BAB I

PENDAHULUAN

Koma atau pingsan adalah keadaan dimana kesadaran menurun pada derajat yang
terendah. Hasil eksperimen mengemukakan bahwa semua gangguan yang dapat
menyebabkan koma tercakup dalam gangguan di substansi retikularis bagian rostral dan
bagian difus pada kedua hemisferium. Maka itu koma dapat dibedakan menjadi koma
diensefalik dan koma bihemisferik. Koma diensefalik dibagi lagi menjadi bagian
supratentorial dan infratentorial. Dan koma yang terjadi pada hemisfer otak biasanya
disebabkan oleh gangguan metabolik yakni salah satunya ensefalopati metabolik.1
Istilah ensefalopati metabolik pertama kali dikemukakan oleh Kinnier Wilson pada
tahun 1912 untuk menjelaskan status klinik mengenai beberapa penyebab dari gangguan
integritas otak yang bukan disebabkan oleh abnormalitas struktur. Ensefalopati metabolik
bukanlah sebuah diagnosis melainkan merupakan sebuah sindrom dari disfungsi umum
serebral yang dirangsang oleh stress sitemik dan bisa memiliki gejala klinis yang beragam
mulai dari disfungi ringan hingga delirium agitasi, sampai koma dalam dengan posisi
deserebrasi. Ini semua tergantung dari kelainan metabolik yang dialami.1-3
Hal-hal yang terkait dengan ensefalopati metabolik ini antara lain gangguan yang
disebabkan oleh kegagalan sistem organ, elektrolit imbalans, hipoglikemia, hiperglikemia,
gangguan endokrin, dan sepsis sistemik. Yang tidak termasuk keterkaitannya antara lain
cardiac arrest dan anoxic-ischemic enephalopaty, infeksi langsung pada SSP, toksin eksogen
(termasuk obat-obatan, alcohol, racun), kondisi hematologic, penyakit SSP yang terkait
dengan kekebalan, dan direk atau indirek efek dari kanker pada sistem saraf.1-3
Harus dipahami bahwa beberapa gangguan metabolik dapat bergabung untuk
menyebabkan ensefalopati terutama pada pasien yang sakit kritis. Ini mencerminkan adanya
1

Referat Epileptikus Pada Metabolik Ensephalophaty

interaksi

antara

beberapa sistem organ dalam

menyebabkan

multiple

metabolik

dearangements.1-3
Gangguan organ kronik dan gangguan sistemik prograsif lainnya dapat menyebabkan
perubahan struktural dengan manifestasi klinis yang agak berbeda, berlangsung lambat dan
khususnya mengenai:1-3
-

Korteks serebral amnesia dan defisist kognitif lainnya yang dapat berfluktuasi,
kelainan perilaku

Ganglia basal dyskinesia atau sindrom rigiditas-akinetik

Serebelum disartria, ataksia

Meskipun ensefalopati metabolik memperlihatkan banyak manifestasi klinis,

gangguan tertentu berkaitan dengan beberapa gambaran motorik yang berbeda. Sebagai
contoh, tremor adalah komponen khas dari gejala putus alcohol. Gerakan menyentak
mioklonik terlihat pada gagal ginjal dan alkalosis respiratorik.1-3

Referat Epileptikus Pada Metabolik Ensephalophaty

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Status Epileptikus

Status epileptikus (SE) adalah bangkitan yang berlangsung lebih dari 30 menit,
atau adanya dua bangkitan atau lebih dimana diantara bangkitan-bangkitan tadi tidak
terdapat pemulihan kesadaran. Status epileptikus merupakan kegawatdaruratan yang
memerlukan penanganan dan terapi segera guna menghentikan bangkitan (dalam waktu
30 menit). Status epileptikus dikatakan pasti bila pemberian benzodiazepine awal tidak
efektif dalam menghentikan bangkitan.4

2.2 Etiologi Status Epileptikus

Etiologi terjadinya status epileptikus dapat dibagi ke dalam 3 kategori, yaitu:4
1.

Idiopatik : tidak terdapat lesi struktural di otak atau deficit neurologik. Diperkirakan
mempunyai predisposisi genetik dan umumnya berhubungan dengan usia.

2.

