal (mitis, non-Herlitz)
3. E.B. inversa
E.B. distrofik
1. Distrofik (dermolitik) dominan
2. Distrofik resesif generalisata
3. Distrofik resesif lokalisata
4. Bentuk varian

Imam Budi Putra : Epidermolisis Bulosa Pada Anak, 2008

USU e-Repository 2008

PATOGENESIS
Sampai sekarang etiologi dan patogenesis EB belum semuanya diketahui.
Beberapa penulis mengemukakan berbagai dugaan patogenesis.1-4,10

1. E.B.S diduga terjadi akibat:

a. Pembentukan enzim sitolitik dan pembentukan protein abnormal yang
sensitif

terhadap

perubahan

suhu.

Diduga

defisiensi

enzim

golactosylhidroxylysyl-glocosyltrans dan gelatinase (enzim degradase

kolagen) menyebabkan EBS.
b. Selain di turunkan secara genetika utosom, diperkirakan 50 % terjadi
akibat mutasi pada gen pembentukan keratin terutama keratin 5 (K5) dan
14 (K14) yang terdapat di lapisan epidermis.
c. Mutasi juga dapat terjadi gen plectin (plektin). Plektin adalah protein yang
terdapat di membran basal pada attachment plague/hemidesmosom yang
berfungsi sebagai penghubung filamen intermediet ke memberan plasma.
Hampir semua tipe EB simpleks diturunkan secara otosomal dominan
kecuali pada EBS with muscular dyetrophy, lethal autosamal recessive EBS dan
kemungkinan EBS lolcalisata tangan dan kaki yang diturunkan secara otosomal
resesif.3 Etiologi penyakit ini terjadi karena adanya mutasi gen keratin.2-8 Mutasi
terjadi kurang-lebih 50 % pada kode genetik keratin 5 atau 14 yang merupakan
struktur utama pada lapisan keratin kulit.3,4,7 Beberapa peneliti menyatakan bahwa
terjadi point mutations gen keratin K5 dan K14 pada kromosom 12 dan l7. Lebih
jelas lagi terjadi mis-sense mutasi pada rangkaian asam amino pada kerati K5 dan
K14. Perubahan susunan asam amino ini dapat menyebabkan perubahan struktur
keratin. Keadaan ini dapat mengakibatkan gangguan pembentukan jaringan
filamen intermedia interseluler yang meluas dari inti ke membran plasma yang
menghubungkan struktur hemidesmosom dan desmosom dengan keratinosit basal.
Hal ini dibuktikan dalam penelitian tikus transgenik yang mengalani mutasi kerati
l4, didapakan bula-bula di kulit tikus tersebut seperti pada pasien EBS. Pada
penelitian tersebut di buktikan adanya subtitusi asam amino dapat menyebabkan

Imam Budi Putra : Epidermolisis Bulosa Pada Anak, 2008

USU e-Repository 2008

rusaknya struktur jaringan filamen keratin interseluler yang menyebabkan

keratinosit basal rapuh sehingga mudah terjadi bula intradermal karena trauma.
Tidak semua pasien EBS mengalami mutasi pada keratin 5 atau 14 namun dapat
saja terjadi pada keratin 15 dan 17 yang terdapat juga di basal keratin. Dengan
adanya mutasi pada gen keratin menyebabkan terbentuknya struktur filamen
keratin interseluler yang tidak stabil yang mudah rusak karena trauma ringan pada
kulit. Sitolisis keratinosit dan bula inhadermal terjadi karena abnormalitas
keratin.2
Pada pasien EBS with muscular dystrophy didapatkan mutasi terjadi pada
kode genetik plectin (PLEC 1) atau HD l, plectin sendiri adalah protein dengan
berat molekul lebih dari 500 kDa yang terdapat dalam cytoskeleton membran
plasma yang terletak pada lapisan dalam hemidesmosom inner plague dan
sarkolema serta sarkomer dari otot.4
Patogenesis terbentuknya bula pada pasien EBS belum diketahui secaca
pasti namun kemungkinan karena adanya kelainan enzimatik struktural, biokimia
dan fungsional serta defek antigenik. Pada umumnya EBS mengalami eksaserbasi
pada musim panas, hal ini kemungkinan terjadi karena mutasi filamen keratin
menyebabkan peningkatan termolabilitas.2-4
2. E.B. letasis Herlitz terjadi akibat :1
a. Berkurangnya jumlah hemidesmosom sehingga attachmen plague tidak
berfungsi dengan baik.
b. PEARSON dan SCACHNER menduga akibat membran abnormal sel
pecah dan mengeluarkan enzim proteolitik sehingga terbentuk celah di
lamina lusida.
c. Mutasi dapat terjadi pada gen yang mengkode laminin S, komponen
anchoring filamen,yaitu protein polipeptida.
d. Pada beberapka asus mutasi, ditemukan itegrin 4 abnormal atau tidak
ada. Integrin tersebut terdapat di hemides-mosom yang merupakan
molekul adesilaminin.

