BAB 1

PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Neoplasia atau tumor adalah pembentukan jaringan baru yang abnormal dan tidak dapat
terkontrol oleh tubuh. Ada dua tipe neoplasia, yaitu neoplasia jinak (benign) dan neoplasia ganas
(malignant). Banyak faktor penyebab yang dapat meransang terjadinya tumor. Faktor ini
digolongkan kedalam dua kategori yaitu faktor internal dan faktor eksternal Tumor bisa
mengenai seluruh organ tubuh termasuk pada tumor kelenjar saliva. Pada tumor kelenjar saliva
bisa bersifat tumor jinak dan tumor ganas. Sebagian besar tumor kelenjar saliva adalah jinak.
Tidaklah mengherankan jika sebagian besar tumor yang terjadi di parotid adalah jinak. Adapun
tumor jinak yang sering ditemukan antara lain adalah adenoma pleomorfik yang merupakan
tumor kelenjar liur yang paling sering terjadi. Selain itu, tumor jinak lain yang mungkin terjadi
adalah: kistadenoma papiler limfomatosa atau dikenal juga dengan nama tumor Warthin yang
sering terjadi pada orang tua.
Sedangkan untuk karsinoma ganas yang dapat timbul pada kelenjar liur mayor, pada
kelenjar parotis yang paling umum adalah karsinoma mukoepidermoid, sedangkan untuk
kelenjar submandibular adalah karsinoma adenoid kistik. Karsinoma lain yang dapat terdapat di
kelenjar liur mayor adalah karsinoma sel asinar, adenokarsinoma, karsinoma sel skuamosa dan
tumor malignan campuran, walalupun beberapa karsinoma dari jaringan lain dapat saja timbul di
kelenjar liur mayor.

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 DEFINISI
Saliva merupakan salah satu dari cairan di rongga mulut yang diproduksi
dan diekskresikan oleh kelenjar saliva dan dialirkan ke dalam rongga mulut
melalui suatu saluran. Saliva terdiri dari 98% air dan selebihnya adalah elektrolit,
mukus dan enzim-enzim. Saliva diekskresi hingga 0.5 1.5 liter oleh tiga kelenjar
liur mayor dan minor yang berada di sekitar mulut dan tenggorokan untuk
memastikan kestabilan di sekitar rongga mulut
2.2 KELENJAR LIUR
Secara umum kelenjar liur dikategorikan ke dalam kelenjar liur mayor dan
minor.1 Kelenjar liur mayor terbagi menjadi tiga,
1. Kelenjar parotis,
2. Kelenjar submandibularis,
3. Kelenjar sublingualis.
Kelenjar liur minor terdiri dari 600-1000 kelenjar yang tersebar disepanjang
saluran aerodigestif bagian atas.2,3 Kelenjar parotis adalah kelenjar liur mayor
yang tersusun atas sel asinus dan duktal . Sel asinus merupakan struktur yang
berfungsi untuk sekresi liur yang bersifat serous, sedangkan kelenjar sublingual
menghasilkan sekresi yang bersifat mukous, dan kelenjar submandibula
menghasilkan sekresi yang bersifat campuran.
Manifestasi klinis tumor kelenjar liur antara lain,
2

