4.

EXAMEN FISICO
4.1 Examen abdominal
El examen abdominal debe realizarse de forma meticulosa, con una
secuencia de inspeccin, auscultacin, percusin y palpacin. Y si los
hallazgos son positivos, se debern documentar detalladamente en la historia
clnica del paciente.
Inspeccin: para realizar esta parte del examen, el paciente deber estar
completamente desvestido y se buscaran abrasiones, contusiones,
laceraciones, heridas penetrantes, empalamiento por cuerpos extraos,
evisceracin de epipln o intestino delgado y signos de embarazo en
abdomen anterior y posterior, trax bajo y perin. Adems, inspeccionar los
flancos, escroto y regin perineal, buscando laceraciones, contusiones o
hematomas en perine, vagina, recto o regin gltea.
Auscultacin: mayormente sirve para confirmar la presencia o ausencia de
ruidos intestinales. Estos tipos de signos son mas tiles cuando los ruidos son
normales al principio y cambian durante la evolucin del cuadro.
Percusin y palpacin: esta parte del examen fsico va a poner en manifiesto
si hay irritacin peritoneal. El examen no sera del todo confiable si hay
contraccin muscular voluntaria por parte del paciente, pero en caso la
defensa muscular sea involuntaria es un signo confiable para la irritacin
peritoneal. Por ltimo, la palpacin tambin puede diferenciar el dolor
superficial del profundo.
4.2 Evaluacin de estabilidad plvica
Es importante evaluar la pelvis, por la gravedad y velocidad en las que
ocurren las hemorragias pelvianas, por ello mientras ms rpido se
diagnostique, ms rpido se realizara la reanimacin. La manifestacin inicial
de una fractura pelviana, sera una hipotensin inexplicada y los hallazgos
sugestivos incluyen:

Evidencia de ruptura de uretra (prstata alta, hematoma escrotal,

sangre en el meato uretral)

Diferencia en el largo de los miembros inferiores

Rotacin del miembro en ausencia de fracturas

En este tipo de pacientes se debe tener mucho cuidado al movilizarlos, ya que

puede ser perjudicial si se desplazan los cogulos provocando una mayor
hemorragia. Se podra comprobar la inestabilidad mecnica de la pelvis
manualmente, pero solo si se realiza una vez y no hacerse en paciente con
shock o fractura de pelvis evidente. Para estos tipos de fracturas se puede

realizar maniobras como de compresin/elongacin y se deben pedir

radiografas de pelvis para confirmar el examen clnico.
4.3 Examen uretral, perineal y rectal
Si se evidencia sangre en el meato uretral, es un fuerte indicio de que hay
lesin uretral; por ello, se debe inspeccionar el escroto y perin en bsqueda
de equimosis o hematomas.
En caso de haber sufrido trauma cerrado, en el examen rectal, se evaluara el
tono del esfnter anal y la integridad de la mucosa rectal, se determinara la
posicin de la prstata e identificara fragmentos seos.
Si se sospecha de una herida penetrante, en el examen rectal, se evaluara el
tono del esfnter anal y se buscara la presencia de sangre, que indicara una
perforacin intestinal.
4.2.4 Examen vaginal
Si se encuentran heridas vaginales, mayormente se producen por los
fragmentos seos de una fractura de pelvis o por heridas penetrantes.
4.2.5 Examen glteo
Las heridas penetrantes en esta zona se asocian hasta en un 50% con
lesiones intraabdominales, que comprometen el recto por debajo de la
reflexin peritoneal, por ello se requiere un examen cuidadoso para
descartarlas.
4.2 ANEXOS AL EXAMEN FISICO
Una vez que los problemas de va area, respiracin y circulacin ya estn
tratados, se colocan como parte de la reanimacin sondas gstricas y
vesicales.
4.1 Sonda gstrica
Se utilizan para:

Aliviar una dilatacin gstrica aguda

Descomprimir el estmago antes de efectuar un LPD

Extraer contenido gstrico

Disminuir riesgo aspiracin

En el caso que el paciente presente sangre en el contenido gstrico sugiere

lesin esofgica o del tracto digestivo alto, si es que previamente se excluy
sangrado de la naso/oro faringe.

