Anda di halaman 1dari 18

BAB 1

PENDAHULUAN
cdfcmdcnjdfjnvjkdfncjndfjkcndfjknvdfkjvfd
Tumor/Karsinoma tiroid termasuk keganasan yang jarang ditemukan dibandingkan
dengan keganasan lainnya. Kanker tiroid sering kali membatasi kemampuan menyerap
yodium dan membatasi kemampuan menghasilkan hormon tiroid, tetapi kadang
menghasilkan cukup banyak hormon tiroid sehingga terjadi hipertiroidisme.
Penanganan pertama untuk suatu kanker adalah kesempatan terbaik untuk pasien
mencapai tingkat kesembuhan optimal. Demikian pula halnya untuk kanker tiroid. Untuk
mendapatkan hasil yang terbaik dalam penatalaksanaan tumor/kanker tiroid sejalan dengan
kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran, perlu merevisi protokol yang telah ada
sehingga dapat menjadi panduan bersama dan dapat :

Menyamakan persepsi dalam penatalaksanaan tumor/kanker tiroid.

Bertukar informasi dalam bahasa dan istilah yang sama.

Menjadi tolok ukur mutu pelayanan

Menunjang pendidikan bedah umum dan pendidikan bedah onkologi

Bermanfaat untuk penelitian bersama

Di Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta, termasuk dalam urutan kelima
setelah keganasan jenis lainnya. Penyakit ini tumbuh dan berkembang secara lambat juga
seringkali melakukan residif lokal, invasi lokal dengan mortalitas yang rendah, sebagian kecil
dapat pula tumbuh dengan cepat dan berakhir fatal.

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Kelenjar Tiroid Normal
2.1.1 Perkembangan Kelenjar Tiroid
Tiroid merupakan kelenjar endokrin manusia terbesar dengan berat sekitar 20 gram.
Berkembang sebagai pertumbuhan ke bawah endodermal median pada dasar lidah. Struktur
sementara duktus tiroglosus, penghubung perkembangan kelenjar dengan titik asalnya yaitu
foramen cecum, pada belakang lidah. Duktus tiroglosus menghilang secara sempurna,
meninggalkan tiroid untuk berkembang sebagai kelenjar. Kelenjar tiroid respons terhadap
thyroid-stimulating hormone (TSH) sekitar minggu ke 22 pada fetus. Ketiadaan kongenital
kelenjar tiroid mengakibatkan kerusakan neurologik irreversible pada infant (cretinism).
Kelenjar tiroid berbentuk kupu-kupu, mengandung dua lobus simetris pada setiap sisi
midline, biasanya kecil, dihubungkan oleh band sempit jaringan tiroid yang disebut isthmus.
Lobus tiroid berdekatan dengan pembuluh darah besar leher lateral dan recurrent laryngeal
nerve yang melewati kelenjar. Kelenjar tiroid berlokasi di bawah laring dan lobus terletak
pada sisi trakea. Kelenjar ini memiliki kapsul jaringan connective tebal, dengan dua pasang
kelenjar paratiroid melekat pada bagian belakang posterior kapsul ini.
2.1.2 Histologi
Tiap lobus kelenjar tiroid mengandung banyak folikel. Folikel tiroid atau asinus adalah
unit struktural dan fungsional kelenjar. Mengandung single layer sel-sel epitelial kuboid
yakni epitelium folikular, mengelilingi lumen sentral yang berisi substansi koloid yang kaya
akan thyroglobulin, yang menghasilkan reaksi positif Periodic Acid-Schiff (PAS). Epitelium
folikular juga mengandung sekitar 10% sel-sel parafolikular yang tersebar, yang disebut sel
C. Sel C berasal dari neural crest, mengandung granulgranul sitoplasmik kecil yang
menunjukkan penyimpanan hormon calcitonin. Ketika kelenjar tiroid hipoaktif, seperti pada
dietary iodine deficiency, folikel membesar seiring dengan pertambahan koloid. Epitelium
folikular berbentuk kolumnar sewaktu kelenjar ini aktif dan droplet koloid terlihat di dalam
sel sebagai pseudopodia apikal besar dan mikrovilli. Epitelium tiroid dikelilingi oleh lamina
basal dan serabut-serabut retikular. Jaringan vasomotor, serabut syaraf simpatetik dan

pembuluh darah, termasuk kapiler fenestrasi, dapat terlihat pada jaringan connective diantara
folikel-folikel tiroid.
2.1.3. Embriogenesis
Bagian yang mengandung sel folikular dari kelenjar tiroid berkembang dari pertengahan
epitelium yang tebal pada dasar faring. Jaringan ini mulai bermigrasi sepanjang duktus
sentral (thyroglossal duct) ke posisi akhir dasar leher, dimana akan membentuk lobus kanan
dan kiri, kemudian bergabung dengan adanya mesodermal C-cell, dimana bermigrasi secara
medial dari dua neural-crest yang berasal dari ultimobrachial bodies pada kantong faringeal
ke empat. Adakalanya kelenjar tiroid mencapai posisi akhir, duktus tiroglosus biasanya
regresi, meskipun bagian kaudal membentuk lobus kecil, sentral, berbentuk piramid. Struktur
utama kelenjar menyerupai kelenjar eksokrin dimana merefleksikan struktur jaringan yang
longgar dari kelenjar matur dengan lobus utama kiri dan kanan, yang masing-masing
mengandung beberapa lobulus yang dibentuk oleh folikel-folikel yang memproduksi dan
menyimpan hormon tiroid.

2.2 Epidemiologi
Karsinoma tiroid diperkirakan sebesar 1,5% dari keganasan seluruh tubuh di negaranegara berkembang. Karsinoma tiroid menempati urutan ke-9 dari sepuluh keganasan
tersering di Indonesia.
Karsinoma tiroid merupakan jenis keganasan jaringan endokrin yang terbanyak, yaitu
90% dari seluruh kanker endokrin.18 Diantara tumor-tumor epitelial, karsinoma yang berasal
dari sel-sel folikular jauh lebih banyak ditemukan daripada yang berasal dari sel C.
Kebanyakan yang berasal dari sel folikular merupakan keganasan yang berkembang secara
perlahan dengan 10 year survival lebih dari 90%. Limfoma tiroid dan keganasan-keganasan
non epitelial lain jarang ditemukan
Di Amerika Serikat insiden karsinoma tiroid pada tahun 1970 adalah :
-

5,5/100.000 pada wanita


2,4/100.000 pada laki-laki

dan terbanyak pada usia 25-65 tahun.