1. Benjolan soliter, tidak nyeri, di pre, infra, atau retro aurikula (tumor
parotis), atau di submandibula (tumor sumandibula), atau intraoral (tumor kelenjar
liur minor),
2. Kadang-kadang terdapat rasa nyeri sedang sampai hebat terutama pada
keganasan parotis atau submandibula,
3. Parase nervus fasialis 2-3% pada keganasan parotis,
4. Disfagia, sakit tenggorok, gangguan pendengaran bila lobus profundus
parotis terlibat,
5. Parese nervus glosofaringeus, vagus, asesorius, hipoglosus, pleksus
simpatikus pada karsinoma parotis lanjut.
2.2.1 KELENJAR SALIVA MAYOR
Kelenjar parotis merupakan kelenjar ludah terbesar yang terletak di anterior
dari aurikel telinga dimana posisinya antara kulit dan otot masseter. Duktus
kelenjar ini bermuara pada vestibulus oris pada lipatan antara mukosa pipi dan gusi
dihadapan molar 2 atas. Kelenjar ini dibungkus oleh jaringan ikat padat dan
mengandung sejumlah besar enzim antara lain amilase lisozim, fosfatase asam,
aldolase, dan kolinesterase. Saluran keluar utama disebut duktus stenon (stenson)
terdiri dari epitel berlapis semu. Kelenjar submandibularis merupakan kelenjar
yang memproduksi air liur terbanyak dan mempunyai saluran keluar (duktus
ekskretoris) yaitu duktus Whartoni yang bermuara pada dasar rongga mulut pada
frenulum lidah, dibelakang gigi seri bawah. Seperti juga kelenjar parotis, kelenjar
ini terdiri dari jaringan ikat yang padat. Kelenjar sublingualis mempunyai banyak
duktus yang menyalurkan ke dalam rongga mulut. Duktus kelenjar ini disebut
duktus Rivinus. Duktus ini terletak berdekatan dengan papilla dari duktus kelenjar
submandibular.
3

2.2.2 KELENJAR SALIVA MINOR

Kebanyakan kelenjar saliva minor merupakan kelenjar kecil-kecil yang
terletak di dalam mukosa atau submukosa. Kelenjar minor hanya menyumbangkan
5% dari pengeluaran ludah dalam 24 jam. Kelenjar-kelenjar ini diberi nama
berdasarkan lokasinya atau nama pakar yang menemukannya. Kelenjar labial
(glandula labialis) terdapat pada bibir atas dan bibir bawah dengan asinus-asinus
seromukus. Kelenjar bukal (glandula bukalis) terdapat pada mukosa pipi, dengan
asinus-asinus seromukus. Kelenjar Bladin-Nuhn (Glandula lingualis anterior)
terletak pada bagian bawah ujung lidah. Kelenjar Von Ebner (Gustatory Gland =
albuminous gland) dan Kelenjar Weber terletak pada pangkal lidah. Kelenjar Von
Ebner dan Weber disebut juga glandula lingualis posterior.

2.2.3 KOMPOSISI SALIVA

Komponen-komponen saliva, yang dalam keadaan larut disekresi oleh
kelenjar saliva, dapat dibedakan atas komponen organik dan anorganik. Namun
4

Gambar 2.1 : Anatomi kelenjar ludah

demikian, kadar tersebut masih terhitung rendah dibandingkan dengan serum

karena pada saliva bahan utamanya adalah air yaitu sekitar 99.5%. Komponen
anorganik saliva antara lain : Sodium, Kalsium, Kalium, Magnesium, Bikarbonat,
Khlorida, Rodanida dan Thiocynate (CNS), Fosfat, Potassium dan Nitrat.
Sedangkan komponen organik pada saliva meliputi protein yang berupa enzim
amilase, maltase, serum albumin, asam urat, kretinin, musin, vitamin C, beberapa
asam amino, lisosim, laktat, dan beberapa hormon seperti testosteron dan kortisol.
Komponen Anorganik
Dari kation-kation, Sodium (Na+ ) dan Kalium (K+ ) mempunyai
konsentrasi tertinggi dalam saliva. Disebabkan perubahan di dalam muara
pembuangan, Na+ menjadi jauh lebih rendah di dalam cairan mulut daripada di
dalam serum dan K+ jauh lebih tinggi. Ion Khlorida merupakan unsur penting
untuk aktifitas enzimatik -amilase. Kadar Kalsium dan Fosfat dalam saliva sangat
penting untuk remineralisasi email dan berperan penting pada pembentukan karang
gigi dan plak bakteri. Kadar Fluorida di dalam saliva sedikit dipengaruhi oleh
konsentrasi

fluorida

dalam

air

minum

dan

makanan.