Imam Budi Putra : Epidermolisis Bulosa Pada Anak, 2008

USU e-Repository 2008

e. Selain itu, mutasi gen pengkode antigen pemfigoid bulosa-2 (bollous

pemphgoid antogen/BPA-2) dijumpai pada EB junctional ringan yang
disertai atrofi.
3. Sindrom BART mungkin terjadi akibat perlekatan kulit fetus dengan amnion
yang disebut pita sinomart.
4. E.B. distrolik diduga terjadi akibat :1
a. Berkurangnya archoring fibril.
b. Bertambahnya aktivitas kolagenase pada E.B. yang diturunkan secara RA.
c. Terjadi mutasi pada gen kolagen VII (COL74l), komponen utama
anchoring f ibrils, sehingga fungsinya terganggu.
Epidermolisis Bulosa Distrofik (EBD) merupakan salah satu (EB) yaitu
suatu kelompok kelainan kulit herediter dengan manifestasi tendensi terbentuknya
vesikel atau bula pada kulit dan mokosa setelah terkena trauma ringan.
Karakteristik klinis EBD adalah blister, skar dan distrofi kuku. Penyakit ini
diwariskan baik secara autosomal dominan (EBD dominan) maupun resesif (EBD
resesif). Pada EBD dominan blister umumnya relatif lebih ringan dibanding
blister pada EBD resesif. Beberapa penderita EBD dominan menunjukan papul
dermal keputihan sehingga disebut lesi albopapuloid (AP). Berdasarkan ada atau
tidaknya lesi AP tersebut EBD dominan dibedakan menjadi varian pasini (EBDDP) dan Cockaine-Tourine (EBDD-CT). EBD dominan terjadi karena mutasi gen
penyandi kologen tipe VII yang berperan penting dalam pelekatan epidermis pada
zona membrana basalis.2-8
Epidermis bulosa distrofik resesif (varian Hallopeau Siemens) adalah salah
satu bentuk epidermolisis bulosa yang berat. Bula yang tersebar secara luas
meninggalkan jaringan parut dan milia. Awitan penyakit ini sejak lahir. Dan
biasanya melibatkan daerah akral disertai jaringan parut atrofik pada permukaan
sendi dan distrofi kuku, tetapi sedikit sekali mengenai mukosa.
Patogenesis secara pasti belum diketahui. Para peulis mengemukakan
beberapa dugaan mengenai patogenesisnya. Pada epidermis bulosa distrofik,

Imam Budi Putra : Epidermolisis Bulosa Pada Anak, 2008

USU e-Repository 2008

archoring fibril dan jaringan kolagen mempunyai peranan yang penting. Pada
epidermolisis bulosa distrofik resesif terjadi peningkatan aktifitas kolagenase,
sedangkan pada yang dominan umumnya tidak terjadi.1,2,4
GEJALA KLNIS1-1O
Kunci utama diagnosis EB secara klinis didasarkan lokalisasi bula yang
terbentuk yaitu ditempat yang mudah mengalami trauma walaupun trauma yang
ringan, misalnya trauma dijalan lahir. Bula yang terbentuk biasanya jernih,
kadang-kadang hemoragik, pada penyembuhan perlu diperhatikan, apakah
meninggalkan bekas jaringan parut. Selain kulit, biasanya mukosa ikut terkena,
demikian pula kuku dapat distrofik. Pada tipe distrofik resesif dapat disertai
retardasi mental dan pertumbuhan, kontraktur, dan pelekatan (fusi) jari-jari
tangan.

Epidermolisis bulosa simplels lokalisata pada tangan dan kaki (tipe WeberCockayne)
Meskipun dinamakan tipe Weber-Cockayne sebenamya EBS tipe ini telah
dikemukakan oleh Elliott tahun l875. Penyakit ini diturunkan secara otosomal
dominan namun pernah dilaporkan beberapa kasus EBS tipe Weber-Cockayne
diturunan secara otosomal resesf.
Tipe ini paling sering dijumpai diantara varian EBS. Onset EBS tipe
Weber-Cockayne terjadi awal kehidupan. Umumnya bula timbul pertama kali
sekitar usia 3-12 bulan awal kehidupan sampai usia 2 tahun. Hal ini berhubungan
dengan aktifitas motorik anak jarang pada usia yang lebih tua atau dewasa.
Penelitian Horn dan Tindan pada tahun 1999 di Inggris dari 130 pasien EBS
didapat 53% EBS tipe Weber-Cockayne dengan onset pada usia rata-rata 7bulan
sampai 2 tahun kehidupan.
Sesuai namanya, bula pada tipe ini terutama terletak dikedua tangan dan
kaki, Khususnya di daerah palmaplantar. Pada anak yang baru lahir bula terutama
terdapat pada tangan, kaki, leher dan tungkai bawah, sedangkan pada anak yang
baru merangkak dan berjalan bula sering timbul di tangan siku, bokong, lutut,

Imam Budi Putra : Epidermolisis Bulosa Pada Anak, 2008

USU e-Repository 2008

pergelangan kaki dan kaki. Bula timbul berulang karena adanya trauma mekanik
seperti gesekan antara kaki dengan sandal atau sepatu. Bula berukuran sampai
dengan diameter 2cm, umumnya tegang kadang-kadang terdapat bula hemoragi
dan daerah sekeliling bula tampak halo eritematosa. Bula yang pecah akan
menyebabkan erosi yang dapat disertai infeksi sekunder. Lesi menjadi lebih sering
terjadi pada musim panas. Umumnya lesi kulit membaik tanpa meninggalkan
jaringan parut ataupun atrofi, hanya terdapat kurang-lebih 10% lesi kulit yang
meninggalkan jaringan parut.
Hiperhidrosis pada telapak tangan dan kaki serta hiperkeratosis dijumpai
pada pasien EBS tipe Weber-Cockayne. Berat-ringannya hiperkeratosis terlihat
ditempat bula rekuren. Kelainan kulit berupa distrofi, kelainan gigi dan mukosa
mulut sangat jarang di jumpai pada pasien ini.