Kriptogenik : dianggap simtomatik tetapi penyebabnya belum diketahui. Termasuk

disini adalah sindrom West, sindrom Lennox-Gastaut dan epilepsy mioklonik.
Gambaran klinis sesuai dengan ensefalopati difus.

3.

Simtomatik : bangkitan eplepsi yang disebabkan oleh kelainan /lesi struktural pada
otak, misalnya cedera kepala, infeksi SSP, kelainan kongenital, lesi desak ruang,
gangguan peredaran darah otak, toksik (alcohol, obat), metabolik, kelainan
neurodegenerative.

Salah satu penyebab status epileptikus yang akan dibahas disini adalah yang disebabkan
oleh gangguan metabolik yang menyebabkan terjadinya ensefalopati metabolik yang
bermanifestasi pada terjadinya bangkitan/kejang.
3

Referat Epileptikus Pada Metabolik Ensephalophaty

2.3 Definisi Ensefalopati Metabolik

Ensefalopati (ensefalo + pati) adalah penyakit degenerative otak sedangkan
metabolik adalah suatu biotransformasi. Maka ensefalopati metabolik adalah gangguan
neuropsikiatrik akibat penyakit metabolik otak. Ensefalopati metabolik adalah pengertian
umum keadaan klinis yang ditandai dengan:1-3
1. Penurunan kesadaran sedang sampai berat
2. Gangguan neuropsikiatrik : kejang, lateralisasi
3. Kelainan fungsi neurotransmiter otak
4. Tanpa disertai tanda-tanda infeksi bakterial yang jelas
Ensefalopati metabolik merupakan suatu kondisi disfungsi otak yang global yang
menyebabkan terjadi penurunan kesadaran, perubahan tingkah laku dan kejang yang
disebabkan oleh kelainan pada otak maupun diluar otak. Kondisi ini mempengaruhi
fungsi Ascending Reticular Activating System dan atau mengganggu proyeksinya di
korteks serebri sehingga terjadi gangguan kesadaran dan atau kejang. Mekanisme
terjadinya disfungsi otak ini multifaktorial, termasuk perubahan aliran darah dan
gangguan fungsi neurotransmitter diikuti gagalnya energi metabolisme dan depolarisasi
seluler.1-3
Singkatnya, ensefalopati metabolik merupakan kelainan fungsi otak yang
penyebabnya berada dari intra dan ekstraserebral. Prosesnya termasuk gangguan
metabolik (elektrolit, serum osmolaritas, fungsi renal, dan disfungsi hepar, beberapa
defisiensi (substrat matabolik, hormone tiroid, vitamin B12, dll), racun (obat-obatan,
alkohol, dll) atau kelainan toksik sitemik (misalnya sepsis). Pada ensefalopati metabolik
terdapat disfungsi difus dari otak, yang onsetnya cepat dengan fluktuasi tingkat
kesadaran (perhatian dan konsentrasi).1-3

Referat Epileptikus Pada Metabolik Ensephalophaty

2.4 Ensefalopati Hepatikum

Salah satu contoh ensefalopati metabolik adalah koma hapatikum. Angka
prevalensi ensefalopati subklinis berkisar antara 30-80% pada pasien sirosis hati. Sebagai
konsep umum disebutkan bahwa ensefalopati disebutkan bahwa ensefalopati metabolik
koma hepatikum terjadi akibat penumpukan patologis dari sejumlah zat-zat neuroaktif
dan kemampuan komagenik dari zat-zat tersebut dalam sirkulasi sistemik.5-7

