Laporan Kasus Kenanga 1

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN AN. R

DENGAN BRONKOPNEOMONIA DAN PATEN DUCTUS ARTERIOSUS
DI RUANG KENANGA LT. 1 RSUP DR. HASAN SADIKIN

REGINA MASLI PUTRI

220112150035

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXX

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
BANDUNG
2016

ASUHAN KEPERAWATAN AN. A DENGAN BRONKOPNEOMONIA DAN

PATEN DUCTUS ARTERIOSUS

I.

PENGKAJIAN ANAK
1. Identitas Klien
Nama
: An. R
Tanggal lahir
: 09 Agustus 2015
Umur
: 5 bulan 14 hari
Agama
: Islam
Kultur
: Sunda
Anak ke
: 1 dari 1 bersaudara
Diagnosa medis
: Bronkopneomonia dan Paten Ductus Arteriosus
Tanggal pengkajian : 22 Januari 2015
Tanggal masuk RS : 19 Januari 2015
No. Medrec
: 0001471727
Nama Ayah
: Tn. A
Usia Ayah
: 32 tahun
Pendidikan Ayah
: SMP
Pekerjaan Ayah
: Pegawai Swasta
Nama Ibu
: Ny. S
Usia Ibu
: 26 tahun
Pendidika Ibu
: SMP
Pekerjaan Ibu
: Ibu Rumah Tangga
Alamat
: Kp. Lemah Dulur RT 02 RW 07 Kelurahan Mekarjaya
Banjaran Kab. Bandung
2. Keluhan utama/alasan masuk rumah sakit
Klien tampak sesak napas
3. Riwayat kesehatan sekarang
4 hari SMRS klien dikeluhkan sesak napas yang semakin lama semakin
bertambah sesak. Keluhan sesak disertai demam, batuk, dan pilek. Semakin lama
sesak semakin bertambah, ibu klien mengatakan klien menetek sebentar-sebentar.
Keluhan tidak disertai kejang dan penurunan kesadaran. Klien memiliki riwayat
kontak dengan keluarga satu rumah yang menderita batuk. Klien juga kini didiagnosa
menderita Paten Ductus Arteriosus 5 mm.
Pada saat pengkajian, klien tampak sesak napas dengan bantuan otot-otot
pernapasan, tampak retraksi intercostal. Sesak muncul sepanjang hari yang berkurang
bila setelah dilakukan nebulisasi. Klien tampak terpasang nasal kanul. Ibu klien
mengatakan klien sekarang ini mengalami batuk berdahak, tampak sulit untuk
mengeluarkan dahak. Klien juga tampak menangis lemah.

4. Riwayat masa lalu

Klien tidak memiliki riwayat penyakit yang pernah diderita sebelumnya.
5. Riwayat keluarga
Ibu klien mengatkan tidak ada anggota keluarga yang mengalami masalah dengan
gangguan pernapasana seperti TB dan ada anggota keluarga yang memiliki riwayat
penyakit jantung yaitu nenek klien yang sudah meninggal sebelum klien lahir.
6. Riwayat kehamilan dan kelahiran
a. Prenatal : G3P0A2 saat kehamilan ibu tidak mengalami gangguan ataupun
keluhan yang menyebabkan masalah-masalah pada kehamilannya tidak seperti
kehamilan sebelumnya yang keguguran. Ibu mengatakan rutin memeriksakan
dirinya di bidan.
b. Natal
: lahir dari ibu P1 A2, lahir cukup bulan, persalinan spontan
normal.klien tidak langsung menangis. Saat menangis klien hanya menangis
lemah. Klien lahir dengan berat badan 2000 gram dan PB 45 cm. Klien sempat
dirawat di RS Al-Ihsan sesaat setelah lahir di bidan selama 2 minggu.
c. Post natal : klien didiagnosa mengalami kelainan jantung kongenital yaitu PDA
(Paten Ductus Arteriosus) 4-5 mm saat usia 3 bulan.
7. Riwayat Imunisasi
Menurut ibu klien, klien telah mendapatkan imunisasi Hepatitis Bo, BCG dan DPT 1.
Klien telah mendapatkan imunisasi lengkap sesuai usianya.
8. Riwayat sosial
Klien merupakan anak ke satu dari satu bersaudara yang tinggal bersama
kedua orang tua. Klien merupakan anak yang sangat diharapkan oleh kedua orang tua
setelah penantian panjang kedua orang tua akan kehadiran seorang anak. Kedua orang
tua klien mengikuti program perencanaan memiliki anak karena telah mengalami
keguguran 2 kali pada minggu ke-3 kehamilan pertama dan minggu ke-9 kehamilan
kedua.
9. Kebutuhan dasar
Kegiatan
Nutrisi

Eliminasi

Sebelum Sakit

Selama Sakit

Ibu klien mengatakan Klien mendapatkan 8 x 50

klien mendapatkan ASI cc
susu
formula
dan susu formula.
(Lactogen)
Klien memiliki riwayat
menetek sebentar-sebentar
pada saat sakit.

