Anda di halaman 1dari 19

Pendahuluan

Iskemia ekstrimitas akut didefinisikan sebagai penurunan mendadak atau


perburukan perfusi pada ekstrimitas yang dapat menyebabkan terancamnya
viabilitas dan mobilitas ekstrimitas yang timbul kurang dari 14 hari. Etiologi
iskemia ekstrimitas akut umumnya dibagi menjadi dua yaitu emboli dan trombosis
in situ sekunder akibat penyakit yang mendasari seperti proses atherosklerosis.
Keluaran klinis dan prognosis kelainan ini sangat tergantung pada kecepatan
diagnosis dan inisiasi terapi yang tepat dan efektif (Patel, NH et al., 2013). Secara
umum tingkat mortalitas adalah sebesar 5.3% sampai 12% dan kejadian amputasi
adalah sebesar 5.3% sampai dengan 14% (Zhang D et al., 2013).
Pasien

dengan

sindroma

nefrotik

meningkatkan

risiko

kejadian

tromboemboli akibat keadaan hiperkoagulasi (Hull RP and Goldsmith DJA,


2013). Keadaan hiperkoagulasi atau trombofilia didefinisikan sebagai keadaan
yang dapat menjadi prediposisi timbulnya trombosis (Girolami A et al., 1997).
Komplikasi tromboembolisme merupakan komplikasi yang masih sering
ditemukan pada dewasa dibandingkan pada anak-anak dengan angka kejadian
25% pada dewasa dan 3% pada anak-anak, walaupun terapi antikoagulan dan
trombolisis modern sudah dapat menurunkan risiko mortalitas pada kelainan ini
(Kerlin BA et al., 2012; Mehls o et al., 1987). Kejadian trombosis pada arteri
lebih jarang dibandingkan dengan trombosis pada vena serta berhubungan dengan
kejadian amputasi, sekuele neurologis serta kematian yang tinggi (Kim H et al.,
1993; Lee JK et al., 2013). Walaupun hubungan antara kondisi hiperkoagulasi
dengan kejadian trombosis pada vena sudah sangat jelas, faktor yang berperan
pada kondisi trombofilia pada arteri masih banyak belum diketahui (Chan MY et
al.,2008). Selain itu, kondisi hiperkoagulasi pada sindroma nefrotik tidak secara
langsung menimbulkan kejadian tromboemboli (Robert A et al., 1987).
Manajemen antikoagulan jangka panjang pada trombosis arteri dan
profilaksis antikoagulan terkait kondisi hiperkoagulasi ini juga masih menjadi
perdebatan. Pemberian antikoagulan harus mempertimbangkan manfaat serta
risikonya. Analisis status klinis pasien sangat penting untuk menentukan

kelompok pasien mana yang akan mendapatkan manfaat dengan pemberian


profilaksis antikoagulan. Selain itu, durasi optimal untuk pemberian antikoagulan
ini juga belum diketahui (Chan MY et al.,2008;Glassock et al., 2007).
Pada laporan kasus ini akan dibahas mengenai presentasi klinis iskemia
ekstrimitas atas akut pada pasien yang menderita sindrom nefrotik, mekanisme
kondisi hiperkoagulasi pada sindroma nefrotik serta strategi manajemen iskemia
ekstrimitas akut yang terkait dengan kondisi hiperkoagulasi pada pasien dengan
sindroma nefrotik.
Kasus

Seorang laki-laki, sdr AR, usia 31 tahun, datang ke rumah sakit DR.
Sardjito (RSS) dengan keluhan utama nyeri pada tangan kanan dengan Visual
Analog Scale (VAS) 7 sampai 8 sejak 1 minggu sebelum masuk RS. Keluhan
nyeri disertai kesemutan, tidak ditemukan keluhan tangan sulit digerakan, luka
maupun rasa kebas. Keluhan nyeri tangan dirasakan memberat sejak tiga hari
sebelum masuk RS disertai bengkak dan ujung-ujung jari tampak kebiruan. Pasien
kemudian periksa ke puskesmas, diberi obat penghilang rasa sakit, namun tidak
disarankan untuk memeriksakan diri ke RS. Hari masuk RS keluhan memberat,
pasien kemudian periksa ke RS Yogya, kemudian dirujuk ke RSUP DR Sardjito.
Satu tahun sebelum masuk RS, pasien riwayat dirawat karena keluhan bengkak
diseluruh tubuh dan dikatakan sakit ginjal, dirawat satu minggu, keluhan
membaik. Pasien rutin kontrol hanya 5 kali dengan terapi yang tidak diketahui.
Setelah itu pasien tidak mengeluhkan adanya tidur dengan bantal tinggi karena
sesak, tidak pernah terbangun malam karena sesak, dan tidak pernah terdapat
bengkak di kaki. Pasien mengaku buang air kecil dengan jumlah dan frekuensi
yang sama dengan sebelumnya.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum baik, kesadaran compos
mentis. Tekanan darah 160/90 mmHg, nadi 80x/m, respirasi 18x/m dengan suhu
36,5C. Pemeriksaan kepala tampak konjungtiva tidak anemis, tidak tampak
sklera ikterik dan tidak ditemukan edema palpebra. Pemeriksaan leher tidak
menunjukkan

