Mtodos de Investigao Aplicada

Universidade Federal do Rio de Janeiro

(Campus UFRJ Maca)

Avaliao Nutricional de Crianas e

Adolescentes
Parte 2

Thatiana Pinto | 2016

thatiana.pinto@gmail.com

Exerccio para casa

Avalie o estado nutricional de uma criana ou adolescente de
acordo com os ndices antropomtricos adequados para a idade.
Reflita e descreva a classificao do estado nutricional desse
indivduo.

O que significa estar entre os z-escores (percentis) em que este

indivduo se encontra? O que z-escore e percentil (explique)?

Relembrando...
Crescimento infantil: melhor indicador para avaliar o
estado de sade e nutrio individual e da populao
como um todo.
Importante na preveno de doenas futuras.

Avaliao antropomtrica
de acordo com a faixa etria
RECM-NASCIDOS
Peso ao nascer: primeiro diagnstico nutricional do indivduo.

Condio

nutricional

no

nascimento

reflete

perodo

intrauterino.
Peso ao nascer

Classificao

< 1.500g

Muito baixo peso

< 2.500g

Baixo peso

2.500g e < 3.000g

Peso insuficiente

3.000g e < 4.000g

Peso Adequado

4.000g

Peso excessivo ou macrossomia

(WHO, 1995)

Avaliao antropomtrica
de acordo com a faixa etria
CRIANAS DE 0 5 ANOS
Crianas < 2 anos

Crianas 2 e < 5 anos

PC/I
P/I, E/I e IMC/I

P/I, E/I e IMC/I

Complementar: P/E

Complementar: P/E

Recomendaes do protocolo SISVAN/MS, OMS e grficos presentes

na caderneta de sade da criana
Curvas de crescimento da OMS (WHO, 2006)

Avaliao antropomtrica
de acordo com a faixa etria
CRIANAS DE 5 10 ANOS
Crianas 5 e < 10 anos
P/I, E/I e IMC/I

O ndice P/E no importante atualmente; o IMC/I mais

sensvel ao sobrepeso e obesidade
Outros parmetros: dobras e permetros
Recomendaes do protocolo SISVAN/MS, OMS e grficos presentes
na caderneta de sade da criana

Curvas de crescimento da OMS (WHO, 2007)

E para os adolescentes?

Adolescncia
Faixa cronolgica: 10-19 anos
(WHO, 1995)

Faixa biolgica: idade em que aparecem os primeiros sinais de

maturidade at a idade na qual essas transformaes cessam

Estiro do crescimento
Etapas

Meninas

Meninos

Incio do estiro de crescimento

10 - 13 anos

12 - 15 anos

8-9 cm/ano*

10 cm/ano*

Pico mximo
(durao de 24 a 36 meses)

Desacelerao do crescimento

5-8 cm*
*ganho em estatura

Indivduos da mesma idade podem estar em diferentes fases de

crescimento e, consequentemente, de ganho de peso e

estatura.

Avaliao nutricional de adolescentes

Levar em considerao:
Diferena sexual;
Idade cronolgica e idade biolgica;

Maturao sexual.

Puberdade
Perodo que sucede a infncia;
Gnadas e adrenais so estimuladas a produzirem os
hormnios sexuais predominantes nos sexos masculino e
feminino (maturao sexual)

Representada pelo desenvolvimento das gnadas, dos rgos

reprodutores e dos caracteres sexuais secundrios

Avaliao da maturao sexual

A maturao sexual possui estreita relao com o crescimento

estatural e importante para a avaliao do estado

nutricional de adolescentes;

A avaliao pode ser feita com base nas pranchas de Tanner

(1962).

