LAPORAN KASUS BESAR

LARYNGOPHARYNGEAL REFLUX

Pembimbing :
dr. Agus Sudarwi, Sp.THT-KL
dr. Tris Sudyartono, Sp.THT-KL
dr. Santo Pranowo, Sp.THT-KL
Disusun Oleh :
Stefanus
(11-2015-420)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG TENGGOROK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS
2016
PERIODE 13 Juni 2016 16 Juli 2016
LAPORAN KASUS BESAR

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher

Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus
A. IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny.N

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 54 tahun

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Status Perkawinan

: Menikah

Alamat

: Jojo No. RT. 3 RW 4 Jojo, Mejobo, Kudus

No. RM

: 201xxx

Tanggal Pemeriksaan : 11 Juli 2016

B. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF
Diambil secara autoanamnesa pada hari Senin, 11 Juli 2016 pukul 15.55 WIB
Keluhan utama

: Tenggorok terasa mengganjal

Riwayat penyakit sekarang:

Os datang dengan keluhan rasa mengganjal di tenggorok (tidak nyaman) sudah 2 minggu.
Keluhan sering kambuh-kambuhan lebih dari 6 bulan. Os sering berdehem dan batuk tanpa
mengeluarkan lendir. Selain itu Os mengeluh suaranya serak pada pagi hari dan tenggorok terasa
kering. Os sering merasa perutnya kembuh, sering mual, dan nyeri ulu hati sejak 2 tahun terakhir
terutama bila Os terlambat makan. Os minum obat promag untuk penyakit maag nya ini. Os sering
bersendawa yang diikuti adanya sensasi panas yang menjalar dari dada ke tenggorok serta rasa
asam di mulut. Os menyangkal adanya demam, batuk-batuk lama bercampur darah, sesak napas,
keringat malam dan penurunan berat badan. Tidak ada keluhan pada telinga dan hidung.
SemuakeluhantadidiperhitungkandalamskoringRefluxSymptomIndex
Simtom
1.Serakataumasalahdengansuara
2.Usahamembersihkantenggorok
3.Lendirditenggorok

Skor
3
2
2
2

4.Kesulitanmenelanmakanan/cairan/pil
5.Batuksetelahmakan
6. Sensasi sesuatu melekat pada tenggorok /

2
0
2

gumpalanpadatenggorok
7.Kesulitanbernafas/episodetercekik
8.Batukyangparahdanmengganggu
9.Rasapanasdiperut,nyeridada,rasasebah

0
1
3

diperut/asamlambungnaik
TOTAL
Kesan:KecurigaanklinisLaryngopharyngealReflux(+)

15

RiwayatPenyakitDahulu:
-

Riwayatkeluhanserupadiakui
Riwayat gastritis diakui
RiwayatISPAdisangkal
RiwayatTBparudisangkal
RiwayatDMdisangkal
Riwayathipertensidisangkal

RiwayatPenyakitKeluarga:
-

Riwayatpenyakitserupatidakjelas
Riwayat gastritis disangkal
Riwayat ISPA disangkal
RiwayatTBparudisangkal
RiwayatDMdisangkal
Riwayathipertensidisangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

Os seorang ibu rumah tangga, biaya pengobatan ditanggung BPJS kelas 3 PBI
Kesan ekonomi: kurang
C. PEMERIKSAAN OBJEKTIF
Status Presens
Keadaan Umum

: Baik

Kesadaran

: Compos Mentis

Tanda Vital
3

Tekanan darah

: 100/70 mmHg

Nadi

: 82 x / menit

Frekuensi Napas

: 20 x / menit

Suhu

: 36,2oC

Status Lokalis

Kepala dan Leher

Kepala
: Normocephal
Wajah
: Simetris
Leher
: Anterior
: Pembesaran KGB (-)
Posterior
: Pembesaran KGB (-)

Telinga
o Pemeriksaan rutin umum telinga
Bagian
Auricula
Preauricula
Retroauricula
Mastoid
Canalis auditorius

Dextra
Bentuk normal,
nyeri tarik (-), edema (-)
Tragus pain (-), edema (-)
Nyeri tekan (-), edema (-)
Nyeri tekan (-), edema (-)
Discharge (-), serumen (-),

Sinistra
Bentuk normal,
nyeri tarik (-), edema (-)
Tragus pain (-), edema (-)
Nyeri tekan (-), edema (-)
Nyeri tekan (-), edema (-)
Discharge (-), serumen (-),

hiperemis (-)
corpus alienum (-)
Intak

hiperemis (-)
corpus alienum (-)
Intak

(+) arah jam 5

Putih keabu-abuan

(+) arah jam 7

Putih keabu-abuan mengkilap

mengkilap seperti mutiara

Cekung

seperti mutiara
Cekung

externus
Membran timpani
- Cone of light
- Warna
- Bentuk

o Pemeriksaan rutin khusus telinga : tidak dilakukan

Hidung
o Pemeriksaan rutin umum hidung
Dextra
Bentuk
Sekret cavum nasi
Konka media
Konka inferior

Sinistra
Normal

Mukoserous
merah muda,
Pembesaran (-)
merah muda,
Pembesaran (-)