Rodanida

dan

Thiosianat(CNS- ) adalah penting sebagai agen antibakterial yang bekerja dengan

sisitem laktoperosidase. Bikarbonat adalah ion bufer terpenting dalam saliva yang
menghasilkan 85% dari kapasitas bufer.
Komponen Organik
Komponen organik dalam saliva yang utama adalah protein. Protein yang
secara kuantitatif penting adalah -Amilase, protein kaya prolin, musin dan
imunoglobulin. 2,3
Berikut adalah fungsi protein-protein dalam saliva:

1. -Amilase mengubah tepung kanji dan glikogen menjadi kesatuan

karbohidrat yang kecil. Juga karena pengaruh -Amilase, polisakarida mudah
dicernakan.19
2. Lisozim mampu membunuh bakteri tertentu sehingga berperan dalam
sistem penolakan bakterial. 2
3. Kalikren dapat merusak sebagian protein tertentu, di antaranya faktor
pembekuan darah XII, dan dengan demikian berguna bagi proses pembekuan
darah.6
4. Laktoperosidase mengkatalisis oksidasi CNS (thiosianat) menjadi OSCN
(hypothio) yang mampu menghambat pertukaran zat bakteri dan pertumbuhannya.2
5. Protein kaya prolin membentuk suatu kelas protein dengan berbagai
fungsi penting: membentuk bagian utama pelikel muda pada email gigi.2
6. Musin membuat saliva menjadi pekat sehingga tidak mengalir seperti air
disebabkan musin mempunyai selubung air dan terdapat pada semua permukaan
mulut maka dapat melindungi jaringan mulut terhadap kekeringan. Musin juga
untuk membentuk makanan menjadi bolus.
Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Sekresi Saliva
Kelenjar saliva memproduksi saliva hampir setengah liter setiap hari.
Beberapa faktor mempengaruhi sekresi saliva dengan merangsang kelenjar saliva
melalui cara-cara berikut:21
1. Faktor mekanis yaitu dengan mengunyah makan yang keras atau permen
karet.

2. Faktor kimiawi yaitu melalui rangsangan seperti asam, manis, asin, pahit
dan pedas.
3. Faktor neuronal yaitu melalui sistem syaraf autonom baik simpatis
maupun parasimpatis.
4. Faktor Psikis yaitu stress yang menghambat sekresi saliva.
5. Rangsangan rasa sakit, misalnya oleh radang, gingivitis, dan pemakaian
protesa yang dapat menstimulasi sekresi saliva.
2.3 FUNGSI FISIOLOGI
Saliva mempunyai fungsi yang sangat penting untuk kesehatan rongga mulut
karena mempunyai hubungan dengan proses biologis yang terjadi dalam rongga
mulut. Secara umumnya saliva berperan dalam proses perlindungan pada
permukaan mulut, pengaturan kandungan air, pengeluaran virus-virus dan produk
metabolisme organisme sendiri dan mikro-organisme, pencernaan makanan dan
pengecapan serta diferensiasi dan pertumbuhan sel-sel kulit, epitel dan saraf.
Perlindungan Permukaan mulut
Saliva memberi perlindungan baik pada mukosa maupun elemen gigi geligi
melalui pengaruh bufer, pembersihan mekanis, demineralisasi dan remineralisasi,
aktivitas anti-bakterial dan agregasi mikro-organisme mulut. Pengaruh bufer
menyebabkan saliva menahan perubahan asam (pH) di dalam rongga mulut
terutama dari makanan yang asam.Proses pembersihan mekanis terjadi melalui
aktivitas berkumur-kumur menyebabkan mikro-organisme kurang mempunyai
kesempatan untuk berkolonisasi di dalam rongga mulut. Selain itu lapisan protein
pada elemen gigi geligi (acquired pellicle) memberi perlindungan terhadap keausan
permukaan oklusal elemen gigi-geligi oleh kekuatan pengunyahan normal.
7

Kalsium dan Fosfat memegang peranan penting dalam mekanisme penolakan

terhadap dekalsifikasi email gigi dalam lingkungan asam (demineralisasi),
sedangkan ion-ion ini memungkinkan terjadinya remineralisasi pada permukaan
gigi yang sedikit terkikis.
Di dalam saliva dijumpai berbagai komponen anorganik dan organik yang
mempunyai

pengaruh

antibakterial

dan

antiviral.

