Anda di halaman 1dari 32

KASUS 1

Nama Peserta: dr. Sharin Nadya Megaputri


Nama Wahana: RS Bakti Timah
Topik: Trauma
Tanggal (kasus): 11 April 2016
Nama Pasien: Ny. DS
No. RM: 34.45.19
Tanggal Presentasi: 20 Mei 2016
Nama Pendamping: dr. Arief Firmansyah
Tempat Presentasi: RS Bakti Timah
Obyektif Presentasi:
Keilmuan
Keterampilan
Penyegaran
Tinjauan Pustaka
Diagnostik
Manajemen
Masalah
Istimewa
Neonatus
Bayi
Anak
Remaja
Dewasa Lansia
Bumil
Deskripsi: Seorang perempuan, 23 tahun datang dengan riwayat penurunan kesadaran post
KLL mobil dengan mobil
Tujuan: Mampu mendiagnosis dengan anamnesis, pemeriksaan fisik dan lab sederhana.
Membantu pasien melewati saat kritis dengan mempertahankan airway, breathing dan
circulation, memberikan terapi awal dan merujuk ke spesialis bedah
Bahan Bahasan:
Tinjauan Pustaka
Riset
Kasus
Audit
Cara Membaca:
Presentasi & Diskusi Diskusi
Email
POS
Data Pasien:
Nama: Ny. DS
No. Register: 34.45.19
Nama Klinik: IGD RS Bakti Timah
Telp:
Terdaftar sejak:
Data Utama untuk Bahan Diskusi:
1. Diagnosis/Gambaran Klinik: Pasien datang dengan riwayat penurunan kesadaran post
KLL mobil dengan mobil kurang lebih 12 jam yang lalu
2. Riwayat Pengobatan: mendapat terapai awal di RSUD Sungailiat
3. Riwayat Kesehatan/Penyakit: alergi obat, darah tinggi, kencing manis, perdarahan yang
sulit berenti, asma disangkal
4. Riwayat Keluarga: disangkal
5. Riwayat Pekerjaan: ibu rumah tangga
6. Lain-lain: Daftar Pustaka:
1. Advanced Trauma Life Support. ATLS. American College of Surgeons Committee on
Trauma. Ninth Edition.
2. Brohi.K.
2008.
Management

of

Exanguinating

Pelvis

Injuries.

http://www.trauma.org/index.php/main/article/668/. 3 Mei 2016.


3. Dunn.J. 2012. Pelvis Injuries. The American Association for the Surgery of Trauma.
http://www.aast.org/pelvis-injuries. 3 Mei 2016.
Hasil Pembelajaran:
1. Primary Survey
2. Syok Hemoragik
3. Fraktur Pelvis

4. Cedera Kepala
5. Secondary Survey
6. Fraktur
SUBJEKTIF
Perempuan, 23 tahun datang ke IGD RSBT dengan riwayat penurunan kesadaran post KLL
mobil dengan mobil kurang lebih 12 jam yang lalu. Pasien dirujukan dari RSUD Sungailiat
dengan diagnosis CKS, GCS 12 dan multiple fraktur.

Di RSBT pasien sadar penuh dan

mengeluh nyeri pada wajah, pinggang, lengan kanan bawah, dan tungkai kiri.
Pasien mengeluh nyeri pada wajah bagian kanan, pandangan tidak kabur, rahang dapat
digerakan, tidak keluar darah dari telinga maupun hidung, pusing berputar disangkal, pasien
muntah 1x di IGD RSBT. Pasien mengeluh nyeri pada lengan kanan bawah dan tungkai kiri.
Keduanya sudah terpasang bidai, lengan dan kaki masih dapat digerakkan, terdapat bengkak dan
tidak ada luka terbuka.
Saat kejadian pasien duduk dikursi belakang dan tidak memakai sitbelt. Mobil dalam kecepatan
tinggi dan menabrak mobil lain hingga terbalik.
Di RSUD Pasien sudah dirontgen kepala, lengan kanan bawah, dada, panggul, tungkai kiri.
Riwayat Penyakit Dahulu : alergi obat, darah tinggi, kencing manis, perdarahan yang sulit
berenti, asma disangkal
Riwayat Berobat : pasien menyangkal sedang mengkonsumsi obat-obatan
OBJEKTIF
Primary Survey
Airway
Pasien dapat berbicara airway clear
Breathing
RR

: 16x/menit

SpO2 : 99%
Leher : Trakea letak sentral
JVP tidak meningkat
Colar neck
Thorax :

Inspeksi
Auskultasi

: pergerakan simetris, hematom -, luka -, retraksi intercostal


: Pulmo : VBS ka=ki, Rh -/-, Wh -/Cor : BJM S1S2 reg, murmur

Perkusi
Palpasi

: sonor/sonor
: krepitasi subkutan dan tulang -, nyeri tekan

Circulation
TD

: 60/40

: 150 lemah

Akses IV 2 line
Sample darah untuk crossmatch, alkohol, tes kehamilan, darah rutin
Perdarahan aktif
Abdomen

Inspeksi
: datar, hematom -, jejas
Auskultasi
: BU + normal
Perkusi
: timpani
Palpasi
: nyeri tekan
Pemasangan NGT

Pelvis : manipulasi pelvis + pemasangan gurita pelvis


Genital: darah pada urethra pemasangan kateter urin
Ekstremitas :

akral hangat, CRT < 2


a/r antebrachii dextra : deformitas +, krepitasi +, oedem +, pulsasi a.radialis dextra +

lemah traksi dan pemasangan bidai


a/r cruris sinistra : deformita +, krepitasi +, oedem +, pulsasi a.dorsalis pedis sinistra +
lemah traksi dan pemasangan bidai