Di Indonesia, ditemukan 2,4% kasus keganasan dari 322 tumor tiroid selama tahun
1963 s/d 1969 di Jakarta. Sedang di Surabaya ditemukan 15% keganasan dari 180 tumor
tiroid pada tahun 1973, Ramli dkk di Jakarta rahun 1978 menemukan 15% keganasan dari
601 kasus tumor tiroid selama 10 tahun (1969 s/d 1978), Reksoprawiro dkk di Surabaya

tahun 1982 menemukan keganasan 16,12% dari 397 kasus tumor tiroid di Surabaya,
Simanjuntak dkk di Jakarta menemukan 18,3% keganasan pada 60 kasus dengan tonjolan
tunggal pada tiroid pada tahun 1982, dan Tjindarbumi dkk menemukan 10,7% keganasan
dari 964 tumor tiroid selama 5 tahun (1980 s/d 1984) di RS. Dr. Cipto Mangunkusumo
Jakarta.
Bila dibandingkan angka yang didapatkan oleh penulis luas negeri seperti Hirabayashi
(1960) dengan angka 6,6%, Winship (1971) dengan angka yang berkisar antara 3,6% 17,1% dan Crile (1975) dengan angka 3%, maka angka-angka penulis dari Indonesia
menunjukan frekuensi yang agak lebih tinggi dari luar negeri, kemungkinan penyebabnya
masih harus diteliti lebih lanjut.
Berdasarkan distribusi seks, didaptkan wanita lebih banyak daripada laki-laki= 9:2,
penulis-penulis lain seperti Syarwani (1973) menemukan 7:2, Reksoprawiro (1982)
menemukan 5:1. Penulis luar negeri Hazart dkk 3:1, Mc Kenzie 5:1.
Menurut distribusi umur, kasus-kasus di RSCM Jakarta tersering berkisar pada umur
40-60 tahun (1984). Winship (1967) mengemukakan umur yang tersering terkena adalah
antara 50-70 tahun.

2.3 Etiologi
Tiga penyebab yang sudah jelas dapat menimbulkan tumor / karsinoma tiroid :
1. Kenaikan sekresi hormon TSH (Thyroid Stimulating Hormon) dari kelenjar hipofise
anterior disebabkan berkurangnya sekresi hormon T3 dan T4 dari kelenjar tiroid oleh
karena kurangnya intake iodium. Ini menyebabkan tiroid yang abnormal dapat
berubah menjadi kanker.
2. Radiasi ion pada leher terutama anak-anak yang pernah mendapat terapi radiasi di
leher dan mediastinum.
3. Faktor genetik.

BAB 3
PEMBAHASAN
3.1 Tumor Tiroid
Tumor/Karsinoma tiroid merupakan keganasan yang jarang terjadi, dilaporkan hanya
1,5% dari keganasan seluruh tubuh. Biasanya menunjukkan keganasan sistem endokrin.
Kebanyakan karsinoma tiroid merupakan lesi well differentiated.
Banyak cara klasifikasi tumor/karsinoma tiroid. Rosai J membedakan tumor tiroid atas
adenoma folikulare, karsinoma papilare, karsinoma folikulare, hurthle cell tumors , clear
cell tumors, tumor sel skuamous, tumor musinus, karsinoma medulare, karsinoma
berdiferensiasi

buruk

dan

undifferentiated

carcinoma.

Untuk

menyederhanakan

penatalaksanaan Mc Kenzie membedakan kanker tiroid atas 4 tipe yaitu karsinoma papilare,
karsinoma folikulare, karsinoma medulare dan karsinoma anaplastik. Sedang WHO
membedakan tumor ini menjadi 4 tipe besar dan beberapa subtipe yaitu :
1.Tumor epitel maligna :

Karsinoma folikulare

Karsinoma papilare

Campuran karsinoma folikulare-papilare

Karsinoma anaplastik ( undifferentiated )

Karsinoma sel skuamosa

Karsinoma Tiroid medulare

2.Tumor non-epitel maligna :

Fibrosarkoma

Lain-lain

3.Tumor maligna lainnya :

Sarkoma

Limfoma maligna

Haemangiothelioma maligna

Teratoma maligna

4.Tumor sekunder dan Unclassified tumors


Pada kesempatan ini yang akan dibahas adalah klasifikasi karsinoma tiroid menurut
Brennan dan Bloomer yaitu :

Well differentiated carcinoma (75%)


-

adenokarsinoma papiler
adenokarsinoma folikuler
hurthle cell carcinoma

Undifferentiated carcinoma (anaplastic) (20%)


-

small cell carcinoma


giant cell carcinoma

Karsinoma meduler (4%)


Tumor ganas lainnya (1%)

3.2 Well differentiated carcinoma


3.2.1

Adenokarsinoma papiler
Umumnya tipe ini tumbuh lambat, bertahun-tahun, termasuk golongan yang

berdiferensiasi baik. Biasanya terdapat pada usia kurang dari 40 tahun berbeda dengan tipe
folikuler yang banyak pada usia di atas 40 tahun, walaupun dapat terjadi pada segala usia.
Tipe ini merupakan golongan terbesar dari karsinoma tiroid (Mc Kenzie 57%, Ramli
M. Dkk 48%, Tjindarbumi dkk. 52%).
Gambaran histopatologik yang karakteristik, adalah ditemukannya struktur papiler
dari sel-sel ganas yang uniform, baik ukuran maupun intinya. Kadang-kadang tipe ini disertai
adanya struktur folikuler atau psamoma bodies ditengah-tengah struktur yang papiler.
Penyebaran terutama melalui sistem kelenjar getah bening yang mula-mula terkena adalah
kelenjar getah bening regional. Dapat juga bermetastasis jauh ke paru-paru dan tulang.
Occult papillary carcinoma hanya diketahui secara kebetulan waktu operasi, hal ini
dikarenakan ukurannya yang kecil, yaitu kurang dari 1,5 cm. Intra thyroid papillary
carcinoma masih terbatas pada jaringan kelenjar tiroid. Extra thyroid carcinoma sudah
menembus kapsul kelenjar gondok dan meinfiltrasi jaringan sekitarnya.
3.2.2