adanya

peningkatan

tekanan

vena

jugularis,

tidak

ada

limfadenopati. Pemeriksaan toraks tampak simetris tanpa ketinggalan gerak,


perkusi sonor dan auskultasi paru menunjukkan bunyi vesikuler normal, tidak
dijumpai suara tambahan. Pemeriksaan khusus jantung, iktus kordis teraba di
spatium inter costa V di linea midklavikula sinistra, dan pada auskultasi
didapatkan S1 dan S2 normal, tanpa didapatkan bising dan suara tambahan.
Pemeriksaan abdomen menunjukkan timpani, peristaltik normal, tidak didapatkan
hepatomegali atau splenomegali.
Pada pemeriksaan ekstremitas kanan atas, saat inspeksi tampak kebiruan
pada ujung jari-jari, terlihat bengkak mulai dari telapak tangan, pergelangan
tangan sampai pada persendian cubiti, tidak ditemukan luka maupun jaringan
nekrotik (Gambar 1). Pemeriksaan palpasi, teraba dingin mulai dari ujung-ujing
jari, telapak tangan sampai pada pergelangan tangan, pulsasi masih teraba di arteri
axillaris namun arteri brakialis, arteri radialis dan ulnaris tidak teraba pulsasi.
Pemeriksaan motorik dan sensorik dalam batas normal. Saturasi perifer pada
ujung-ujung jari tidak terukur. Permeriksaan ketiga ektrimitas lainnya dalam batas
normal.

Gambar 1. Regio manus dextra tampak kebiruan pada ujung-ujung jari dan
bengkak, tidak ditemukan luka maupun jaringan nekrotik
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan hasil hemoglobin 16 g/dL,
hematokrit

30.7%, leukosit

12x103/uL, eritrosit

5x106/uL,dan trombosit

378x103/uL. Hitung jenis leukosit didapatkan neutrofil 78%, limfosit 13.6%,


monosit 6.3%, eosinofil 1.2%, dan basofil 0,1%. Hasil pemeriksaan kimia darah

didapatkan BUN 7,5 mg/dL, kreatinin 0.68 mg/dL, asam urat 4mg/dl .
Pemeriksaan elektrolit Natrium 135 mmol/L, Kalium 3.7 mmol/L, Klorida 104
mmol/L, SGOT 69 , SGPT 72, Albumin 2.12mg/dl turun menjadi 1.6mg/dl ,
HbsAg (-), gula darah sewaktu 98 g/dL, Cholesterol total 406mg/dl, High Density
Lipoprotein (HDL) 66mg/dl, Trigliseride 183, Low Density Lipoprotein (LDL)
289mg/dl, urin esbach 3gr/24 jam.

Pada pemeriksaan elektrokardiografi

ditemukan gelombang sinus, denyut jantung 80x/menit, normoaxis (Gambar 2).


Pada pemeriksaan ronsen toraks, didapatkan gambaran jantung dan paru dalam
batas normal (Gambar 3).

Gambar 2. Gambaran elektrokardiogram ditemukan gelombang sinus, denyut


jantung 80x/menit, normoaxis

Gambar 3. Ronsen toraks tampak gambaran cor dan pulmo dalam batas normal
Pasien kemudian didiagnosis sebagai iskemia ekstrimitas akut ekstrimitas
kanan atas Rutherford IIA, sindroma nefrotik dengan hiperkoagulasi dan
hipertensi stage II. Pasien dilakukan Duplex Ultrasonography (DUS) dengan
hasil curiga trombus total pada arteri brachilais distal dextra, distal trombus tidak
didapatkan aliran (gambar 4), selanjutnya diberikan terapi heparinisasi dengan
Unfractionated Heparin (UFH). Pada hari ketiga perawatan dilakukan arteriografi
didapatkan hasil tampak total oklusi pada arteri brakialis

distal sebelum

bifurkasio dextra dengan trombus, arteri radialis mendapat aliran dari kolateral
pada mid namun distal dan proksimal tidak terdapat aliran dan arteri ulnaris tidak
mendapatkan aliran (Gambar 5). Dilanjutkan dengan manajemen trombolisis
transkateter dengan streptokinase bolus 20.000U dilanjutkan dengan drip kontinyu
selama 12 jam dosis 5000U/jam. Evaluasi arteriografi post trombolisis didapatkan
hasil masih didapatkan trombus total pada arteri brachialis dextra, tidak ada
perbaikan aliran dibandingkan pada gambaran pre trombolisis (Gambar 5).
Selanjutnya diberikan GPIIb/IIIa inhibitor dosis bolus 5 cc intra arteri dilanjutkan
dengan drip kontinyu intravena dosis 2mcg/kgBB/jam.