Disability
GCS

: 15

Mata : RC +/+, pupil isokor


Lateralisasi

Exposure
Log roll : alignment vertebra baik
Reevaluasi
Secondary Survey
Keadaan Umum

: tampak sakit sedang

Kesadaran

: CM, GCS 15

Tanda Vital

TD = 90/60 mmHg
N = 100x/menit, isi cukup
RR = 16x/menit
S =36
SpO2 = 99%

Kepala :

VE a/r temporal dextra ukuran 3 cm


VL a/r 1 cm lateral dari OD ukuran 1 cm
VL a/r maxila dextra ukuran 5 cm

Mata : hematom pada palpebra superior dan inferior dextra, conj. anemis +/+, SI -/-, RC +/+,
pupil isokor
Telinga : otore -/Hidung : rinore -/Mulut : Bibir sianosis +, VE ukuran 1 cm
Leher : terpasang collar neck, luka -, deformitas -, nyeri tekan -, trakea letak sentral, JVP dbn
Thorax :

Inspeksi
Auskultasi

: pergerakan simetris, hematom -, luka -, retraksi intercostal


: Pulmo : VBS ka=ki, Rh -/-, Wh -/Cor : BJM S1S2 reg, murmur

Perkusi
Palpasi

: sonor/sonor
: krepitasi subkutan dan tulang -, nyeri tekan

Abdomen :

Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi

: datar, hematom -, jejas


: BU + normal
: timpani
: nyeri tekan

Genital : terpasang kateter urin


Ekstremitas :

akral hangat, CRT < 2


a/r antebrachii dextra : terpasang bidai, pulsasi a.radialis dextra +
a/r cruris sinistra : terpasang bidai, pulsasi a.dorsalis pedis sinistra +

Pemeriksaan Penunjang dari RSUD Sungailiat


X-ray kepala

X-ray Thorax

X-ray Abdomen

X-ray lengan kanan bawah

X-ray Tungkai Kiri

ASSESMENT
Syok hipovolemik e.c susp. fracture pelvis

CKR GCS 15 dengan riwayat penurunan kesadaran


Closed facture os zygomaticum dextra
Susp. closed pelvic fracture
Closed complete fracture 1/3 distal os ulnaris dextra
Closed commminuted fracture 1/3 medial os tibia
Closed complete fracture 1/3 medial os fibula
PLAN
Penunjang
Lab : crossmatch, alkohol, tes kehamilan, darah rutin, pt, aptt
EKG

X-ray:

Cervical AP lateral
Thorax AP
Pelvis AP

Ct scan kepala tanpa kontras


Penanganan
Pro opname
O2 nasal canule 3-4lpm
NGT
Cervical collar
Pemasangan bidai dan gurita pelvis
Kateter urin
IVFD 2 Line

RL xx/mnt
RL + ketorolac 2 amp xx/mnt

Ceftriaxon amp 2x1 gram (IV) skin test


Asam tranexamat amp 500mg 3x1 (IV)
Vit K 3x1 amp (IV)

Ranitidin amp 2x1 amp (IV)


Rencana transfusi PRC jika Hb< 8mg/dl target Hb 10mg/dl
Konsul dr. spB
FOLLOW UP
Tangga

Follow Up

Penunjang

l
11/4/16

S:

nyesek +, nyeri perut +

Lab

T: 100/60

L 18.3 H

S: 36,8

N: 92

E 2.6 L

Abdomen: cembung, BU -, perkusi Hb 7.7 L


nyeri ketok +

Ht 24 L

Susp. Peritonitis

Tc 206

X-ray thorax AP

Gol. Darah O

BNO 3 posisi

PT 12.6 H

P:

Transfusi PRC target Hb 10mg/dl

INR 1.2 H

Asam tranexamat amp 500mg 3x1 APTT 35 H


(IV) Stop
Vit K 3x1 amp (IV) Stop

HIV non reaktif


Foto Thorax AP

Tak tampak kelainan


Foto Abdomen Supine

# comminutive os iliac kanan


# simple os ramus pubis inferior kanan
Ground glass opacity di cavum pelvis ec
DD : full blass/cairan bebas?
Pneumoperitoneum/ ileus (-)
Foto Pelvis AP

# comminutive os iliac kanan


12/4/16

S:

nyesek +, nyeri perut +

# simple os ramus pubis inferior kanan


Lab

T: 100/60

L 8.18

S: 36,8

N: 92

E 2.60 L

Abdomen: cembung, BU -, perkusi Hb 7.9 L

nyeri ketok +

Ht 23.8 L

Susp. Peritonitis

Tc 80 L

Cefotaxime 2x1gr (IV)

15/4/16

Farmadol Inj 3x1 (IV)

P:

Ceftriaxon amp 2x1 gram (IV)

Stop
USG Abdomen

Cairan bebas yang sangat minimal di cavum abdomen bawah

Hepar/GB/Lien/Pancreas/Ginjal tak tampak kelainan


PEMBAHASAN
PRIMARY SURVEY
Penilaian keadaan pasien dan prioritas terapi didasarkan pada jenis perlukaan, tanda vital, dan
mekanisme trauma. Pengelolaan terdiri dari primary survey yang cepat, resusitasi dari fungsi
vital, secondary survey dan terapi definitif. Primary surver terdiri dari:
1.
2.
3.
4.
5.