Adenokarsinoma folikuler
Golongan terbanyak kedua setelah adenokarsinoma papiler (Mc Kenzie 22,5%,

Ramli M. dkk 19,2%, Tjindarbumi 26%). Namun lebih ganas dari golongan pertama. Dapat
ditemukan pada semua umur, tapi lebih banyak pada usia di atas 40 tahun, lebih sering
unilateral daripada bilateral. Histopatologik memperlihatkan struktur sel tiroid yang
merupakan folikel-folikel.
Adenokarsinoma folikuler biasanya menyebar melalui hematogen, sehingga sering
menyebabkan metastase jauh (25%) ke paru-paru, tulang dan alat visera lainnya seperti hepar
dapat cepat terjadi pada waktu diagnosa.

Siliphant Dkk menemukan metastase ketulang hati, atau otak 17%, ke paru-paru 56%,
limfoid 83%. Adenokarsinoma folikuler dapat menginvasi jaringan sekitarnya seperti trakea,
otot, kulit, pembuluh darah dan n. Laringeus Recurren serta jaringan lemak.
Kemungkinan untuk menjalani transformasi menjadi karsinoma anaplastik adalah dua
kali lebih besar dari tipe adenokarsinoma papiler. Tumor ini ditemukan 20% dari tumor ganas
tiroid, dan nomor dua paling sering dari karsinoma tiroid. Karsinoma folikuler murni jarang
dijumpai, sering campuran dengan gambaran lain dan Karsinoma tiroid sepertl Papilari atau
Undifferentiated. Wanita lebih sering terkena dari pada laki-laki.
Sebagian besar adenokarsinoma Folikuler tumbuh lambat, kadang-kadang berpuluh
tahun, sering berasal dari adenoma jinak. Gejala klinis dari karsinoma Folikuler yaitu :
-Pembengkakan kelenjar tiroid berupa nodul padat
-Suara parau karena perluasan tumor pada jaring atau tekanan terhadap n. rekueren.
-Disfagia karena tumor meluas ke oesofagus
-Berat badan menurun
-Frakrur Paralogis
Massa tumor tidak teratur sering berupa nodul putih abu-abu padat seperti daging
berbatas jelas. Mempunyai kapsul, solitair, diameter 1-10 cm atau lebih besar. Gambaran
kapsul jelas menyerupai suatu adenoma. Bila tumor besar, dijumpai pendarahan dan infark,
bagian tengah mengalami fibrosis.
Pada pemotongan tampak gumpalan daging berwarna kemerah-merahan atau coklat
karena mengandung koloid. Beberapa adenokarsinoma folikuler pada mikroskopis tidak
menunjukkan ciri dan tanda seperti adenoma jinak. Tumor ini tumbuh perlahan lahan tetapi
dapat menyebabkan kematian. Penulisan lain mengatakan, massa tumor mirip Adenoma
folikuler.
Gambaran mikroskopis terdiri dari mikrofolikel dengan sel-sel epitel pelapis, inti
sedikit pleomorfik dan jarang mitosis, lumen berisi sedikit massa koloid, kadang- kadang
dijumpai Psammona bodi bila terjadi perubahan oxipilik. Dapat terlihat invasi ke kapsul,
pembuluh darah, Limfatik dan jaringan sekitarnya. Kapsul mengandung pembuluh darah
yang besar (dilatasi) & dinding yang tipis

3.3 Undifferentiated carcinoma


3.3.1 Karsinoma anaplastik

Perjalanan penyakit ini cepat dan biasanya fatal. Dalam beberapa minggu atau bulan
sudah menyebabkan keluhan-keluhan akibat penekanan dan invasi karsinoma. Keadaan
umum cepat menurun dan tumor cepat mengadakan metastasis jauh. Penyebaran melalui
sistem kelenjar getah bening dan bermetastasis jauh. Istilah undifferentiated sendiri
mempunyai pengertian bahwa tumor ini tidak membuat folikel, papila atau trabekula, tetapi ia
tetap memelihara gambaran epitelial yang jelas pada gambaran morfologik dan
immunohistokimianya.
Karsinoma anaplastik merupakan karsinoma tiroid yang jarang. Meskipun karsinoma
anaplastik ini hanya menempati kurang dari 2% dari seluruh kanker tiroid yang ada, namun ia
dapat menyebabkan kematian lebih dari 40%. Di AS di temukan kurang lebih 2 5 % dari
seluruh keganasan tiroid. Insidens ini tampaknya cenderung menurun. Insidens puncak terjadi
pada dekade ketujuh dari kehidupan, dengan usia rata-rata yang dilaporkan adalah 15-90
tahun. Pada penelitian didapatkan perbandingan perempuan dan laki laki 3,1 : 1 dari 70
kasus.
Etiologi karsinoma anaplastik tiroid dipercaya berasal dari dediferensiasi akhir dari
karsinoma tiroid yang telah ada sebelumnya dan tidak terdeteksi, seperti karsinoma papillar,
karsinoma folikular. Karsinoma anaplastik tiroid ini mempunyai hubungan genetik dengan
onkogen C-myc, H-ras, dan Nm23.
Karsinoma anaplastik tiroid merupakan suatu massa dengan area yang nekrosis dan
hemoragik. Secara mikroskopik mereka terdiri dari sel-sel anaplastik dengan petanda
sitologik atipik dan aktivitas mitosis yang tinggi. Tumor nekrosis dan invasi vaskular
kerapkali ditemukan. Gambaran histopatologik terdiri dari anaplastic spindle yang giant cell
atau small cell. Sel-sel ini bervariasi dalam ukuran, bentuk dan inti. Karsinoma anaplastik
pada tiroid ini harus dibedakan dengan high grade tumor lainnya dari struktur yang
berdekatan di leher yang mempunyai kesamaan dalam gambaran mikroskopik. Pada
pemeriksaan immunohistokimia, tyroglobulin dan kalsitonin negatif. Menurut beberapa ahli,
diduga hasil yang lebih baik dapat diperoleh dengan mencari tyroglobulin m-RNA dengan
hybridisasi insitu. Pankreatin dan epithelial membrane antigen (EMA) positif pada setengah
dan sepertiga kasus. Thyroid transcription factor-1 (TTF-1) ditemukan pada 0-50% kasus.
Karsinoma anaplastik memperlihatkan pertumbuhan yang agresif, yang mana timbul dari
well-differentiated thyroid carcinoma yang pertumbuhannya lambat. Benar-benar, bahwa
kanker anaplastik ini sering menyertai well-differentiated cancer. Vankatesh meninjau 121
kasus kanker anaplastik dan melaporkan bahwa 46 dari tumor tersebut mempunyai residual
foci dari well-differentiated cancer. Namun tetap belum diketahui apa yang terjadi secara