Epidermolisis bulosa simpleks generalisata (tipe Koebner)

Penyakit ini timbul lebih awal pada periode perinatal atau beberapa bulan
pertama kehidupan, tidak jarang di jumpai pada saat lahir. Penelitian Horn dan
Tidman pada 69 orang pasien EBS tipe Koebner di Inggris tahun 1999,
didapatkan onset rata-rata pada usia l-6 bulan.
Pada periode perinatal, bula dan erosi terjadi hampir seluruh tubuh yang
terkena trauma. Lesi kulit cepat membaik tanpa jaringan parut dan lesi baru timbul
pada daerah yang sering terkena gesekan terutama napkin area. Saat anak mulai
merangkak dan berjalan lesi timbul pada daerah bokong, lutut pergelangan kaki,
kaki, siku dan tangan serta daerah yang sering terkena gesekan karena pakaian,
sedangkan pada anak yang lebih besar lesi sering terjadi pada tangan dan kaki.
Pada usia yang lebih tua lesi dapat timbul di daerah mana saja yang terkena
trauma.
Bula berisi cairan serosa tampak tegang dan tanda Nikolsky negatif, Bula
sering timbul pada cuaca panas dan bila tidak disertai infeksi sekunder lesi cepat
menyembuh tanpa meninggalkan jaringan parut.
Pada tipe ini dapat disertai hiperhidrosis dan hiperkeratosis ringan sampai
sedang di telapak kaki dan bersifat ringan di telapak tangan. Kelainan kuku dapat

Imam Budi Putra : Epidermolisis Bulosa Pada Anak, 2008

USU e-Repository 2008

dijumpai sekitar 20% pasien berupa distrofi kuku. Kadang disertai bula
subungual, umumnya kuku dapat tumbuh kembali normal. Lesioral atau membran
mukosa jarang terjadi atau bersifat oral atau membran mokosa jarang terjadi atau
bersifat ringan. Sedangkan pertumbuhan gigi dan rambut normal.

Epidermolisis bulosa simpleks herpetiformis (tipe Dowling-Meara)

Dowling-Meara melaporkan pertama kali penyakit ini tahun 1945 yang
diderita oleh 4 anak berursia antara 3-7 tahun dengan gambaran klinis bula yang
timbul berhubungan dengan trauma dan menyerupai dermatitis herpetiformis
juvenilis. Sekitar tahun 1970, dengan pemeriksaan mikroskop elektron ditemukan
adanya abnormalitas pada keratinosit basal, yaitu adanya sitolosis sel basal dan
menyatunya tonofilamen. Sejak itu kelainan tersebut dikenal sebagai EBS
herpetiformis Dowling-Meara (dikutip dari).
Tipe ini jamng terjadi namun cukup berat dan sering menimbulkan
kematian oleh karena luasnya daerah erosit pada masa neonatus. Awitan tipe ini
pada saat lahir sampai awal masa anak-anak. Mc Grath dan kawan-kawan tahun
1991 pada penelitiannya terhadap 22 orang pasien EBS Dowling-Meara,
didapatkan 12 orang penderita penyakit ini untuk pertama kali pada saat lahir dan
sisanya antara l-5 hari kehidupan.Sedangkan pada 7 orang pasien EBS DowlingMeara yang di laaporkan oleh Hom dan Tidman pada tahun l999, terdapat 4 orang
yang mempunyai awitan penyakit saat lahir dan sisanya antara 1-7 hari.
Predileksi EBS Dowling-Meara terutama pada tangan, kaki, muka dan
leher. Bula cenderung tersusun herpetiformis, kadang tersusun sirsiner, anular dan
arsinar, berukuran besar dan kadang-kadang dijumpai bula hemoragik atau
serosanguinus, disertai tepi lesi yang tampak eritem.
Mc Garth dan kawan-kawan tahun 1991 menyatakan adanya perbedaan
manifestasi terjadinya bula pada 22 orang pasien EBS Dowling-Meara yang
diteliti. Pada periode neonatal sebagian besar bula pertama timbul di daerah
tangan dan kaki terutama pada jari-jari.Bula berukuran diameter 0,5-5 cm,dapat
soliter atau multipel, sering berupa bula hemoragik dan terdapat di sekeliling
kuku, selanjutnya bula dapat timbul di napkin area dan daerah lipatan-lipatan.

Imam Budi Putra : Epidermolisis Bulosa Pada Anak, 2008

USU e-Repository 2008

Pada masa bayi, bula tetap timbul tangan dan kaki serta periungual,
kemudian mulai meluas ke daerah lain seperti proksimal ekstremitas, leher, dagu
dan aksila. Bula mulai tersusun berkelompok, herpetiformis disertai vesikel, bula
hemoragik yang terjadi sesudah trauma maupun terjadi secara spontan didasar
kulit yang eritem maupun kulit sehat. Erosi yang luas sering tampak di daerah
telapak tangan dan kaki. Pada masa anak-anak, lesi mulai tampak lebih tersusun
herpetiformis dan letak lesi lebih proksimal, sering kali mengenai bada, paha dan
lengan atas. Bula mulai berkurang di telapak tangan dan kaki. Kelompok bula
menyembuh dibagian tengah dan timbul kembali bula yang baru di tepi daerah
yang menyembuh tersebut, seringkali bula rekuren pada tempat yang sama.
Dimasa dewasa, bula jarang terjadi secara spontan sebagian besar bula
terjadi karena trauma. Vesikel dan bula hemoragik berkelompok lebih sedikit dan
lebih cepat sembuh. Bula yang pecah menimbulkan daerah erosi yang luas dan
seperti EBS yang lain dapat terjadi infeksi sekunder. Lesi kulit yang menyembuh
biasanya meninggalkan makula hipo atau hiperpigmentasi, jarang menimbulkan
jaringan parut dan milia.
Pada EBS Dowling-Meara, cuaca yang panas dapat mengurangi terjadinya
bula. Pasien EBS Dowling-Meara yang sedang demam tinggi mengalami
perbaikan lesi, namun pada penelitian Mc Grath dan kawan-kawan tahun l99l,
hanya 4 dari 14 orang pasien EBS Dowling-Meara yang membaik pada cuaca
panas.
Hiperkeratosis palmoplantar mulai terjadi sekitar usia 1-3 tahun dan makin
menjadi nyata setelah usia 6-7 tahun. Umumnya asimptomatik. Kadang-kadang
menimbulkan rasa seperti terbakar dan sakit bila disertai bula pada daerah
hiperkeratosis tersebut. Hiperkeratosis ini sangat berat sehingga dapat
menimbulkan deformitas dan hilangnya fungsi fleksi jari tangan.
Kelainan kuku pada EBS Dowling-Meara umumnya terjadi pada masa
monatal, berupa distrofi disertai penebalan kuku iregular, yang akan tumbuh
kembali normal.
Pada tipe ini lesi pada mukosa oral dapat dijumpai terutama pada masa
anak-anak. Kadang-kadang dimasa monatal terdapat pula didaerah orofaring