Airway menjaga airway dengan kontrol servikal (cervical spine protection)


Breathing menjaga pernafasan dan ventilasi
Circulation dan kontrol perdarahan
Disability status neurologis
Exposure/environment control

AIRWAY
Yang pertama harus dinilai adalah kelancaran jalan nafas. Pemeriksaan meliputi obstruksi jalan
nafas yang dapat disebabkan benda asing, fraktur fasial, fraktur mandibula atau maksila, fraktur
laring atau trakea. Pada pasien yang dapat berbicara, dapat dianggap jalan nafas bersih.
Pasien dengan penurunan kesadaran mempunyai risiko gangguan airway dan sering memerlukan
airway definitif. Airway definitif adalah pemasangan tube didalam trakea dengan balon yang
dikembangkan disebelah distal pita suara, dihubungkan dengan alat bantu ventilasi dengan
oksigen didalamnya, sedangkan tubenya sendiri difiksasi dengan plester. Tujuan airway definitif
adalah menjaga airway, memberikan suplemen oksigen, membantu ventilasi dan mencegah
aspirasi.
Trauma pada wajah memerlukan penanganan airway yang agresif namun juga hati-hati. Trauma
wajah menyebabkan fraktur dislokasi yang mempengaruhi nasofaring dan orofaring. Fraktur
tulang wajah juga menyebabkan perdarahan, menambah sekresi, terlepasnya gigi. Hal ini
mempersulit patensi airway.
Tanda objektif obstruksi airway antara lain:
1. Agitasi menunjukan adanya hipoksia, sedangkan pasien yang hiperkabi akan diam
saja/obtuned
2. Suara abnormal seperti snoring, gurgling, dan stidor

3. Lokasi trakea ditengah atau tidak


4. Tingkah laku pasien yang gelisah dan mengamuk kemungkinan mengalami hipoksia
BREATHING DAN VENTILASI
Airway paten saya tidak memberikan manfaat bila tidak disertai dengan ventilasi yang adekuat.
Ventilasi yang baik meliputi fungsi yang baik dari paru, dinding dada, dan diafragma. Ventilasi
yang terganggu dapat disebabkan oleh obstruksi airway, perubahan mekanik ventilasi, dan/atau
depresi susunan saraf pusat. Tanda objektif ventilasi yang tidak adekuat antara lain:
1. Pergerakan dada yang asimetris menunjukkan adanya splinting pada rongga dada atau fail
chest. Pernafan yang mempergunakan otot bantu mengindikasikan ancaman gangguan
ventilasi
2. Suara nafas yang menurun atau menghilang pada auskultasi harus diwaspadai terjadi
trauma thorax
3. Pulse oximeter memberikan informasi saturasi oksigen dan perfusi perifer
CIRCULATION
Gangguan sirkulasi pada pasien trauma dapat terjadi oleh berbagai sebab. Volume darah, cardiac
output dan perdarahan merupakan masalah sirkulasi yang perlu dipertimbangkan. Kecepatan dan
akurasi penilaian keadaan hemodinamik sangat penting. Bila volume darah berkurang, perfusi
serebral dapat terganggu yang mengakibatkan penurunan kesadaran. Warna kulit yang pucat
keabu-abuan pada wajah dan kulit ekstremitas menandakan hipovolemia. Nadi yang cepat dan
kecil pada arteri besar seperti a.femoralis dan a.karotis merupakan tanda hipovolemia walaupun
dapat disebabkan keadaan yang lain.
Sumber perdarah pada trauma dapat merupakan perdarahan interna maupun eksterna. Perdarahan
eksternal harus ditemukan dan segera dihentikan dengan balut tekan pada luka. Torniket
memiliki risiko iskemia sehingga hanya dilakukan pada perdarahan masif dari ekstremitas bila
balut tekan gagal. Sumber perdarahan internal adalah thorax, abdomen, retroperitoneum, pelvis,
dan tulang panjang. Pengelolaannya antara lain dengan dekompresi thorax, pelvic binders,
pemasangan splint, dan intervensi bedah.
Syok
Syok adalah abnormalitas sistem sirkulasi yang menyebabkan oksigenasi dan perfusi jaringan
yang tidak adekuat.

Fisiologi Dasar Jantung


Cardiac output adalah volume darah yang dipompa jantung dalam satu menit, ditentukan dari
hasil perkalian denyut jantung dengan stroke volume. Stroke volume adalah jumlah darah yang
dipompa dalam setiap kontraksi jantung, ditentukan oleh preload, kontraktilitas miokardium, dan
afterload. Preload adalah volume venous return yang masuk ke jantung, ditentukan oleh
kapasitas vena, status volume, dan perbedaan antara tekanan rata-rata vena sistemik dan tekanan
atrium kanan. Volume darah vena yang masuk kembali ke jantung menentukan panjang serabut
otot miokardium setelah pengisian ventrikel pada akhir diastole. Menurut Hukum Starling,
panjang serabut otot berhubungan dengan kontraktilitas otot miokardium. Kontraktilitas
miokardium menjadi pompa yang menggerakkan sistem ini. Afterload adalah resistensi vaskular
perifer.

Patofisiologi Kehilangan Darah


Respon sirkulasi awal terhadap kehilangan darah meliputi vasokontriksi progresif sirkulasi kulit,
otot, dan viseral untuk mempertahankan aliran darah ke ginjal, jantung, dan otak. Kehilangan
volume akut pada trauma menyebabkan peningkatan denyut jantung untuk mempertahankan
cardiac output. Setiap pasien trauma dengan akral dingin dan takikardi harus dianggap syok
sampai terbukti tidak. Denyut nadi normal bervariasi sesuai dengan usia. Dikatakan takikardi bila