Gambar 4. Gambaran doppler colour mapping dan doppler waveform analysis


tampak curiga trombus total pada arteri brachilais distal dextra (tanda panah)
Hari

kelima

perawatan,

diputuskan

untuk

dilakukan

tindakan

tromboembolektomi. Pada pemeriksaan fisik post trombolektomi tampak jaringan


nekrosis pada digiti II (Gambar 6), pulsasi arteri radialis dan ulnaris masih belum
teraba dan saturasi perifer tetap belum terukur. Hasil evaluasi dengan DUS, masih
terdapat trombus pada arteri brakialis dextra, distal trombus tidak terdapat aliran.
Pada hari perawatan ketujuh akhirnya diputuskan untuk dilakukan amputasi
dengan demarkasi pada sepertiga distal area antebrakialis. Terapi yang diberikan
selama perawatan adalah drip Unfractionated Heparine (UFH), aspilet 1x80mg,
clopidogrel 1x75 mg, simvastatin 1x20mg, irbesartan 1x300mg, amlodipin
1x5mg, furosemide 1x40mg, metilprenisolon 32mg-32mg-0 (pemberiannya baru
dimulai pada hari perawatan keenam).

Terapi untuk rawat jalan diberikan

1x80mg, clopidogrel 1x75 mg, simvastatin 1x20mg, irbesartan 1x300mg,


amlodipin 1x5mg, furosemide 1x40mg, metilprenisolon 32mg-16mg-0.

Gambar. 5 Angiografi pre trombolisis trankateter (kanan) dan angiografi post


trombolisis transkateter (kiri)
Hasil pemeriksaan ekhokardiografi didapatkan dimensi ruang jantung
normal, global fungsi sistolik ventrikel kiri normal dengan Ejection Fraction (EF)
%, normokinetik, fungsi diastolik ventrikel kiri normal, fungsi sistolik ventrikel
kanan normal, dan katup-katup baik.

Gambar 6. Post trombolektomi tampak jaringan nekrotik pada digiti II (tanda


panah)
Pembahasan
Iskemia ekstrimitas akut memiliki gejala klinis yang diakibatkan oleh
adanya penurunan perfusi yang mendadak pada ekstrimitas. Tanda dan gejala
klasik pada kelainan ini dikenal dengan 5P yaitu pain, paralysis, paresthesias,
pulseless and pallor dengan onset kurang dari 14 hari. Etiologi iskemia umumnya
dibagi menjadi dua yaitu emboli dan trombosis in situ. Kedua keadaan ini dapat
dibedakan berdasarkan gejala klinis yang ditimbulkan dan pemeriksaan fisik

(Tabel 1). Riwayat yang mengindikasikan adanya penyakit arteri perifer


sebelumnya dan trombosis in situ meliputi riwayat klaudikasio intermiten,
penyakit jantung koroner, penyakit serebrovaskular dan adanya faktor resiko
atherosklerosis (Marrison HL, 2006). Pada pasien ini memiliki tanda dan gejala
klasik 4P dengan onset 1 minggu. Riwayat penyakit yang mengarah pada
trombosis dan penyakit arteri perifer sebelumnya disangkal dengan risiko
atherosklerosis pada pasien ini adalah dislipidemia, perokok aktif, dan hipertensi.
Dislipidemia dan hipertensi pada pasien adalah terkait dengan sindroma nefrotik
yang diderita pasien sejak 1 tahun yang lalu. Tidak ada faktor risiko aritmia
berdasarkan elektrokardiografi maupun emboli yang berasal dari intrakardiak
berdasarkan ekokardiografi. Berdasarkan tanda dan gejala, kemungkinan etiologi
pada kasus ini adalah trombosis akut.
Tabel 1. Manifestasi klinis embolisme arteri akut dibandingkan dengan trombosis
arteri
Emboli
Riwayat aritmia (+)
Onset mendadak
Tanda dan gejala lebih berat
Faktor risiko atherosklerosis (-)
Pulsasi kontralateral normal
Tidak terdapat tanda kronis
Riwayat klaudikasio intermiten (-)

Trombosis
Riwayat aritmia (-)
Onset dapat mendadak atau bertahap
Tanda dan gejala lebih ringan
Faktor risiko atherosklerosis (+)
Pulsasi kontralateral abnormal
Terdapat tanda kronis
Riwayat klaudikasio intermiten (+)
Marrison HL, 2006