BAB

BAK

Frekuensi BAB 3-4 x Frekuensi BAB 2-3x

sehari dengan konsistensi sehari dengan konsistensi
lembek berwarna kuning.
lembek
atau
cair
berwarna kuning.
Ibu klien mengatakan
mengganti diapers klien Ibu klien mengatakan
4 kali sehari
mengganti diapers klien
4 kali sehari

Istirahat dan tidur

Klien tidur malam dan Klien tampak sulit untuk

siang pada 9-11 jam tidur,
bisa
menangis
perhari
sampai 2 jam dan baru
tertidur 2 jam kembali.

Aktivitas bermain

Klien
baru
mampu
tengkurap namun belum
mampu untuk kembali ke
posisi terlentang secara
mandiri, terngkurap tidak
bisa terlalu lama karena
tampak sesak bila terlalu
lama. Kepala belum bisa
diangkat sendiri. Klien
belum mampu berputar
saat terngkurap. Namun,
mampu berputar saat
terlentang.
Mandi 2 x sehari

Kebersihan diri

Klien
tampak
lemah
badan,
tidak
tampak
aktivitas berarti yang
ditunjukan, klien hanya
menangis
lemah,
menggerakan tangannya
bila
tamapak
tidak
nyaman.

Waslap setiap pagi oleh

ibu klien.

10. Riwayat Psikososial dan Spiritual

Ibu klien mengatakan besar harapan keluarga untuk kesembuhan klien. Seluruh
anggota keluarga sangat mendukung untuk setiap proses pengobatan yang harus
dijalaniklien dan sangat berharap atas kesembuhan klien. Keluarga yakin dengan
kuasa Allah SWT yang akan memberikan jalan atas segala cobaan yang diberikanNya.
11. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum

Compos mentis, klien tampak menangis lemah, klien tampak

lemah badan

Antopometri

BB awal masuk: 3,4 kg

BB sekarang: 3,7 kg

TB : 53 cm
LK : 36 cm
Tanda-tanda vital

HR : 128 x/menit
RR : 54 x/menit
S : 37,8

Kulit

Kulit tampak bersih, tampak kering, turgor kurang dari 2

detik, tidak tampak sianosis di perifer dan mulut.

Kepala
R. Kepala
R. Wajah
R. Mata

R. Telinga
R. Hidung
R. Mulut dan
tenggorokan

Ubun-ubun besar datar lembut. Rambut berwarna hitam,

distribusi rambut merata, tidak terdapat benjolan, tidak
tampak lesi.
Warna kulit pada wajah merata, klien mampu membuka dan
menutup mulutnya.
Alis simetris penyebaran merata, bulu mata tumbuh keluar,
konjungtiva tidak anemis.
Kornea jernih, pupil berkontraksi bila diberikan respon
cahaya.
Posisi telinga sejajar dengan mata, bentuk utuh, tidak ada
keluaran cairan, bersih.
Hidung simetris, tidak ada lesi maupun inflamasi, jalan napas
paten tidak ada hambatan, lembab. PCH (-)
Warna bibir merah muda, mukosa dalam mulut lembab,
bersih, lidah mampu bergerak bebas, uvula berada di tengah,
tidak ada pembengkakan tonsil, refleks menelan baik.

Leher

Leher simetris tidak ada deviasi trakea

Tidak teraba pembengkakan noduslimfatikus dan kelenjar
tiroid.
Pulsasi karotis teraba, simetris dan kuat.