genetik pada transformasi dari well-differentiated ke kanker anaplastik. Pada sumber lain
dinyatakan bahwa mutasi gen p53 telah dideteksi dengan persentase yang tinggi pada
karsinoma anaplastik, yang dideteksi melalui pemeriksaan immunohistokimia berupa adanya
akumulasi produk protein didalam sitoplasma. Yang menarik adalah fakta bahwa mutasi ini
tidak ada dalam komponen residual papillar yang mana memberi kesan mutasi ini terjadi
setelah perkembangan dari karsinoma papillar dan berperan dalam progresivitas dari tumor
ini. Pada satu penelitian dengan menggunakan metode coparative genomic hybridization pada
7 garis sel karsinoma anaplastik ditemukan bahwa sering terjadi kehilangan kromosom 16p
dan 18p.
Pasien dengan karsinoma anaplastik tiroid secara khas datang dengan keluhan adanya
massa pada leher yang tumbuh dengan cepat setelah adanya riwayat nodul pada tiroid selama
bertahun-tahun yang tidak mengalami perkembangan atau sebagai well-differentiated
carcinoma yang berulang. Pasien dengan metastasis dapat pula mempunyai keluhan berupa
nyeri tulang, kelemahan, dan batuk. Defisit neurologik dapat terjadi bila terjadi metastasis ke
otak. Pertumbuhan massa yang cepat di leher menghasilkan gejala-gejala berupa: disfagia,
batuk, nyeri pada leher dan dyspnea. Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya massa yang
dominan pada leher. Lebih dari 40% pasien dengan pembesaran kelenjar limfe yang
menandakan adanya metastasis lokal. Efusi pleura jelas dengan auskultasi berupa
menurunnya bunyi pernapasan. Pada kasus metastasis, mungkin ditemukan nyeri tulang dan
defisit neurologik
Pada karsinoma anaplastik tiroid tipe small cell, tumor merupakan kanker yang khas,
keras dengan batas yang tidak jelas. Pada saat terdiagnosis seringkali perluasan tidak hanya
kedalam jaringan tiroid yang berdekatan saja tetapi juga ke struktur yang berdekatan dengan
tiroid. Perluasan melalui isthmus masuk ke lobus lainnya juga sering. Perubahan retrogresif
seperti perdarahan dan pembentukan kista tidak menonjol pada small cell carcinoma. Adapun
karsinoma anaplastik tipe giant cell, secara makroskopik merupakan tumor yang keras,
berwarna keputihan dan batas yang tidak jelas. Pada saat diagnosis biasanya telah menyebar
ke kelenjar dan tumbuh kedalam jaringan lunak yang berdekatan. Sisa dari struktur memberi
kesan adanya adenoma sebelumnya atau less malignant carcinoma seringkali terlihat.
Secara histologik ditemukan adanya daerah yang mengalami nekrosis dan pendarahan
spontan, dan secara khas ditemukan adanya angioinvasion. Secara garis besar, variant
histologik meliputi spindle cell, giant cell (osteoclastlike), squamoid, dan paucicellular. Pada
giant cell subtype memperlihatkan kalsifikasi lokal yang sesuai dengan osteoid formation.
Pada subtype paucicellular memperlihatkan pertumbuhan yang cepat, fibrosis yang hebat,

fokal infarction, diffuse calcification, dan gangguan terhadap jaringan vasskular yang
berdekatan oleh atypical spindle cells. Secara histologik, karsinoma anaplastik tiroid tipe
small cell dibagi menjadi dua subtipe yaitu compact type dan diffuse type. Compact type
sangat mirip dengan neoplasma lain pada tiroid. Ia mempunyai uniform appearence dan
terdiri dari small, closely packed cell yang tumbuh dalam bentuk helaian dan lebih sering
dalam bentuk kelompok. Mitosis sering terjadi tetapi sel dan nukleus yang pleomorfis tidak
menonjol. Tumor sering terletak di stroma yaitu stroma fibrous dan hyalin. Hal ini seringkali
mirip dengan stroma pada medullary carcinoma namun pada compact type ini, stromanya
tanpa amyloid. Tipe difus dari small cel carcinoma sangat mirip dengan kelompok lymphoma
terutama lymphosarcoma. Mayoritas pada tumor ini, sel tumbuh secara difus. Komponenkomponen epitelial terdiri dari abortive folikel, dan gumpalan padat dari sel-sel tumor.
Beberapa dari tumor, sel-selnya bulat secara keseluruhan dengan sitoplasma yang kurang dan
mirip lebih dalam ukuran dengan limphoblast daripada limfosit matang. Yang lainnya terdiri
dari sel-sel yang berlawanan dengan small, berwarna gelap dan nukleusnya aneh. Pada
sebagian besar small cell carcinoma, tipe difus ini sering dan kadang atipical mitosis. Stroma
kurang dan mungkin hyalinisasi. Invasi ke pembuluh darah juga sering. Karsinoma anaplastik
tipe giant sel mempunyai gambaran mikroskopik yang terdiri dari sel-sel tumor yang besar,
sering dengan ukuran raksasa, dan biasanya terdapat pleomorfism dari sel-sel. Beberapa dari
sel-sel adalah spindle, ini mirip dengan fibrosarkoma. Sering mitosis dan biasanya atipikal

