Anda di halaman 1dari 33

I.

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Hipertensi pada kehamilan merupakan suatu kelompok penyakit
yang terdiri dari hipertensi gestasional, preeklamsia, eklamsia, hipertensi
kronik dan hipertensi kronik superimpose preeklampsia. Insidensi
hipertensi pada kehamilan sebesar 5-10% kehamilan, dan angka mortalitas
sebesar rata-rata 16% pada negara maju (Amerika Serikat, Eropa) dan
9,1% kematian maternal di afrika, 9,1% kematian maternal di asia 25,7%
di negara-negara amerika latin. Preeklampsia dan eklampsia merupakan
penyebab utama kematian akibat hipertensi kehamilan. Preeklampsia dan
eklampsia merupakan penyulit kehamilan yang terjadi pada 2-8%
kehamilan diseluruh dunia. Insidensi

preeklampsia dan eklampsia di

Indonesia berkisar antara 7-10% kehamilan, dan merupakan penyebab


kematian tertinggi angka mortalitasnya sebesar 52,9% diikuti oleh
perdarahan 26,5%, dan infeksi 14,7% sebagai penyebab kematian maternal
diindonesia (1,2).
Pencegahan penyulit kehamilan berupa hipertensi gestasional,
preeklamsia, eklamsia dan hipertensi kronik superimposed preeklamsia
merupakan faktor penting untuk menurunkan tingginya angka mortalitas
terutama yang disebabkan oleh preeklamsia dan eklampsia, salah satu
bentuk pencegahan hipertensi kehamilan adalah dengan suplementasi
kalsium selama kehamilan yang diketahui dari beberapa penelitian.

Kalsium diketahui dapat menurunkan rata-rata tekanan darah sistolik,


diastolik dan mencegah terjadinya preeklampsia(3).
B. Tujuan
Penulisan referat ini ditujukan untuk mengetahui definisi,
klasifikasi, etiologi, patogenesis hipertensi pada kehamilam, metabolisme
kalsium pada kehamilan, dan efek suplementasi kalsium selama kehamilan
dalam pencegahan hipertensi pada kehamilan.

II. TINJAUAN PUSTAKA

A. Hipertensi dalam Kehamilan


A.1 Definisi
Hipertensi pada kehamilan terdapat pada 5-10% kehamilan,
hipertensi merupakan salah satu dari ketiga penyebab kematian pada ibu
hamil selain perdarahan dan infeksi. World Health Organization (WHO)
menyatakan pada negara maju 16% kematian maternal diakibatkan
karena hipertensi pada kehamilan, dan menempati proporsi kematian
pertama setelah perdarahan (13%), aborsi (8%), dan sepsis (2%). Berg et
all pada tahun 2003 melaporkan kematian maternal sekitar 16% karena
komplikasi dari hipertensi pada kehamilan, dua tahun kemudian berg et
al melakukan penelitian yang menunjukan bahwa kematian maternal
akibat hipertensi dapat dicegah melalui beberapa tahapan(1,4)
A.2 Klasifikasi
Klasifikasi hipertensi pada kehamilan terbagi berdasarkan
pembagian dari :
a.

The Working Group classification of hypertensive disorders

b.

complicating pregnancy(4).
The International Society for the Study of Hypertension in
Pregnancy (ISSHP)(5).

A. Klassifikasi menurut The Working Group classification of hypertensive


disorders complicating pregnancy(4).
1. Hipertensi Gestasional

a.

Tekanan darah sistolik 140 mmHg atau tekanan diastolik 90


mm Hg pertama kali selama kehamilan

b.

Tanpa proteinuria

c.

Tekanan darah kembali normal sebelum 12 minggu post partum

2. Preeklampsia
a.

Tekanan darah 140/90 atau lebih yang terjadi setelah 20

b.

minggu masa gestasi.


Proteinuria +1 (Dipstick) atau > 300mg/24 jam

3. Eklampsia
Preeklamsia yang disertai oleh kejang.
4. Preeklampsia superimpose oleh hipertensi kronis
Proteinuria 300mg/24 jam yang terjadi pada usia gestasi 20 minggu
atau lebih pada seorang wanita penderita hipertensi sejak sebulum
hamil.
5. Hipertensi Kronis.
Tekanan darah 140/190 mmHg yang terjadi sejak sebelum hamil
atau terdiagnosis sebelum usia 20 minggu masa gestasi
B. Klassifikasi menurut The International Society for the Study of
Hypertension in Pregnancy (ISSHP) (4).
1. Hipertensi gestasional dan / atau proteinuria yang terjadi selama
masa kehamilan, persalinan dan nifas pada seorang wanita hamil
yang sebelumnya normotensif dan tanpa terjadi proteinuria, terbagi
menjadi :
a. Hipertensi Gestasional (Tanpa proteinuria)
b. Proteinuria Gestasional (Tanpa hipertensi)
c. Hipertensi dan Proteinuria gestasional (preeklamsia)

2. Hipertensi Kronik (hipertensi terjadi sebelum usia gestasi 20


minggu) dan penyakit ginjal kronik (Proteinuria sebelum usia
gestasi 20 minggu)
a. Hipertensi kronik (tanpa proteinuria)
b. Penyakit ginjal kronik (Proteinuria dengan atau tanpa
hipertensi)
c. Hipertensi kronik superimpose preeklampsi (hipertensi kronik
dengan onset proteinuria setelah usia gestasi 20 minggu)
3. Hipertensi dan/atau proteinuria yang tidak dapat diklasifikasikan
4. Eklampsia
A.3 Hipertensi pada kehamilan
Hipertensi Gestasional
Diagnosis hipertensi gestasional ditegakan apabila wanita hamil
memiliki tekanan darah sistolik 140 atau lebih dan diastolik 80 atau lebih
yang terjadi pertama kali pada saat hamil, tanpa disertai proteinura, dan
tekanan darah akan kembali normal pada 12 minggu post partum. Hampir
50% pasien dengan hipertensi gestasional akan berkembang menjadi
preeklamsia dan eklamsia yang ditandai dengan proteinuria. Proteinuria
merupakan petanda dari kerusakan endotelial yang mengakibatkan
kebocoran glomerulus yang mengakibatkan proteinuria. (4)
Preeklampsia
Preeklamsia merupakan peningkatan tekanan darah 140/90 atau
lebih dan Proteinuria +1 (Dipstick) atau > 300mg/24 jam yang terjadi
setelah 20 minggu masa gestasi. Derajat proteinuria bersifat fluktuatif
dari hari kehari, sehingga selain derajat proteinuria The American
College of Obstetricians and Gynecologists mengajukan modalitas