Imam Budi Putra : Epidermolisis Bulosa Pada Anak, 2008

USU e-Repository 2008

sehingga sering menyebabkan terjadinya aspirasi makanan dan refluks

gastroesofagus. Suara tangis yang lemah serta meringik (hoarseness voice) dapat
dijumpai pada kasus berat yang mengenai mukosa laring.
Tipe EBS lain yaitu:
1. Epidermolysis bullosa simplex with muscular dystropy
Type ini jarang dijumpai. Pada beberapa kepustakaan dikenal sebagai
autosomsl

recessive

epidermolysis

bullosa

simplex

with

associated

neunomuscular disorders, dan pseudojunctioal. Sesuai namany, EBS tipe ini

disertai kelainan neuromuscular, dapat berupa otot atau miastenia gravis
kongential dan sering dihubungkan dengan EBS letalis karena rnempunyai resiko
kematian yang tinggi pada masa anak-anak.
Bula tampak pada saat lahir dan awitan terjadinya kelainan otot dimulai
sekitar usia 2 tahun sampai dekade ke-4 kehidupan. Gambaran klinis EBS tipe ini
mirip EB junctional disertai bula periungual, kuku distrofi atau hilangnya kuku,
terdapat jaringan parut atrofi yang dapat mengenai kulit kepala dan terdapat
hipoplasia enamel gigi.

2. Sindrom kalin
Sindrom ini diturunkan secara otosomal resesif dengan awitan pada usia 3
bulan sampai 1 tahun. Gambaran klinis sindrom ini hampir sama dengan EBS tipe
Weber-Cockayne. Butelar dapat pada tangan dan kaki, sering berupa bula
hemoragik terutama timbul pada musim panas. Kadang kala pada anak-anak
disertai hipodontia yang berhubungan dengan displasia enamel gigi. Kelainan
kuku yang menyertai berupa penebalan kuku atau lekukan kuku bertambah. Pada
pasien ini dijumpai pula alopesia parsial tanpa disertai jaringan parut dan rambut
yang mudah rontok.

3. Epidermolisis bulosa simplela superfisialis

Awitan EBS superfisialis pada saat lahir atau anak-anak sampai usia 2
tahun, diturunkan secara otosomal dominan. Tipe EBS ini jarang dijumpai, bula
dapat timbul pada hampir seluruh tubuh atau ektremitas. Letak bula yang utuh,

Imam Budi Putra : Epidermolisis Bulosa Pada Anak, 2008

USU e-Repository 2008

kadang hanya diiumpai erosi yang superfisial dan krusta pada hampir seluruh
tubuh, serta hipopigmentasi atau hiperpigmentasi pasca inflamasi. Kelainan yang
dapat menyertai EBS tipe ini adalah milia, jaringan parut atrofi, distrofi kuku, lesi
pada mukosa oral dan konjungtiva.

4. Edermolysis bullosa simpleks (EBS) with mottled pidmentotion

Bentuk lain dari EBS yang jarang dijumpai adalah EBS with mottle
pignenttation, dan bentuk ini dapat disertai dengan keratoderma. Tipe ini
diturunan secara otosomal dominan dengan awitan saat lahir atau awal masa anakanak. Gambaran klinisnya mirip EBS tipe koebner, lesi kulit dapat mengenai
seluruh tubuh dan sembuh tanpa jaringan parut atau atrofi. Bula akan berkurang
dengan bertambahnya usia. Kelainan pigmentasi dapat berupa hiper atau
hipopigmetasi yang tidak teratur atau bercorak, berbentuk retikuler dan tampk
kotor,

kadang-kadang

gambarnya

menyerupai

poikiloderma

atau

inkontinensiapigmenti. Makula hipo-hiperpigmentasi ini berukuran diampigmenti.

Mokula hipo-hiperpigmetasi ini berukuran diameter 2-5 mm yang menyebar
terutama di badan dan ekstemitas. Timbul pada awal kehidupan dan bukan
merupakan akibat dari terbentuk bula.
Keratoderma pada telapak tangan dan kaki, yang menyertainya berbentuk
pungtata berukuran diameter 2-5 mm. Kelainan ini disebut juga warty
palmoplantar keratoses.