Kriteria diagnosis sindroma nefrotik antara lain proteinuria lebih dari 33.5g/24 jam, albumin serum <25g/l, edema perifer dan hiperlipidemia. Pada
pasien ini didapatkan albumin serum yang rendah (2.12 g/l), protein urin
(3g/24jam), hiperlipidemia serta riwayat penyakit ginjal yang menyebabkan
edema anasarka 1 tahun yang lalu, mengarah pada tanda klinis sindroma nefrotik.
Patofisiologi dasar dari sindrom nefrotik adalah peningkatan permeabilitas
glomerulus terhadap molekul besar, sebagian besar adalah albumin serta kelainan
sintesis oleh hepar sehingga menyebabkan penurunan albumin serum. Penurunan
albumin serum menyebabkan penurunan tekanan onkotik plasma yang

menyebabkan edema interstitial dan juga adanya retensi sodium primer pada
tubulus ginjal. Hiperlipidemia kemungkinan disebabkan oleh peningkatan sintesis
oleh hati. Etiologi sindrom nefrotik pada dewasa dibagi menjadi dua, primer dan
sekunder (Tabel 2 ) (Hull RP and Goldsmith DJA, 2013). Kemungkinan etiologi
pada pasien ini adalah sindrom nefrotik primer.
Tabel 2. Etiologi sindroma nefrosis pada dewasa
Primer
Focal Segmental glomerulosklerosis
Membranous glomerular diseases
Minimal change glomerular diseases
Membraniproliferative
glomerular

Sekunder
Kanker: mieloma, limfoma
Obat:captopril, tamoxipen, NSAIDs
Infeksi:HIV, hepatitis, sifilis, malaria
Kongenital:Piersons syndrome, Nail-

diseases (IgA)
Other glomerular diseases

patella syndrome
Lain2:DM, SLE, amiloidosis
Hull RP and Goldsmith DJA, 2013

Telah diketahui sejak lama bahwa sindroma nefrotik berhubungan dengan


peningkatan risiko tromboembolisme khususnya pada pembuluh darah besar. Baik
pada anak-anak dan dewasa, kejadian tromboemboli terjadi pada awal perjalanan
penyakit. Risiko kejadian tromboemboli vena 140 kali dan tromboemboli arteri 50
kali dibandingkan populasi umum pada enam bulan pertama perjalanan penyakit
(Mahmoodi et al. 2007). Lokasi trombosis arteri yang pernah dilaporkan antara
lain trombosis pada arteri renalis, aorta, arteri femoralis dan arteri mesenterika
yang merupakan lokasi tersering diikuti oleh arteri serebral, arteri koroner, arteri
iliaca, arteri subclavia, arteri brakialis serta arteri perifer lainnya, sebagian lain
dapat bersifat multipel (Kim H et al., 1993). Pada pasien ini diagnosis iskemia
ekstrimitas akut dengan manifestasi klinis sindroma nefrotik dan berlokasi di
arteri brakialis.
Patofisiologi tromboembolisme pada sindroma nefrotik masih belum dapat
dipahami sepenuhnya walaupun telah banyak studi yang dilakukan, kemungkinan
bersifat multifaktorial (Gambar 7) (Kerlin BA et al., 2012). Masih banyak data
yang kontroversial mengenai parameter klinis pada sindroma nefrotik dalam
hubungannya dengan kejadian tromboembolisme. Kondisi hiperkoagulasi tidak
secara langsung menyebabkan kelainan tromboembolisme pada kelompok pasien

ini. Mekanisme yang banyak dikemukakan adalah adanya defek pada glomerulus
menyebabkan kebocoran protein-protein dengan ukuran besar, minimal berukuran
sama dengan albumin termasuk protein penting yang berperan dalam hemostasis
sehingga menyebabkan keadaan hiperkoagulasi. Data terakhir menunjukan
proteinuria (>10g/hari), hipoalbuminemia (<2.0g/dl) dan penurunan aktivitas AT
III adalah faktor yang berhubungan dengan peningkatan risiko trombosis vena
namun tidak berhubungan dengan tromboemboli arteri. Faktor tradisional untuk
atherosklerosis seperti jenis kelamin, usia, hipertensi, diabetes dan merokok serta
penurunan laju filtrasi glomerulus merupakan faktor risiko trombosis arterial pada
sindroma nefrotik (Kumar et al., 2012; Mahmoodi et al. 2007; Ismail et al., 2014).