Dada

Pulmo : Bentuk dada simetris anterior kanan dan kiri,

prosesus spinosus lurus, posisi skapula simetris.
Gerakan dada simetris pada saat bernapas. Tampak
penggunaan oto-otot pernapasan tambahan, retraksi
intercostal (+), retraksi subcostal (+)
Terdapat suara nafas tambahan Ronchi +/+ Wheezing +/+
Crackles +/+.
Cor :
Ictus cordis tidak tampak,
Bunyi jantung reguler, bunyi jantung tambahan (machinery
mur-mur)

Abdomen

Bentuk abdomen datar cembung. Bising usus 4x/menit.

Hepar teraba 3 cm tajam kenyal rata-rata. Lien tidak teraba.

Ekstremitas

Suhu akral pada ekstremitas hangat, CRT < 2 detik,

ektremitas dapat digerakan namun pergerakan tampak lemah.
Kekuatan otot ektremitas kaki 4/4

Genitalia dan Anus

Tampak hematome di selangkangan. Tidak ada keluhan pada

daerah genital, klien tidak sulit BAB.

Pemeriksaan Refleks

Refleks Moro (+)

Refleks Babinsky (+)
Refleks Hisap (+)
Refleks Pegang (+)
Refleks Rooting (+)

12. Pemeriksaan perkembangan

Motorik kasar
: Saat sebelum sakit, ibu klien mengatakan anaknya baru bisa
tengkurap namun belum bisa kembali ke posisi terlentang sendiri. Pada
saat sakit klien hanya terbaring lemah saja.
Motorik halus : Klien sudah mampu menggengam benda disekitar.
Bahasa
: Klien saat sakit kali ini, tampak hanya bisa menangis lemah.
Personal Sosial : Klien mampu merasakan bila ada orang lain yang belum ia kenal
maka ia akan menunuukan ketidaknyamanannya dengan menangis.
13. Status Nutrisi
Indeks

Interpretasi

Nilai

BB/U (3,7 kg/ 5 bln)

< -3 SD

Gizi buruk

TB/U (53cm/ 5 bln)

< -3 SD

Sangat pendek

BB/TB (3,7 kg/ 53cm)

-1 SD

Normal

IMT/U (13,17/5 bln)

< -3SD

Sangat Kurus

Kebutuhan Cairan

: 120 140 cc/Kg/Hari

BB : 3,4 Kg

Jadi, kebutuhan cairan 408 476 cc/Kg/Hari

Kebutuhan Kalori

: REE x SF
((60,9 x 3,4) 54) x 1,5 = 229 kkal ~ 250 kkal

Pemberian susu

: 8 x 50 cc = 400 cc (lactogen)
= 400/100 x 23 kkal = 92 kkal

14. Pemeriksaan penunjang

A. Pemeriksaan laboratorium
Test

Hasil

Unit

Nilai Normal

11,4
36
7.100
4,60
212.000

g/dL
%
/mm3
juta/uL
/mm3

9,5 13,5
29 41
6.000 17.500
3,65 5,22
150.000 450.000

77,2
24,8
32,1

fL
pg
%

74 108
25 35
30 36

0
0
1
54
32
13

%
%
%
%
%
%

01
16
35
17 49
67 77
2 10

KIMIA KLINIK
CRP Kuantitatif

4,0

mg/L

<5

LAIN-LAIN
Analisa gas darah
pH
PCO2
PO2
HCO3
TCO2
Base Excess
Saturasi O2

7,399
45,0
119,7
26,9
63,3
2,4
98,3

mmHg
mmHg
mEq/L
mmol/L
mEq/L
%

7,34 7,44
27 41
83 108
19,0 23,9
20 28
(-7) (-1)
95 98

21/1/16
HEMATOLOGI
Hematologi 8 Parameter
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Eritrosit
Trombosit
Index Eritrosit
MCV
MCH
MCHC
Hitung Jenis Leukosit
Basofil
Eosinofil
Batang
Segmen
Limfosit
Monosit

Kesimpulan Hasil AGD

Asidosi Respiratorik Terkompensasi Sempurna

B. Pemeriksaan Diagnostik
Hasil foto thorax :
- Cor tidak memebesar (CTR 50,9%)
- Sinuses dengan diafragma normal
- Pulmo :
Hilus kanan tertutup perselubungan, kiri tertutup bayangan jantung
Corakan bronkovaskuler normal
Tampak perselubungan opak inhomogne dengan air bronchogram (+) di
lapang atas paru kanan
Tampak perbercakan dilapang paru kiri
- Kesan :
Pnemonia di paru kanan
Brokopneumonia di paru kiri
Tidak tampak kardiomegali adanya CHD belum dapat disingkirkan
15.