5. Lethal arilosonul recessive epidentmlysis bullosa simplex

Kelainan ini ditemukan pada keluarga kebangsaan sudan dan diturunkan
secara otosomal resesif. Awitan timbulnya bula tidak lama setelah pasien lahir.
Lesi generalisata terutama pada daerah distal ekstremitas dan sembuh tanpa
disertai jaringan parut atau milia serta tidak dijumpai kelainan kuku, gigi, dan
rambut. Anemia sering menyertai EBS tipe ini. Kematian sering terjadi pada masa
anak-anak usia 2 tahun umumnya disebabkan oleh adanya lesi pada laring yang
menyebabkan obstruksi jalan nafas.
Epidermolisis bulosa tipe juntionali 1-3

Imam Budi Putra : Epidermolisis Bulosa Pada Anak, 2008

USU e-Repository 2008

E.B. tipe junitional adalah tipe E.B. yang pembentukan bula terjadi di
lamina lusida di taut dermoepidermal,merupakan tipe E.B. yang paling berat serta
mengancam kehidupan.Semua tipe di turunkan secara resesif autosom.
Imunoperoksidase memperlihatkan bula terdapat di atas kologen tipe IV.
Pemeriksaan dengan antibodi monoklonal lainya ditujukan terhadap laminin-5
(rantai 332), intigrin 4, BPAG-2, dapat dilakukan sesuai kebutuhan.
Herlitz adalah bentuk yang paling berat diantara tipe junctionali ditandai
bula besar-besar terutama di bokong badan dan kepala, tanpa meninggalkan
sikatriks dan milia kecuali bila diikuti infeksi sekunder.Meskipun hampir 50%
pasien meninggal sebelum usia 2 tahun, namun sebagian dapat hidup sampai
dewasa. Oleh karena itu pendapat bahwa merupakan E.B. tipe letalis tidak lagi
dipertahankan. Pada bentu Herlitz biasanya tangan dan kaki tdak tidak terkena,
mukosa dapat terkena dan dapat terjadi afesia pilorik. Di perioral dapat terbentuk
bula, sedangkan bibir tidak terkena. Pada perkebanganya pita suara serta laring
dapat terkena kemudian. Demikian pula kuku dapat terkena serta terlepas dan
disertai paronikia. Tanda khas lainnya adalatr displasia gigi serta permukaannya
berbenjol-benjol (coblestone appearance). Pada bentuk Herlitz terjadi detardasi
mental dan anami rekalsitan. Penyebab kematian tidak di ketahui. Dengan
pemeriksaan mikroskop biasa tampak celah di atas membran basal, dengan
mikroskop elektron terlihat bula terbentuk di lamina lusida disertai berkurangnya
jumlah dan berubahnya struktur hemidosmosom. Namun sampai sekarang
patogenesis belum semuanya diketahui.
E.B. nonletal (mitis, non-Herlitz) bentuk ini dimulai pembentukan bula
serosa atau hemoragik saat lahir dan meninggalkan kulit yang rapuh, tanpa
pembentukan sikatriks dan milia. Umumnya dapat terjadi alopesia, distrofik kuku
atau kuku tidak tumbuh kembali, hiperkeratosis palmoplantar, skalp atrofi.
Mukosa mulut esofagus, laring dan takea serta mata, dapat terkena ringan sampai
berat tetapi tidak terjadi struktur esofagus. Berbeda dengan tipe junctional pada
tipe non-Herliz tidak terjadi retardasi mental dan anemia. Gambaran patologi
anotomik mirip dengan tipe Herlith. Pada kasus E.B. nonletal dapat sembuh
dengan bertanbahnya umur.

Imam Budi Putra : Epidermolisis Bulosa Pada Anak, 2008

USU e-Repository 2008

E.B. juntional tipe inversa tejadi pada saat lahir atau pada masa neonatal,
klinis mirip pioderma generalisata, kemudian pembentukan bula lebih banyak di
aksila, leher, inguinal, dan perianal (inversa), kuku mengalami distrofik, gigi
displasia, laring dapat terkena demikian juga pita suara (suara menjadi kasar).1-3
Umumnya pada E.B. bentuk dominan, bayi yang terkena sehat dan tumbuh
normal,rambut dan kuku tidak terganggu. Pada bentuk desesif dapat pertumbuhan
dan perkembangan tidak terganggu, gigi tumbuh abnormal, rambut berkurang
sampai

alopesia.

Gambaran

histopatologi

menunjukkan

bula

di

taut

dermoepidermal (subepidermal),terjadi fragmentasi bundel kolagean, ifiltrat

polimorfonuklear disertai ekstravasasi eritrosit. Pada pemeriksaan dengan
mikroskop elektron terlihat celah di bawah lamina basal, disertai berkurangnya
atau tidak adanya anchoring fibrils yang pada bentuk resesif meayebabkan
kerusakan atau rupturnya integritas struktur taut dermoepidermal sehingga
terbentuk celah atau bula. Berkurang atau ketidakadaan anchoring frbrilsI dapat
terlihat baik pada kulit dengan atau tanpa bula. Hal tersebut berbeda dengan
bentuk EB distrofik dominan, ada laporan yang menyatakan anchoring fibrils
tampak normal, baik pada kulit dengan ataupun tanpa bula.
Pada bentuk EB distrofik terjadi kerusakan pada kologen tipe VII yang
berkaitan dengan berkurangnya fungsi onchoring fibrils.
E.B. distrofik dominan secara klinis terlihat bula terutama di bagian
dorsal ekstremitas dan meninggalkan bekas sikatrik, disertai pembentukan milia.
Bentuk ini lebih berat dibandingkan E.B.S. tetapi lebih ringan daripada bentuk
E.B.distropik resesif. Terjadi pada saat lahir atau segera setelah lahir, pada 20 %
kasus mukosa terkena, kongyungtiva dan kornea dapat juga terkena. Kuku terkena
pada 80% kasus, terjadi distrofik atau hancur. Gigi dan rambut tidak terkena.
Albupapuloid adalah bentuk varian yang dapat terjadi baik pada E.B.
distrofik dominan maupun resesif, Varian ini dapat terjadi pada bayi, tetapi lebih
sering pada masa anak, remaja, atau dewasa. Bentuk karakteristik adalah papul
perifokular agak lunak, berwarna keputih-putihan (ivori-white), lokasinya di
tengkuk dan punggung, serta terjadinya tidak berhubungan dengan pembentukan
bula.