2.5 Patogenesis Ensefalopati Hepatikum

Sejumlah teori diajukan untuk menjelaskan perkembangan ensefalopati hepatic
pada pasien dengan sirosis. Beberapa peneliti berpendapat bahwa ensefalopati hepatic
adalah gangguan fungsi astrosit. Astrosit mencapai sepertiga dari volume kortikal.
Astrosit berfungsi dalam regulasi sawar darah-otak. Astrosit juga terlibat dalam
mempertahankan hemostasis elektrolit dan dalam memberikan nutrisi dan precursor
neurotransmitter ke neuron. Selain itu astrosit juga berperan dalam detoksifikasi dari
sejumlah bahan kimia, termasuk ammonia.5,6
Ada teori mengatakan bahwa zat neurotoksik, termasuk ammonia dan mangan,
mungkin bisa menembus ke otak jika terjadinya gagal hati. Zat-zat neurotoksik ini
kemudian dpaat menyebabkan perubahan morfologis dalam astrosit. Pada sirosis, astrosit
dapat mengalami Alzheimer jenis astrocytosis II dimana astrosit menjadi bengkak. Zatzat ini mungkin mengembangkan inti pucat besar, nucleolus menonjol, dan margination
kormatin. Dalam gagal hati fulminant (FHF), astrosit juga bisa menjadi bengkak.
Perubahan dari Alzheimer astrocytosis tipe II tidak terlihat di FHF. Tapi, berbeda dengan
sirosis, pembengkakan astrosit di FHF mungkin bisa menyebabkan edema otak. Hal ini

Referat Epileptikus Pada Metabolik Ensephalophaty

dapat menyebabkan tekanan intracranial meningkat dan berpotensi menyebabkan

herniasi otak.7
Ensfalopati hati juga dapat dianggap sebagai ganguan yang merupakan hasil akhir
dari zat neurotoksik terakumulasi dalam otak. Neurotoksin diduga termasuk asam lemak
rantai pendek, merkaptan, neurotranmiter palsu seperti tyramine, octopamine, dan betaphenylethanilamines, mangan, ammonia, dan gamma-aminobutyric acid (GABA).6,7
1. Hipotesis Amonia5-7
Ammonia diproduksi di saluran pencernaan oleh degradasi bakteri dari amin,
asam amino, purin, dan urea. Enterosit juga mengubah glutamin menjadi
glutamate dan ammonia oleh aktivitas glutaminase.
Biasanya, ammonia didetoksifikasi di hati dengan dikonversi menjadi urea oleh
Siklus Krebs-Henseleit. Ammonia juga digunakan dalam konversi glutamate ke
glutamin, reaksi yang tergantung pada aktivitas glutamin sintetase. Terdapat 2
faktor berkontribusi terhadap hiperamonemia pada sirosis. Pertama, ada
penurunan massa pada hepatosit yang berfungsi, sehingga jumlah ammonia yang
akan didetoksifikasi oleh proses diatas lebih sedikit. Kedua, shunting
portosystemic dapat menyalurkan darah yang mengandung ammonia dari hati ke
sirkulasi sitemik.
Sel otot rangka normal tidak memiliki mekanisme enzimatik dari siklus urea etapi
mengandung glutamin sintetase. Aktivitas glutamin sintetase dalam otot
sebenarnya meningkatlan pengaturan sirosis dan shunting portosystemic. Dengan
demikian, otot rangka merupakan situs penting untuk metabolisme ammonia pada
sirosis. Namun, pengecilan otot yang diamati pada pasien dengan sirosis yang
telaah lanjut dapat terjadi hiperamonemia.

Referat Epileptikus Pada Metabolik Ensephalophaty

 Ginjal menghasilkan glutamnase dan sampai batas tertentu, memainkan peran

dalam produksi ammonia. Namun, ginjal juga menghasilkan glutaamin sintetase
dan memainkan peran penting dalam metabolisme dan eksresi amonis.
Astrosit otak juga memiliki glutamin sintetase. Namun, otak tidak mampu
meningkatkan aktivitas enzim ini dalam kondisi hiperamonia. Dengan demikian,
otak tetap rentan terhadap efek dari hiperamonia.
Ammonia memiliki banyak efek neurotoksisk. Hal ini dapat mengubah transit
asam amino, air, dan elektrolit di astrosit dan neuron. Hal ini dapat mengganggu
metabolisme asam amino dan pemanfaatan energi di otak.
Dukungan tambahan untuk hipotesis ammonia berasal dari pengamatan klinis
bahwa pengobaan yang menurunkan kadar ammonia dapat memperbaiki gejala
ensefalopati hepatic.
Salah satu argument terhadap hipotesis ammonia adalah pengamatan bahwa
sekitar 10% pasien dengan ensefalopati signifikan memiliki tingkat ammonia
serum yang normal. Selain itu, banyak pasien dengan sirosis memiliki kadar
ammonia tinggi tanpa bukti ensefalopati. Juga, ammonia tidak menginduksi
perubahan elektro ensefalografik klasik (EEG) yang berhubungan dengan
ensefalopati hepatic bila diamati kepada pasien dengan sirosis.
2. Hipotesis GABA5-7