Avaliao da maturao sexual

Cinco

estgios

evolutivos

associados

caractersticas especficas da:

Genitlia (G1-G5), para o sexo masculino;

Mama (M1-M5), para o sexo feminino;

Pelos pubianos (P1-P5), para ambos os sexos.

presena

de

Prancha de Tanner feminino

Durao de
4 anos

Durao de 1 ano

A menarca ocorre aproximadamente

2 anos aps o estgio M2
Ministrio da Sade, 2009

Prancha de Tanner feminino

Ministrio da Sade, 2009

Prancha de Tanner masculino

Durao de
3 anos

Durao de
1 ano

Ministrio da Sade, 2009

Prancha de Tanner masculino

Ministrio da Sade, 2009

Avaliao da maturao sexual

Exame fsico por profissional capacitado;
Ambiente reservado e apropriado;
Auto avaliao: boa correlao com avaliao do profissional.
Validada por adolescentes brasileiros, norte-americanos e

franceses.

Avaliao Nutricional de
Adolescentes
Quais critrios
utilizar??

ndices e indicadores antropomtricos

Em virtude da variabilidade individual, independentemente
da idade cronolgica, a interpretao das relaes entre as
medidas corporais bem mais complexa do que quando
utilizada na avaliao de crianas.

ndices e indicadores antropomtricos

PESO PARA IDADE (P/I)

INADEQUADO

No considera o desenvolvimento biolgico;

Ignora a contribuio da estatura;
Pode sugerir dficit para adolescentes mais baixos e excesso

de peso para os mais altos.

ndices e indicadores antropomtricos

FALTA DE

PESO PARA ESTATURA (P/E)

REFERNCIAS

Peso varia de acordo com o estgio de maturao sexual e

no apenas com a estatura;

Falta de referncias para comparao;
NCHS, 1977: At 137 cm para meninas e 145 cm para
meninos;
CDC, 2000: At 120 cm.
A fim de evitar o risco de incluir dados de peso e estatura
de crianas pubescentes

ndices e indicadores antropomtricos

ESTATURA PARA IDADE (E/I)

ADEQUADOS

AVALIAR
MATURAO SEXUAL

Indicador do histrico de crescimento do adolescente;

Comparar com os valores das curvas de referncia (OMS,

2007).

NDICE DE MASSA CORPORAL PARA IDADE (IMC/I)

Apresenta boa correlao com gordura subcutnea e gordura

total na adolescncia;
Comparar com os valores das curvas de referncia (OMS,
2007).

ndices e indicadores antropomtricos

NDICE DE MASSA CORPORAL (IMC)
VANTAGENS:
1. Boa correlao com peso, gorduras subcutnea e total;

2. ndice de fcil obteno;

3. Curva de referncia para comparao;
4. Permite a continuidade do critrio usado para avaliao de
adultos.

Avaliao nutricional de adolescentes

AVALIAO COMPLEMENTAR:
Permetros, pregas e/ou outros instrumentos de avaliao da
composio corporal;
Procurar considerar aspectos no biolgicos da adolescncia
que podem estar associados ao estado nutricional.

Curvas de crescimento

Histrico

National Health
Examination Survey (NHES)
cycle II (1963-65)

NHES cycle III (1966-70)

Adolescentes de 12 a 17 anos

De 2 a 18 anos

National Health and Nutrition

Examination Survey (NHANES I)
(1971-74)

1929

1963 1966

1971 1975

De 1 a 18 anos

REFERNCIA DO NATIONAL
CENTER FOR HEALTH AND
STATISTICS (NCHS, 1977)
Estudo longitudinal do Fels (ELF)

Cas de 0 a 23 meses

Proveniente de 4 estudos

Referncia do NCHS - 1977

DE 0 A 23 MESES: ESTUDO LONGITUDINAL DO FELS (ELF) 1929-75
Medidas de peso e comprimento coletadas aos 0, 1, 3, 6, 9, 12,

18, 24 meses;
Crianas brancas de classe mdia de uma limitada regio de Ohio;
As crianas eram alimentadas predominantemente base de
frmulas lcteas e apresentavam caractersticas genticas,

econmicas e sociais restritas.