Gambar 7 . Patofisiologi tromboembolisme pada sindroma nefrotik bersifat


multifaktorial (Kerlin BA et al., 2012)
Keadaan hiperkoagulasi pada sindroma nefrotik berkaitan dengan
penurunan jumlah protein yang berukuran sama dengan albumin termasuk
plasminogen, faktor koagulasi IX, X dan XII serta faktor yang berhubungan
dengan regulasi koagulasi yaitu antitrombin IIII dan protein S. Selain itu,
konsentrasi plasma protein yang berukuran lebih besar seperti faktor V, VIII dan
fibrinogen meningkat yang menyebabkan amplifikasi keadaan protrombotik, hal
ini disebabkan oleh adanya peningkatan sintesis oleh hati. Gangguan sistem
fibrinolitik tidak terlalu bermakna dengan penurunan plasminogen dan
plasminogen aktivator serta peningkatan lipoprotein a dan makroglobulin yang
merupakan inhibitor sistem fibrinolitik. Peningkatan aktivitas platelet serta

10

peningkatan hemokonsentrasi yang dipicu oleh penggunaan diuretik dan terapi


steroid

pada

sindroma

nefrotik

dalam

hubungannya

dengan

kejadian

tromboembolisme masih belum jelas (Tabel 3) (Singhal R and Brimble S., 2006).
Selain itu, inflamasi yang dipicu oleh trauma pemasangan kateter intravena dan
mutasi pada gen tertentu menjadi faktor lain tromboembolisme pada sindroma
nefrotik (Kerlin BA et al., 2012). Pada pasien ini tidak dilakukan pemeriksaan
terhadap faktor-faktor koagulasi.
Walaupun Trias Virchow lebih banyak digunakan untuk menjelaskan
mekanisme trombosis pada vena, trombosis arteri pada pasien ini dapat dijelaskan
berdasarkan mekanisme yang sama. Faktor atherosklerosis pada pasien
menyebabkan abnormalitas endotel, abnormalitas aliran darah pada daerah
stenosis maupun bifurkasio pada arteri brakialis distal dan keadaan hiperkoagulasi
terkait sindroma nefrotik kemungkinan menjadi mekanisme pemicu timbulnya
trombosis arteri (Sanches CJ, 2005). Faktor atherosklerosis pada trombofilia arteri
juga lebih bersifat sebagai stimulus provokatif dibandingkan sebagai penyebab
kondisi hiperkoagulasi. Hal ini dikarenakan, faktor-faktor ini dapat menjadi
mediator poten trombosis, stimulasi produksi protein prokoagulan dan atau
menyebabkan gangguan dalam sistem fibrinolitik (Chan MY et al., 2008).

Tabel 3. Perubahan komposisi faktor-faktor koagulasi pada sindroma nefrotik


yang mengarah pada keadaan protrombotik

11

Singhal R and Brimble S., 2006


Secara umum manajemen tromboemboli arterial pada pasien sindroma
nefrotik adalah sama dengan pasien pada umumnya. Salah satu laporan kasus
menyebutkan strategi manajemen reperfusi pada iskemia ekstrimitas akut arteri
femoralis pada sindroma nefrotik adalah dengan tromboaspirasi dengan balon
kateter fogarty (Lee JK et al., 2013). Namun, tidak sedikit kasus yang gagal
dengan terapi reperfusi dan berakhir dengan amputasi (Chuang C et al., 2004).
Bagaimanapun status klinis pasien dan pemeriksaan fisik yang ditemukan sangat
mempengaruhi terapi pada keadaan iskemia ekstrimitas akut. Rutherford et al
membuat suatu deskripsi untuk kondisi iskemia ekstrimitas akut (Tabel 4).
Berdasarkan klasifikasi ini, pasien termasuk dalam kategori rutherford IIA.
Terdapat empat modalitas terapi terkait kondisi ini bergantung pada keparahan
penyakit yaitu terapi antikoagulan, revaskularisasi perkutan, revaskularisasi
dengan tindakan bedah dan amputasi (Marrison HL, 2006).

Tabel 4. Kalsifikasi iskemia ekstrimitas akut

12

Marrison HL, 2006


Awalnya kondisi klinis pasien dinilai berdasarkan klasifikasi Rutherforrd
masuk dalam kategori IIA. Berdasarkan panduan European Society of Cardiology
(ESC) tahun 2011, terapi endovaskular harus dipertimbangkan pada pasien tanpa
defisit motorik (stage IIA) (Tandera M et al., 2011). Pada pasien ini dipilih terapi
reperfusi dengan trombolisis transkateter dengan streptokinase bolus 20.000 U
dan drip kontinyu 5000U/jam selama 12 jam. Namun evaluasi post trombolisis
disimpulkan tidak terdapat perbaikan klinis sehingga diputuskan untuk dilakukan
trombolektomi dan diberikan GPIIb/IIIa inhibitor. Bukti penggunaan GPIIb/IIIa
inhibitor masih kurang, tetapi agen ini mempunyai manfaat dalam mencegah
retrombosis post trombolisis (Marrison HL, 2006). Penilaian klinis ulang pasien
post trombolektomi didapatkan jaringan nekrosis yang mengindikasikan adanya
iskemia yang bersifat ireversibel, sehingga keadaan ini masuk dalam kategori
Rutherford III. Manajemen yang dipilih untuk keadaaan ini adalah amputasi.
Belum ada bukti manfaat tatalaksana sindroma nefrotik pada dewasa
dengan terapi kortikosteroid dan terapi ini direkomendasikan pada pasien yang
tidak