GABA adalah zat neuroinhibitory diproduksi di saluran pencernaan. Dari semua

ujung saraf otak, 24-45% mungkin GABAergic. Selama 20 tahun, keadaan ini
membuktikan bahwa ensefalopati hepatic adalah hasil dari peningkatan
GABAergik diotak. Namun, hasil penelitian mengubah persepsi mengenai
aktivitas kompleks reseptor GABA pada sirosis.

Referat Epileptikus Pada Metabolik Ensephalophaty

Kompleks reseptor GABA berisi situs untuk GABA, benzodiazepine, dan

barbiturate. Dipercayai bahwa ada peningkatan kadar GABA dan benzodiazepine
endogen dalam plasma. Bahan kimia ini kemudian akan akan menyeberangi
sawar darah otak. Peningkatan GABA dan benzodiazepine dengan kompleks
reseptor saraf supersensitive GABA akan menyebabkan masuknya ion klorida ke
dalam neuron postsynaptic, menyebabkan generasi potensi penghambatan
postsynaptic.

Namun, hasil penelitian telah menunjukkan bahwa tidak ada perubahan dalam
tingkat GABA atau benzodiazepine di otak. Demikian pula, tidak ada perubahan
dalam sensitivitas reseptor kompleks reseptor GABA.

Sebelumnya, diyakini bahwa pemberian flumazenil, suatu antagonis reseptor

benzodiazepine, bisa meningkatkan fungsi mental pada pasien dengan
ensefalopati hepatic. Sekarang tampak bahwa flumazenil meningkatkan fungsi
mental pada hanya sebagian kecil pasien dengan sirosis.

Kompleks reseptor saraf GABA berisi situs untuk neurosteroid. Sekarang ini,
beberapa peneliti berpendapat bahwa neurosteroid memainkan peran penting
dalam ensefalopati hepatic.

Dalam model eksperimental, neurotoksin, seperti ammonia dan mangan,

meningkatkan produksi dari peripheral type benzodiazepine receptor (PTBR)
dalam astrosit.11 PTBR merangsang komversi kolesterol menjadi prognenolon ke
neurosteroid.

Neurosteroid

kemudian

dibebaskan

dari

astrosit

tersebut.

neurosteroid ini mampu mengikat reseptornya dalam kompleks reseptor saraf

GABA dan dapat meningkatkan penghambatan neurotransmisi.
Satu studi membandingkan tingkat berbagai bahan kimia di jaringan otak diotopsi dair
pasien dengan sirosis yang meninggal tanpa adanya ensefalopati hepatic. Peningkatan
8

Referat Epileptikus Pada Metabolik Ensephalophaty

kadar allopregnanolone, yaitu metabolit neuroaktif pregnenolon, ditemukan dalam

jaringan otak pasien yang meninggal dalam keadaan koma hepatic. Tingkat
benzodiazepine reseptor di otak tidak terlalu meningkat pada pasien dengan atau tanpa
koma. Ini membuktikan peran neurosteroids pada ensefalopati hepatic.5-7
2.6 Gambaran Klinis Ensefalopati Hepatikum
Koma hepatikum merupakan suatu sindrom neuropsikiatri yang dapat dijumpai
pada pasien gagal hati baik akut maupun kronis berupa kelainan mental, kelainan
neurologis, dan kelainan laboratorium. Sesuai perjalanan penyakit hati maka koma
hepatikum dibedakan:7
1. Koma hepatikum akut, disebabkan oleh hepatitis virus, hepatitis toksik obat (halotan,
asetaminofen) dan kehamilan. Klinis ditandai dengan : delirium, kejang dan edema
otak. Angka kematian 80%. Kematian kemungkinan karena adanya edema serebral
yang patogenesisnya belum diketahui dengan jelas.
2. Koma pada penyakit hati kronis dengan koma porto sistemik akibat hipertensi portal,
perjalanan penyakit pelan-pelan dan dicetuskan uremia, sedative, analgetik,
perdarahan gastrointestinal, alkalosis metabolic, kelebihan protein.
Grading gejala ensefalopati hepatic dilakukan sesuai dengan system klasifikasi West
Haven seperti yang tertera pada tabel dibawah ini:7
Grade
Gejala
0
Ensefalopati hepatic minimal (sebelumnya dikenal sebagai ensefalopati hepatic
subklinis). Kurangnya perubahan terdeteksi dalam kepribadian atau perilaku.
Perubahan minimal dalam memori, konsentrasi, fungsi intelektual, dan
1