Misalnya,

thiosianat,

laktoperoksidase, enzim-enzim lisozim, protein laktoferin dan imunoglobulin.

Agregasi mikro-organisme terjadi karena bakteri tertentu digumpalkan oleh
komponen-komponen saliva seperti imunoglobulin, substansi reaktif kelompok
darah dan musin. Kolonisasi bakteri di dalam rongga mulut akan terhalang dan
selanjutnya dapat diangkut ke lambung.
Pengaturan kandungan Air
Sekresi saliva sangat berhubungan dengan pengaturan kandungan air.
Apabila terjadi gejala kekeringan, sekresi saliva yang dihasilkan menjadi rendah
dan timbul rasa dahaga. Pembasahan permukaan mulut diperlukan untuk
menghindari dari gejala mulut kering atau disebut xerostomia. Gejala ini timbul
akibat produksi saliva yang kurang di dalam rongga mulut.

Pengeluaran Virus dan Hasil Pertukaran Zat

Berbagai jenis zat dikeluarkan ke dalam rongga mulut melalui serum seperti
alkoloid tertentu, antibiotika, alkohol, hormon steriod dan virus. Beberapa dari zatzat ini dapat diresorpsi di dalam saluran pencernaan makanan. Diketahui bahwa
virus hepatisis B dapat ditemukan di dalam saliva pasien, sehingga para dokter gigi
dan perawat gigi mempunyai risiko lebih besar terhadap infeksi hepatisis B. Hal
8

yang sama pada prinsipnya juga berlaku juga untuk virus HIV pada penderita
AIDS, meskipun kelihatannya infeksi melalui saliva jarang ditemukan.
Pencernaan Makanan dan Proses Pengecapan
Enzim saliva yang terpenting adalah -Amilase yang terlibat pada
pencernaan makanan. Zat ini mampu untuk menguraikan makanan yang
mengandung tepung kanji dan glikogen dan dengan demikian melarutkannya di
dalam saliva dan mengangkutnya. Di samping itu terdapat juga enzim-enzim lain
yaitu Lipase, Protease, DNAse dan RNAse. Enzim-enzim ini berperan dalam
proses pencernaan makanan. Gustin yang terdapat dalam saliva berfungsi dalam
proses pengecapan makanan. Musin dan air berperan untuk membentuk makanan
menjadi bolus sebelum makanan ditelan

2.4 Tumor Kelenjar liur

Neoplasia atau tumor adalah pembentukan jaringan baru yang abnormal dan
tidak dapat terkontrol oleh tubuh. Ada dua tipe neoplasia, yaitu neoplasia jinak
(benign) dan neoplasia ganas (malignant). Banyak faktor penyebab yang dapat
meransang terjadinya tumor. Faktor ini digolongkan kedalam dua kategori yaitu
faktor internal dan faktor eksternal Tumor bisa mengenai seluruh organ tubuh
termasuk pada tumor kelenjar saliva. Pada tumor kelenjar saliva bisa bersifat tumor
jinak dan tumor ganas. Sebagian besar tumor kelenjar saliva adalah jinak. Tidaklah
mengherankan jika sebagian besar tumor yang terjadi di parotid adalah jinak.
Adapun tumor jinak yang sering ditemukan antara lain adalah adenoma pleomorfik
yang merupakan tumor kelenjar liur yang paling sering terjadi. Selain itu, tumor

jinak lain yang mungkin terjadi adalah: kistadenoma papiler limfomatosa atau
dikenal juga dengan nama tumor Warthin yang sering terjadi pada orang tua.
Sedangkan untuk karsinoma ganas yang dapat timbul pada kelenjar liur
mayor,