pemeriksaan lain untuk menilai proteinuria yang bersifat lebih stabil


yaitu rasio protein:kreatinin > 0,3. (4)
Indikator derajat preeklamsia
The American College of Obstetricians and Gynecologists
membagi derajat preeklampsia menjadi ringan dan berat(4).
Tabel 2.1 : Derajat preeklampsia ringan dan berat berdasarkan ACOG.
Abnormalitas
Ringan
Berat
Tekanan darah diastolik

<110 mm Hg

>110 mm Hg

Tekanan darah sistolik

<160 mm Hg

>160 mm Hg

Proteinuria

2+

3+

Sakit kepala

Tidak ada

Ada

Gangguan Visual

Tidak ada

Ada

Nyeri perut

Tidak ada

Ada

Oliguria

Tidak ada

Ada

Kreatinin serum

Normal

Meningkat

Trombositopenia

Tidak ada

Ada

Peningkatan serum

Minimal

Meningkat

transaminase
Hambatan pertumbuhan fetus Tidak ada

Ada

Edema Pulmo

Ada

Tidak ada

Eklampsia
Awitan kejang pada seorang wanita hamil dengan preeklamsia yang
tidak disebabkan oleh penyebab lain disebut dengan eklamsia. Kejang
yang terjadi merupakan tipe kejang generalisata yang dapat terjadi
sebelum, selam, atau setelah persalinan. 10% kasus eklamsia pada
nulipara terjadi setelah 48 jam post partum, dan 90% kasus terjadi
sebelum dan 48 jam post partum. (4)
Hipertensi kronik disertai preklamsia

Hipertensi kronik baik primer maupun sekunder karena kelainan


organ seperti kelainan pada ginjal, vaskular, dan glandula adrenal dalam
perjalanan penyakitnya dapat disertai preeklamsia saat kehamilan. (4)
A.4 Etiologi
Beberapa teori telah dikemukakan untuk menjelaskan etiologi
hipertensi pada kehamilan terutama yang menjelaskan mengenai
preeklamsia-eklamsia, diantaranya (4,5,6):
1. Implantasi plasenta dengan invasi tropoblas yang inkomplet.
2. Maladaptif imunologis antara ibu, plasenta dan fetus.
3. Faktor genetik yang terdiri dari gen-gen yang diturunkan
Invasi tropoblas yang inkomplet
Pada keadaan normal, arteriol spiral mengalami invasi oleh
endovaskular tropoblas, sel sel ini di ganti oleh endotel vaskular sehingga
terbentuk pembuluh darah baru hasil remodeling dengan karakteristik
diameter pembuluh darah lebih besar dan resistensi vaskular yang lebih
kecil, berbeda dengan arteri, vena di invasi hanya sampai bagian
permukaan saja. Pada preeklamsia dapat terjadi invasi tropblastik
inkomplet sehingga yang seharusnya terjadi proses remodeling arteri
spiral menjadi pembuluh darah baru dengan diameter yang lebih besar
dengan resistensi vaskular yang lebih rendah tidak terbentuk. (4,7)

Gambar 2.1 Perbedaan proses remodeling arteri spiralis pada kondisi


normal dibandingkan dengan preeklamsia.
A. Implantasi tropoblas pada keadaan normal : pada trimester ke-tiga
terjadi implantasi plasenta yang disertai dengan proliferasi tropoblas
ekstravilia, tropoblas tersebut menginvasi desidua basalis dan menginvasi
lebih dalam ke dinding arteriol spiral untuk mengganti jaringan endotel
dan lapisan muskular arteri spiral, proses remodeling ini menghasilkan
pembuluh darah baru yang lebih lebar dan memiliki resistensi vaskular
yang lebih rendah.
B. Implantasi tropoblas pada keadaan preeklamsia : proses implantasi
jaringan tropoblas mengalami gangguan yang mengakibatkan tidak terjadi
remodeling pada arteri spiral sehingga mengakibatkan pembuluh darah
yang membentuk plasenta menjadi berdiameter sempit dengan resistensi
vaskular lebih tinggi sehingga dapat mengakibatkan peningkatan tekanan
darah.
De Wolf et all melakukan penelitian terhadap vaskular plasenta yang
menemukan terjadinya kerusakan endotel, insudasi konstituen plasenta
kedalam pembuluh darah, proliferasi lapisan muskular pada vaskular, dan
8

nekrosis pada area tertentu, selain itu terjadi deposit lipid pada sel miosit
tunika intima dan invasi oleh sel makrofag yang secara kolektif disebut
dengan (atherosis).(4)

Gambar 2.2 Perubahan histopatologis pembuluh darah plasenta


pada pasien preeklamsia:
Aterosis ditunjukan oleh pembuluh darah pada plasenta (kiri:
pemeriksaan dengan mikroskop cahaya, kanan: diagram skematik).
Gangguan endotel mengakibatkan penyempitan lumen yang diakibatkan
oleh akumulasi lipid, dan sel makrofag yang berubah menjadi sel foam (sel
busa). Pada pemeriksaan dengan mikroskop cahaya tampak sel-sel busa
yang ditunjukan panah melengkukung, dan selain itu tampak kerusakan
endotel vaskular yang ditunjukan oleh panah lurus.
Karena gabungan faktor implantasi tropoblas yang tidak sempurna
yang mengakibatkan tidak terjadinya remodeling arteri spiralis dan
penyempitan abnormal akibat deposit lipid dan sel foam maka struktur
vaskular akan menjadi sempit dengan resistensi vaskular yang tinggi
sehingga mengakibatkan peningkatan tekanan darah, penurnan perfusi
utero-plasenter dan hambatan pertumbuhan janin intrauterin (4,6,7).
Faktor-faktor imunologis

Pada preeklamsia terjadi intoleransi atau disregulasi imunologi.