Terapi
Ampicilin 4 x 200 mg IV
Cefotaxime 3 x 200 g IV
Captropril 12,5 mg tab 2 x 2mg Personde
Furosemide 3 x 3 mg IV
Nebulisasi Sodium Chloride 3% tiap 8 jam
Cairan Infus NaCl 0,9% : Dextros 4% 1:4 dengan 4 gtt

A. ANALISA DATA
No.

1.

Data yang Menyimpang

Etiologi

Klien menderita PDA 5 mm

DS :

Ibu klien mengeluh klien sesak napas

Penurunan aliran darah ke parusejak 4 hari SMRS dengan batuk,
paru
pilek dan demam

DO:
Klien tampak sesak
Suara Wheezing +/+
Suara Crackles +/+
Retraksi Intercostal (+)
Retraksi Substernal (+)
Hasil AGD : Asidosi Respiratorik
Terkompensasi Sempurna

Penderita yang mengalami

supresi
sistem pertahanan tubuh

Infeksi Saluran Pernafasan

Bawah

Edema antara kaplier dan

alveoli

Dilatasi pembuluh darah

Masalah
Keperawatan
Gangguan
Pertukaran gas

Eksudat plasma masuk alveoli

Gangguan difusi dalam plasma

Gangguan pertukaran gas

Klien menderita PDA 5 mm
DS :
Ketidakseimbangan

Ibu klien mengatakan klien menetek

Nutrisi Kurang
Penurunan aliran darah ke parusebentar-sebentar
Dari Kebutuhan
paru

DO:
Penderita yang mengalami
supresi
BB : 3,7 Kg
sistem pertahanan tubuh

PB : 53 Cm
Infeksi Saluran Pernafasan
Bawah
BB/U (3,4 kg/ 5 bln) < -3 SD gizi

Kuman berlebih di bronkus

buruk

TB/U (53cm/ 5 bln) < -3 SD sangat

Proses peradangan
pendek

BB/TB (3,4 kg/ 53cm) -1 SD normal

Akumulasi sekret di bronkus

IMT/U (13,17/5 bln) < -3SD sangat

Penyempitan
bronkus
kurus

Suplai O2 menurun

Metabolisme anaeraob
meningkat

Fatigue

Anoreksia

Intake kurang

Ketidakseimbangan Nutrisi
Kurang Dari Kebutuhan

3.

Klien menderita PDA 5 mm

DS :
Resiko

Infeksi
Ibu klien mengatakan klien menetek
Penurunan aliran darah ke parusebentar-sebentar
dan
tampak
paru
kelelahan

Penderita yang mengalami

DO:
supresi
BB : 3,7 Kg
sistem pertahanan tubuh
PB : 53 cm

Klien didiagnosa Bronkopnemonia

Infeksi Saluran Pernafasan
Bawah
dan PDA

Hasil rontgen :
Edema antara kaplier dan
- Pnemonia di paru kanan
alveoli
- Bronkopnemonia di paru kiri

Iritasi PMN eritrosit pecah

Bakterimia

Kondisi malnutrisi

Meningkatakan resiko infeksi

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan Pertukaran Gas berhubungan dengan perubahan membran
alveolar kapiler ditandai dengan Klien tampak sesak, Suara Wheezing +/+,
Suara Crackles +/+, Retraksi Intercostal (+), Retraksi Substernal (+), dan
Hasil AGD : Asidosi Respiratorik Terkompensasi Sempurna
2. Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan berhubungan dengan
meningkatnya metabolisme anaerob ditandai dengan tampak kelelahan,
menetek sebentar-sebentar, BB : 3,7 Kg, PB : 53 Cm, BB/U (3,4 kg/ 5 bln) < -3
SD gizi buruk, TB/U (53cm/ 5 bln) < -3 SD sangat pendek, BB/TB (3,4 kg/
53cm) -1 SD normal, IMT/U (13,17/5 bln) < -3SD sangat kurus

3. Resiko Tinggi Infeksi berhubungan dengan penurunan imunitas tubuh

ditandai dengan BB : 3,7 Kg, PB : 53 cm, Klien didiagnosa Bronkopnemonia
dan PDA, Hasil rontgen : Pnemonia di paru kanan, Bronkopnemonia di paru
kiri

Tinggi

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Dx

Tujuan

Intervensi

Setelah
dilakukan 1) Pantau frekuensi
tindakan
keperawatan
pernafasan, catat rasio
selama 3 x 24 jam klien
inspirasi/ ekspirasi
menunjukan
status
respirasi : pertukaran gas
dengan kriteria hasil :

Rasional

- Tanda-tanda
vital
dalam batas normal
- Hasil Analisa gas
adarah dalam batas
normal
- Suara napas tambahan 2) Auskultasi bunyi nafas
seperti
ronchi,
sebelum nebulisasi
wheezing,
dan
crackles
tidak
terdengar
- Sputum berkurang

3) Beri posisi semi fowler.