pada

kelenjar

parotis

yang

paling

umum

adalah

karsinoma

mukoepidermoid, sedangkan untuk kelenjar submandibular adalah karsinoma

adenoid kistik. Karsinoma lain yang dapat terdapat di kelenjar liur mayor adalah
karsinoma sel asinar, adenokarsinoma, karsinoma sel skuamosa dan tumor
malignan campuran, walalupun beberapa karsinoma dari jaringan lain dapat saja
timbul di kelenjar liur mayor
2.4.1 Etiologi
Penyebab pasti tumor kelenjar liur belum diketahui secara pasti, dicurigai
adanya keterlibatan factor lingkungan dan factor genetic. Paparan radiasi dikaitkan
dengan tumor jinak warthin dan tumor ganas karsinoma mukoepidermoid. EpsteinBarr virus mungkin merupakan salah satu faktor pemicu timbulnya tumor
limfoepitelial kelenar liur. kelainan genetik, misalnya monosomi dan polisomi
sedang diteliti sebagai faktor timbulnya tumor kelenjarliur.
Patofisiologi
1. Teori multiseluler: teori ini menyatakan bahwa tumor kelenjar liur berasal dari
diferensiasi sel-sel matur dari unit-unit kelenjar liur. Seperti tumor asinus berasal
dari sel-sel asinar, onkotik tumor berasal dari sel-sel duktus striated, mixed tumor
berasal

darisel-sel

mukoepidermoid

duktus

interkalated

karsinoma

berasal

dan
dari

mioepitelial,
sel-sel

squamous

dan

duktusekskretori.

2. Teori biseluler: teori ini menerangkan bahwa sel basal dari glandula ekskretorius
dan duktus interkalated bertindak sebagai stem sel. Stem sel dari duktus
10

interkalated dapat menimbulkan terjadinya karsinoma acinous, karsinoma adenoid

kistik, mixed tumor, onkotik tumor dan Warthin's tumor. sedangkan stem sel dari
duktus ekskretorius menimbulkan terbentuknya skuamous dan mukoepidermoid
karsinoma.
2.4.2 Patologi
Lebih dari 90% tumor kelenjar saliva timbul dari epitel kelenjar, jenisnya
sangat banyak. Dewasa ini klasifikasi patoligik tumor kelenjar saliova belum ada
kesepakatan di dalam maupun luar negri
Tumor campuran
Tumor campuran disebut juga adenoma pleomorfik, merupakan jenis tumor
kelenjar saliva yang tersering ditemukan. Diantara kelenjar saliva besar tersering
ditemukan di kelenjar parotis, disusul kelenjar submandibular, sangat jarang di
kelenjar sublingual, juga dapat timbul pada kelenjar saliva kecil.
Morfologi makroskopik, ukuran tumor tidak menentu, permukaan licin atau
tidak nodular, batas tegas, memiliki kapsul, ketebalan tiidak merata, kapsul sering
tidak lengkap. Konsistensi keras lembut tidak menentu, ditentukan dari jumlah
komponen mukus, kartilaginoid dan kolagen. Penampang irisan padat , kadang
mengandung rongga kistik, bagian padat berwarna putih kelabu, merah jambu
muda, sering ditemukan areakartilaginoid, mukoid, dapat juga tampak hemoragi,
nekrosis, perubahan kistik dan lain lain
Di bawah mikroskop tampak tumor terbentuk dari kapsul, komponen epitel
dan stroma. Morfologi epitel dapat bervariasi. Metaplasia stroma juga menonjol,
terdapat jaringan mukoid, kartilaginoid, tulang, serat kolagen, degenerasi hialin,
dll. Membentuk histomorfologi pleomorfis kompleks dari tumor campuran.
11