denyut jantung melebihi 160 kali per menit pada bayi, 140 kali per menit pada usia pra-sekolah,
120 kali per menit pada anak dan remaja, dan 100 kali per menit pada dewasa.
Pelepasan katekolamin endogen dan hormon lain yang bersifat vasoaktif seperti histamin,
bradikinin, -endrfin, kaskade protanoid dan sitokon lainnya hanya sedikit pengaruhnya dalam
meningkatkan perfusi organ. Metode yang paling efektif untuk mengembalikan cardiac output
dan perfusi pada end-organ adalah sengan mengembalikan venous return menjadi normal dengan
mencari sumber perdarahan bersamaan dengan penggantian volume yang tepat.
Pada tingkat seluler, terjadi kompensasi metabolisme anaerob, yang menyebabkan pembentukan
asam laktat sehingga terjadi asidosis metabolik. Bila syok berlanjut dan penghantaran substrat
untuk pembentukan ATP tidak adekuat, membran sel akan kehilangan kemampuan untuk
mempertahankan integritasnya dan akan kehilangan gradien elektrik. Mediator proinflamasi
seperti iNOS, TNF, dan sitokin lainnya akan dilepaskan, menyebabkan kerusakan end-organ dan
disfungsi organ multiple. Bila proses ini tidak dihentikan, akan terjadi kerusakan sel yang
progresif, gangguan permeabilitas endotel, edema jaringan, dan kematian jaringan.
Klasifikasi Syok
1. Syok Hemoragik
Perdarahan adalah menyebab syok tersering pasca trauma. Pasien dengan cedera multipel
mengalami hipovolemia, sehingga bila terdapat tanda-tanda syok dilakukan tatalaksana
syok hipovolemik. Bila sudah dilakukan terapi, perlu diindentifikasi penyebab syok yang
lain.
2. Syok Nonhemoragik
a. Syok Kardiogenik
Disfungsi miokardium dapat disebabkan cedera tumpul kardiak, tamponade
jantung, emboli udara, atau infark miokardium. Cedera tumpul jantung
merupakan indikasi pemasangan CVP untuk membantu resusitasi cairan.
b. Syok Neurogenik
Cedera medulla spinalis servikal atau torakal atas dapat menyebabkan hipotensi
karena hilangnya tonus simpatis. Gambaran klasik syok neurogenik adalah
hipotensi tanpa disertai takikardi atau vasokontriksi kulit. Pasien yang diketahui
atau dicurigai syok neurogenik pada awalnya harus diterapi seperti syok
hipovolemik. Gagalnya resusitasi cairan menunjukan adanya perdarahan yang
masih berlangsung atau syok neurogenik.

c. Syok Septik
Syok akibat infeksi segera setelah trauma jarang terjadi, tetapi bila pasien datang
terlambat setelah beberapa jam, maka syok septik dapat terjadi. Pasien dengan
sepsis yang mengalami hipotensi dan tidak demam sulit dibedakan dengan syok
hipovolemik karena keduanya bermanifestasi takikardia, vasokontriksi kulit,
gangguan produksi urin, menurunnya tekanan sistolik, dan penyempitan pulse
pressure.

Syok Hemoragik
Perdarahan diklasifikasikan menjadi 4 kelas yang digunakan untuk pedoman tereapi inisial.
Penggantian volume berikutnya ditentukan oleh respon pasien terhadap terapi inisial.
Kehilangan

Kelas I
Sampai 750 cc

Kelas II
750-1500 cc

Kelas III
1500-2000 cc

Kelas IV
>2000 cc

darah
Kelenjar darah
Denyut nadi
Tekanan

Sampai 15%
<100
Normal

15%-30%
100-120
Normal

30%-40%
120-140
Menurun

>40%
>140
Menurun

sistolik
Tekanan nadi

Normal

Menurun

Menurun

Menurun

Frekuensi nafas
Urine output
SSP mental
Resusitasi

meningkat
14-20
>30
Agak gelisah
Kristaloid

20-30
20-30
Cukup gelisah
Kristaloid

30-40
5-15
Sangat gelisah
Kristaloid dan

>35
Tidak ada
Letargik
Kristaloid

darah

darah

cairan

dan

Manajemen Inisial Syok Hemoragik


Prioritas utama adalah menghentikan perdarahan bukan menghitung volume darah yang hilang.
Kontrol perdarahan yang terlihat, pemasangan akses vena yang adekuat, dan memeriksa perfusi
jaringan. Perdarahan eksternal dikontrol dengan penekanan langsung di tempat perdarahan,
walaupun perdarahan masif di ekstremitas memerlukan torniquet. Pemasangan gurita atau pelvic
binder untuk menghentikan perdarahan dari fraktur pelvis. Kecukupan perfusi jaringan
menentukan jumlah resusitasi cairan yang diperlukan. Tidakan bedah atau angiografi mungkin
diperlukan untuk menghilangkan perdarahan internal.

Akses vena harus langsung diperoleh dengan pemasangan dua kateter intravena perifer
berukuran besar (minimal 16G untuk dewasa) kecepatan alirannya berbanding lurus dengan
empat kali radius kanula dan berbanding terbalik dengan panjangnya (hukum Poiseuille). Cairan
hangat dan pompa infus digunakan pada perdarahan masif dan hipotensi berat. Bila pemasangan
di perifer gagal, diindikasikan untuk menggunakan akses vena sentral berukuran besar seperti
vena femoral, jugular, atau subklavia. Pada anak di bawah 6 tahun, pemasangan jarum
intraosseus harus dicoba sebelum dilakukan pemasangan jalur sentral.
Terapi cairan inisial menggunakan cairan isotonus seperti RL dan normal salin yang dihangatkan
sampai 390C memberikan ekspansi intravaskular transien dan stabilisasi volume vaskular. Dosis
awal yang diberikan adalah 1 sampai 2 L untuk dewasa dan 20mL/kg untuk anak-anak. Jumlah
resusitasi yang tepat harus didasarkan pada respon pasien. Pemberian cairan yang berlebihan
dapat memperburuk trias kematian (koagulopati, asidosis, dan hipotermia) dengan aktivasi
kaskade inflamasi.
Respon pasien terhadap resusitasi inisial adalah kunci untuk menentukan terapi berikutnya.
Produksi urin menjadi monitor utama resusitasi dan respon pasien. Volume resusitasi yang
adekuat harus menghasilkan urin 0,5 mL/kg/jam pada dewasa dan 1 mL/kg/jam pada anak-anak.
Untuk anak dibawah 1 tahun, harus dipertahankan 2 mL/kg/jam. Pola respon terhadap resusitasi
inisial dapat dibagi mejadi 3 kelompok:

Tanda Vital

Rapid Response

Transient Response

Kembali Normal

Berespon

Minimal/No

Response
terhadap Tetap abnormal

bolus cairan inisial


tetapi turun kembali
saat

diturunkan

Estimasi kehilangan Minimal (10%-20%)

mejadi dosis rumatan


Sedang berlangsung

Berat (>40%)

darah
Kebutuhan

Rendah-sedang

Sedang sebagai tanda

rendah

kristaloid
bertambah
Kebutuhan darah
Persiapan darah

transfusi
Rendah
Tipe & crossmatch

Sedang-tinggi
Tipe spesifik

Segera
Emergensi/darah
dibolehkan

Perlu operasi
Mungkin
Kehadiran sejauh Ya

Biasanya perlu
Ya

Perlu
Ya

ahli bedah
Fraktur Pelvis
Anatomi
Rongga panggul dikelilingi oleh tulang pelvis, merupakan bagian bawah dari rongga
retroperitoneal dan intraperitoneal. Rongga panggul berisi rectum, kandung kemih, pembuluh
darah iliaka. Pada wanita juga terdapat organ reproduksi interna. Pasian dapat kehilangan banyak
darah apabila terjadi trauma pada rongga panggul akibat trauma dari organ intrapelvis ataupun
tulang pelvis.

Fraktur Pelvis
Pasien dengan fraktur pelvis dan hipotensi mempunyai angka moralitas yang tinggi sehingga
memerlukan keputusan terapi yang penting. Fraktur pelvis dengan perdarahan memperlihatka
disrupsi konpleks ligamentum osseus posterior (sacroiliac, sacrospinosus, sacrotuberous, dan
fibromuscular pelvic floor) pada fraktur sakroiliaka dan atau dislokasi ataupada fraktur sacrum.
Terdapat empat pola kejadian fraktur pelvis:
a. kompresi anteriorposterior
dapat terjadi pada tabrakan mobil dan pejalan kaki, tumbukkan langsung ke pelvis.
Adanya disrupsi simfisis pubis menyebabkan robekan kompleks ligamentum osseus
posterior, yang ditandai adanya fraktur skroilliakaatau dislokasi sacrum. Terbukanya

cincin pelvis menyebabkan perdarahan komplek vena pelvis posterior atau cabang illiaka
interna arteri.

b. kompresi lateral
terjadi rotasi interna dari hemipelvis dan menyebabkan volume pelvis berkurang,
perdarahan dapat ,asif dan mengancam jiwa.

c. robekkan vertical
gesekkan energy tinggi pada permukaan anterior dan posterior dari cincin pelvis akan
merobek ligamentum sakrospinosus dan sakrotuberus hingga meneybabkan instabilitas
pelvis yang berat.

d. pola kompleks atau kombinasi


Penilaian Stabilitas Pelvis
Perdarahan mayor dari pelvis dapat terjadi dengan cepat, dan diagnosis harus ditegakkan dengan
segera agar langsung dapat dilakukan tindakan resusitasi.
Fraktur pelvis ditandakan dengan adanya hipotensi dan instabilitas kompleks ligamentum
posterior. Pasien dengan fraktur pelvis dan hipotensi tetapi tidak memiliki sumber perdarahan
lain, patut ducurigai adanya instabilotas mekanik pada cincin panggul. Pemeriksaan fisis yang
sugestif ke panggul adanya penemuan tanda-tanda rupture urethra; hematom skrotum, prostat
tinggi, perdarahan meatus urethra; ketidakseimbangan panjang tungkai, deformitas rotasional
tungkai tanpa ada fraktur tungkai yang jelas.
Instabilitas pelvis dapat dinilai dengan menilainya melalui manual pelvis, namun hanya dapat
dilakukan sekali karena dapat memperparah keadaan bekuan darah yang sudah terbentuk
menjadi terlepas kembali dan menyebabkan perdarahan kembali. Prosedur ini hanya dapat
dilakukan sekali.
Identifikasi adanya abnormalitas pada saraf atau luka terbuka di flank, perineum, dan rectum
dapat merupakan bukti dari instabilitas cincin pelvis.
Pemeriksaan Penunjang
1. Diagnostic Peritoneal Lavage (DPL)
2. Focused Assessment Sonography in Trauma (FAST)
3. Computed Tomography (CT)

Keuntunga

DPL
Diagnosis dini

FAST
Tansport

CT SCAN
Sangat spesifik untuk tipe

Cepat

Diagnosis dini

cedera

98%sensitif

Noninvasif

92-98% sensitif

Deteksi cedera usus

Cepat

Noninvasif

Dapat diulang
Kerugian

Indikasi

Invasif

86-97% sensitif
Tergantung

Biaya dan waktu

Spesifisitas rendah

keahlian operator

Tidak

dapat

mendeteksi

Tidak dapat mendeteksi Tergangu

udara cedera diafragma, usus, dan

cedera

udara pankreas

diafragma

dan usus

dan

retroperitoneal
subkutan
Trauma tumpul yang tidak Trauma
stabil
Trauma penetrans

tumpul Trauma tumpul yang stabil

yang tidak stabil

Trauma

penetrans

di

flank/punggung

Pengelolaan
Pengelolaan awal meliputi resusitasi cairan dan control perdarahan. Control perdarahan melalui
stabilisasi pelvis mekanik dari cincin pelvis dan tekanan eksternal. Gunakan sehelai kain atau
pelvic binder untuk memberika stabilitas pada fraktur pelvis pada level trokanter mayor.
Terapi definitive dengan hemodinamik abnormal tergantung dari kerjasama tim bedah, radiology
intervensi bila tersedia dan ortopedi. Embolisasi angigrafi merupakan pilihan definitive pasien
dengan perdarahan fraktur pelvis.