4) Lakukan Nebulisasi
dengan NaCl 0,3% tiap 8
jam
5) Lakukan suction bila
perlu

6) Berikan oksigen dengan

nasal kanul
RR x volume tidal x
20%
54 x (10-15 x 3,7) x 20%
= 559 ml/1000 =0,59

Takipnea biasanya ada

pada beberapa derajat
dan dapat ditemukan
pada penerimaan atau
selama stres/ adanya
proses infeksi akut.
Pernafasan
dapat
melambat
dan
frekuensi
ekspirasi
memanjang dibanding
inspirasi.
Bersihan jalan nafas
yang tidak efektif
dapat dimanifestasikan
dengan adanya bunyi
nafas adventisius
Posisi semi fowler
akan
mempermudah
pasien untuk bernafas
dan memaksimalkan
udara dari nebulizer
masuk ke paru-paru
Nebulisasi
dapat
membentu
klien
mengencerkan dahak
dan dilatasi thorax
Pada bayi kemampuan
untuk
batuk
dan
mengeluarkan dahak
sangat
minimal,
penggunaan
suction
dapat
membantu
pengeluaran sputum.
Oksigenasi yang baik
dapat
meningkatkan
kemapuan paru untuk
bekerja
sesuai
fungsinya
sehingga
masuknya oksigen ke

=0,6 L

Setelah
dilakukan 1) Identifikasi faktor yang

tindakan
keperawatan
dapat menimbulkan mual
status nutrisi terpenuhi
dan muntah
dan penigkatan berat 2) Lakukan pemasangan

badan dengan kriteria

NGT dan ganti secara
hasil :
berkala
- Status nutrisi terpenuhi
sesuai kebutuhan
- Berat badan meningkat
- tanda malnutrisi (-)
3) Beri minum susu
formula sesuai
kebutuhan 8 x 50 cc =
400 cc

4) Pemberian susu formula

personde dapat diberikan
dalam 2 kali untuk
meminimalkan muntah

5) Lakukan aspirasi saat

sebelum pemberian
personde
6) Pantau distensi lambung,
retensi lambung dan
muntah klien tiap
melakukan asupan
personde

7) Timbang BB setiap hari

alvolar menuju kapiler

maksumal.
Pilihan
intervensi
tergantung
pada
penyebab masalah
Pemasangan NGT pada
pasien dengan sesak
dapat
meningkatkan
masukan
meskipun
nafsu makan mungkin
lambat untuk kembali
dan meminialkan resiko
aspirasi pada klien
Pemberian minum susu
formula
sesuai
kebutuhan
dapat
meningkatkan
pemenuhan
nutrisi
klien
Pemberian
berlebih
dengan
kapasitas
lambungn yang penuh
dapat
menurukan
pemenuhan nutrisi pada
anak karena muntah
Asprasi dapat menilai
seberapa
banyak
masukan susu yang
telah dicerna klien
sehingga
meminimalkan distensi
lambung
dan
menolaknya
klien
untuk minum susu atau
muntah.
Adanya kondisi kronis
dapat
menimbulkan
malnutrisi, rendahnya
tahanan
terhadap
infeksi, atau lambatnya
responterhadap terapi