Terdapat beberapa komponen imun yang berperan terhadap terjadinya
preeklamsia. Diantaranya Haplotipe HLA-A, HLA-B, HLA-D, HLA-Ia,
HLA-II dan Hapltope reseptor sel NK.(4)
Redman et all menjelaskan bahwa pada preeklamsia terjadi
gangguan toleransi antigenik terhadap janin yang terbentuk, hal ini
terutama terjadi pada masa kehamilan awal. Redman et al menjelaskan
bahwa pada awal kehamilan terjadi penurunan jumlah HLA-G yang
bersifat imunosupresif, penurunan jumlah HLA-G ini mengakibatkan
hambatan dalam proses remodeling arteri spiralis sehingga terbentuk
vaskuler yang berdiameter sempit dengan resistensi vaskular yang tinggi.
Selain itu penghambatan oleh penurunan jumlah HLA-G, proses
remodeling juga di diakibatkan oleh aktivasi sel T Helper (Th-1, Th-2). Sel
Th-2 mengaktifkan sistem imun humoral melalui aktivasi sel B untuk
memproduksi antibodi, dan Th-1 menghasilkan sitokin. Aktivasi sel-sel
tersebut terjadi melalui mekanisme yang belum diketahui dengan jelas (4).
Aktivasi sel endotel.
Pengeluaran faktor-faktor plasenta karena pemicu yang tidak
diketahui seperti faktor antiangiogenik dan faktor metabolik lain yang
diketahui mengakibatkan kerusakan endotel vaskular, selain faktor-faktor
diatas kerusakan endotel juga dapat diakibatkan oleh stress oksidatif yang
ditandai oleh meningkatnya Reactive Oxygen Species (ROS) pada
penderita preeklamsia(8).
Faktor-faktor nutrisi

10

Berdasarkan penelitian John et al (2002) yang meneliti pengaruh


nutrisi dengan kejadian preeklamsia didapatkan kesimpulan bahwa pada
kelompok dengan diet kaya buah-buahan dan sayuran menunjukan angka
kejadian preeklamsia, selain itu zhang et all melaporkan penurunan angka
kejadian preeklamsia dua kali lipat pada kelompok penelitian dengan
intake vit C lebih dari 85mg/hari, dibandingkan dengan kelompok dengan
intake vit C kurang dari 85mg/Hari. Intake sayuran, buah-buahan, dan vit
C diketahui merupakan antioksidan yang berfungsi menurunakan produksi
ROS seperti lipid peroksida yang mengakibatkan kerusakan sel endotel
yang berperan dalam patogenesis preeklamsia (4).
Faktor-faktor genetik
Preeklamsia merupakan penyulit kehamilan yang bersifat poligenik,
artinya

dipengaruhi

beberapa

ekspresi

gen

yang

mengakibatkan

serangakian proses kompleks yang menimbulkan preeklamsia. Ward dan


lindheumer

meneliti

keterkaitan

faktor

genetik

dengan

kejadian

preeklamsia. Penelitian tersebut menyebutkan bahwa terjadi peningkatan


insidensi preeklamsia sebesar 20-40% jika lahir dari ibu dengan riwayat
preeklamsia, peningkatan insidensi preeklamsia sebesar 11 -37% jika
memiliki saudara kandung perempuan dengan riwayat preeklamsia, dan
peningkatan insidensi preeklamsia sebesar 22-47% jika memiliki saudara
kembar perempuan dengan riwayat preeklamsia. Menurut ward dan
lindheimer melalui penelitianya menyebutkan terdapat 70 jenis gen yang
mungkin terkait dengan kejadian preeklamsia. Tabel menunjukan beberapa

11

gen yang terkait dengan kejadian preeklamsia. Tabel dibawah menjelaskan


beberapa faktor gen yang berperan terhadap terjadinya preeklamsia (4).
Tabel 2.2. Beberapa gen yang berperan dalam patogenesis hipertensi
kehamilan(4)
Gen
MTHFR (C677T)
F5 (Gen Leiden)
AGT (M235T)
NOS3 (Glu 298 Asp)
F2 (G20210A)

Kromosom
1p36.3
1q23
1q42-q43
7q36
11p11-q12

12

Patofisiologi (4,5,7,8)
Redman et all menjelaskan bahwa hipertensi pada kehamilan merupakan
penyulit kehamilan yang terjadi melalui proses dua tahap:
1. Tahap pertama terjadi kegagalan remodeling vaskular oleh jaringan
tropoblas.
2. Tahap kedua merupakan manifestasi klinik akibat kegagalan proses
remodeling vaskular.
Faktor Immunologis
1. Penurunan HLA-G
2. Aktivasi Sel Th-1
Sitokin

Hambatan implantasi
tropoblas

Faktor Genetik:

MTHFR (C677T)F5 (Gen


Leiden)AGT (M235T)NOS3
(Glu 298 Asp)F2
(G20210A)ACE (I/DatIntron
16)

Stadium I : Implantasi
tropoblas inkomplet

3. Aktivasi Sel Th-2


Aktivasi sel B
Sistem imun
humoral

Kegagalan remodeling
arteri spiralis
Arteri spiralis
berdiameter kecil dan
resistensi vaskular yang
besar

Aterosis:
Timbunan lipid dan sel foam di
jaringan sub endotel

Keadaan hipoperfusi sirkulasi


uteroplasenter

Mempersempit lumen vaskular

Stadium II: Sindroma klinis

Intrauterin Growth
Retardation (IUGR)

Kerusakan endotel

Kerusakan Endotel
glomerulus

Peningkatan respon
terhadap vasopressor

Permeabilitas
glomerulus meingkat

Hipertensi

Proteinuria

Preeklamsia-eklampsia

Gambar 2.3 : Patogenesis preeklampsia-eklampsia


13

1.