DISABILITY (NEUROLOGIC EVALUATION)


Evaluasi terhadap keadaan neurologis secara cepat meliputi tingkat kesadaran, ukuran dan reaksi
pupil, tanda-tanda lateralisasi dan tingkat/level cedera spinal.

Cedera Kepala
Anatomi
Scalp terdiri dari kulit, connective tissue (jaringan penyambung), aponeurosis atau galea
aponeurotika, loose areolar tissue (jaringan penunjang longgar), dan perikranium. Scalp
mempunyai suplai aliran darah yang banyak sehingga perlukaan pada scalp dapat mengakibatkan
kehilangan darah yang banyak, syok hemoragik, dan kematian.
Tulang tengkorak terdiri dari kubah (kalvaria) yang tipis diregio temporal dan basis kranii yang
memiliki bentuk tidak rata sehingga proses akselerasi dan deselerasi dapat melukai dasar otak.
terdapat tiga fossa yaitu fossa anterior yang menjadi tempat lobus frontalis, fossa media yang
menjadi tempat lobus temporal, dan fossa posterior yang menjadi tempat brainstem bagian
bawah dan serebellum.
Selaput otak (Meningen) terdiri dari 3 lapiran yaitu duramater, arakhnoid, dan piamater.
Duramater memiliki struktur yang kuat, terdapat sinus venosus besar yang dapat menyebabkan
perdarahan masif. Arteri meningea terletak antara duramater dan permukaan dalam tengkorak
(ruang epidural), robekan pada arteri ini dapat menyebabkan perdarahan epidural. Dibawah
duramater terdapat arakhnoid yang memiliki lapisan tipis dan transparan. Ruang subdural
merupakam rongga potensial diantara duramater dan arakhnoid. Cedera pada bridging veins
dapat mengakibatkan perdarahan subdural. Lapisan ketiga, piamater, melekat kuat pada
permukaan otak. Terdapat LCS yang mengisi ruang antara araknoid dan piamater (ruang
subaraknoid). Perdarahan di ruang ini mengakibatkan perdaraha subarakhnoid yang sering terjadi
pada kontusio serebri.

Otak terdiri dari serebrum, brainstem, dan serebellum. Serebrum terdiri dari hemisfer serebri kiri
(pusat bicara) dan kanan yang dipisahkan oleh falks serebri, lobus frontal (inisiatif, emosi, fungsi
motorik, pusat ekspresi bicara), lobus pariental (sensorik, orientasi ruang), lobus temporal
(memori),lobus

oksipital

(penglihatan).

Serebelum

merupakan

pusat

koordinasi

dan

keseimbangan. Batang otak terdiri dari mesensefalon, pons, dan medulla oblongata.
Mesensefalon dan pons merupakan pusat kesadaran dan medulla oblongata merupakan pusat
kardiorespirasi.
Ventrikel merupakan ruangan yang berisi LCS dan aquaduktus. LCS diproduksi di dalam
ventrikel dan diserap di permukaan otak.
Tentorium serebri membagi ruang intrakranial menjadi sepra tentorial dan infratentorial. Nervus
okulomotorius (N.III) berjalan sepanjang tepi tentorium dan bisa tertekan bila terjadi herniasi
lobus temporal yang menyebabkan dilatasi pupil atau blown pupil (dilatasi pupil akibat tidak
adanya oposisi saraf simpatis).

Klasifikasi Cedera Kepala:


Beratnya
Morfologi

Ringan
Sedang
Berat
Fraktur tengkorak

Tempurung

Skor GCS 13-15


Skor GCS 9-12
Skor GCS 3-8
Linear vs stellata
Impresi/nonimpresi

Basis kranii

Terbuka/tertutup
Dengan/tanpa
kebocoran LCS
Dengan/tanpa

Lesi intrakranial

Fokal

kelumpuhan N.VII
Epidural
Subdural

Difus

Intraserebral
Konkusio
Kontusio multipel
Cedera
hipoksik/iskemik
Axonal injury

Lesi Intrakranial

Pemeriksaan Penunjang
CT scan
Pada cedera kepala ringan CT scan dilakukan bila didapatkan salah satu faktor:
Faktor resiko tinggi perlu tindakan bedah Faktor resiko sedang perlu tindakan bedah
saraf

saraf

GCS < 15 setekah 2 jam pasca trauma


Dicurigai adanya fraktur impresi

terbuka atau tertutup


Adanya tanda fraktur basis kranii
Muntah > 2x
Usian > 65 tahun

Hilang Kesadaran > 5 menit


Amnesia sebelum kejadian > 30 menit
Mekanisme cedera berbahaya (pejalan
kaki tertabrak kendaraan bermotor,
penumpang

terlempar

kendaraannya, jatuh dari ketingggian


> 3 kaki atau 5 lantai)

Algoritma Talaksana Cedera Kepala

dari

Algoritma Tataksana Cedera Kepala Ringan

Algoritma Tataksana Cedera Kepala Sedang

Algoritma Tataksana Cedera Kepala Berat

Klasifikasi GCS

13-15 Cedera otak ringan

9-12 Cedera otak sedang

3-8 Cedera otak berat

Penatalaksanaan
awal

Boleh pulang, bila tidak ada

Rawat inap, bila ada

Diperlukan evaluasi bedah

Diperlukan

indikasi rawat

indikasi seperti dibawah

saraf

bedah saraf segera

ini:
*Riwayat AMPLE dan pemeriksaan neurologis:
*Tentukan mekanisme, waktu Tidak ada ct scan, ct
cedera,