Setelah
dilakukan 1. Pantau tanda vital dengan Selama periode waktu
tindakan
keperawatan
ketat, khususnya selama
ini, potensial terjadi
selama 2 x 24 jam
awal terapi.
komplikasi
keluarga
menunjukan 2. Anjurkan keluarga untuk Keluarga
saat
pengetahuan
mengenai
memperhatikan
menemukan
mencegah terjadi infeksi
pengeluaran
secret
pengeluaran dan perlu
Kriteria hasil :
(misalnya meningkatkan
mengupayakan
a. Keluarga
pengeluaran)
dan
pencegahan
infeksi
mengetahui
cara
melaporkan
perubahan
atau menghindarinya,
pengendalian infeksi
warna, jumlah dan secret.
penting bahwa sputum
dan cara hidup sehat
harus
dikeluarkan
b. Nutrisi
klien
dengan cara aman.
terpenuhi
Perubahan karakteristik
c. Klien terbebas dari
sputum menunjukkan
tanda infeksi
terjadinya
infeksi
sekunder.
Nutrisi yang adekuat
3. Pantau pemenuhan gizi
akan
meminimalkan
klien
infeksi
yang
memepercepat
penyembuhan
serta
penakan bakteri. Nustri
yang baik mampu
membantu kerja obat
secara optimal.
Cuci tangan 6 langkah
4. Dorong keluarga untuk
menurunkan
resiko
melakukan teknik mencuci
penyebaran infeksi
tangan 6 langkah dan
memperhatikan 5 moment. Menurunkan pajanan
5. Batasi pengunjung sesuai
terhadap
pathogen
indikasi.
infeksi lain.
6. Kolaborasi
berikan
antibiotik yang sesuai dan
tepat waktu.
Ampicilin 4 x 200 mg
IV
Cefotaxime 3 x 200 g
IV

Obat ini digunakan

untuk
membunuh
kebanyakan microbial.
Pemberian yang sesuai
waktu
dapat
menurunkan resistensi
antibiotik
terhadap
penekanan
pertumbuhan bakteri.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Dx

Waktu

Impelementasi

Evaluasi

21 Januari
2015

1. Memantau frekuensi pernafasan,

catat rasio inspirasi/ekspirasi
2. Memberikan oksigen dengan
nasal kanul
3. Mengauskultasi bunyi nafas
sebelum nebulisasi
4. Memberi posisi semi fowler atau
di gendong ibu
5. Melakukan Nebulisasi dengan
NaCl 0,3% tiap 8 jam ( pukul
04.00, 12.00, 20.00)

1. RR : 66x/menit, inspirasi lebih

panjang daripada ekspirasi
2. Nasal kanul terfiksasi dengan
pemberian oksigen 1-2 lpm
3. Bunyi napas : wheezing +/+, ronchi
+/+
4. Klien disanggah bantal untuk posisi
semi fowler
5. Nebulisasi dilakukan pada pukul
12.00, suara napas rochi berkurang,
sputum sulit dikeluarkan. Suara
napas wheezing -/-

1. Identifikasi faktor yang dapat

menimbulkan mual dan muntah
2. Lakukan pemasangan NGT dan
ganti secara berkala
3. Beri minum susu formula sesuai
kebutuhan 8 x 50 cc
4. Pemberian susu formula personde
dapat diberikan dalam 2 kali untuk
meminimalkan muntah
5. Lakukan aspirasi saat sebelum
pemberian personde
6. Pantau distensi lambung, retensi
lambung dan muntah klien tiap
melakukan asupan personde
7. Menanyakan timbang BB saat
pagi hari
1. Memantau tanda-tanda vital
2. Menganjurkan keluarga untuk
memperhatikan
pengeluaran
secret (misalnya meningkatkan
pengeluaran) dan melaporkan
perubahan warna, jumlah dan
secret.
3. Memantau pemenuhan gizi klien
4. Mendorong
keluarga
untuk
melakukan teknik mencuci tangan
6 langkah dan memperhatikan 5

1. Muntah (-)

10.00

12.00

21 Januari
2015
10.00
12.00

21 Januari
2015
13.00

2. NGT terpasang sejak tanggal 20

Januari 2016 terfiksasi baik
3. Minum susu personde 50 cc
4. Minum susu dilakukan 2 kali tidak
disekaliguskan
5. Aspirasi 2 cc berwarna bening
dengan gumpalan susu
6. Distensi lambung (-), retensi 2 cc,
muntah (-)
7. BB saat pukul 06.00 : 3,7 kg
1. RR : 66x/menit
Nadi : 123x/menit
Suhu : 35,8o
2. Sekret yang keluar dari mulut klien
berwarna bening, agak kental, tidak
terlalu banyak, terkadang batukbatuk.
3. Pemenuhan nutrisi dilakukan
personde sesuai jadwal dan
kebutuhan yang diberikan ahli gizi
4. Keluarga mengatakan berusaha