respon

terhadap

terapi

konservatif

(Kodner

C,

2009).

Paparan

glukokortikoid kronik dapat mempengaruhi perubahan pada vaskular dan


menyebabkan

keadaan

hiperkoagulasi

sehingga

dapat

memicu

kejadian

tromboembolisme, walaupun terapi steroid pada sindroma nefrotik dalam


hubungannya dengan kejadian tromboembolisme masih belum jelas. Prevalensi
penggunaan steroid memang lebih tinggi pada pasien yang mengalami trombosis
arteri namun ini bukan merupakan faktor penyebab definitif (Miljic P et al., 2012;
Kerlin BA et al., 2012; Kim JH et al,1993). Berdasarkan panduan Kidney
Diseases Improving Global Outcome (KDIGO) Glomerulonephritis Team Work,
terapi glukokortikoid direkomendasikan pada beberapa tipe sindroma nefrotik
namun dengan level of evidence yang rendah dan tidak dijelaskan jika dalam
setting klinis adanya komplikasi tromboembolisme (Enoyan et al., 2012).
Sehingga penggunaan terapi ini pada keadaan tromboembolisme akut harus
mempertimbangkan manfaat dan risikonya. Pada pasien ini pemberian

13

glukokortikoid diberikan pada hari perawatan keenam setelah pasien dilakukan


tatalaksana untuk iskemia ekstrimitas akut.
Tatalaksana nonspesifik lainnya

seperti penggunaan

Angiotension

Converting Enzyme (ACE) inhibitor atau Angitension Receptor Blocker (ARB)


tidak secara langsung berhubungan dengan kejadian tromboembolisme,
kemungkinan berhubungan melalui efek perbaikan dari proteinuria. Sedangkan
statin pada sindroma nefrotik berhubungan dengan kejadian tromboembolisme
vena yang lebih rendah. Pada populasi umum, statin juga berdampak pada proses
atherosklerosis. Mekanisme ini terkait dengan independent lipid statin pleiotropic
effect pada endotel vaskular, menurunkan respon inflamasi dan modulasi kaskade
koagulasi (Resh M et al., 2011).
Manajemen antitrombotik secara umum pada penyakit arteri perifer yang
simptomatik direkomendasikan pemberian single antiplatelet dengan aspirin atau
clopidogrel seumur hidup dibandingkan dengan pemberian kombinasi antiplatelet
termasuk pada pasien yang menjalani bedah pintas maupun angiplasti
transluminal (Coello et al., 2012). Namun berdasarkan panduan ESC 2011,
kombinasi

antiplatelet

aspirin

dan

clopidogrel

minimal

minggu

direkomendasikan pada pasien yang menjalani implantasi stent dan prosedur


bedah pintas infrainguinal (Tandera M et al., 2011). Pada pasien sindroma
nefrotik, antikoagulan diberikan segera setelah diagnosis tromboembolisme
ditegakkan. Pada beberapa laporan kasus, pemberian antikoagulan oral
dilanjutkan 3 sampai 6 bulan pada kejadian tromboembolisme atau sampai selama
belum terjadi fase remisi (Seigneux S and Martin P, 2009). Terapi pada pasien
yang dicurigai sebagai trombofilia pada arteri masih menjadi dilema. Sebagian
besar

klinisi

mempertimbangkan

pemberian

antikoagulan

oral

atau

mengkombinasi dengan aspirin. Terapi antiplatelet ganda dengan aspirin dan


clopiogrel hanya terbatas pada kejadian tromboembolisme yang melibatkan
pembuluh darah koroner walaupun belum ada data yang mendukung (Chan MY et
al., 2008). Pemberian antikoagulan juga diberikan jika etiologi berupa emboli
(Morisson HL, 2006). Pada pasien diberikan terapi antitrombotik dengan
kombinasi antiplatelet dengan aspirin dan clopidogrel.