GCS

awal,

kebingungan,

periode

scan abnormal, fraktur

survey

primer

dan

resusitasi
*

tengkorak, lcs bocor

Siapkan

dirujuk
bedah

ke
saraf

untuk evaluasi diagnose

nyeri kepala

*Survey

primer

dan

resusitasi

fasilitas

amnesia, kejang, beratnya

konsultasi

dan manajemen

*Intubasi

&

untuk

ventilasi

proteksi

jalan

nafas
*atasi

hipotensi,

hipovolemia

dan

hipoksia
*Survey sekunder termasuk
pemeriksaan

neurologis

terfokus

Defisit neurologis fokal,


GCS

tidak

*Pemeriksaan

kembali

normal ke 15 dalam

terfokus
*Survey

waktu 2 jam

Diagnostik

*Ct scan seperti diatur pada


indikasi Ct scan kepala

neurologis

terfokus
sekunder

dan

MGMT sekunder

mengalami

*Ct scan semua kasus

*Ct scan semua kasus

abnormal,

*Evaluasi dengan seksama

*Evaluasi dengan seksama

fraktur

adanya cedera lain


laboratorium preoperasi

laboratorium preoperasi

atau observasi)

lengkap dan sinar X

lengkap dan sinar X

pemeriksaan

pemeriksaan

*Pertimbangkan

serial

Lakukan

pemeriksaan

serial
pemeriksaan Ct scan 12-

scan pertama kali ada

18 jam berikutnya

*Pulang,

bila

tidak

neurologis
ada *Konsultasi

indikasi rawat inap

kertas

*Cari

adanya

*Ulangi Ct scan secepatnya

evaluasi bedah saraf bila

bila ada perburukan dan

sakit

Ct scan atau neurologis

tatalaksana

fasilitas bedah saraf

abnormal

cedera otak berat (10%)

maupun

sebagai

peringatan cedera kepala dan

neuropsikologis

pengaturan kontrol

dibutuhkan

evaluasi
bila
(dapat

dikerjakan pada rawat


jalan)

EXPOSURE/KONTROL LINGKUNGAN

*Boleh

pulang

dengan

pengaturan waktu control


dan

evaluasi

neuropsikologis jika GCS


sudah stabil 15 (90%)

lesi

intrakranial secepatnya
*Rujuk segera ke rumah

untuk

dan

28-32

*Hindari PCO2 <28

gejala

*Atur waktunya control


dengan

PCO2

memburuk

adanya perburukan
*Pulang

*Manitol,

untuk neurologis yang

*Pastikan tidak ada indikasi *Ulangi Ct scan bila ada

Disposisi

neurologis

serial berulang-ulang

Ct scan control bila ct

perburukan

*Pemeriksaan
*PCO2 35+/-3

lesi atau GCS < 15


Ct scan

adanya cedera lain


*Pemeriksaan

Nyata keracunan (rawat

gangguan *Lakukan

ingatan

dan

Ct scan tidak ada, ct

darah dan urin


*Pemeriksaan serial sampai *Lakukan
GCS 15 dan pasien tidak

sekunder

riwayat AMPLE

*Pemeriksaan
toksik lainnya di dalam

*Survey

riwayat AMPLE

tengkorak
*Skrining alcohol, dan zat

*Pemeriksaan neurologis

yang

memiliki

Seluruh pakaian pasien harus dibuka guna memeriksan dan mengevaluasi pasien. Setelah
pakaian dibuka, pasien harus diselimuti untuk mencegah hipotermia.
Pemeriksaan Tambahan Primary Survey
Pemeriksaan tambahan pada saat primary survey meliputi monitor EKG, pemasangan kateter
urine dan nasogastic tube, serta monitor lainnya seperti ventilatory rate, arterial blood gas, pulse
oximetry, tekanan darah, dan foto xray.
SECONDARY SURVEY
Secondary survey tidak boleh dimulai sampai primary survey selesai. Secondary survey adalah
pemeriksaan dari kepala sampai kaki meliputi anamnesa dan pemeriksaan fisik yang lengkap.
Anamnesa meliputi riwayat AMPLE (alergi, medikasi, past illness, last meal, dan
event/enviroment yang berhubungan dang trauma).
Fraktur
Definisi fraktur adalah terputusnya kontinuitas korteks tulang. Berhubungan dengan gerakan
yang abnormal, beberapa bentuk cedera jaringan lunak, disertai krepitasi dan nyeri. Fraktur bisa
tertutup maupun terbuka. Pemeriksaan ekstremitas didapatkan nyeri, pembengkakan, deformitas,
nyeri tekan, krepitasi, dan gerakan abnormal di tempat fraktur.Riwayat dan pemeriksaan fisik
dikonfirmasi dengan foto rontgen. Foto rontgen harus mencakup sendi atas dan bawah tulang
yang fraktur, untuk menyingkirkan dislokasi dan trauma lain.
Imobilisasi harus mencakup sendi di atas dan di bawah fraktur. Setelah dipasang bidai, status
neurologi dan vaskular harus diperiksa. Membidai trauma ekstremitas bila tidak disertai masalah
ancaman nyawa, bisa ditunda sampai secondary survey.
Untuk kasus fraktur femur dilakukan imobilisasi sementara dengan tractionsplint. Traction splint
ini menarik bagian distal dari pergelangan kaki melalui kulit. Pada kasus fraktur tibia sebaiknya
diimobilisasi dengan bantalan atau metal glutter, long leg splint. Jika tersedia dapat dipasang
imobilisasi dengan gips meliputi tungkai bawah, lutut, dan ankle. Fraktur ankle diimobilasisi
dengan bidai bantal atau karton dengan bantalan, dengan demikian menghindari tekanan pada
daerah tulang yang menonjol.
Trauma Ekstremitas dengan Potensi Mengancam Jiwa