Tahap pertama :
Kegagalan proses remodeling ini terjadi melalui berbagai faktor yang
kompleks yang saling berinteraksi dan tidak diketahui mekanisme pasti
peran berbagai faktor tersebut, namun beberapa faktor yang telah diketahui
berperan adalah(4,6,7,8):
a. Pola pewarisan yang kompleks dan poligenik dimana telah diketahui
beberapa gen seperti MTHFR (C677T), F5 (Gen Leiden), NOS3 (Glu
298 Asp), F2 (G20210A), dll terjadi gangguan genetik pada gen
tersebut yang berperan terhadap kejadian hipertensi kehamilan melalui
b.

mekanisme yang tidak diketahui


Faktor imunologis: hipotesis mengenai malfungsi imunonogis berupa
disregulasi pengenalan janin oleh sistem imun host telah diajukan oleh
beberapa ahli dan diketahui disebabkan oleh beberapa hal diantaranya
Penurunan jumlah HLA-G pada pasien preeklampsia-eklampsia, HLAG komponen sistem imun pada permukaan sel T yang berperan dalam
menekan aktivitas sistem imun sehingga kaskade untuk mengaktivasi
komponen sistem imun lain seperti sel B, dan komplemen tidak terjadi.
Kekurangan HLA-G ini mengakibatkan peningkatan aktivitas Sel Th 1
dan 2. Peningkatan aktivitas Sel Th- meningkatkan jumlah sitokin ,
peningkatan

Sel Th-2

mengaktifkan

sel

yang

selanjutnya

meningkatkan jumlah antibodi. Meningkatnya komponen-komponen


sistem imun diatas mengakibatkan penghambatan proses remodeling
arteri spiralis.
Kegagalan proses remodeling vaskular oleh jaringan tropoblas yang
berfungsi merubah struktur arteri spiralis menjadi bentuk yang lebar

14

dan memiliki resistensi vaskular yang kecil.vasokontriksi yang


diakibatkan peningkatan resistensi vaskular dan disertai oleh keadaan
arterosis pada pembuluh darah di plasenta mengakibatkan penurunan
perfusi uteroplasenter yang kemudian akan mengakibatkan kerusakan
endotel vaskular, dan hambatan pertumbuhanjanin. Kerusakan endotel
vaskular merupakan proses kunci dalam patogenesis preeklampsia2.

eklampsia dan merupakan akhir dari tahap pertama (4,8,9).


Tahap kedua
Tahap kedua merupakan manifestasi klinik akibat kegagalan proses
remodeling vaskular. Kegagalan remodeling dan keadaan arterosis yang
mengakibatkan

hipoperfusi

yang

selanjutnya

akan

mengakibatkan

kerusakan endotel vaskular. Kerusakan endotel vaskular akan memicu


sintesis dan sekresi berbagai mediator-mediator endotel yang memiliki sifat
meningkatkan

sensitivitas

vaskular

terhadap

vasokonstriktor

secara

sistemik, dengan jumlah vasokonstriktor endogen yang normal namun


efeknya terhadap pembuluh darah akan meningkat sehingga akan
meningkatkan resistensi perifer yang selanjutnya akan meningkatkan
tekanan darah. Kerusakan endotel pada glomerulus akan mengakibatkan
gangguan fungsi barier di glomerulus dan kapsula bowman, sehingga
protein akan dapat melewati glomerulus yang secara histoogis hanya
tersusun oleh endotel yang apa bila terjadi kerusakan akan sangat
menggangu fungsi filtrasi. Terjadinya proteinuria dan hipertensi pada
kehamilan yang terjadi pada usia kehamilan diatas 20 minggu disebut
preeklampsia, bila disertai kejang tanpa sebab lainya disebut eklampsia.
Selain peningkatan tekanan darah dan proteinuria, pada tahap dua juga akan

15

terjadi gangguan pertumbuhan dan perkembangan janin yang diakibatkan


oleh perfusi uteroplasenter yang menurun sehingga dapat terjadi IUFD,
IUGR yang ditandai oleh bayi kecil menurut umur kehamilan (KMK), dan
bayi prematur. (4,6,7,8)
Pada tahap kedua terjadi berbagai mekanisme molekuler yang terdiri dari:
a. Vasospasme
Konsep

vasospasme

telah

diajukan

Volhard,

vasospasme

mengakibatkan peningkatan resistensi vaskular dan selanjutnya dapat


meningkatkan tekanan darah, dan kerusakan endotel yang dapat
mengakibatkan kebocoran konstituen darah seperti platelet dan
fibrinogen yang dapat masuk kedalam jaringan subendotel. (4,8)
b.

Aktivasi sel endotel.


Selama dua dekade teori mengenai preeklamsia yang dicetuskan oleh
aktivasi sel endotel telah menjadi pengetahuan kontemporer utama
dalam patogensis preeklamsia. Pada teori ini faktor tertentu yang tidak
diketahui disekresikan kedalam sirkulasi maternal dan mengakibatkan
aktivasi dan kerusakan endotel vaskular, yang menimbulkan kerusakan
organ target. Teori Aktivasi sel endotelial ini diperkuat oleh penelitian
grundmann et all yang menemukan peningkatan jumlah sel endotel
yang bersirkulasi/circulating endothelial cell (CEC).(4,7)

Endotel yang utuh memiliki peran dalam penghambatan koagulasi, endotel


yang rusak dapat memproduksi

NO dan substansi lain yang memicu

koagulasi dan meningkatkan sensitivitas terhadap vasopressor. Kerusakan


endotel juga terjadi pada kapiler glomerulus, yang dapat meningkatkan

16

permeabilitas glomerulus yang dapat mengakibatkan proteinuria pada pasien


preeklamsia (7)
c. Peningkatan respon terhadap vasopresor.
Terdapat dua faktor yang berperan terhadap peningkatan respon terhadap
vasopresor pada pasien preeklamsia dibandingkan pasien tanpa preklamsia.
1.
Pada pasien dengan preeklamsia terjadi penurunan sintesis prostacyclin
endotel diantaranya PGI2 Pada saat bersamaan terjadi peningkatan
sintesis dan sekresi thromboxane A2 oleh trombosit pada pasien
preeklamsia,penurunan rasio prostasiklin endotel:tromboksan A2 dapat
meningkatkan sensitivitas terhadap angiotensin II dan mengakibatan
2.