Imam Budi Putra : Epidermolisis Bulosa Pada Anak, 2008

USU e-Repository 2008

E.B distrofik resesif terbagi atas bentuk ringan lokalisata (mitis), berat
(gravis, Hallopea Siemens), atau bentuk varian inversa. Pada umumnya bentuk
E.B. distrofik resesif berat terjadi pembentukan bula diikuti pembentukan sikatrik,
mukosa mengalami gangguan yang berat. Erosi segera tampak pada saat lahir,
bula spontan terjadi terutama ditempat yang mengalami trauma, misalnya di
tangan, kaki, bokong, skapula, muka, oksiput, siku dan lutut. Bula steril besarbesear serta dapat hemoragik, erosi dan rasa nyeri, mirip pada bentuk E.B. etal.
Tanda Nikolski positif. Bayi mudah mengalami infeksi sekunder dan sepsis.
Penyembuhan bula disertai sikatriks, hipopigmentasi dan atau hiperpigmentasi,
disertai milia. Sikatriks yang atrofi mirip kertas sigaret. Pada bula berulang, lama
kelamaan kulit menjadi sikatriks hiprsofi. Bila jari-jari tangan yang luka jarang
digerakan untuk waktu yang lama, dapat terjadi perlekatan satu dengan yang lain
sehingga pada penyembuhan dapat mengalami fusi mirip pseudosindaktili, atau
mirip sarung tinju tangan. Posisi tangan dan pergelangan berubah menjadi fleksi
dan kontraktur. Kuku mengalami kerusakan parah degenerasi atau hilang sama
sekali. Mata terkena berupa bleparitis, simbleparon, konyingtivitis, vesikal dan
menjadi opak dan atau keratitis. Suara kasar sampai tidak terdengar, sulit menelan
sehingga kekurangan nutrisi dan dapat meninggal. Bila bayi bertahan dan tumbuh,
berat penyakit makin berkurang, selanjutnya di anjurkan untuk menghindari
makanan yang panas, keras, ukuran besar, apapun yang memungkinkan
pembentukan bula di mulut, faring maupun osefagus. Erupsi gigi biasanya
terlambat dan tumbuh dengan bentuk abnormal. Rambut tumbuh normal, alopesia
terjadi akibat sikatrik. Kematian dapat terjadi saat neonatus atau anak akibat
kurang nutrisi, kehilangan cairan, infeksi bakteri dan sepsis, ataau pneumonia.1-6

TAUT DERMAL-EPIDERMAL
Taut dermal-epidermal pengikat antara epidermis dan dermis yang sangat
kompleks. Dengan mikroskop elelctron dapat di lihat terdiri atas beberapa lapisan.
Paling atas dimulai dari sisi epidermis adalah hemidesmosom. Membran plasma
pada sel basal mengandung sejumlah bagian padat yang mempunyai interval
tertentu yang disebut hemidesmosom. Tiap-tiap hemidesmosom terdiri atas plak

Imam Budi Putra : Epidermolisis Bulosa Pada Anak, 2008

USU e-Repository 2008

pengikat yang paralel terhadap struktur dalam membran plasma. Tonofilamen

berjalan tegak lurus terhadap plak pengikat.11
Di bawahnya terdapat lamina lusida yang electron lucent. Pada bagian atas
lamina lusida terdapat struktur linear padat di bawah tiap-tiap hemidesmosom,
disebut sub-basal dense plpgues. Pada membran plasma keluar anchoring
filament menyeberangi sub-basal dence plagues dan mengait pada lamina basalis,
Anchoring flament paling banyak terdapat pada daerah hemidesmosom.12
Lamina densa adalah lapisan yang electron-funse dan merupakan
membran yang sebenarnya (true membrane). Dengan pembesaran tinggi tampak
gambaran granular-fibrosa. Komponen protein utama lamina densa adalah
kolagen tipe IV yang tampak sebagai filamen dengan berbagai ketebalan.l3
Heparin sulfat proteoglikan terdapat pada permukaan serat kolagen.
Laminin juga berhubungan dengan serat kolagen dan tampak sebagai garis-garis
halus bergelombang. Bagian non kolagen antigen EBA juga terdapat pada lamina
densa.12
Sub-lamina densa mengandung beberapa struktur, misalnya anchoring
fibril, bgian kolagen antigen EBA, milaofibril, dan serat kolagen tunggal. Bagian
distal anchoring fibril berinsersi ke dalam lamina densa, sedangkan bagian
proksimal mempunyai terminal pada papila dermis atau melengkung kembali dan
bersatu dalam lamina densa.13 Dengan mekanisme ini anchoring fibril menjerat
molekul matriks ekstraseluler papiladennis, misalnya serat kolagen interseluler
dan selanjutnya akan menjadi hubungan yang lebih luas lagi dengan komponen
dermis lainnya. Sebagian besar anchoring fibril lamina densa akan berinsersi pada
materi amorf yang disebut anchoring plaques. Adapula anchoring fibril tambahan
yang menghubungkan dua buah anchoring plaques.11,12

PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORITJM
Pemeriksaan laboratorium darah pada epdermolisis bulosa simpleks
biasanya normal. Kombinasi anemia defisiensi besi dan anemia karena penyakit
kronik dapat dijumpai pada pasien EBS with muscular dystrophy. Pada bentuk

Imam Budi Putra : Epidermolisis Bulosa Pada Anak, 2008

USU e-Repository 2008

lain EBS, anemia jarang di jumpai, dan bila didapatkan anemia biasanya
berhubungan dengan adanya gangguan pertumbuhan dan malabsorsi. Pada anemia
berat sering dissertai penurunan kadar seng dalam serum ringan sampai sedang.8

PATOLOGI ANATOMI
Tehnik biopsi jaringan pasien EBS sangat penting biobsi sebaiknya
diambil dari tepi bula yang baru. Jika biobsi diambil dari bula yang lama maka
kemungkinan letak bula telah berubah karena regenerasi keratinosit pada dasar
bula atau karena degenerasi keratinosit di atas bula.14
Bula baru dapat diinduksi dengan cara menggesek-gesek kulit dengan jari
atau karet beberapa menit sebelum biopsi. Lebih baik digunakan teknik biopsi
shave atau elips. Biopsi shave lebih baik untuk mendapatkan bahan pemeriksaan
karena sedikit artepak. fiksasinya cepat dan penyembuhan baik. Biopsi plong
tidak direkomendasikan karena sering kali menyebabkan terpisahnya jaringan
epidermis.14
Pemeriksaan histopatologi dilakukan dengan menggunakan mikroskop
cahaya, mikroskop elektron serta pemeriksaan imunohistokimia. Pemeriksaan
rutin dengan mikroskop cahaya tidak direkomendasikan untuk diagnostik. Sebagai
baku emas diagnostik EB di gunakan mikroskop elektron. Selain dengan
pewamaan hematoksilin eosin (HE) dapat juga dilakukan pewarnaan sediaan
dengan PAS (periodic acid schiff) untuk melihat membran basalis.
Pada EBD biopsi kulit menunjukkan bula sublamina densa dan dengan
pemeriksaan mikroskop elektron menunjukan penurunan atau tidak didapatkan
anchoring fibril / kolagen tipe VII pada tempat bula terjadi, sedangkan pada
tempat non bula anchoring fibril normal. Diagnosis lain dapat di tegakan dengan
monoklonal dan poliklonal antibodi menggunakan antibodi LH7:2 atau AF1/AF2
juga analisis DNA menggunakan metode PCR.
DIAGNOSIS BANDING 3,6
Umumnya diagnosis banding dari EBS adalah EB tipe lainnya tergantung
dari berat ringannya gejala. Beberapa diagnosis banding antara lain :

Imam Budi Putra : Epidermolisis Bulosa Pada Anak, 2008

USU e-Repository 2008

1. Inkontinensia pigmenti; adalah kelainan multisistem terutama banyak diderita

oleh wanita, diturunkan secara X-linked dominant. Gambaran klinis pada kulit
sangat khas terdiri dari 4 stadium yaitu vesikuler, verukosa, hiperpigmentasi
dan atrofi kulit. Lesi dapat berbentuk linier sepanjang ekstremitas dan
mengelilingi badan. Bula menyembuh dalam beberapa minggu dan dapat
timbul kembali. Gambaran klinisnya pada stadium vesikuler sangat mirip pada
lesi awal EBS.3
2. Pemfigus neonatorum : adalah pemfigus pada masa neonatal yang terjadi
karena adanya subtansi otoantibodi interseluler dari ibu melalui transplasenta.
Gambaran klinis timbul pada saat lahir berupa bula, vesikel disertai erosi pada
kulit,

namun

histopatologi

membran
dengan

mukosa

jarang

imunoflouresensi

terkena.
langsung

Pada

pemeriksaan

ditemukan

deposit

interseluler Ig G dan C3 pada kulit.10

3. Pemfigoid gestationes : gejala klinisnya terjadi saat lahir atau sekitar usia 3
hari. Lesi berupa eritem atau papul eritem pada hampir seluruh tubuh. Bula
berukuran diameter 34 cm kadang tersusun setengah lingkaran, tanda Nikolski
negatif, dan dasar bulan tanpa eritem. Gambaran histopatologi temukan bula
subepidermal disertai serbukan sel eosinofil dan pada pemeriksaan
imunoflouresensi langsung didapatkan deposit Ig G dan C3 pada membran
basalis.10
PERAWATAN DAN PENGOBATAN 1-10
Perawatan kulit
Berikan penjelasan dan edukasi pada keluarga pasien atau perawat.
Perawatan memerlukan kesabaran dan ketelitian, hindari trauma dan gesekan.
Dalam memilih pakaian maupun mainan harus yang ringan dan lembut. Hindari
penggunaan plester sehingga mencegah terjadinya fusi jari-jari. Bula dirawat
dengan film menusuknya dengan jarum steril dan membiarkan atap bula sebagai
pelindung. Pada anak-anak hindari sepatu yang sempit atau yang terbuat dari kulit
yang keras. Kaos kaki dari bahan katun yang menyerap keringat untuk
menghindari trauma gesekan. Suhu lingkungan diusahakan agar cukup dingin
tempat tidur yang lunak dan seprei yang halus. Bagian yang erosi diolesi krim