3.4 Karsinoma meduler


Sering ditemukan pada usia tua (50-60 tahun). Para dosen Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia sendiri menemukan satu kasus berusia 27 tahun. Karsinoma berasal
dari sel C atau parafolikuler kelenjar gondok yang banyak mengandung amyloid, yang
merupakan sifat khasnya, disamping itu tumor ini mengeluarkan kalsitonin, ACTH,
prostaglandin dan histamin. Sel C disebut juga sel APUD (amine precursor uptake and
decarboksylation cell) sehingga tipe ini disebut pula APUDOMA. Disebut juga karsinoma
solidum karena jenis ini sangat keras seperti batu. Sering didapatkan bersamaan dengan
penyakit atau golongan hormonal lainnya seperti adenoma paratiroid, feokromositoma. Tipe
ini bersifat familial dan herediter. Penyebaran melalui sistem getah bening.

3.5 Tumor-tumor ganas lainnya :


-

Sarkoma
Limfoma

Karsinoma epidermoid
Metastasis
Teratoma malignum

3.6 Stadium klinis


Karsinoma Tiroid Papilare atau Folikulare Umur < 45 th
Stadium I

Tiap T

Tiap N

M0

Stadium II

Tiap T

Tiap N

M1

Papilare atau Folikulare umur > 45tahun dan Medulare


Stadium I

T1

N0

M0

Stadium II

T2

N0

M0

Stadium III

T3

N0

M0

T1,T2,T3

N1a

M0

T1,T2,T3

N1b

M0

T4a

N0,N1

M0

Stadium IVB

T4b

Tiap N

M0

Stadium IVC

Tiap T

Tiap N

M1

Stadium IVA

Anaplastik/Undifferentiated (Semua kasus stadium IV)


Stadium IVA

T4a

Tiap N

M0

Stadium IVB

T4b

Tiap N

M0

Stadium IVC

TiapT

TiapN

M1

SINONIM
Alveolar Adenokarsinoma, ALveolar Karsinoma, lrabekular KarsInoma Malignan
Adenoma, Metastasis Goiter, Angioinvasif Adenoma Dan Langhans wuchernde Struma (4)

DEFENISI
Suatu karsinoma kelenjar yang membentuk foliker (2.4)
ETIOLOGI
- Radiasi
Merupakan salah satu faktor etiologi karsinoma tiroid. Banyak kasus karsinoma pada
anak-anak yang sebelumnya dapat radiasi pada kepala dan leher karena penyakit lain.
Biasanya efek radiasi timbul setelah 5 -25 tahun dan rata-rata 10,9 tahun.
- Stimulasi TSH
Stimulasi TSH yang lama merupakan salah satu faktor etiologi karsinoma tiroid.
Pemberian diet tanpa garam Jodium pada binatang percobaan, pemberian zat
radioaktif atau sub total tiroidektomi berakibat stimulasi STH meningnkat dan dalam
jangka waktu yang lama dapat terjadi karsinoma tiroid. (4)
INSIDEN
Tumor ini ditemukan 20% dari tumor ganas tiroid (6), dan nomor dua paling
sering dari karsinoma tiroid (2). Karsinoma folikuler murni jarang dijumpai, sering
campuran dengan gambaran lain dan Karsinoma tiroid sepertl Papilari atau
Undifferentiated (4).
Wanita lebih sering dari pada laki-laki (1,4,6) dan dapat terjadi pada semua umur,
biasanya pada usia lanjut (45-60 tahun) dan insiden bertambah dengan bertambanya
umur (1,2,4,6)
GEJALA KLINIS
Sebagian besar karsinoma Folikuler tumbuh lambat, kadang-kadang berpuluh
tahun(2,3,4), sering berasal dari adenoma jinak (4).
Gejala klinis dari karsinoma Folikuler yaitu (6)

* Pembengkakan kelenjar tiroid berupa modul padat.