Histrico

National Health
Examination Survey (NHES)
cycle II (1963-65)

NHES cycle III (1966-70)

Adolescentes de 12 a 17 anos

De 2 a 18 anos

National Health and Nutrition

Examination Survey (NHANES I)
(1971-74)

1929

1963 1966

1971 1975

De 1 a 18 anos

REFERNCIA DO NATIONAL
CENTER FOR HEALTH AND
STATISTICS (NCHS, 1977)
Estudo longitudinal do Fels (ELF)

Cas de 0 a 23 meses

Proveniente de 4 estudos

Referncia do NCHS - 1977

DE 2 AOS 18 ANOS: DADOS DE 3 ESTUDOS 1963-74:
1 estudo) NHES cycle II - indivduos com idade entre 6 e 11 anos;
2 estudo) NHES cycle III - adolescentes de 12 a 17 anos;
3 estudo) NHANES I - indivduos com idade entre 1 e 18 anos.
Amostras independentes e representativas dos EUA entre
1960 e 1975

Histrico

National Health
Examination Survey (NHES)
cycle II (1963-65)

NHES cycle III (1966-70)

Adolescentes de 12 a 17 anos

De 2 a 18 anos

National Health and Nutrition

Examination Survey (NHANES I)
(1971-74)
De 1 a 18 anos

1929

1963 1966

1971 1975 1978

Estudo longitudinal do Fels (ELF)

Cas de 0 a 23 meses

A curva de crescimento do
NCHS foi adotada pela OMS
e passou a ser utilizada
internacionalmente

Reviso das curvas - 2000

As curvas do NCHS foram revisadas pelo Centers for Disease
Control and Prevention (CDC) no ano de 2000;

Foi verificada a necessidade de novas curvas de crescimento

adequadas para avaliar o crescimento e estado nutricional;
1993 - Comit de Especialistas da OMS ressaltou que o padro de
crescimento utilizado (NCHS, 1977) tinha problemas tcnicos e

biolgicos graves: aleitamento artificial (maior problema).

Estudo multicntrico em 6 pases

Multicentre Growth Reference Study (MGRS)
Foi realizado entre 1997 e 2003 para gerar novas curvas de

crescimento para avaliar o crescimento e desenvolvimento de

crianas e jovens de todo o mundo.

Estudo multicntrico em 6 pases

Multicentre Growth Reference Study (MGRS)
Brasil, Gana, ndia, Noruega, Oman e EUA

Incorporao das novas curvas de

crescimento da OMS (< 5 anos)
As novas curvas da OMS so um instrumento tecnicamente
robusto e representa a melhor descrio existente do
crescimento fsico para crianas < 5 anos de idade, sob
condies ambientais timas.

Podem ser usadas para avaliar crianas de qualquer pas,

independente de etnia, condio socioeconmica e tipo de

alimentao.

Curvas de 5 a 19 anos (OMS, 2007)

Reconstruo das curvas do NCHS (1977), complementadas por

dados do padro de crescimento da OMS;

Reanlise dos dados com tcnicas mais atuais.

Recomendaes atuais
Curvas da OMS (2006):
Lanamento em abril de 2006.

Pblico: < 5 anos.

Curvas da OMS (2007):

Lanamento em setembro de 2007.

Pblico: crianas a partir dos 5 anos

e adolescentes (at 19 anos).

z-escore

percentil

Vamos com calma!

Primeiramente,

vamos

conceitos iniciais.
Dados vs. Informao

relembrar

aprender

alguns

Dados

o resultado de uma determinada investigao ou pesquisa;

Medidas de vrios indivduos em um banco de dados;

Quando so estruturados podem conter informao.

Informao

um significado atribudo aos dados, ou seja, a interpretao

dos dados;

Agregao de medidas na forma de tabelas ou grficos.

Dados
Identificao do indivduo

Exemplo:

Varivel sexo
1 = masculino

CATEGRICA

2 = feminino

Varivel IMC (kg/m2)

CONTNUA

Dados
Exemplo:

Informao
Mdia
25,53 kg/m2
Desvio Padro
3,96 kg/m2
Grfico de disperso

 Exemplo:

Informao

30

35

Mdia
25,53 kg/m2

20

25

Desvio Padro
3,96 kg/m2
Grfico de disperso

15

BMI

Dados

6
id

10

Vamos com calma!

