PERMINTAAN PENDAFTARAN MEREK

Lembar I
* Tgl. Masuk

* Untuk Permohonan Merek

* No. Agenda :

* Tgl. Penerimaan Permohonan :

Nama, Kewarganegaraan dan Alamat

Pemilik Merek

Nama dan Alamat Kuasa

Telpon
No. HP
E-mail

:
:
:
:

Alamat yang dipilih di Indonesia

(Diisi untuk pemilik merek yang
tidak bertempat tinggal di Indonesia)

Nama Negara dan tanggal Permohonan

Pendaftaran merek yang pertama kali
(Diisi untuk Permohonan pendaftaran
yang diajukan dengan hak prioritas)

Warna warna etiket :

Etiket Merek

Arti bahasa/huruf/angka
Asing dalam etiket merek :

Kelas Barang / Jasa :

Jenis Barang / Jasa :

Diisi oleh kantor merek

................., ......................... 20....

Pemohon/kuasa,

Tanda tangan :
Nama lengkap :

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Alamat

...............................
:
...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................

dengan ini menyatakan bahwa merek :

Kelas : .......

(etiket merek)

yang dimintakan pendaftaran adalah milik saya dan tidak meniru merek orang lain
baik untuk seluruhnya maupun pada pokoknya.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

.................., .................... 20.....

Pemilik Merek
Meterai 6000

.....................................