peningkatan tekanan darah (4)


Kerusakan endotel: Seperti yang dijelaskan pada teori aktivasi endotel,
endotel yang rusak akan mengakibatkan peningkatan sensitivitas
vaskuler terhadap vasopressor terutama angiotensin II.(4)

Kedua faktor diatas berperan dalam peningkatan tekanan darah pada pasien
preeklamsia, hal ini didukung bukti ilmiah lain pada dua penelitian
yang dilakukan Raab et all; talledo et all, menyimpulkan bahwa pasien
dengan

preeklamsia

terjadi

peningkatan

sensitivitas

terhadap

angiotensin II yang diketahui merupakan vasopressor poten yang


berperan terhadap peningkatan tekanan darah (9)
B. Metabolisme Kalsium Saat Hamil
Kalsium merupakan elemen penting untuk sel melakukan fungsinya ,
dibutuhkan oleh beberapa sel seperti sel otot untuk berkontraksi, sel jantung
dengan elektrolit lain dalam kontraksi otot jantung, trombosit untuk agregasi,
pertumbuhan dsb. Wanita hamil membutuhkan kadar kalsium sekitar 375-

17

2000 mg/hari untuk mencukupi kebutuhanya dimana sekitar 50-300mg/hari


akan digunakan untuk pembentukan dan pertumbuhan tulang fetus. (10,11)
Kalsium didapatkan melalui intake makanan dan minuman sehari-hari
melalui berbagai sumber makanan seperti keju, yoghart, ikan sarden, sereal,
kacang-kacangan dan dari minuman seperti susu. Kalsium kemudian akan
masuk kedalam usus dan akan diabsorbsi oleh enterosit, absorbsi enterosit
sangat dipengaruhi oleh keberadaan vitamin D. setelah mengalami absorbsi
kemudian kalsium akan berada dalam dua bentuk yaitu bentuk bebas (ion
Ca2+) dan terikat oleh albumin plasma yang kemudian akan didistribusikan
keseluruh jaringan yang membutuhkan, kelebihan intake kalsium akan
disimpan didalam tulang terutama dalam bentuk kalsium fosfat hidroksi apatit
Ca10(PO4)6(OH)2. Kalsium akan dipergunakan kembali apabila tubuh
kekurangan kalsium melalui proses destruksi matriks tulang oleh ostoklas,
proses pembentukan dan perombakan tulang ini secara kolektif disebut
remodeling tulang. Proses pengaturan kadar kalsium didalam tulang diatur
oleh hormon kalsitonin yang dihasilkan oleh kelenjar tiroid dan parathormon
yang dihasilkan oleh kelenjar paratiroid. Kelebihan kadar kalsium dalam
tulang akan dikeluarkan direnal dan reabsorbsinya akan dihambat, apabila
kekurangan maka proses reabsorbsi kalsium dalam renal akan ditingkatkan
sehingga meningkatkan kadar kalsium serum. Peran vitamin D sangat
dibutuhkan dalam regulasi kadar kalsium serum (10).
Vitamin D didapatkan melalui dua cara: 1. dibentuk di permukaan kulit
akibat paparan sinar UV , 2. absorbsi melalui makanan. Vitamin D kemudian
akan mengalami hidroksilasi di hepar menjadi bentuk 25(OH)D,dan melalui

18

peran parathormon 25(OH)D akan dihidroksilasi di renal membentu


1,25(OH)2D3, bentuk ini merupakan bentuk aktif vitamin D yang berperan
dalam metabolisme kalsium. Fungsi 1,25(OH)2D3 adalah membantu
transport kalsium dari lumen intestinal masuk kedalam pembuluh darah,
reabsorbsi di tubulus renal (11).
Pada wanita hamil terdapat perubahan mekanisme homeostatis dalam
metabolisme kalsium serum. Selama kehamilan Kadar kalsium selama
kehamilan mengalami penurunan yang signifikan. Hal ini merupakan hasil
dari perpindahan kalsium dari sirkulasi maternal ke fetal untuk memenuhi
kebutuhan metabolisme dan pertumbuhan fetus.

Defisiensi kalsium

mateernal mengakibatkan hiperparatiroidisme sekunder yang menurut


postulat Albright Dan Reifenstein disebabkan oleh(11):
1.

Penurunan kadar kalsium serum maternal terjadi akibat penurunan kadar

2.

albumin serum yang menurun pada saat hamil.


Volume intravaskular selama kehamilan mengalami penambahan dan
terjadi hemodilusi.

Penurunan ini terjadi selama kehamilan dan Penurunan kadar kalsium akan
mengalami perbaikan pada saat 6 minggu masa sisa kehamilan(11).

19

Gambar 2.4 Perbedaan antara wanita hamil tanpa penyulit


dibandingkan dengan wanita hamil dengan penyulit
hipertensi pada kehamilan.
Seperti yang telah diperlihatkan oleh gambar diatas bahwa teradapat
perbedaan dalam berbagai parameter/komponen metabolisme kalsium
antara wanita hamil normal dengan wanita hamil dibandingkan penyulit
preeklampsia-eklampsia. Perbedaan tersebut ditampilkan dalam tabel
dibawah ini.(11)
Tabel 2.2: Perbedaan homeostatis kalsium pada wanita hamil normal
dibandingkan dengan penyulit preeklampsia-eklampsia.
Wanita hamil tanpa penyulit
Wanita hamil dengan penyulit
Kadar 1,25 dihidroksivitamin D

preeklamsia-eklampsia.
Kadar 1,25 dihidroksi vitamin D

meningkat pada awal kehamilan

menurun sehingga kadar kalsium

sehingga meningkatkan kadar

plasma menurun

kalsium plasma
Kadar Parathormon normal atau

Kadar parathormon meningkat

sedikit turun

akibat ekskresi kalsium yang


meningkat pada pasien

Turn over tulang tidak signifikan

preeklamsia.
Turn over tulang signifikan karena

20

absorbsi yang menurun dan


ekskresi yang meningkat.