koordinasi. Asterixis tidak ada.

Trivial kurangnya kesadaran. Rentang perhatian memendek. Gangguan
penambahan atau pengurangan. Hypersomnia, insomnia, atau inversis pola
tidur, euphoria, depresi, atau lekas marah, kebingungan ringan, perlambatan

Referat Epileptikus Pada Metabolik Ensephalophaty

kemampuan untuk melakukan tugas-tugas mental, asterixis dapat dideteksi.

Kelesuan atau apatis, distorientasi, bicara melantur, asterixis jelas, mengantuk,
letargi, deficit kasar dalam kemampuan untuk melakukan tugas-tugas mental,
perubahan kepribadian yang jelas, gangguan perilaku, dan disorientasi

intermiten, biasanya mengenai waktu.

Mengantuk tetapi dapat terangsang, tidak dapat melakukan tugas-tugas mental,
disorientasi tentang waktu dan tempat, kebingungan jelas, amnesia,sering

marah, bicara sukar dimengerti.

Koma dengan atau tanpa respon terhadap rangsang nyeri.
Dalam ensefalopati hepatic minimal, pasien mungkin memiliki kemmapuan

normal dalam bidang memori, bahasa, konstruksi, dan keterampilan motoric murni.
Namun, pasien dengan ensefalopati hepatic minimal menunjukkan gangguan perhatian
kompleks dan berkelanjutan. Mereka mungkin memiliki keterlambatan dalam waktu
reaksi pilihan. Biasnaya pasien dengan ensefalopati hepatic minimal memiliki fungsi
normal pada pengujian standar status mental tetapi tes psikometri yang abnormal. Tes
neurofisiologis umum digunakan adalah tes koneksi nomor, tes symbol digit, tes desain
blok, dan tes waktu reaksi terhadap cahaya atau suara (misalnya critical flicker test).5,7
Pasien dengan ensefalopati hepatic ringan dan sedang menunjukkan penurunan
memori jangka pendek dan konsentrasi pada pengujian status mental. Mereka mungkin
menunjukkan tanda-tanda asterixis, meskipun flapping tremor dari ekstremitas juga
didapatkan pada pasien dengan uremia, insufisiensi paru, dan toksisitas barbiturate.
Beberapa pasien menunjukkan bukti bau mulut hepatikus, yaitu aroma manis dari nafas
yang disebabkan efek sekunder dari akshalasi merkaptan. Temuan pada pemerikaan fisik
lainnya meiputi hiperventilasi dan penurunan suhu tubuh.7

2.7 Pemeriksaan Penunjang

10

Referat Epileptikus Pada Metabolik Ensephalophaty

Kadar ammonia darah adalah kelainan laboratorium klasik yang dilaporkan pada
pasien dengan ensefalopati hepatic. Temuan ini dapat membantu dalam mendiagnosa
pasien sirosis dengan perubahan status mental. Namun, pengukuran serial ammonia
kurang berarti dibandingkan penilaian klinis dalam menilai peningkatan atau penurunan
pada pasien dibawah terapi untuk ensefalopati hepatic. Memeriksa tingkat ammonia pada
pasien dengan sirosis yang tidak memiliki ensefalopati hepatic tidak bermakna. Darah
untuk menilai tingkat ammonia yang diambil dari ekstremitas diikat tourniket dapat
memberikan tingkat ammonia palsu meningkat bila dianalisis.7
Perubahan klasik pada EEG terkait dengan ensefalopati hepatic adalah
gelombang amplitude tinggi fekuensi rendah dan gelombnag trifasik. Namun, temuan ini
tidak spesifik untuk ensefalopati hepatic. Ketika aktivitas kejang harus di EEG dapat
membantu dalam pemeriksaan awal pasien dengan sirosis dan perubahan status mental.
Computed tomography (CT) dan Magnetic Resonance Imaging (MRI) otak mungkin
penting dalam memebedakan lesi intracranial bila masih dicurigai diagnosis
ensefalopaati hepatic. MRI memilki keuntungan tambahan yang mampu menunjukkan
hiperintensity dari globus pallidus, yaitu temua yang sering ditemukan pada ensefalopati
hepatikum. Temuan ini mungkin berkorelasi dengan peningkatan deposisi mangan pada
bagian otak ini.7