* Suara parau karena perluasan tumor pada jaring atau tekanan terhadap n. rekueren.
* Difagi karena tumor meluas ek oesofagus
* Berat badan menurun
* Frakrur Paralogis (1)
MAKROSKOPIS
Massa tumor tidak teratur(3,6) sering berupa nodul putih abu-abu padat seperti
daging berbaras jelas (2,4,6). Mempunyai kapsul, solitair, diameter 1-10 cm arau lebih
besar (2). Gambaran kapsul jelas menyerupai suatu adenoma (2). Bila tumor besar,
dijumpai pendarahan dan infark, bagian tengah mengalami fibrosis (4).
Pada pemotongan tampak gumpalan daging berwarna kemerah-merahan atau
coklat karena mengandung koloid (6). Beberapa karsinoma folokuler pada mikroskopis
tidak menunjukkan seperti adenoma jinak (4). Tumor ini tumbuh perlahan lahan tetapi
dapat menyebabkan kematian (2,3,4,6). Penulisan lain mengatakan, massa tumor mirip
Adenoma Folikular (1).
MIKROSKOPIS
Karsinoma folikuler, secara mirkoskopis menggambarkan Adenoma Follkuler,
beberapa solid dan bentuk hanya foliker kecil atau abortif dan dapat dijumpai bentuk
trabekular atau folikuler. Beberapa lrsinoma adalah bentuk Well Differentiated yang
masih seperti Adenoma atau tiroid normal dan lebih banyak mengandung koloid (1,4,6).
Gambaran mikroskopis terdiri dari mikrofolikel dengan sel-sel epitel pelapis, inti
sedikit pleomorfik dan jarang mitosis, lumen berisi sedikit massa koloid, kadang- kadang
dijumpai Psammona bodi bila terjadi perubahan oxipilik(4). Dapat terlihat invasi ke
kapsul, pembuluh darah. Limfatik dan jaringan sekitarnya (4,3,2)
Kapsul mengandung pembuluh darah yang besar (dilatasi) & dinding yang tipis
(1)
PENYEBARAN
Karsinoma folikuler biasanya menyebar melalui hematogen, sehingga sering
menyebabkan metastase jauh (25%) pada waktu diagnosa (1), jarang limfogen yaitu ke
parau, tulang, hati, ginjal, dan otak (1,2,5,6) pada tulang terutama, bahu, tulang dada,
tulang tengkora & tulang iliaca (5).
Siliphant Dkk menemukan metastase ketulang hati, atau otak 17%, keparu 56%,
limfoid 83% (4). Karsinoma folikuler dapat menginvasi jaringan sekitarnya seperti
trakea, otot, kulit, pembuluh darah dan n. Laringeus Recurren serta jaringan lemak
(2,3,4).
DIAGNOSA (6)
1. Anamnese
Penderitaan karsinoma tiroid tidak mempunyai keluhan khusus, terutama pada
keadaan tumor berdiferensiasi baik. Pembengkakan kelenjar tiroid sering diketahui
insidentil pada waktu berdandan dimuka cermin atau terlihat keluarga, teman atau
tetangga. Pada tumor yang berdiferensiasi baik yang berlangsung lama dapat juga
timbul suara parau.
2. Pemeriksaan fisik
Berdasarkan pemeriksaan fisik, sering sulit dibedakan antara struma disebabkan
karsinoma stadium dini dengan struma disebabkan penyakit lain.
2004 Digitized by USU digital library 3

Nodul bagian lateral tiroid sering disebabkan metastasis karsinoma tiroid pada
KGB.
Pemeriksaan fisik berupa:
- Tumor teraba kenyal dan induratif.
- Mobilitas keatas, kelateral terbatas atau tidak dapat digerakkan sama sekali karena
tumor tumbuh infiltratif pada jaringan sekitarnya.
- Obstruksi parsial krakea karena infiltrasi tumor
- Berrysign, pembesaran tiroid dapat mendorong a. karotis kearah lateral belakang,
namun pulsasi tetap teraba walaupun posisi berubah. Akan tetapi ada karsinoma
yang infiltratif terutama stadium lanjut, pulsasi sulit diraba.
3. Pemeriksaan Laboratorium.
Uman Thyroglobulin (HTG) tera dapat dipergunakan sebagai thmor marker dari
karsinoma tyroid differensiasi baik. Walaupu pemeriksaan ini tidak khas untuk kasinoma
tiroid, namun peningkatan HTG ini setelah tiroidektomi total merupakan indikator tumor
residif adalah tumbuh kembali.
4. Radiologis.
- Foto X-ray: untuk melihat obstruksi trakea karena penekanan tumor dan melihat
klasifikasi pada massa tumor. Juga untuk melihat metastase keparu dan tulang.
- Barium Meal: Bila ada disfagi
- USG: Untuk membedakan tumor solid dan Kistik
- CT Scan: Untuk melihat perluasan tumor
- Scintigrafi: dengan menggunakan radio isotop dapat membedakan hotnodul dan
coldnodul, daerah coldnodul dicurigai tumor ganas.

Thyroid, Karsinoma Anaplastik Tiroid


Posted on 13 February 2011 by ArtikelBedah
Karsinoma anaplastik (undifferentiated) tiroid merupakan keganasan kelenjar tiroid yang
sangat agresif.1 Pertumbuhannya cukup cepat, penyebarannya di luar tiroid dengan
metastasis luas, semuanya berlanjut dalam satu tahun, dan ini merupakan ciri khas dari tumor
yang ganas ini.2 Istilah undifferentiated sendiri mempunyai pengertian bahwa tumor ini tidak
membuat folikel, papila atau trabekula, tetapi ia tetap memelihara gambaran epitelial yang
jelas pada gambaran morfologik dan immunohistokimianya.3
Karsinoma anaplastik merupakan karsinoma tiroid yang jarang. Meskipun karsinoma
anaplastik ini hanya menempati kurang dari 2% dari seluruh kanker tiroid yang ada, namun ia
dapat menyebabkan kematian lebih dari 40%. Di AS di temukan kurang lebih 2 5 % dari
seluruh keganasan tiroid . Insidens ini tampaknya cenderung menurun. Insidens puncak
terjadi pada dekade ketujuh dari kehidupan, dengan usia rata-rata yang dilaporkan adalah 1590 tahun. Pada penelitian didapatkan perbandingan perempuan dan laki laki 3.1 : 1 dari 70
kasus.1,4
ETIOLOGI
Etiologi karsinoma anaplastik tiroid dipercaya berasal dari dediferensiasi akhir dari
karsinoma tiroid yang telah ada sebelumnya dan tidak terdeteksi, seperti karsinoma papillar,
karsinoma folikular. Karsinoma anaplastik tiroid ini mempunyai hubungan genetik dengan
onkogen C-myc, H-ras, dan Nm23.1