III. PEMBAHASAN
Efek Pemberian Suplementasi Kalsium terhadap Hipertensi
kehamilan
Berbagai penelitian telah dilakukan untuk mengetahui pengeruh
suplementasi kalsium terhadap hipertensi pada kehamilan. Beberapa hasil
penelitian tersebut ada yang mendukung fakta bahwa suplementasi
kalsium selama kehamilan bermanfaat terhadap pencegahan hipertensi
dalam kehamilan, namun ada penelitian lainya yang kontradiktif dengan
kesimpulan tidak terdapat perbedaan signifikan antara kelompok perlakuan
yang diberikan suplementasi kalsium dengan kelompok kontrol yang
diberikan plasebo.
A. Beberapa penelitian yang mendukung suplementasi kalsium selama
kehamilan bermanfaat dalam pencegahan hipertensi kehamilan:

21

1.

Bucher et al dengan desain meta analisis dengan jumlah subjek


2549 wanita hamil dengan data 16 RCT menyimpulkan bahwa
suplementasi

kalsium

375-2000mg/hari

secara

signifikan

menurunkan tekanan darah sistolik 5,4 mmHg (95% CI: 27.8123.00 mm Hg) dan tekanan darah diastolik sebesar 3,44 mm Hg
(95% CI: 25.20-21.68mm Hg). Dibandingkan kelompok kontrol
yang hanya mendapatkan plasebo. Suplementasi kalsium selama
kehamilan telah menurunkan angka kejadian hipertensi gestasional
dengan penurunan odds ratio sebesar 0.30 (95% CI: 0.17, 0.54) dan
menurunkan kejadian preeklamsia, dengan penurunan odds ratio
2.

sebesar 0.38 (95% CI: 0.22, 0.65).(12)


Knight dan Keith melakukan sebuah penelitian dengan desain RCT
dengan hasil penelitian bahwa suplementasi kalsium 100mg/hari
dapat menurunkan tekanan darah diastolik pada kelompok

3.

hipertensi.(12)
Penelitian RCT yang dilakukan oleh Lopez et al di ekuador pada
260 remaja diawah 17 tahun 6 bulan dengan intake kalsium rata-rata
600mg/hari dengan hasil penelitian bahwa pada kelompok
perlakuan yang diberikan suplementasi kalsium hingga intake
kalsium rata-ratanya 2000mg/hari dapat menurunkan tekanan darah
diastolik 9,1 mmHg dan tekanan darah diastolik 6mmHg.
Menurunkan angka penyulit preeklamsia dengan angka kejadian
3,2% dibandingkan dengan kelompok kontrol dengan angka

4.

kejadian preeklamsia 15,5%.(13)


Penelitian metaanalisis yang dilakukan oleh hofmeyr at al,
menggunakan data 12 RCT dengan jumlah subjek 15528 dimana

22

kelompok perlakuan mendapatkan suplementasi kalsium sebesar


1000mg/hari dengan kelompok kontrol mendapatkan plasebo. Hasil
penelitian ini menyebutkan bahwa suplementasi kalsium selama
kehamilan dapat menurunkan tekanan darah secara signifikan dan
menurunkan resiko terjadinya penyulit preeklamsia.(15)
Selain beberapa penelitian yang mendukung fakta bahwa suplementasi
kalsium selama kehamilan bermanfaat dalam pencegahan hipertensi dalam
kehamilan, terdapat juga data-data hasil penelitian yang menyangkal
manfaat suplementasi kalsium selama kehamilan dalam pencegahan
hipertensi kehamilan.
B. Beberapa penelitian yang tidak mendukung suplementasi kalsium
selama kehamilan bermanfaat dalam pencegahan hipertensi kehamilan:
1.

Penelitian metaanalisis yang dilakukan oleh Calcium for


Preeclampsia Prevention (CPEP) trial yang dilakukan diamerika
serikat yang melibatkan 4589 wanita hamil dengan berbagai jenis
etnis dan latar belakang ekonomi, dengan intake kalsium <1100
mg/hari (rata-rata 422 mg/hari), didapatkan hasil penelitian bahwa
tidak terdapat perbedaan dalam hal tekanan darah dan angka
kejadian preeklamsia pada kelompok perlakuan dan kelompok

2.

kontrol.(12)
Penelitian RCT yang dilakukan WHO dengan jumlah subjek 8325
perempuan

dimana

pada

kelompok

kontrol

mendapatkan

suplementasi kalsium 1500mg/hari dengan kelompok kontrol yang


mendapatkan plasebo. Hasil penelitian WHO menyimpulkan
bahwa suplementasi kalsium selama kehamilan tidak menurunkan

23

angka kejadian preeklamsia namun dapat menurunkan tingkat


keparahan preeklamsia, menurunkan morbiditas dan mortalitas
maternal dan neonatal. (1)
Penjelasan mengenai perbedaan hasil penelitan meta analisis yang
dilakukan oleh bucher et al dengan CPEP disebabkan oleh pemilihan
subjek yang dilakukan oleh bucher et al adalah subjek dengan intake
kalsium yang rendah, sedangkan CPEP memilih subjek dengan kadar
kalsium rata-rata 422 mg/hari lebih tinggi dari 350mg/hari yang
merupakan batas bawah dari dosis anjuran intake kalsium harian pada
wanita hamil oleh The Food and Nutrition Board of the National Academy
of Science, selain itu perbedaan yang didaptkan pada penelitian bucher et
al dengan penelitian who , disebabkan pada pemelihan subjek WHO
proprosi remaja sebagai subjek banyak, dimana pada remaja kebutuhan
akan kalsiumnya lebih tinggi untuk kebutuhan pertumbuhan dibandingkan
dengan dewasa baik saat hamil maupun tidak.(15,16)
Hasil penelitian yang berbeda tidak menjadi permasalahan dalam implikasi
pembuatan dan pemberlakuan kebijakan kesehatan untuk menerapkan
suplementasi kalsium selama kehamilan, karena menurut WHO dan CPEP
trial suplementasi kalsium relatif aman diberikan, murah, mudah untuk
didapat dan tidak ditemukan efek samping yang berbahaya sehingga dapat
dilakukan dalam praktik kedokteran. (16)