14

Pemberian antikoagulan dengan tujuan profilaksis primer untuk mencegah


kejadian

tromboemboli

pada

pasien

sindroma

nefrotik

masih

banyak

diperdebatkan. Hal ini karena belum adanya data yang berasal dari studi
randomisasi untuk menentukan efikasi dan keamanan dari prosedur tersebut.
Selain itu, tingkat kejadian tromboembolisme pada kelompok pasien ini relatif
rendah jika dibandingkan dengan jumlah pasien sindroma nefrotik secara
keseluruhan sehingga profilaksis antikoagulan dirasakan belum perlu. Namun,
beberapa studi mengemukakan pemberian profilaksis dapat dilakukan dengan
mengindentifikasi pasien yang berisiko tinggi untuk terjadinya tromboembolisme.
Pasien yang direkomendasikan untuk mendapatkan profilaksis antikoagulan
adalah pasien dengan kondisi klinis yang berat dengan proteinuria berat
(>10g/hari) dan hipoalbuminemia berat (<2.0g/dl) dalam 6 bulan pertama (Kumar
et al., 2012). Selain itu, kondisi seperti imobilisasi yang lama, riwayat
tromboembolisme sebelumnya, operasi orthopedi dan abdomen serta adanya
gejala klinis gagal jantung NYHA III-IV menjadi pertimbangan untuk pemberian
profilaksis antikoagulan
Kesimpulan
Telah dilaporkan seorang laki-laki, 31 tahun yang mengalami nyeri pada
tangan kanan sejak 1 minggu sebelum masuk RS. Pasien mempunyai riwayat
sakit ginjal 1 tahun yang lalu. Berdasarkan tanda dan gejala klinis serta
pemeriksaan penunjang, pasien kemudian didiagnosis dengan iskemia ekstrimitas
akut akibat trombosis akut pada arteri brakialis dextra dan sindroma nefrotik.
Telah diketahui sejak lama bahwa sindroma nefrotik berhubungan dengan
peningkatan risiko tromboembolisme khususnya pada pembuluh darah besar.
Patofisiologi tromboembolisme pada sindroma nefrotik masih belum dapat
dipahami sepenuhnya walaupun telah banyak studi yang dilakukan, kemungkinan
bersifat multifaktorial. Keadaan hiperkoagulasi pada sindroma nefrotik berkaitan
dengan penurunan protein protein yang berperan dalam hemostasis akibat
pengeluaran melalui urin dan peningkatan sintesis oleh hepar. Kedua keadaan ini
mengarah pada keadaan protrombotik. Proteinuria (>10g/hari), hipoalbuminemia
(<2.0g/dl) dan penurunan aktivitas AT III adalah faktor yang hanya berhubungan

15

dengan peningkatan risiko tromboemboli vena namun tidak berhubungan dengan


tromboemboli arteri. Faktor tradisional untuk atherosklerosis seperti jenis
kelamin, usia, hipertensi, diabetes dan merokok serta penurunan laju filtrasi
glomerulus merupakan faktor risiko tromboembolisme arterial pada kelompok
pasien ini. Selain itu, proses inflamasi yang dipicu oleh trauma pemasangan
kateter intravena, penggunaan obat-obatan seperti diuretik dan steroid serta mutasi
pada gen tertentu kemungkinan dapat menjadi faktor lain tromboembolisme.
Manajemen iskemia ekstrimitas akut pada pasien sindroma nefrotik adalah
sama dengan pasien pada umumnya. Pilihan terapi bergantung pada presentasi
klinis pasien berdasarkan klasifikasi Rutherford. Antikoagulan diberikan segera
setelah diagnosis tromboembolisme ditegakan. Untuk terapi sindroma nefrotik
sendiri terdiri atas terapi spesifik dan non spesifik.Terapi spesifik dengan steroid
berhubungan dengan prevalensi tinggi pada kelompok yang mengalami trombosis
arteri namun bukan merupakan penyebab definitif sehingga penggunaan terapi
steroid harus tetap mempertimbangkan risiko dan manfaatnya. Sedangkan terapi
non spesifik terlihat mempunyai efek terhadap kejadian tromboembolisme
walaupun belum didukung dengan bukti klinis yang memadai.
Terapi antitrombotik pada penyakit arteri perifer yang simptomatik
direkomendasikan dengan single antiplatelet. Pemberian antikoagulan oral dapat
dipertimbangkan pada trombofilia arteri dan pada sindroma nefrotik dapat
dilanjutkan 3 sampai 6 bulan atau sampai selama belum terjadi fase remisi.
Sedangkan pemberian antikoagulan dengan tujuan profilaksis hanya diberikan
pada pasien dengan kondisi klinis yang berat dengan proteinuria >10g/hari dan
hipoalbuminemia <2.0g/dl dalam 6 bulan pertama serta pada beberapa keadaan
klinis tertentu.