11

Referat Epileptikus Pada Metabolik Ensephalophaty

2.8 Diagnosis Ensefalopati Hepatikum

Diagnosis koma hepatikum ditegakkan atas gejala klinis dan pemeriksaan penunjang
(EEG).5-7
Tingkat Derajat Koma Hepatikum
Tingkat
Prodormal

Gejala
Tanda
Afektif
hilang. Sulit bicara,
Euphoria,
apatis,

sulit

depresi, menulis
perubahan

Koma ringan

kebiasaan tidur
Disorientasi,

Koma mengancam

bingung, mengantuk
Bingung
makin Keton hepatic (++),

Keton hepatic (+)

nyata, dapat bangun lengan

Koma dalam

+),

++
+++

kaku,

dari tidur
hiperrefleks, klonus
Tidak sadar, hilang Keton hepatic (++
reaksi rangsangan

tonus

menghilang
12

EEG
+

Referat Epileptikus Pada Metabolik Ensephalophaty

otot

++++

2.9 Diagnosis Banding5-7

1.

Lesi intracranial, seperti hematom subdural, perdarahan intracranial, stroke, tumor,

dan abses

2.

Infeksi, seperti meningitis, ensefalitis, dan abses intracranial

3.

Metabolic ensefalopati lainnya, seperti hipoglikemia, ketidakseimbangan elektrolit,

anoksia, hiperkarbia, dan uremia

4.

Hiperamonemia dari penyebab lain, seperti sekunder untuk ureterosigmoidostomy

dan mewarisi gangguan siklus urea

5.

Ensefalopati toksik dari asupan alkohol, seperti intoksikasi akut, alkohol withdrawal,
dan enseafalopati Wernicke

6.

Ensefalopaty toksik dari narkoba, seperti hipnotik sedative, antidepresan, agen

antipsikotropik, dan salisilat

7.

Sindrom otak organic

8.

Postseizure encephalopathy

2.10Penatalaksanaan Ensefalopati Hepatikum

Pendekatan pasien dengan ensefalopati hepatikum tergantung pada tingkat
keparahan perubahan status mental dan atas kepastian diagnosis. Sebagai contoh, pasien
dengan sirosis dan keluhan penurunan konsentrasi ringan mungkin cukup dengan terapi
empiris rifaximin atau laktulosa dan diobservasi untuk memeriksa efeknya. Namun,
pasien dengan koma hepatic membutuhkan pendekatan yang berbeda. Rekomendasi
manajemen umum meliputi:6,7
1.

13

Singkirkan penyebab perubahan fungsi mental yang nonhepatik

Referat Epileptikus Pada Metabolik Ensephalophaty

2.

Pertimbangkan memeriksa tingkat ammonia arteri dalam penilaian awal pasien yang
dirawat dirumah sakit dengan sirosis dan dengan gangguan fungsi mental. Tingkat
ammonia kurang bermanfaat pada pasien rawat jalan yang stabil

3.

Keluhan tambahan ensefalopati hepatic, seperti hypovolemia, gangguan metabolik,

perdarahan gastrointestinal, infeksi, dan konstipasi, harus diperbaiki

4.

Hindari obat yang menekan fungsi sistem saraf pusat, terutama benzodiazepine.
Pasien dengan agitasi parah dan ensealopati hepatic dapat menerima haloperidol
sebagai obat penenang. Pasien dengan gejala alkohol withdrawal dengan
ensefalopati hepatic sukar diterapi. Pasien ini memerlukan terapi benzodiazepine dan
laktulosa atau obat lain untuk ensefalopati hepatic.