24

Peningkatan jumlah
cairan intra vaskular
terutama pada pada
trimester ke-2

Intake Kalsium dalam


makanan rendah

Perpindahan kalsium
dari sirkulasi maternal
ke fetal untuk memenuhi

Absorbsi di
enterosit

Hemodilusi

kebutuhan metabolisme
dan pertumbuhan fetus
(50-300mg/hari)

Penurunan kadar albumin


serum untuk mengikat
kalsium

Kadar Kalsium serum


yang rendah
Stimulasi sintesis dan
sekresi parathormon
Peningkatan aktivitas
osteoklas
Peningkatan jumlah
Ca ekstra selular

Peningkatan jumlah
Fosfat

Peningkatan jumlah Ca
intraselular jaringan otot
polos vaskular
vasospasme
Hipertensi pada
kehamilan

Gambar 3.1 : Patogenesis defisiensi kalsium menyebabkan


hipertensi kehamilan

25

Suplementasi Kalsium
(350-2000mg/hari)

Menghambat
release
parathormon
Peningkatan jumlah kalsium
intraselular jaringan otot
polos vaskular tidak terjadi

Tidak terjadi
peningkatan
resistensi vaskular
perifer
Tidak terjadi
peningkatan
tekanan darah

Gambar 3.2 : Mekanisme suplementasi kalsium dalam


mencegah hipertensi kehamilan

Pengaruh kalsium terhadap pencegahan hipertensi kehamilan diketahui


melalui alasan pada saat Intake kalsium yang rendah menyebabkan tubuh
mendeteksi kadar kalsium yang kurang dalam serum sehingga tubuh
mengeluarkan parathormon yang meningkatkan aktivitas osteoklas dalam
mendestruksi tulang, mengaktifkan vitamin D, dan meningkatkan reabsorbsi
kalsium dalam tulang, hal ini dapat membuat kadar kalsium menjadi normal atau

26

malah tinggi, pada saat kadar kalsium berlebih akan mengakibatkan kadar kalsium
intraseluler pada jaringan otot polos arteri akan meningkat sehingga terjadi
vasokontriksi mengakibatkan peningkatan resistensi perifer yang akhirnya
meningkatkan tekanan darah. Suplementasi kalsium diharapkan akan menekan
pengeluaran parathormon sehingga kadar kalsium intraseluler pada otot polos
arteri tidak akan meningkat, sehingga tidak terjadi vasokontrisi dan tidak terjadi
peningkatan resistensi perifer yang akhirnya mencegah meningkatkan tekanan
darah (12).

27

C.
IV. KESIMPULAN

1. Insidensi hipertensi pada kehamilan sebesar 5-10% kehamilan, dan angka


mortalitas sebesar rata-rata 16% pada negara maju (amerika serikat, eropa)
dan 9,1% kematian maternal di afrika, 9,1% kematian maternal di asia 25,7%
di negara-negara amerika latin.
2. Insidensi Preeklampsia dan eklampsia di diunia sebsar 2-8% kehamilan, di
Indonesia
3.

berkisar antara 7-10% kehamilan, dan merupakan penyebab

kematian tertinggi angka mortalitasnya sebesar 52,9% .


Klasifikasi hipertensi pada kehamilan terbagi berdasarkan pembagian dari:
a. The Working Group classification of hypertensive disorders complicating
pregnancy.
b. The International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy

4.

(ISSHP).
Etiologi hipertensi kehamilan belum diketahui sepenuhnya namun telah
diketahui peran beberapa faktor sebagai berikut:
a. Implantasi plasenta dengan invasi tropoblas yang inkomplet.
b. Maladaptif imunologis antara ibu, plasenta dan fetus.
c. Faktor genetik yang terdiri dari gen-gen yang diturunkan.

5. Pada ibu hamil terjadi penurunan kadar kalsium serum, yang diakibatkan
a. perpindahan kalsium dari sirkulasi maternal ke fetal untuk memenuhi
b.

kebutuhan metabolisme dan pertumbuhan fetus.


Penurunan kadar kalsium serum maternal terjadi akibat penurunan kadar

c.

albumin serum yang menurun pada saat hamil.


Volume intravaskular selama kehamilan mengalami penambahan dan

terjadi hemodilusi.
6. Pada hamil terjadi perubahan mekanisme homeostatis dan metabolism kalsium
sebagai berikut.

28

Wanita hamil tanpa penyulit

Wanita hamil dengan penyulit

Kadar 1,25 dihidroksivitamin

preeklamsia
Kadar 1,25 dihidroksi vitamin D

D meningkat pada awal

menurun sehingga kadar kalsium

kehamilan sehingga

plasma menurun

meningkatkan kadar kalsium


plasma
Kadar Parathormon normal

Kadar parathormon meningkat

atau sedikit turun

akibat ekskresi kalsium yang


meningkat pada pasien

Turn over tulang tidak

preeklamsia.
Turn over tulang signifikan

signifikan

karena absorbsi yang menurun


dan ekskresi yang meningkat.

7.