PATOFISIOLOGI
Karsinoma anaplastik tiroid merupakan suatu massa dengan area yang nekrosis dan
hemoragik. Secara mikroskopik mereka terdiri dari sel-sel anaplastik dengan petanda
sitologik atipik dan aktivitas mitosis yang tinggi. Tumor nekrosis dan invasi vaskular
kerapkali ditemukan. Gambaran histologiknya meliputi tipe sel-sel berupa sel spindel, giant
cel, dan sel squamoid. Karsinoma anaplastik pada tiroid ini harus dibedakan dengan high
grade tumor lainnya dari struktur yang berdekatan di leher yang mempunyai kesamaan dalam
gambaran mikroskopik. Pada pemeriksaan immunohistokimia, tyroglobulin dan kalsitonin
negatif.4 Menurut beberapa ahli , diduga hasil yang lebih baik dapat diperoleh dengan
mencari tyroglobulin m-RNA dengan hybridisasi insitu. 3Pankreatin dan epithelial membrane
antigen (EMA) positif pada setengah dan sepertiga kasus. Thyroid transcription factor-1
(TTF-1) ditemukan pada 0-50% kasus.3,4
Karsinoma anaplastik memperlihatkan pertumbuhan yang agresif , yang mana timbul dari
well-differentiated thyroid carcinoma yang pertumbuhannya lambat. Benar-benar, bahwa
kanker anaplastik ini sering menyertai well-differentiated cancer. Vankatesh meninjau 121
kasus kanker anaplastik dan melaporkan bahwa 46 dari tumor tersebut mempunyai residual
foci dari well-differentiated cancer. Namun tetap belum diketahui apa yang terjadi secara
genetik pada transformasi dari well-differentiated ke kanker anaplastik.5 Pada sumber lain
dinyatakan bahwa mutasi gen p53 telah dideteksi dengan persentase yang tinggi pada
karsinoma anaplastik, yang dideteksi melalui pemeriksaan immunohistokimia berupa adanya
akumulasi produk protein didalam sitoplasma. Yang menarik adalah fakta bahwa mutasi ini
tidak ada dalam komponen residual papillar yang mana memberi kesan mutasi ini terjadi
setelah perkembangan dari karsinoma papillar dan berperan dalam progresivitas dari tumor
ini.3
Pada satu penelitian dengan menggunakan metode coparative genomic hybridization pada 7
garis sel karsinoma anaplastik ditemukan bahwa sering terjadi kehilangan kromosom 16p dan
18p.5
GAMBARAN KLINIS
Pasien dengan karsinoma anaplastik tiroid secara khas datang dengan keluhan adanya massa
pada leher yang tumbuh dengan cepat setelah adanya riwayat nodul pada tiroid selama
bertahun-tahun yang tidak mengalami perkembangan atau sebagai well-differentiated
carcinoma yang berulang. Pasien dengan metastasis dapat pula mempunyai keluhan berupa
nyeri tulang, kelemahan, dan batuk. Defisit neurologik dapat terjadi bila terjadi metastasis ke
otak. Pertumbuhan massa yang cepat di leher menghasilkan gejala-gejala berupa:disfagia,
batuk, nyeri pada leher dan dyspnea. 5,4,6
Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya massa yang dominan pada leher. Lebih dari 40%
pasien dengan pembesaran kelenjar limfe yang menandakan adanya metastasis lokal. Efusi
pleura jelas dengan auskultasi berupa menurunnya bunyi pernapasan.Pada kasus metastasis,
mungkin ditemukan nyeri tulang dan defisit neurologik.1
GAMBARAN MAKROSKOPIK
Pada karsinoma anaplastik tiroid tipe small cell, tumor merupakan kanker yang khas, keras
dengan batas yang tidak jelas. Pada saat terdiagnosis seringkali perluasan tidak hanya
kedalam jaringan tiroid yang berdekatan saja tetapi juga ke struktur yang berdekatan dengan
tiroid. Perluasan melalui isthmus masuk ke lobus lainnya juga sering. Perubahan retrogresif
seperti perdarahan dan pembentukan kista tidak menonjol pada small cell carcinoma.6
Adapun karsinoma anaplastik tipe giant cell, secara makroskopik merupakan tumor yang
keras, berwarna keputihan dan batas yang tidak jelas. Pada saat diagnosis biasanya telah
menyebar ke kelenjar dan tumbuh kedalam jaringan lunak yang berdekatan. Sisa dari struktur

memberi kesan adanya adenoma sebelumnya atau less malignant carcinoma seringkali
terlihat.6
GAMBARAN MIKROSKOPIK
Secara histologik ditemukan adanya daerah yang mengalami nekrosis dan pendarahan
spontan, dan secara khas ditemukan adanya angioinvasion. Secara garis besar, variant
histologik meliputi spindle cell, giant cell (osteoclastlike), squamoid, dan paucicellular. Pada
giant cell subtype memperlihatkan kalsifikasi lokal yang sesuai dengan osteoid formation.
Pada subtype paucicellular memperlihatkan pertumbuhan yang cepat, fibrosis yang hebat,
fokal infarction, diffuse calcification, dan gangguan terhadap jaringan vasskular yang
berdekatan oleh atypicalspindle
cells.1
Secara histologik, karsinoma anaplastik tiroid tipe small cell dibagi menjadi dua subtipe yaitu
compact type dan diffuse type. Compact type sangat mirip dengan neoplasma lain pada tiroid.
Ia mempunyai uniform appearence dan terdiri dari small, closely packed cell yang tumbuh
dalam bentuk helaian dan lebih sering dalam bentuk kelompok. Mitosis sering terjadi tetapi
sel dan nukleus yang pleomorfis tidak menonjol. Tumor sering terletak di stroma yaitu stroma
fibrous dan hyalin. Hal ini seringkali mirip dengan strroma pada medullary carcinoma namun
pada compact type ini, stromanya tanpa amyloid.6
Tipe difus dari small cel carcinoma sangat mirip dengan kelompok lymphoma terutama
lymphosarcoma. Mayoritas pada tumor ini, sel tumbuh secara difus. Komponen-komponen
epitelial terdiri dari abortive folikel, dan gumpalan padat dari sel-sel tumor. Beberapa dari
tumor, sel-selnya bulat secara keseluruhan dengan sitoplasma yang kurang dan mirip lebih
dalam ukuran dengan limphoblast daripada limfosit matang. Yang lainnya terdiri dari sel-sel
yang berlawanan dengan small, berwarna gelap dan nukleusnya aneh.Pada sebagian besar
small cell carcinoma, tipe difus ini sering dan kadang atipical mitosis. Stroma kurang dan
mungkin hyalinisasi. Invasi ke pembuluh darah juga sering.6
Karsinoma anaplastik tipe giant sel mempunyai gambaran mikroskopik yang terdiri dari selsel tumor yang besar, sering dengan ukuran raksasa, dan biasanya terdapat pleomorfism dari
sel-sel. Beberapa dari sel-sel adalah spindle, ini mirip dengan fibrosarkoma. Sering mitosis
dan biasanya atipikal.6
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Foto toraks dapat dilakukan untuk mendeteksi adanya metastasis ke paru-paru. USG servikal
dapat dilakukan preoperatif untuk mendeteksi metastasis ke kelenjar lmfe. Cervikal CT scan
untuk mendeteksi penyebaran lokal dari penyakit. Deteksi adanya metastasis jauh ke
mediastinum, hati, paru-paru, tulang dan otak dapat dilakukan melalui CT scan atau MRI.
Adapun untuk deteksi metastasis ke tulang dapat dilakukan bone scanning.1
PENATALAKSANAAN
Pengobatan yang paling banyak dilakukan adalah secara paliatif. Hal ini dilakukan pada
pasien dengan tumor yang tidak dapat direseksi dengan keadaan umum yang baik.
Pengobatan paliatif ini memungkinkan dilakukan pada suatu cancer center yang besar.1
Terapi pembedahan biasanya disertai dengan radiasi dan kemoterapi sebagai terapi adjuvan.
Meskipun fakta bahwa karsinoma anaplastik secara luas adalah radioresisten , radioterapi
eksternal digunakan untuk kontrol lokal. Beberapa fakta merpelihatkan bahwa
hiperfraktinisasi memperlihatkan hasil yang lebih baik pada kontrol lokal dengan meberikan
dosis yang lebih tinggi dari radiasi total dengan toksisitas yang rendah.1
Saat ini, belum ada agen kemoterapi atau kombinasi agen kemoterapi yang mempunyai
aktivitas yang cukup untuk mencegah kematian. Kemoterapi dapat memperpanjang hidup