Mukoserous
merah muda,
Pembesaran (-)
merah muda,
Pembesaran (-)
4

Meatus media
Meatus inferior
Septum
Massa

Mukosa merah muda

Mukosa merah muda
Mukosa merah muda
Mukosa merah muda
Deviasi (-), mukosa merah muda
Tumor (-)

o Pemeriksaan rutin khusus hidung : tidak dilakukan

Tenggorok
o Pemeriksaan rutin umum tenggorok
Orofaring
~ Mukosa bukal
: Merah muda
~ Ginggiva
: Merah muda
~ Gigi geligi
: Gigi lengkap, gangren radiks (-), caries (-)
~ Palatum durum : Merah muda
~ Palatum molle
: Merah muda
~ Lidah 2/3 anterior : Tidak ada kelainan

Tonsil
Ukuran
Kripta
Permukaan
Warna
Detritus
Fixative
Peritonsil
Pilar Anterior

Dextra
T1
Tidak melebar
Rata
Merah muda
(-)
(+)
Abses (-)
Merah muda

Sinistra
T1
Tidak melebar
Rata
Merah muda
(-)
(+)
Abses (-)
Merah muda

~ Arkus faring
: simetris, hiperemis (-)
~ Dinding posterior orofaring : hiperemis sedikit, granulasi (+), post nasal drip (-)
o Pemeriksaan rutin khusus tenggorok : Laringoskopi indirek
Laringofaring
5

- Mukosa

: Hiperemis sedikit, oedem sedikit, granulasi (+) di beberapa

- Massa

tempat
: (-)

Laring
- Epiglotis
: sedikit hiperemis
- Plika vokalis
: sedikit hiperemis, sedikit oedem
Gerakan: Aproximasi normal, Proximasi menutup tidak rapat pada pars

anterior
Tumor : (-)

Laryngopharyngeal Reflux Finding Score

Tanda
Oedem infraglotik (1) pseudoulkus (0)
Obliterasi ventricular
Hiperemis ringan laringofaring
Oedem plika vokalis ringan
Oedem laring difus ringan
Hipertrofi komissura posterior
Granulasi laringofaring di beberapa tempat
Mukus tebal endolaring
SKOR
Kesan
: Klinis Laryngopharyngeal Reflux () dengan skor 7
Catatan

Nilai
1
2
1
1
1
0
1
0
7

: klinis tegak LPR >7

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Endoskopi : Laryngoscopy direct
2. Uji pH esofagus 24 jam
3. X-Foto Thorax
4. Laboratorium darah rutin

E. RESUME
Pemeriksaan subyektif
Keluhan utama: uncomfort throat
Riwayat Penyakit Sekarang :
6

1minggu:uncomfortthroat(disfagiringan,odinofagiringan),hoarseness,annoying
cough,burp,heartburn,globussensation,clearingthroat
Residifitas>6bulan :uncomfrotthroat(odinofagia,disfagia),cough,burp,heartburn
Faktorpredisposisi :gastritis
Keluhanlain

:febris(),chronicproductivecough(),lossweight(),nocti
hidrosis()

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayatkeluhanserupadiakui
Riwayatgastritisdiakui
Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat keluhan serupa tidak jelas
Riwayat Sosial Ekonomi: cukup
Total skor Reflux Symptom Index : 15
Kesan: Kecurigaan klinis LPR (+)

Pemeriksaan Obyektif
1. Kepala dan leher
: dalam batas normal
2. Telinga
: dalam batas normal
3. Hidung
: dalam batas normal
4. Tenggorok
- Pemeriksaan rutin umum tenggorok
Dinding posterior orofaring
: hiperemis sedikit dan granulasi
- Pemeriksaan rutin khusus tenggorok: Laryngoscopy indirect
Mukosa laringofaring : hiperemis sedikit, oedem sedikit, granulasi di
beberapa tempat
Epiglotis
: hiperemis dan oedem
Plika vokalis
: hiperemis sedikit, oedem sedikit, proximasi
pars anterior tidak menutup rapat
Total skor Reflux Finding Score : 7
Kesan: Klinis Laryngopharyngeal Reflux ()
F. DIAGNOSIS BANDING
1. Laryngopharyngeal Reflux
2. Laringofaringitis kronis eksaserbasi akut non spesifik
3. Laringofaringitis TB
G. DIAGNOSIS SEMENTARA
Laryngopharyngeal Reflux
H. DIAGNOSIS PASTI
7

Belum dapat dipastikan

I. PROGNOSIS
Dubia ad Bonam
J. PENATALAKSANAAN
1. Medikamentosa
- Antibiotik profilaksis
- Proton Pump Inhibitor
- Antagonis H2 reseptor
- Sitoprotektor
- Antasid
- Prokinetik
2. Non- medika mentosa :
Edukasi
Berhenti makan 3 jam sebelum tidur
Hindari kafein, soda, cokelat, lemak, pedas, dan asam
Tinggikan kepala saat tidur 10-15 cm
3. Operatif
Nissen Fundoplication Lower Esophageal Sphincter oleh dokter bedah digestif bila terjadi
kerusakan ireversibel
K. KOMPLIKASI
Akibat iritasi kronis mukosa laringofaring oleh cairan pH rendah (asam lambung dan peptin):
1. Edema laringofaring: striktur peptik
2. Laringospasme
3. Esofagus Barret
4. Hiperplasia epitel malignancy