Berbagai penelitian telah dilakukan untuk mengetahui efek suplementasi


kalsium terhadap pencegahan hipertensi pada kehamilan, hasil penelitian ada
yang mendukung ada yang menentang pernyataan bahwa kalsium memiliki

8.

peranan dalam mencegah hipertensi kehamilan


Penelitian yang mendukung diantaranya
a. Bucher et al dengan desain meta analisis dengan suplementasi kalsium
375-2000mg/hari secara signifikan menurunkan tekanan darah sistolik
5,4 mmHgdan tekanan darah diastolik sebesar 3,44 mm Hg.
Suplementasi kalsium selama kehamilan telah menurunkan angka
kejadian hipertensi gestasional dengan penurunan odds ratio sebesar 0.30

29

dan menurunkan kejadian preeklamsia, dengan penurunan odds ratio


sebesar 0.38
b. Knight dan Keith dengan desain RCT dengan hasil penelitian bahwa
suplementasi kalsium 100mg/hari dapat menurunkan tekanan darah
diastolik pada kelompok hipertensi
c. Penelitian RCT yang dilakukan oleh Lopez et al dengan suplementasi
kalsium hingga intake kalsium rata-ratanya

2000mg/hari dapat

menurunkan tekanan darah diastolik 9,1 mmHg dan tekanan darah


diastolik 6mmHg. Menurunkan angka penyulit preeklamsia dengan
angka kejadian 3,2% dan angka kejadian preeklamsia 15,5%.
d. Penelitian metaanalisis dilakukan oleh hofmeyr at al, dengan
suplementasi kalsium sebesar 1000mg/hari dapat menurunkan tekanan
darah secara signifikan dan menurunkan resiko terjadinya penyulit
9.

preeklamsia.
Penelitian yang tidak mendukung diantaranya:
a. Penelitian metaanalisis yang dilakukan oleh Calcium for Preeclampsia
Prevention (CPEP) trial dengan subjek 4589 rata-rata intake kalsium 422
mg/hari, Dengan hasil penelitian bahwa tidak terdapat perbedaan dalam
hal tekanan darah dan angka kejadian preeklamsia.
b. Penelitian RCT yang dilakukan WHO dengan jumlah subjek 8325
perempuan .Kelompok kontrol mendapatkan suplementasi kalsium
1500mg/hari dan kelompok kontrol mendapat plasebo. Hasil penelitian
tersebut: suplementasi kalsium selama kehamilan tidak menurunkan
angka kejadian preeklamsia namun dapat menurunkan tingkat keparahan
preeklamsia, menurunkan morbiditas dan mortalitas maternal dan

10.

neonatal.
Pengaruh kalsium terhadap pencegahan hipertensi kehamilan diketahui
melalui alasan bahwa Suplementasi kalsium akan menekan pengeluaran

30

parathormon sehingga kadar kalsium intraseluler pada otot polos arteri tidak
akan meningkat, sehingga tidak terjadi vasokontrisi dan tidak terjadi
peningkatan resistensi perifer yang akhirnya mencegah meningkatkan
tekanan darah.

31

DAFTAR PUSTAKA

1. Villar J, Abdel-Aleem H, Merialdi M, et al. World Health Organization


Calcium Supplementation for the Prevention of Preclampsia Trial Group.
World Health Organization randomized trial of calcium supplementation
among low calcium intake pregnant women. Am J Obstet Gynecol 2006;
194(3): 639-49
2. Susianto, et al. Preeklampsia dan eklampsia di indonesia. Undip Press.
2004: 1-3. Available at : www.eprints.undip.ac.id/29350/2/Bab_1.pdf
3. Anonym. Extra calcium during pregnancy has no benefits, except to
prevent hypertension. 2011. Medical Express. 1-7. available at:
http://medicalxpress.com/news/2011-10-extra-calcium-pregnancybenefitshypertension.html
4. Catherine Y. S Hypertension in pregnancy. In: Wiliams Obstetric. Gary C,
Kenneth J. Leveno, Steven L. B, John C. H, Dwight J. R, editors. 23rd
Edition. 2010. McGraw Hill: 1321-31.
5. Andrew Shennan. Hypertensive Disorders. In:Dewhursts Textbook of
Obstetrics and gynaecology, Keith edmons, editors. 7th Edition. 2007.
Blackwell Publishing : 227-32
6. Joseph C. Hypertension related disroders. In: Essential Of Obstetric and
Gynecology, Hacker L, Moore K, Gambon C.4th Edition. 2006. Elsavier :
821-9.
7. Kaufmann P, Black S & Huppertz B. Endovascular trophoblast invasion:
implications for the pathogenesis of intrauterine growth retardation and
preeclampsia. 2003. BiolReprod 69. 17.
8. Burton GJ, Jauniaux E. Placental oxidative stress: from miscarriage to
preeclampsia. 2004. J Soc Gynecol Investig. 34252.

32

9. Burton GJ, Hung TH. Hypoxia-reoxygenation; a potential source of


placental oxidative stress in normalpregnancy and preeclampsia. 2004.
Fetal Matern Med Rev 14. 97117.
10. Indumati V, Kodliwadmath M V and Sheela M K. The Role Of Serum
Electrolytes In Pregnancy Induced hypertension. 2012. Journal of Clinical
and Diagnostic Research.\. Vol-5(1):66-69.
11. Zuzana A, Sifa O, Raouf A. Vascular and Cellular Calcium in Normal and
Hypertensive Pregnancy. 2009, Current Clinical Pharmacology. (4). 172190
12. Aamer Imdad, Afshan Jabeen, Zulfiqar A Bhutta. Role of calcium
supplementation during pregnancy in reducing risk of developing
gestational hypertensive disorders: a metaanalysis of studies from
developing countries. Imdad et al. 2011. BMC Public Health. 11(3):18.
13. Lpez-Jaramillo P, Delgado F, Jcome P, Tern E, Ruano C, Rivera J.
Calcium supplementation and the risk of preeclampsia in Ecuadorian
pregnant teenagers. Obstet Gynecol 1997; 90(2): 162-7.
14. Lorrene D, Janet C. Dietary calcium and pregnancy-induced hypertension:
is there a relation?. Am J Clin Nutr 2000; 7l: 137-9.
15. Hofmeyr GJ, Duley L,. Dietary calcium supplementation for prevention of
pre-eclampsia and related problems: a systematic review and commentary.
BJOG 2007; 114(8): 933-43
16. Hofmeyr GJ, Lawrie TA, Atallah N, Duley L. Calcium supplementation
during pregnancy for preventing hypertensive disorders and related
problems (Review). The Cochrane Collaboration. 2011 (2). Willey
Publishing. 1-11.

33