"Decenio de las personas con Discapacidad en el Per 2007 - 2016

"Ao de la consolidacin del Mar de Grau

Formato B - 1
Declaracin jurada de autorizacin de acceso y uso de la informacin del
estudiante, contenida en el Siagie/Minedu
Yo,MARTINEZ ZEA, VICTOR NIVARDO, con documento nacional de identidad N 28290075 y con domicilio en VISTA HERMOSA MZ B
LOTE 04 del distrito AYACUCHO, provincia HUAMANGA, departamento AYACUCHO, por medio de la presente y en mi calidad de
apoderado (padre, madre o tutor), otorgo mi consentimiento previo, expreso e informado, al Programa Nacional de Becas y Crdito
Educativo (Pronabec) para el acceso y uso de la informacin vinculada a los datos de mi menor hijo/a o tutelado/a: MARTINEZ
CARBAJAL, SAYURI, identificado con documento nacional de identidad N 70684829 y que son administrados por el Ministerio de
Educacin a travs del Sistema de Informacin de Apoyo a la Gestin de la Institucin Educativa Siagie.
La autorizacin concede el uso de informacin de utilidad para la postulacin a la Beca idioma ingls para estudiantes de tercer y
cuarto de secundaria de instituciones educativas pblicas (EBR), convocatoria 2016 y es referida a.

El cdigo modular del alumno/ alumna.

Datos de la institucin educativa.
Datos del estudiante y datos del padre, madre o tutor asociado al Siagie.
Cursos, notas y promedios del primer, segundo y tercer ao (segn corresponda) de educacin secundaria.
Constancia de matrcula o similar del ao 2016.

En caso se compruebe la falsedad de lo afirmado, me someto a las consecuencias legales establecidas.[1]

FIRMA ELECTRNICA
Nombre: MARTINEZ CARBAJAL, SAYURI
D.N.I.: 70684829
Fecha: 6/7/2016 4:18:56 PM

FIRMA ELECTRNICA - TUTOR

Nombre: MARTINEZ ZEA, VICTOR NIVARDO
D.N.I.: 28290075
Fecha: 6/7/2016 4:18:56 PM

[1]De comprobarse falsedad en lo declarado por el solicitante, se considerar no satisfecha la exigencia respectiva para la obtencin de la beca,
procedindose conforme a lo establecido en el artculo 32.3 de la Ley de Procedimiento Administrativo General, Ley N 27444; sin perjuicio de
promover las acciones penales por los delitos contra la fe pblica previstos en el Cdigo Penal.