09.00

22 Januari
2016
09.00

moment.
5. Membatasi pengunjung sesuai
indikasi.
6. Berkolaborasi
memberikan
antibiotik yang sesuai dan tepat
waktu.
Ampicilin 4 x 200 mg IV
Cefotaxime 3 x 200 mg IV

untuk selalu cuci tangan setiap

setelah dan sebelum kontak dengan
klien. Memakai masker bila sedang
batuk, menjaga kebersihan linen.
5. Keluarga mengatakan karena
tetangga dan keluarga berada jauh
dengan rumah sakit sehingga jarang
yang berkunjung.
6. Ampicilin diberikan pada pukul
09.00, 15.00, 21.00, 03.00 dengan
jumlah 0,8 cc
Cefotaxime diberikan pada pukul
09.00, 17.00, 01.00 dengan jumlah
0,8 cc

1. Memantau tanda tanda vital

1. RR : 27x/menit
2. Menganjurkan keluarga untuk
Nadi : 124x/menit
memperhatikan
pengeluaran
Suhu : 35,2o
secret (misalnya meningkatkan 2. Sekret yang keluar dari mulut klien
pengeluaran) dan melaporkan
berwarna bening, agak kental, tidak
perubahan warna, jumlah dan
terlalu banyak, terkadang batuksecret.
batuk.
3. Berkolaborasi
Memrikan 3. Ampicilin diberikan pada pukul
antibiotik yang sesuai dan tepat
09.00, 15.00, 21.00, 03.00 dengan
waktu.
jumlah 0,8 cc
Cefotaxime diberikan pada pukul
Ampicilin 4 x 200 mg IV
09.00, 17.00, 01.00 dengan jumlah
Cefotaxime 3 x 200 g IV
0,8 cc
4. Mengecek hasil lab klien
4. Hasil Lab :
APTT : 24,7 detik (N : 13-33)
Na : 132 mEq/L (N : 135-145)
K : 3,9 mEq/L (N : 3,6-5,5)
Cl : 96 mEq/L (N : 98-108)
Ca Bebas : 4,63 mg/dL (N : 4,7-5,2)
Analisa Gas Darah
pH : 7,433 (N : 7,34-7,44)
pCO2 : 45,5 mmHg (N : 27-41)
PO2 : 66,8 mmHg (N : 83-108)
HCO3 : 30,0 mEq/L (N :19,0-23,9)
TCO2 : 5,2 mmol/L (N : 20-28)
BE : 5,2 % (N : (-7) (-1))
SaO2 : 93,5 % (N : 95-98)

22 Januari
2016
10.00

22 Januari
2015
08.00

12.00

23 Januari
2016
11.30

09.00

24 Januari
2015
08.00

5. Menanyakan adanya mual dan

muntah
6. Memberi minum susu formula
sesuai kebutuhan 8 x 50 cc
personde
7. Lakukan aspirasi saat sebelum
pemberian personde
8. Pantau distensi lambung, retensi
lambung dan muntah klien tiap
melakukan asupan personde
9. Menanyakan hasil timbangan BB
klien saat pagi hari
10. Memantau frekuensi pernafasan,
catat rasio inspirasi/ekspirasi
11. Memberikan oksigen dengan
nasal kanul
12. Mengauskultasi bunyi nafas
sebelum nebulisasi
13. Memberi posisi semi fowler atau
di gendong ibu
14. Melakukan Nebulisasi dengan
NaCl 0,3% tiap 8 jam

1. Ibu klien mengatakan tidak ada

muntah
2. Minum susu personde 50 cc

3. Aspirasi 4 cc berwarna bening

dengan gumpalan susu
4. Distensi lambung (-), retensi 4 cc,
muntah (-)
5. BB saat pukul 06.00 : 3,7 kg
1. RR : 58x/menit, inspirasi lebih
panjang daripada ekspirasi
2. Nasal kanul terfiksasi dengan
pemberian oksigen 1-2 lpm
3. Bunyi napas : wheezing -/-, ronchi
+/+
4. Klien disanggah bantal untuk posisi
semi fowler
5. Nebulisasi dilakukan pada pukul
12.00, suara napas rochi berkurang,
sputum sulit dikeluarkan.