Primeiramente, vamos relembrar e aprender alguns

conceitos iniciais.
Dados vs. Informao

Varivel

Varivel
Caracterstica de interesse que se pode medir;
Pode apresentar diferentes valores, dependendo da informao
a que se refere;
Podem

ser

categricas

(qualitativas)

(quantitativas).

Exemplo: Diagnstico de obesidade, sexo, idade.

ou

contnuas

Relembrando...
1. Variveis categricas
So aquelas nas quais os valores so classificados em categorias.

1.1 NOMINAIS - Quando a ordem das categorias no importante.

Exemplo: Sexo (feminino = 0; masculino = 1)

1.2 ORDINAIS - Quando a ordem das categorias importa.

Exemplo: Grau de obesidade; Atividade fsica (pouco ativo = 0;

moderadamente ativo = 1; ativo = 2; muito ativo = 3)

Relembrando...
2. Variveis contnuas
So aquelas nas quais os dados representam quantidades

mensurveis reais.
2.1 DISCRETAS - Restritas a valores inteiros ou contagens.
Exemplo: nmero de picos de presso ao longo de um perodo

2.2 CONTNUAS - Valores fracionais so possveis.

Exemplo: peso corporal, nvel de colesterol srico

Vamos com calma!

Primeiramente, vamos relembrar e aprender alguns

conceitos iniciais.
Dados vs. Informao

Varivel
Medidas resumo-numricas

Medidas resumo-numricas
Sintetizam em um nico nmero o conjunto de dados
observados;
Ajudam na produo de uma viso geral sobre os dados;
Aplica-se principalmente a dados contnuos.

APRENDENDO NA PRTICA...

Medidas resumo-numricas
Exemplo:
Informao de ndice de Massa Corporal (IMC, kg/m2) para os 10
primeiros indivduos.

Mdia de IMC?

Indivduo
1
2
3
4

IMC (kg/m2)
24
23
30
30

5
6
7
8
9
10

23
27
19
25
29
28

Medidas resumo-numricas
Exemplo:
Informao de ndice de Massa Corporal (IMC, kg/m2) para os 10
primeiros indivduos.

Somatrio dos valores = 258

Total de observaes = 10
Mdia = 258 / 10 = 25,8 kg/m2
Muito conhecida e utilizada;
Influenciada por valores extremos.

Indivduo
1
2
3
4

IMC (kg/m2)
24
23
30
30

5
6
7
8
9
10

23
27
19
25
29
28

Medidas resumo-numricas
Exemplo 2:
Informao de ndice de Massa Corporal (IMC, kg/m2) para os 10
primeiros indivduos.

Somatrio dos valores = 270

Total de observaes = 10

Mdia = 270 / 10 = 27,0 kg/m2

Indivduo
1
2
3
4

IMC (kg/m2)
24
23
30
30

5
6
7
8
9
10

23
27
19
25
29
40

Exemplo:
E a mediana? Valor central em uma srie ordenada de
observaes
n par!

(n/2) e (n/2 + 1)
=5e6
Ou seja, 25 + 27 / 2 = 26
No influenciada por valores extremos.

Indivduo
7
2
5
1

IMC (kg/m2)
19
23
23
24

8
6
9
3
4
10

25
27
29
30
30
40

Exemplo:
E a moda? Valor encontrado com maior frequncia em um
conjunto de observaes

Duas modas!

23 e 30

Pouco utilizada.

Indivduo
7
2
5
1

IMC (kg/m2)
19
23
23
24

8
6
9
3
4
10

25
27
29
30
30
40

Resumindo...

Mdia

Medidas de tendncia
central

Mediana

Moda

Percentil 50

Influenciada por
valores
extremos
Boa escolha
se h
valores
extremos

Valor mais frequente

Vamos com calma!

Primeiramente, vamos relembrar e aprender alguns

conceitos iniciais.
Dados vs. Informao

Varivel
Medidas resumo-numricas
Medidas de resumo de disperso

Medidas de disperso

Informam sobre a variabilidade das observaes;

Informam como os valores obtidos se distribuem em torno dos
valores centrais (mdios ou medianos);
Amplitude, varincia e desvio padro.