hingga sedikitnya beberapa minggu dan kadang-kadang beberapa bulan, namun hal ini masih
jarang. Doxorubicin dan cisplatin adalah dua agen yang paling sering digunakan.1
DIFFERENSIAL DIAGNOSIS
Small cell carcinoma yaitu compact type sering dikelirukan dengan medullary carcinoma dan
metastase karsinoma dari payudara. Sedangkan diffuse type sering dikelirukan dengan
lymphoma.
Adapun giant cell carcinoma sangat mirip dengan sarkoma. Namun perlu diingat bahwa
sarkoma sangat jarang pada tiroid.6
PROGNOSIS
Prognosis dari karsinoma anaplastik adalah sangat jelek. Rata-rata kemampuan bertahan
hidup dalam jangka waktu 5 tahun kurang dari 10% dan kebanyakan pasien tidak dapat hidup
lebih lama dari waktu setelah diagnosis.1 Dalam suatu studi oleh Frazell dan foote, dari 38
kasus ditemukan rata-rata waktu untuk hidup dari saat diagnosis sampai saat kematian adalah
4,8 bulan.6
Baru saja sebuah studi memperlihatkan bahwa pasien yang lebih muda dari 60 tahun yang
mempunyai karsinoma anaplastik intratiroidal mempunyai prognosis yang lebih baik
dibandingkan dengan pasien yang lebih 60 tahun dan mempunyai metastasis jauh.1 Kematian
lebih sering disebabkan oleh perluasan tumor secara agresif pada struktur yang ada di leher.
Kematian akibat penekanan struktur dileher ini biasanya terjadi sebelum metastasis jauh
sempat terdeteksi.6
Karsinoma meduler tiroid adalah kanker kelenjar tiroid yang berawal dari sel-sel
yang melepaskan hormon yang disebut kalsitonin. Sel-sel seperti ini disebut sel
"C". Penyebab tidak diketahui. Tidak seperti jenis kanker tiroid, karsinoma
meduler tiroid (MTC) diyakini terkait dengan terapi radiasi (suatu jenis
pengobatan kanker).
Gejala
Gejala yang timbul antara lain, masalah pernapasan karena penyempitan saluran
udara, batuk, batuk darah, diare, gondok, benjolan di kelenjar tiroid.
Perawatan
Perawatan melibatkan pembedahan untuk mengangkat kelenjar tiroid dan
kelenjar getah bening sekitarnya. Karena ini merupakan tumor yang jarang,
pembedahan harus dilakukan oleh seorang ahli bedah yang sudah ahli kanker.
Kemoterapi dan radiasi tidak bekerja dengan baik untuk jenis kanker. Radiation is
used in some patients after surgery. Radiasi yang digunakan pada beberapa
pasien setelah operasi. Menurut data UMM, sekarang ada sejumlah pengobatan
baru untuk penyakit ini yang sedang diteliti.
Tambunan Gani W Rpof, Diagnosis Dan Tatalaksana Sepuluh Jenis Kanker
terbanyak di Indonesia, 1991, p. 170-18.
Marwoto J.W Linggananda M,J. : Susunan Endokrin Patologi, Bagian PA FK UI, 1973,
p. 358-359.
Meissner William A, Waren Shields, Atlas Of Tumor Patology Tumors Of The Thyroid
Gland, Armed Forces Instit Te Of Patology, Second Serie, 1969, p. 55-56,84-95.

Masjhur

JS. Protokol pengobatan karsinoma tiroiddenga Iodium radioaktif. Prosiding

Endokrinologi Klinik II. Masjhur JS dan Kariadi SHK ( Eds). Kelompok Studi Endokrinologi
dan Penyakit Metabolik Fak.Kedokteran Universitas Padjadjaran / RSUP Dr. Hasan Sadikin
Bandung. 1995:R1-14

Collin SL. Thyroid Cancer: Controversies and Etiopathogenesis in Falk S.A. Thyroid Disease
Endocrinology, Surgery, Nuclear Medicine and Radiotherapy, 2 nd ed, Lippincott-Raven,
Philadelphia, 1997, pp 495 564.

http://www.kapukonline.com/2011/09/askepkankertiroid.html