Daftar Pustaka

16

Chan MY, Andeotti F, Becker RC. 2008. Hypercoagulable state in cardiovascular


diseases. Circulation;118:2286-2297
Coelo PA, Bellmunt S, McGorrian C, Guzman et al. 2012. Antithrombotic therapy
in peripheral artery diseases. Chest; 141(2):669-690
Chuang C, Lee CT, Cheng YF, Huang TL, Hung K, Chen JB. 2004. Bilateral renal
infarction and lower limbs artery thrombosis in a patient with nephrotic
syndrome. J Nephrol;17:311-315
Eknoyan G, Lameire N, Eckartd K, Kasiske B et al.. 2012. KDIGO Clinical
Practice Guideline of Glomerulonephritis. Official Journal of the
international society of nephrology;2
Girolami A, Simoni P, Scarano L, Girolami B. 1997. Venous and arterial
thrombophilia. Hematologica;82: 96-100
Glassock JR. 2007. Prophylactic anticoagulation in nephrotic syndrome:a clinical
conudrum. J Am Soc Nephrol;18:2221-2225
Hull RP and Goldsmith DJ. 2008. Nephrotic syndrome in adults. BMJ;336:1185-9
Ismail G, Mircescu G, Ditoiu AV, Tacu BD, Jurubita R, Harza M. 2014. Risk
factors for predicting venous thromboembolism in patients with nephrotic
syndrome:

focus

on

haemostasis-related

parameters.

Int

Urol

Nephrol;46:787-792
Kerlin BA, Ayoob R, Smoyer WE. 2012. Epidemiology and Pathophysiology of
Nephrotic Syndrome-Associated Thromboembolic Disease. Clin J Am Soc
Nephrol; 7:513-520
Kim JH, Park CH, Kang CM, Park CH. 1993. Arterial Thrombosis Associated
with Nephrotic Syndrome. Journal of Korean Medical Science;8(3):230-234
Kodner C. 2009. Nephrotic syndrome in adults: Diagnosis and Management. Am
Fam Physician;80(10):1129-1134
Kumar S, Chapagain A, Nitsch D, Yaqoob M. 2012. Proteinuria and
hypoalbuminemia are the risk factor for thromboembolic events in patients
with idiopathic membranous nephropathy:an observational study. BMC
Nephrology;13:107

17

Lee JK, Baek MS, Mok YM. 2013. Succesfull treated femoral artery thrombosis
in a patient with minimal change nephrotic syndrome. Cmj;49:50-53
Mahmoodi BK, Kate M, Waanders F, Veeger N, Brouwer P, Vogt L. 2008. High
Absolute Risks and Predictors of Venous and Aterial Thromboembolic
Events in Patients with Nephrotic Syndrome. Circulation;117:224-230
Mehls O, Andrassy K, Koderisch J, Herzog U, Ritz E. 1987. Hemostasis and
Thromboembolism in children with nephrotic syndrome in children with
nephrotic syndrome:difference from adults. J Pediatric;110:862-7
Miljic P, Miljic D, Cain JW, Korbonits M, Popovic V. 2012. Pathogenesis of
vascular complication in chusings syndrome. Hormones;11(1):21-30
Morisson HL. 2006. Catheter Directed Thrombolysis for Acute Limb Ischemia.
Semin Intervent Radiol; 23:235-269
Patel NH, Krishnamhurtyhy VN, Kim S. 2013. Quality improvement guideline for
percutaneous management of acute lower extrimity ischemia. J Vacs Interv
Radiol;24:3-15
Resh M, Mahmoodi BK, Navid GJ, Vegeer NJ, Lijfering. 2010. Statin used in
patient with nephrotic syndrome is associated with a lower risk of venous
thromboembolisme.Thrombosis Researh;127:395-399
Robert A, Olmer M, Sampol J Gugliotta J, Casanova P. 1985. Clinical correlation
beetwen hypercoagulability and thromboembolic phenomena. Kidney
International:31:830-835
Sanchez CJ. 2005. Venous and arterial thrombosis:a continous spectrum of the
same diseases?. European Heart Journal; 26:3-4
Singhal R and Brimble KS. 2006. Thromboembolic complication in the nephrotic
syndrome:Pathophysiology

and

clinical

management.

Thrombosis

Research;118:397-407
Seigneux S and Martin P. 2009. Management of Patient with Nephrotic
Syndrome. Swiss Med Wkly;139:146
Tandera M, Aboyan V, Bartelink ML, Baumgartner I et al. 2011. ESC guideline
on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases. European
Heart Journal;32:2851-2906

18

Zhang D, Lou W, Chen G, Yin X, Gu J. 2012. Endovascular treatment of acute


limb ischemia. International Journal of Medical Physics;2:39-43

19