Imam Budi Putra : Epidermolisis Bulosa Pada Anak, 2008

USU e-Repository 2008

atau salap antibiotik. Kerja sama dengan ahli fisioterapi dapat di tingkatkan.
Cegah terjadinya fusi dan kontraktur dengan mengatur posisi jari dan sendi.
Makanan.
Sebaiknya di berikan makanan tinggi kalori tinggi protein dalam bentuk
yang lembut atau cair sehingga mudah ditelan terutama bila terdapat luka di
mukosa mulut. Hindari penggunaan dot pada bayi. Perlu dipertimbangkan setiap
tindakan sewaktu pemberian makanan dapat merupakan trauma.
Pengobatan medikamentosa
Pengobatan yang ideal dan memuaskan sampai saat ini belum ada,
umumnya terapi di lakukan secara paliatif. Beberapa hal perlu di pertimbangkan
mengingat penyakit ini berlangsung kronik sampai dewasa. Sebagai pengobatan
topikal dapat digunakan kortikosteroid potensi sedang dan anti biotik bila terdapat
infeksi sekunder. Pemberian kortikosteroid sistemik yang bermanfaat pada kasus
yang berat dan fatal. Vitamin E dapat menghambat aktivitas kolagenase atau
merangsang produksi enzim lain yang dapat merusak kolagenase. Dosis efektif
600-2000 iu/hari. Pengobatan lain adalah difenilhidantoin 2,5-5,0 mg/kg BB/hari,
dosis maksimal 30 mg/hari.
Konseling genetik
Konseling genetik dianjurkan bila telah jelas ada penurunan genetiknya,
sehingga dapat di beritahukan besarnya resiko penyakit pada setiap kelahiran.
Pemeriksaan untuk menentukan diagnosis prenatal dapat dilakukan dengan
fetoskopi, namun hal tersebut saat ini masih dalam penelitian.
PROGNOSIS
Secara umum prognosis baik walaupun perjalanan penyakitnya kronis.
Prognosis EBS Dowling-Meara, EBS with muscular dystrophy dan lethal
autosamal recessive EBS kurang baik, karena ada kemungkinan terjadi kematian
pada masa bayi.3

Imam Budi Putra : Epidermolisis Bulosa Pada Anak, 2008

USU e-Repository 2008

DAFTAR PUSTAKA
1. Boodiardja SA. Epidemolisis bulsa Dalam : Djuanda A, Hamzah M,
Boediardjo SA, editor. Ilmu penyrkit Kulit dan Kelamin; edisi ke-3. Jakarta:
Bali Penerbit FKUI, 2002,200-7.
2. Hurwitz S. Bullous disorders of childhoood. Clinical pediatric dcrmatology, a
textbook of skin disordes of Childhood and alolennsceence. Edisi ke-2
Philadelphia, W.B. Sauders. Co 1993 : 432-5,439-41.
3. Atherton DJ. Epidermolysis Bullosa, Dalam : Harper J. Oranje A, Prose N,
editor Texbook of Peditric Dermatology London : Blackwell, Scicnce Ltd.
2000,1075-80.
4. Marinhovich Herroon GS. Khavari PA. Bauer EA. Hereditary epidarmolysis
bullosa Dalam: Fredbeerg IM. Eisen AZ Wolff K, Austen KF , Goldsmith LA.
Katz SI et al .. editor Fitzpatrick's dermotolody in general medicine, .. Edisi
ke-5 New York. Mc Graw Hill, Inc, 1999:690-701.
5. Pey R.J Bullous eruptions. Dalam Champion RH. BURTON JL, Ebling FJG,
editor. Textbook of dermatolofy. Edisi ke-5. London; Blackwell Scien tific
Publ. 1992-1635-6.
6. Arnold HL. Odom BR. James WD. Andrews diseases of the skin, clinical
dermatology. Edisi ke-8 Philadelphia WB. Saunders Co,. 1990:646-50.
7. Habif TP Chinical dermatology, a color guide to diagnosis and therapy. Edisi
ke-3. St. louse: Mosby-Year. Inc 1996:521.
8. Fine

JD.Bullous

diseases.

Dalam:

Mosechella,

Hurley

HJ,

editor.

Dermatology. Edisi ke-3 Philadelphis: W.B. Sounders Co. 1992:681-9

9. Tidman MJ. Horn HM. The chinical speetrum of epidermolysis bullous
simplex. Br. J. Detmatol 2000:142-72
10. Karniawati Y, Diana JA, Rahmatdinatai Epidermolosis Bullous Simolexbullous Dermato-Venelogical Indonesia 2002:29/3 ; 145-152.
11. Jakubovic HR, Ackerman AB. Structure and function of skin. Development,
Morhlogy and Phusiology. Dalam: Mascella SL, Hurley HT, editor:
Dermatology; edisi ke-3 Philadelphia: WB. Saunders Co. 1992:3-24

Imam Budi Putra : Epidermolisis Bulosa Pada Anak, 2008

USU e-Repository 2008

12. Burgeson RE. Basement membranes. Dalam Futzpatrick IB. Eisen AZ, Wolff
K, Freedberg IM, Austen KF, editor. Dermatology in general medicine; edisi
ke-4 New York: Mc Graw-Hill Inc. 1993:329-39
13. Murphy GF. Histology of the skin. Dalam Elder D, Levers Hidtophatology of
the skin; edisi ke-8 Philadelphia: Lippincott-Reven, 1997:5-17
14. Elder D. Epidermolysis Bullosa. Dalam Elder D, ELENISTSAS R. Jaworsky
Cara, Johanson B. editor. Lever,s Histopathology of the skin. Edisi ke-8
Philadelphia: Lippincott-Raven Publ.. 1997:128-31.

Imam Budi Putra : Epidermolisis Bulosa Pada Anak, 2008

USU e-Repository 2008