Medidas de disperso

Amplitude
Descreve a variabilidade de um conjunto de dados;
Diferena entre o maior e o menor valor observado de uma
varivel numrica;
Sensvel a valores extremos.

Medidas de disperso
Amplitude

Valor Mx. Valor Mn.

Valor mximo

Valor mnimo

30 kg/m2 19 kg/m2 = 11 kg/m2

Indivduo
1
2
3
4

IMC (kg/m2)
24
23
30
30

5
6
7
8
9
10

23
27
19
25
29
28

Medidas de disperso

Amplitude
Utilidade limitada, pois considera somente os valores extremos
de um conjunto de dados e no a maioria das observaes.

Medidas de disperso

Varincia
Quantifica a variabilidade ou o afastamento ao redor da mdia
das medidas;
Eleva-se ao quadrado os desvios da mdia;
Valores influenciados por medidas extremas.

Medidas de disperso
Varincia
Somatrio = 296
Mdia = 296/12 = 24,667 kg/m2

Varincia = 166,668/11 = 15,15 (kg/m2)2

Quadrado da unidade dos dados!!

Dificuldades de interpretao

Medidas de disperso
Desvio Padro
Representa o quanto os valores da amostra variam em torno
da mdia;
Raiz quadrada da varincia;
Frequentemente utilizado, pois tem a mesma unidade de

medida da mdia.

Medidas de disperso
Desvio Padro
Na literatura, comum representar o resumo de um conjunto de
dados por meio de mdia e desvio padro das observaes
deste conjunto;

Importncia especial quando a distribuio dos dados se

aproxima de uma distribuio normal de probabilidades.

Veremos logo, logo!

Medidas de resumo separatrizes

Dividem um conjunto de observaes em partes iguais para

facilitar a comparao de dados;
Mais comuns: quartis (4 partes); decis (10 partes); percentis
(100 partes).

Exemplo: Quartis de renda; Percentis de E/I

Percentil
Diviso de uma srie de observaes em 100 partes iguais;
Posio que o valor ocupa em relao aos 100% da distribuio de

referncia, ordenados do menor para o maior.

Percentil
Pontos importantes: percentis 3, 50 e 97;
Menos indicado pela OMS;

No serve para calcular mdia e desvio padro.

Distribuies de dados

Distribuio normal
Uma das mais importantes formas de distribuio dos dados;
Ocorre naturalmente em muitas medidas de situaes biolgicas.
68,26%

99,73%

95,45%

Mdia, mediana
e moda

Distribuio normal
Para avaliao do estado nutricional, assume-se que as
medidas antropomtricas dos indivduos seguem uma

distribuio normal;
Essa uma distribuio hipottica de uma populao com
crescimento saudvel.

Escore Z
Distncia entre o valor individual e a mediana de referncia,
expressa em unidades do desvio padro.

??
Z = (valor observado - mediana da referncia)
Desvio-padro da referncia

Z-escore?
Nmero de DP que o dado obtido est afastado de sua
mediana de referncia;
Indica a direo e quanto uma observao especfica se distancia
da mediana dessa medida na populao de referncia.
Calculando o escore z:

Z = (valor observado - mediana da referncia)

Desvio-padro da referncia

Como calcular DP exato?

Menina, de 4 anos de idade, apresenta estatura de 96,9 cm.

1 Passo) Pegar o valor da mdia e do desvio padro

correspondentes ao sexo e idade*

Tabelas da OMS, 2006

Estatura mdia = 102,7 cm
Desvio Padro = 4,3 cm

DP exato = altura da criana altura mdia*

Desvio-padro*
DP exato = 96,9 102,7
4,3

DP exato = 1,349

Leituras e materiais de sites

Tabelas e curvas de crescimento da OMS
http://www.who.int
http://www.who.int/childgrowth/standards/en/

Programa Avaliao Nutricional crianas da OMS - Anthro

http://www.who.int/childgrowth/software/en/

Protocolo SISVAN
http://nutricao.saude.gov.br