Perdarahan arteri besar


Luka tusuk dan trauma tumpul dapat menyebabkan cedera arteri besar. Jika dicurigai atau
ditemukan trauma arteri besar maka secepatnya harus konsultasi ke dokter bedah. Penanganan
perdarahan arteri besar berupa tekanan langsung dan resusitasi cairan yang sesuai. Penggunaan
torniket pneumatic secara benar mungkin dapat membantu menyelamatkan nyawa.
Crush syndrome (Rabdomiolisis Traumatik)
Crush Syndrome adalah keadaan klinis yang disebabkan kerusakan otot, yang jika tidak
ditangani akan menyebabkan kegagalan ginjal akut. Kondisi ini sering terjadi pada bagian pahan
dan betis. Pelepasan mioglobin menimbulkan urin berwarna kuning gelap menunjukkan tes yang
positif adanya hemoglobin. Rabdomiolisis dapat menybabkan asidosis metabolic, hyperkalemia,
hipokalsemia, dan DIC. Pemberian cairan IV awal dan agresif penting selama resusitasi untuk
mencegah gagal ginjal akut. Gagal ginjal yang disebabkan oleh mioglobin dapat dicegah dengan
pemberian cairan dan diuresis osmotik untuk meningkatkan isi tubulus dan aliran urine.
Trauma yang Mengancam Ekstremitas
Fraktur terbuka dan cedera sendi
Fraktur terbuka cenderung mengalami masalah infeksi, gangguan penyembuhan dan gangguan
fungsi. Diagnosis fraktur terbuka berdasarkan atas riwayat trauma dan pemeriksaan fisik
ekstremitas yang sama dengan atau tanpa kerusakan luas otot serta kontaminasi. Setelah fraktur
terbuka dan cedera sendi dapat dikenali, tentukan ada/tidaknya gangguan sirkulasi atau trauma
saraf dan segera dilakukan imobiliasi. Konsultasi bedah harus segera dilakukan. Pasien segera
diresusitasi secara adekuat. Luka-luka dibersihkan, stabilisasi fraktur, dan cek nadi bagian distal.
Profilaksis tetanus segera diberikan dan antibiotic secepatnya diberikan secara intravena.
Trauma vaskular termasuk trauma amputasi
Trauma vaskular harus dicurigai bila terdapat insufisiensi vaskular yang menyertai riwayat
trauma tumpul, remuk, puntiran, atau trauma tembus ekstremitas. Trauma vaskular parsial
menyebabkan ekstremitas bagian distal dingin, pengisian kapiler lambat, pulsasi melemah, dan
ABI abnormal. Aliran yang terputus menyebabkan ekstremitas dingin, pucat, dan nadi tidak
teraba.

Penggunaan torniket dapat membantu menyelematkan nyawa pada kasus perdarahan yang tidak
bisa dikontrol dengan penekanan langsung. Operasi revaskularisasi segera diperlukan untuk
mengembalikan airan darah pada ekstremitas distal yang terganggu. Jika gangguan vaskularisasi
disertai fraktur, harus dikoreksi segera dengan meluruskan dan memasang bidai. Jika disertai
dislokasi sendi, dokter yang terlatih dapat melakukan reduksi dengan hati-hati. Gangguan
vaskular dapat terjadi pada post pemasangan bidai. Oleh karena itu, evaluasi secara berkala harus
dilakukan.
Pada kasus trauma amputasi, anggota yang teramputasi dicuci dengen larutan isotonic,
dibungkus dengan kasa steril dan dibasahi larutan penisilin lalu dibungkus dalam kantong plastik
dalalm termos berisi pecahan es. Lalu dikirimkan besrsama pasien.
Sindroma Kompartemen
Sindroma kompartemen terjadi bila tekanan di ruang osteofasia dari otot meningkat
menimbulkan iskemia dan akhirnya nekrosis. Iskemia dapat terjadi karena peningkatan isi
kompartemen. Sindroma kompartemen dapat ditemukan pada tempat dimana otot dibatasi oleh
rongga fasia yang tertutup. Daerah yang sering terkena adalah tungkai bawah, lengan bawah,
kaki,tangan, region glutea, dan paha. Hasil akhir sindroma kompartemen meliputi deficit
neurologis, nekrosis otot, kontraktur, infeksi, terlambatnya penyembuhan fraktur dan
kemungkinan amputasi.
Semua trauma ekrtremitas potensial untuk terjadinya sindroma kompartemen. Sejumlah cedera
mempuyai resiko tinggi yaitu: fraktur tibia dan antebrakhii, imobilisasi dengan balutan ketat atau
dipasang gips sirkuler, crush injury berat pada otot, tekanan eksterna yang lama terlokalisasi
pada ekstremitas, peningkatan permeabilitas kapiler akibat reperfusi otot yang mengalami
iskemia, luka bakalr, latihan berat.
Tanda dan gejala sindroma kompartemen meliputi:
-

Meningkatnya rasa nyeri lebih besar dari yang diperkirakan dan tanpa penyebab
Teraba ketegangan pada kompartemen
Kompartemen otot tidak simetris
Nyeri pada peregangan otot yang terkena
Penurunan sensasi

Perubahan pulsasi distal dan penuruan pengisian kapiler bukan petunjuk diagnosis sindroma
kompartemen. Tekanan di dalam kompartemen dapat diukur dan dapat membantu diagnosis.

Tekanan melebihi 30-45v mmHg menyebabkan penuruan aliran kapiler dan menimbulkan
kerusakan otot dan saraf karena anoksia.
Semua balutan yang menekan dibuka, gips, dan bidai. Pasien harus diawasi dan diperiksa setiap
30 sampai 60 menit. Jika tidak terdapat perbaikan, perlu dilakukan fasiotomi.