5.

Pasien dengan ensefalopati yang parah (misalnya grade 3 atau 4) yang berisiko
untuk aspirasi harus menjalani profilaksis intubasi endotrakeal dan dikelola secara
optimal diunit perawatan intensif.

Terapi utnuk mengurangi produksi ammonia intestinal:6,7

1. Diet

Diet yang mengandung protein nabati tampaknya lebih baik ditoleransi

daripada diet kaya protein hewani, terutama protein yang berasal dari daging
merah. Hal ini mungkin karena kandungan serat makanan yang tinggi dan
penurunan tingkat asam amino aromatic. Asam amino aromatic, sebagai
precursor untuk neurotransmitter tyramine dan octopamine, diperkirakan
menghambat neurotransmitter dopaminergic dan memperburuk ensefalopati
hepatic.

Konsumsi ayam dan ikan yang dimasak hingga matang selain protein nabati.
Pasien malnutrisi disarankan untuk menambah suplemen nutrisi cair untuk diet

14

Referat Epileptikus Pada Metabolik Ensephalophaty

mereka. Pasien jarang memerlukan perawatan khusus dengan suplemen ral

atau enteral asam amino rantai cabang.
2. Antibiotik

Neomycin dan antibiotic lainnya, seperti metronidazole, vankomisin oral,

paromycin, dan kuinolon oral, yang diberikan untuk menurunkan konsentrasi
bakteri ammoniagenik kolon. Neomycin biasanya disediakan sebagai agen lini
kedua setelah mulai pengobatan dengan laktulosa. Pengobatan jangka panjang
dengan aminoglikosida oral mempunyai risiko merangsang ototoksisitas dan
nefrotoksisitas karena beberapa penyerapan sistemik.

Terapi untuk meningkatkan eksresi ammonia6,7

1. Seng (Zink)

Kekurangan seng umum terjadi pada pasien sirosis. Bahkan pada pasien yang
tidak mengalami defissinesi seng, pemberian seng memiliki potensi untuk
memperbaiki

hiperamonia

dengan

meningkatkan

aktivitas

ortithine

transcarbamylase, enzim pada siklus urea. Peningkatan ureagenesis akan

menyebabkan kehilanagan ion ammonia

Zink sulfat dan zink asetat telah digunakan dengan dosis 600 mg oral setiap
hari dalam uji klinis, ensefalopati hati membaik pada 2 penelitian. Tidak ada
perbaikan dalm fungsi mental pada 2 penelitian lainnya.

2. Sodium benzoate, sodium phenylbutyrate, sodium phenylacetate

Sodium benzoate berinteraksi dengan glisin untuk membentuk hippurate.

Eksresi hippurate di ginjal menyebabkan hilangnya ion ammonia. Dosis
sodium benzoate adlaah 5 gr secara oral dua kali sehari efektif dalam

15

Referat Epileptikus Pada Metabolik Ensephalophaty

mengontrol ensefalopati hepatic. Penggunaan obat dibatasi oleh risiko

kelebihan garam dan karena rasanya yang kurang enak. Terapi ini telah
dibatasi penggunaannya untuk pasien dnegan gejala ensefalopati yang parah.
Namun, dosis natrium benzoate serendah 2,5 gr secara oral tiga kali per
minggu dapat meningkatkan fungsi mental secara signifikan pada pasien rawat
jalan yang memiliki gejala ensefalopati persisten meskipun mendapat terapi
laktulosa dan rifaximin.

Natrium phenylbutyrate diubah menjadi phenylacetate kemudian bereaksi

dengan glutamin untuk membentuk phenylacetylglutamine. Zat ini kemudian
dieksresikan

dalam urin, dengan hilangnya

ion ammonia.

Natrium

phenylbutyrate dan natrium phenylacetate intravena dalm kombinasi dengan

natrium bbenzoate disetujui oleh FDA utnuk pengobatan hiperamonia terkait
dengan gangguan siklus urea.
Penting diperhatikan apakah koma hepatikum primer atau sekunder. Prinsip
penatalaksanaannya:5-7
1.

Mengobati penyakit dasar hati

2.