1. Memantau tanda tanda vital.

1. RR : 58x/menit
2. Menganjurkan keluarga untuk
Nadi : 126x/menit
memperhatikan
pengeluaran
Suhu : 36,5o
sekret (misalnya meningkatkan 2. Sekret yang keluar dari mulut klien
pengeluaran) dan melaporkan
berwarna bening, agak kental, tidak
perubahan warna, jumlah dan
terlalu banyak, terkadang batuksecret.
batuk.
3. Berkolaborasi
memberikan 3. Ampicilin diberikan pada pukul
antibiotik yang sesuai dan tepat
09.00, 15.00, 21.00, 03.00 dengan
waktu.
jumlah 0,8 cc
Cefotaxime diberikan pada pukul
Ampicilin 4 x 200 mg IV
09.00, 17.00, 01.00 dengan jumlah
Cefotaxime 3 x 200 g IV
0,8 cc
1. Memantau frekuensi pernafasan,
catat rasio inspirasi/ekspirasi
2. Memberikan oksigen dengan
nasal kanul 1-2 lpm
3. Mengauskultasi bunyi nafas
sebelum nebulisasi

1. RR : 28x/menit, inspirasi sama

dengan ekspirasi
2. Nasal kanul terfiksasi dengan
pemberian oksigen 1-2 lpm
3. Bunyi napas : wheezing -/-, ronchi
+/-

12.00

24 Januari
2015
10.00
12.00

4. Memberikan posisi semi fowler

atau di gendong ibu
5. Melakukan Nebulisasi dengan
NaCl 0,3% tiap 8 jam

4. Klien disanggah bantal untuk

posisi semi fowler
5. Nebulisasi dilakukan pada pukul
12.00, suara napas rochi berkurang
namun berkumpul di bronkus,
sputum sulit dikeluarkan.
Dilakukan suction untuk
pengeluaran sputum.

1. Memberi minum susu formula

sesuai kebutuhan 8 x 50 cc
2. Melakukan aspirasi saat sebelum
pemberian personde
3. Memantau distensi lambung,
retensi lambung dan muntah klien
tiap melakukan asupan personde
4. Menanyakan timbang BB saat
pagi hari

1. Ibu klien mengatakan tidak ada

muntah
2. Minum susu personde 50 cc
3. Aspirasi 4 cc berwarna bening
dengan gumpalan susu
4. Distensi lambung (-), retensi 4 cc,
muntah (-)
5. BB saat pukul 06.00 : 3,8 kg

CATATAN PERKEMBANGAN
TGL/JAM
24 Januari
2016 /
13.30

DX

EVALUASI

S: ibu klien mengatakan klien sudah tidak tampak

se-sesak dulu saat awal masuk rumah sakit. Klien
juga bisa tidur nyenyak tanpa sering terbangun.
Namun saat setelah minum susu pukul 08.00 klien
tampak batuk-batuk kembali namun sebentar dan
tampak sesak kembali. Ibu klien juga mengatkan
setelah dinebulisasi klien tampak tidur nyenyak dan
tidak tampak sesak.
O: suara napas ronchi +/- (terdengar mengumpul di
bronkus)
Terdengar suara sputum yang menggumpal
sehingga napas tampak sesak namun setelah di
nebulisasi dan suction, klien tampak tidak sesak,
suara ronchi berkurang.
RR setelah Nebulisasi : 28x /menit
Hasil AGD terakhir (22 Januari 2016) menunjukan
Asidosis Respiratorik Terkompensasi Sempurna
A: Gangguan pertukaran gas (masalah belum

PARAF

teratasi)
P: Lanjutkan intervensi
24 Januari
2016 /
11.35

S: ibu klien mengatakan tidak ada muntah, klien

juga menerima susu dengan baik.
O: retensi 4 cc, pemberian nutri sesuai jadwal, tidak
ada ditensi abdomen, BB meningkat 0,1 kg menjadi
3,8 Kg, namun klien masih tampak lemah badan.
A: Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan (masalah teratasi sebagian)
P: Lanjutkan intervensi

24 Januari
2016 /
11.45

S: Keluarga mengatakan berusaha untuk selalu cuci

tangan setiap setelah dan sebelum kontak dengan
klien. Memakai masker bila sedang batuk, menjaga
kebersihan linen. Keluarga mengatakan karena
tetangga dan keluarga berada jauh dengan rumah
sakit sehingga jarang yang berkunjung.
O: tidak tampak tanda-tanda infeksi
Hasil lab dalam batas normal
Hasil TTV :
-

Nadi : 106 x/menit

RR : 28 x/menit
Suhu : 36,1o

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi