AB III

WEGENER GRANULOMATOSIS
3.1 DEFINISI
Wegener Granulomatosis (WG) adalah penyakit sistemik yang didefinisiskan
dengan peradangan pada pembuluh darah (vaskulitis), ginjal (glomerulonephritis) dan saluran
pernapasan bagian atas dan bawah (sinus, hidung, trakea dan paru-paru). Selain menyebabkan
nekrosis reaksi inflamasi tersebut sering m,enyebabkan bentukan granuloma yang aseptik.
3.2 ETIOLOGI DAN PATOFISIOLOGI
Penyebab dari Wegener Granulomatosis belum diketahui secara pasti, akan tetapi
diperkirakan disebabkan oleh reaksi autoimun atau infeksi, tetapi belum terbukti secara jelas.
Sebuah penelitian in vitro telah menunjukkan peningkatan interferon-gamma dan tumor
necrosis factor yang diproduksi oleh sel T perifer pada pasien dengan penyakit ini. Sitokin
yang dihasilkan ini akhirnya mencetuskann lesi granulomatosis.
Patofisiologi dari Wegener Granulomatosis belum diketahui secara lengkap.
Ditemukannya ANCA (anti-neutrophil cystoplasmic antibodies) menunjukkan antibody
patogenik tersebut dapat terlibat secara langsung pada peradangan pembuluh darah. Dibawah
pengaruh antigen yang tidak diketahui dan beberapa sitokin (TNF-alpha dan IL-beta),
neutrofil diaktivasi dan mengekspresikan sitoplasma protease 3 (PR-3) pada permukaan
selnya. Mengawali dari produksi antibody anti-PR3 atau disebut ANCA, reactive oxygen
species dilepaskan dan mempengaruhi kerusakan dari pembuluh darah dan ANCA juga
menyerang secara langsung dari pembuluh darah, kemudian terjadi thrombosis pembuluh
darah. Pembentukan granuloma terbentuk secara sekunder dan membutuhkan input dari
subpopulasi limfosit, dimana mekanisme yang jelas belum dapat diuraikan. Sebagai
tambahan, menyesuaikan dengan stadium dari penyakit, terkonsentrasinya masing-masing
elemen vaskulitis dan granuloma dapat bervariasi. Terkadang yang lebih dominan vaskulitis,
yang lain dominan dalam bentuk granuloma.

Gambar 1 : Etiologi Wegener Granulomatosis

3.3 MANIFESTASI KLINIK

Secara klasik, dua bentuk kelompok dalam penyakit ini bisa didapatkan yaitu
bentuk umum dan lokal. Sebanyak 95% penderita menunjukkan gejala umum yang
melibatkan saluran pernafasan atas dan bawah serta ginjal dan memberi afek kepada system
organ yang lain juga. Selebihnya, 5% penderita hanya menunjukkan gejala local yang hanya
melibatkan hidung dan sinus paranasal.
Manifestasi klinisnya dapat dibagikan seperti berikut :
1- Manifestasi non-kepala dan leher :
Keterlibatan paru mulai dikesan dari temuan CXR insidental, batuk dan dyspnea, sehingga
ditemukan perdarahan alveolar. Keterlibatan ginjal berkisar dari temuan urine terkait dengan
gross hematuri, hipertensi, oliguria atau glomerulonefritis progresif cepat. Manifestasi
lainnya termasuk: muskuloskeletal (arthralgia, mialgia, arthritis), jantung (aritmia, penyakit
katup), sistem saraf perifer (sensorimotor polineuropati), sistem saraf pusat (meningitis,
diabetes insipidus sentral, kejang, trombosis pembuluh darah) dan gejala sistemik (demam,
keringat malam, penurunan berat badan).
2- Manifestasi kepala-leher
Manifestasi sinonasal adalah yang paling umum dan gejalanya adalah termasuk epistaksis,
pengerasan kulit, mukosa gembur, sinusitis akut atau kronis, perforasi septum, deformitas
hidung plana, mucocele dan epifora. Keterlibatan sinonasal juga sering salah diagnosa
sebagai rhinitis atau sinusitis kronik.
Keterlibatan pada saluran nafas adalah terutama sebagai stenosis subglotis (SGS) yang
berkembang pada 20% pasien. Presentasi klinis termasuk suara serak, dispnea, batuk dan
stridor. Temuan endoskopi termasuk stenosis melingkar dan mukosa gembur, biasanya
terbatas pada subglottis, atau meluas 3-4cm inferior.
Manifestasi otologic termasuk eksternal, tengah dan keterlibatan telinga bagian dalam. Otitis
media serosa adalah penemuan yang paling umum dan kelumpuhan saraf wajah dapat
berhubungan dengan otitis media. Gangguan pendengaran sensorineural berkembang pesat
(dalam jangka waktu hari sampai minggu).
Keterlibatan okular termasuk episkleritis (paling umum), konjungtivitis, vaskulitis retina,
uveitis, scleritis, epifora dan granuloma orbital.
Rongga mulut dan keterlibatan orofaringeal termasuk bisul, nodul mukosa, fistula oroantral,
langit-langit osteonekrosis dan patognomonik "strawberry" hiperplasia gingiva.
Kelenjar submandibular dan parotid jarang terpengaruh.
Keterlibatan kulit termasuk fotosensitivitas, vesikel, papula, purpura teraba, bisul dan nodul
subkutan.

(a)
(b)
(c)
Gambar 2 : (a) Perforasi septal anterior, (b) Deformitas hidung plana (c) Stenosis
subglotis pada endoskopi
3.4 DIAGNOSIS
Menurut American College of Rheumatology, setidaknya dua dari empat kriteria
harus hadir: ulkus oral atau secret nasal, sedimen urin nefritik, CXR abnormal atau
peradangan granulomatosa pada biopsi. Kehadiran dua atau lebih kriteria memiliki
sensitivitas 88% dan spesifisitas 92%.
Diagnosis pada akhirnya berdasarkan sejarah, pemeriksaan fisik, laboratorium penelitian dan
patologi. The sitoplasma antibodi sitoplasma antineutrophil (cANCA atau PR3-ANCA)
adalah khusus untuk WG, menghasilkan pola pewarnaan sitoplasma pada imunofluoresensi,
dan diarahkan terhadap proteinase 3 dalam sitoplasma neutrofil. Imunofluoresensi dan ELISA
adalah tes yang digunakan untuk mendeteksi cANCA. Temuan histologis termasuk vaskulitis
pembuluh kecil, peradangan granulomatosa dan parenkim nekrosis.

(a)

(b)

(c)

(d)

Gambar 3 : (a) Sugestif perdarahan pulmo (b) resolusi komplit lobus bawah dengan resolusi
parsial lobus kanan atas, kavitas pada lobus kirir atas (c) kavitas semakin membesar (setelah
1 tahun) ditambah kavitas baru dan nodul di paru kanan (d) kavitas dengan dinding tebal di
lobus kanan atas paru.

3.5 DIAGNOSIS BANDING

- Gusi Stroberi

- Hiperplasia Ginggival kerna obat (eg, antikonvulsan fenitoin, sebagian calcium channel
blockers, siklosporin, konyugat estrogen)
- Sarkoidosis
- Tuberculosis
- Sindrom Churg Strauss
- Polyarteritis nodosa
- Scurvy

- Proses Neoplastik (Karsinoma skuamosa, leukemia, Sarkoma Kaposi)

3.6 PENATALAKSANAAN
1- Manajemen farmakologis
Steroid dan imunosupresan adalah terapi utama dan dimulai secara bersamaan.
Sukses remisi-induksi diikuti dengan terapi remisi-pemeliharaan kurang agresif, karena
tingkat kekambuhan tinggi yang terkait dengan penghentian lengkap terapi. Siklofosfamid
umumnya digunakan untuk remisi-induksi, sementara methotrexate yang paling sering
digunakan untuk terapi remisi-pemeliharaan. Terapi pada kasus akut berupa pemberian
kortikosteroid dan cyclophosphamide. Pemberian cyclophosphamide oral (2mg/kg/hr)
dikombinasikan dengan steroid dosis tinggi (prednisone 1mg/kg/hr). Terapi diteruskan
sampai terlihat perbaikan yang signifikan atau terjadi remisi, biasanya dalam waktu 3-6
bulan.
2- Manajemen bedah
Terapi bedah meliputi bedah sinus endoskopi fungsional (untuk yang akan datang
komplikasi sinusitis, sinusitis kronis refraktori atau dekompresi Mucocele);
dacryocystorhinostomy (untuk epifora kronis); dan dekompresi orbital (untuk pseudotumor).
Mukosa-sparing teknik harus digunakan dengan perawatan pasca-operasi rutin. Sebagai
aturan umum, operasi saluran napas harus diminimalkan selama keadaan penyakit aktif.
Teknik bedah termasuk prosedur endoskopi saluran napas (dilations, suntikan steroid, CO2
laser) dan prosedur terbuka seperti laryngotracheoplasty, reseksi cricotracheal dan
trakeostomi.
3.7 KOMPLIKASI
Komplikasi penyakit ini dapat dibagikan seperti berikut :

Hidung : deformitas dan hidung plana akibat pembentukan granuloma dan nekrosis
yang terjadi.
Paru-paru : pseudotumor, nodulmultiple, efusi pleura dan yang paling berat Acute
Respiratory Distress Syndrome yang diakibatkan oleh pendarahan pada alveolar.

Ginjal : glomerulonephritis yang dimana dapat menyebabkan proteinuria, hematuria

hingga gagal ginjal.
Mata : konjungtivitis, episkleritis, skleritis, elserasikornea, uveitis, vaskulitis retina,
neuropatioptik, massa orbital, sellulitis orbita, dan obstruksi duktus nasolakrimalis.

3.8 PROGNOSIS
Tingkat kelangsungan hidup untuk pasien WG adalah 7% tanpa pengobatan (dua
tahun) dan setinggi 94% dengan imunosupresan (lima tahun). Kematian biasanya karena
perkembangan dari ginjal dan dan / atau penyakit paru-paru dan / atau komplikasi dari terapi
medis seperti infeksi atau kanker.

BAB IV
KESIMPULAN
Wegener granulomatosis adalah idiopatik, penyakit sistemik dengan necrotizing
peradangan granulomatosa dan vaskulitis pembuluh darah kecil. Vaskulitis yang mungkin
berhubungan dengan ANCA, ditujukan terhadap proteinase 3. Setiap sistem organ dapat
dipengaruhi dan mayoritas awalnya hadir dengan temuan THT. Diagnosis didasarkan pada
temuan klinis dan laboratorium, dan dikonfirmasi dengan biopsi. Terapi medis adalah pilihan
lini pertama dan harus terus sebagai bagian dari perawatan untuk mengurangi tingkat
kekambuhan dinyatakan tinggi. Pembedahan idealnya dilakukan selama fase remisi, terutama
untuk pasien dengan keterlibatan saluran napas. Dengan terapi yang tepat, pasien mungkin
mengalami perbaikan mutu hidup.