Mengidentifikasi dan menghilangkan faktor pencetus

3.

Mengurangi/mencegah pembentuakna toksin nitrogen

4.

Menurunkan makan protein

5.

Memakai laktulosis dan antibiotik

6.

Membersihkan saluran cerna bagian bawah

16

Referat Epileptikus Pada Metabolik Ensephalophaty

2.11 Komplikasi5-7
1.

Pembengkakan otak

2.

Kerusakan sistem saraf permanen

3.

Peningkatan risiko gagal jantung, gagal ginjal, kegagalan pernapasan

4.

Sepsis

5.

Koma

2.12

Prognosis
Dengan pengobatan standar yang tertera diatas 80% pasien akan sadar kembali.
Prognosis buruk bila ada tanda-tanda klinis berat seperti ikterus, asites, dan kadar
albumin yang rendah. Untuk menentukan prognosis dapat diperiksa indicator hepatocyte
volume fraction (HVF) pada biopsy hati dan bila nilainya kurang dari 35% berarti tidak

17

Referat Epileptikus Pada Metabolik Ensephalophaty

ada perbaikan. Alfa fetoprotein (AFP) menggambarkan kapasitas regenerasi sel-sel hati.
Uji okulovestibular, refleks kornea dan pupil dapat dilakukan dnegan mudah dan bila
nilainya positif maka prognosisnya buruk.7
Prognosis pasien dengan ensefalopati hepatic buruk jika terdapat factor-faktor yang
memperburuk, seperti:7
1.

Gagal ginjal karena gagal ginjal menyebabkan penurunan eksresi urea, ammonia,
dan senyawa nitrogen lainnya

2.

Perdarahan gastrointestinal karena adanya darah dalam saluran pencernaan bagian

atas menyebabkan peningkatan ammonia dan penyerapan nitrogen dari usus.
Perdarahan bisa menyebabkan hipoperfusi ginjal dan gangguan fungsi ginjal.
Transfusi darah dapat menyebabkan hemolisis ringan, dengan menghasilkan kadar
ammonia tinggi.

3.

Infeksi karena dapat mneyebabkan tubuh rentan terhadap gangguan fungsi ginjal dan
katabolisme jaringan meningkat sehingga kadar ammonia bisa meningkat

4.

Konstipasi karena meningkatkan produksi dan penyerapan ammonia di usus

5.

Konsumsi obat-obatan terutama obat-obatan yang bekerja di sistem saraf pusat,

seperti opiate, benzodiazepine, antidepresan, dan agen antipsikotik.

6.

Terapi diuretic karena dapat menyebabkan penurunan kadar kalium serum dan
alkalosis yang dapat memfasilitasi konversi NH4+ menjadi NH3. Hypovolemia
akibat terapi diuretic adalah faktor paling sering untuk pasien dengan ensefalopati
hepatic yang sebelumnya baik dan terkontrol akhirnya mengalami perburukan fungsi
mental.

18

Referat Epileptikus Pada Metabolik Ensephalophaty

BAB III
PENUTUP

Kesimpulan

Ensefalopati metabolic merupakan suatu kondisi disfungsi otak yang global yang
menyebabkan terjadi penurunan kesadaran, perubahan tingkah laku, dan kejang yang
disebabkan kelainan ada otak maupun diluar otak.

Ensefalopati hepatikum merupakan bentuk ensefalopati metabolic yang terjadi akibat

penumpukan patologis dari sejumlah zat-zat neuroaktif dan kemampuan komagenik dari
zat-zat tersebut dalam sirkulasi sitemik.

Ensefalopati heaptikum merupakan suatu sindrom neuropsikiatri yang dapat dijumpai

pada pasien gagal hati akut maupun kronis berupa kelainan mental, kelainan neurologis,
dan kelainan laboratorium

Diagnosis ensefalopati hepatikum ditegakkan berdasarkan gejala klinis dan pemeriksaan

penunjang.

Penanganan pasien dengan ensefalopati hepatikum bergantung pada tingkat keparahan

perubahan status mental dan kepastian diagnosis.

Prognosis pasien baik jika tidak ditemukan factor-faktor yang memperberat keadaan
pasien.

19

Referat Epileptikus Pada Metabolik Ensephalophaty