4.2 Sonda vesical

Se utilizan para:

Aliviar la retencin urinaria

Descomprimir vejiga antes de una LPD

Permitir control del gasto urinario (indicador de perfusin tisular)

En el caso se presente hematuria macroscpica es signo de trauma en tracto

genitourinario y de rganos intraabdominales no renales.
Es importante que antes de colocar una sonda vesical, si se ve imposibilidad
de orinar, fracturas inestables de pelvis, presencia de sangre en el meato
urinario, de hematoma escrotal o equimosis perineal, o una prstata alta en el
tacto rectal, se debe realizar una uretrografia retrograda para confirmar
indemnidad de la uretra.
Entonces, los pacientes que presenten un estado hemodinmico alterado
requieren una evaluacin rpida, que puede realizarse mediante una
evaluacin FAST o LPD. Solo se contraindican cuando hay una previa
indicacin de laparotoma. Si los pacientes estuvieran hemodinamicamente
estables pero presentaran cualquiera de estos signos, requieren estudios
adicionales:

Alteracin de conciencia (posible trauma de crneo, intoxicacin

alcohlica o por droga)

Alteracin de sensibilidad (posible lesin medular)

Lesiones de estructuras adyacentes como costillas bajas, pelvis,

columna lumbar

Signo del cinturn de seguridad (contusin de la pared abdominal y se

sospecha de lesin intestinal)

4.3.Otros exmenes
Radiografas en trauma abdominal
As, cuando haya traumas abdominales, se recomienda una radiografa
AP de trax en caso se sospeche de trauma cerrado multisistemica. Si
el paciente se encontrara hemodinamicamente estable y presenta un
trauma penetrante supra umbilical o alguna lesin toracoabdominal, es
til la radiografa de trax de pie para excluir un neumotrax o
hemotorax y para demostrar aire intraperitoneal.
En heridas por arma de fuego, en paciente estable, se recomienda una
radiografa de abdomen en posicin supina con marcas metlicas en

todos los orificios en entrada y salida para inferir la trayectoria del

proyectil o mostrar aire retroperitoneal.
Ecografa focalizada en trauma (FAST)
Esta prueba, tambin llamada FAST, es uno de los estudios ms
rpidos para identificar hemorragias y se puede realizar en la sala de
reanimacin, mientras se realizan otros procedimientos diagnsticos o
teraputicos.
Mediante este examen se obtienen imgenes de:

Pelvis o fondo de saco de Douglas

Fosa esplenorrenal

Fosa hepatorrenal

Pericardio
Por ello, tambin puede detectarse causas de hipotensin no
hipovolmicos como el taponamiento cardiaco. Por ltimo, luego de
realizar el estudio inicial, se puede repetir a los 30 minutos y as
detectar si hay hemoperitoneo progresivo. Los factores que no
permiten una buena evaluacin con FAST son la obesidad, la presencia
de aire subcutneo y cirugas abdominales previas.
Lavado peritoneal diagnostico (LPD)
Este es un estudio invasivo, pero rpido para detectar hemorragia
intraperitoneal con una sensibilidad del 98% y lesin en vsceras
huecas.
Las indicaciones de esta prueba son:

Pacientes hemodinamicamente inestables

Pacientes con traumas cerrados

Traumas penetrantes

Cuando no se dispone de ecografa o TAC

Las contraindicaciones son:

Cirugas abdominales previas

Obesidad mrbida

Cirrosis avanzada

Coagulo Pata previa

En el caso que no se aspire sangre libre o contenido intestinal, se hace

lavado con 1000 ml de solucin cristaloide isotnica tibia (10 ml/kg en
nios). Para que haya una adecuada mezcla de contenido peritoneal
con el lquido del lavado, se debe comprimir el abdomen, mover al
paciente rotndolo o inclinndolo. Si luego no se observa liquido
intestinal, fibras vegetales o bilis se enva al laboratorio y se considera
la prueba positiva cuando se obtienen:
Glbulos rojos

Leucocitos

Tincin Gram

>100.00 gr/mm3

>500 leucocitos/mm3

Positiva para bacterias

Tomografa axial computarizada

Este es un procedimiento que requiere tiempo y solo debe usarse en
pacientes hemodinamicamente estables cuando no hay indicacin de
laparotoma de emergencia. Esta prueba es til porque proporciona
informacin sobre lesiones de rganos especficos y la extensin de
estos, se pueden identificar lesiones de rganos retroperitoneales y
pelvianos, que no lo hace el FAST ni LPD.
Las contraindicaciones de esta prueba son:

No disponibilidad del tomgrafo

Paciente que no cooperen y que no se pueda sedarlos

Alergia al contraste iodado

Otros estudios con contraste
En estos se encuentran:

Pielografia intravenosa

Estudios gastrointestinales con contraste

Uretrografia

Cistografia

La uretrografia se debe realizar antes de la colocacin de la sonda

vesical para descartar alguna lesin uretral. Se realiza con una sonda 8
Frech fijada a la fosa del meato uretral e inflando un baln con 2 ml;
posteriormente se instila 30 a 35 ml de contraste no diluido a baja
presin. En los hombres se toma una radiografa AP, estirando el pene
hacia uno de los hombros del paciente, si esta normal se debe
observar un reflujo del contraste hacia la vejiga.

Si hubiera ruptura intra o extraperitoneal de la vejiga se identificara

mejor con una cistografa o una cistografa por TAC; si hubiera lesin
del aparato urinario se estudiara mejor con una TAC con contraste y en
ltima opcin si no se dispone de TAC, una alternativa es la pielografia
intravenosa.
4.3 EVALUACIN DEL TRAUMA ABDOMINAL
Las opciones de evaluacin incluyen el examen fsico seriado o LPD para
lesiones por instrumento punzocortante en abdomen anterior o regin
toracoabdominal. La TAC con doble o triple contraste es til en lesiones del
flanco o de la regin lumbar. Puede ser necesaria la ciruga para hacer el
diagnstico y tratamiento inmediato. Comparacin entre TAC, LPD y FAST.
(Anexo 2)
En la mayora de las lesiones abdominales por arma de fuego est indicada la
laparotoma exploradora, debido a que la incidencia de una lesin
intraperitoneal por un arma de fuego se acerca al 98%. Las heridas
abdominales por arma blanca pueden ser manejadas con un criterio ms
selectivo, pero alrededor del 30% tienen una lesin intraperitoneal. As, las
indicaciones para laparotoma en pacientes con lesiones penetrantes del
abdomen incluyen:
Pacientes con alteracin hemodinmica
Heridas por proyectil de arma de fuego con trayectoria transperitoneal
Signos de irritacin peritoneal
Signos de penetracin de la fascia
Heridas Toracoabdominales
En pacientes asintomticos con posibles lesiones del diafragma y de las
estructuras abdominales superiores se puede realizar los siguientes
exmenes: exmenes fsicos seriados, radiografas de trax seriados,
toracoscopia, laparoscopia y TAC (para heridas toracoabdominales en el lado
derecho).
Exploracin Local de las Heridas y Examen Fsico Abdominal Seriado
El 60% de pacientes con heridas por arma blanca que penetran el peritoneo
anterior tienen hipotensin, peritonitis o evisceracin del epipln o intestino
delgado.
Estos pacientes requieren una laparotoma de urgencia. En el resto de los
pacientes, en los que se puede confirmar o sospechar fuertemente la
penetracin peritoneal por la exploracin local de la herida, cerca del 50% de

ellos requiere una operacin. La laparotoma sigue siendo una opcin

razonable para todos estos pacientes.
Las opciones diagnsticas menos invasivas son: exmenes fsicos seriados
durante un perodo de 24 horas, LPD o laparoscopia diagnstica es para
pacientes relativamente asintomticos (que pueden tener dolor en el sitio de
la herida).
Aunque un examen FAST positivo podra ser til en esta situacin, uno
negativo no excluye la posibilidad de una lesin intraabdominal significativa
que produzca volmenes pequeos de lquido.
Los exmenes fsicos seriados tienen un ndice de certeza del 94%. Un LPD
puede permitir un diagnstico temprano en pacientes relativamente
asintomticos y tiene un ndice de certeza mayor al 96% cuando se utilizan
parmetros de recuentos celulares especficos. La laparoscopia diagnstica
puede confirmar o excluir la penetracin peritoneal, pero es menos til en la
identificacin de lesiones especficas.
Examen Fsico Seriado versus TAC con Doble o Triple Contraste en
Heridas de los Flancos y el Dorso
Aunque la laparotoma puede ser una alternativa razonable para todos estos
pacientes, las opciones diagnsticas menos agresivas, en aquellos pacientes
que inicialmente estn asintomticos, incluyen los exmenes fsicos seriados,
la TAC con doble o triple contraste y el LPD.
El examen fsico seriado en pacientes que estn inicialmente asintomticos y
que luego se vuelven sintomticos es muy preciso para detectar lesiones
intraperitoneales o retroperitoneales con heridas posteriores a la lnea axilar
anterior.
La TAC con contraste doble (oral e intravenoso) o triple (oral, intravenoso y
rectal) requiere cierto tiempo para ser realizada, pero puede evaluar mejor el
segmento retroperitoneal del colon del lado de la herida.
Las lesiones que no son detectadas por exmenes fsicos seriados o en la
TAC contrastada, se debe sospechar en lesiones en colon, es por ello que se
debe hacer un seguimiento cercano en los pacientes a quienes se ha dado de
alta luego de un periodo de observacin intrahospitalario de 24 horas.
En las lesiones de estas zonas tambin se puede usar el LPD como prueba
de evaluacin temprana, si es positivo se realizara una laparotoma de
urgencia.