Disebut tumor campuran karena memiliki unsur unsur epitel, kartilaginoid

mukoid, dll. Padahal sebenarnya ia murni tumor epitel. Sesungguhnya ia termasuk
tumor perbatasan, yaitu tumor yang bersifat di antara jinak dan ganas.
Tumor warthin
Tumor warthin hampir semuanya terjadi pada kelenjar parotis, sangat sedikit
ditemukan pada kelenjar submandibular. Umumnya pada pria, yaitu 85 90 %,
kebanyakan pada lansia50 60 thn.
Morfologi makroskopik, tumor berbentuk bundar atau oval, permukaan licin
berkapsul utuh, konsistensi agak lembut, kadangkala kompresibel. Pada
penampang irisan tampak banyak rongga kistik di dalam kista terdapat struktur
papilar dan cairan kental, diantara kista terdpat jaringan berwarna putih kelabu
Di bawah mikroskop tampak tumor terbentuk dari dua jenis sel, yaitu epitel
kelenjar dan sel limfosit. Epitel membentuk rongga kista dengan ukuran bervariasi,
di sebagian area tampak epitel membentuk struktur papilar sederhana atau
kompleks ke dalam rongga kista. Dalam rongga kista terdapat zat amorf terwarna
merah, sering tampak kristal koleserol. Lapisan eksternal dinding kista terdapat
membran basal terpisah dari stroma. Di sekitar rongga kista terdapat sebukan
limfosit rapat, ada yang membentuk folikel limfosit, jaringan penunjang fibrosa
relatif sedikit.

12

Karsinoma mukoepidermoid
Di antara tumor kelenjar saliva besar menempati sekitar 5 -10%, diantaranya
90 % terjadi pada parotis, sisanya pada kelenjar submandibular. Penyakit ini sering
terjadi pada usia 40 50 tahun, wanita lebih sering dari pada pria. Dari penampilan
histopatologik terdapat 3 jenis, yaitu berdeferensiasi baik, berdeferensiaisi sedang
dan berdeferensiasi buruk. Karsinoma dengan derajat keganasan rendah memiliki
riwayat penyakit relatif panjang, pertumbuhan relatif terlokalisasi, karsinoma
dengan kaganasan sedang dan tinggi tumbuh infiltratif, riwayat penyakit relatif
pendek.
Secara makroskopik, karsinoma mukoeidermoid berdeferensiasi baik dapat
memiliki kapsul, tapi umumnya tidak lengkap, bahkan bisa tanpa kapsul.
Penampang irisan berwarna putih kelabu atau merah jambu muda, kadang
berlobularisasi. Pada sekitar setengah pasien terdapat rongga kista dengan ukuran
bervariasi, didalamnya terdapat mukus transparan, kadang kala kental seperti jeli.
Karsinoma mukoepidermoid berdeferensiasi buruk tumbuh infiltrat, tanpa
kapsul, batas dengan jaringan normal tidak jelas. Penampang irisan berwarna putih
kelabu, konsistensi merata agak keras, kadang kala seperti kerikil, tanpa lobulasi,
sering tampak area hemoragi dan area nekrosis, jarang membentuk rongga kista.
13

Secara mikroskopik tanpa terutama terbentuk dari sel mukus, epidermoid

dan sel intermediat. Sel mukus berbentuk torak atau poligonal. Sel epidermoid
yang berdeferensiasi relatif baik menyerupai sel skuamosa mukosa rongga mulut,
yang berdeferensiasi buruk menyerupaisel karsinoma sel skuamosa. Sel
intermediat menyerupai sel basal mukosa rongga mulut, dapat bertranformasi ke
arah sel mukus dan sel epidermoid.

Karsinoma kistik adenoid

Karsinoma kistik adenoid dapat timbul di kelenjar submandibular dan
parotis, tapi lebih sering ditemukan di kelenjar saliva minor. Pasien umumnya
berusia 30 50 tahun, pria dan wanita tidak berbeda banyak. Pertumbuhan tumor
lambat namun sifat infiltrasi lokal kuat, angka rekurensi pasca operasi tinggi.
Secara makroskopik tampak tumor berbentuk bundar, oval, diameter
umumnya 2 4 cm, batas tegas, kapsul umumnya tidak utuh, mudah menginfiltrasi
jaringan sekitar. Konsistensi agak keras dan rapuh, penampang irisan homogen,
berwarna putih kelabu atau kuning kelabu, jarang terlihat mukus, kadang tampak
hemoragi dan rongga kista kecil.
14

Tumor terbentuk terbentuk dari sel epitel kelenjar dan mioepitel. Ciri
histologinya adalah banyak celah kistik beraneka bentuk, dikelilingi sel epitel
ganas, memebentuk struktur pseudokista.

Tumor campuran ganas

Tumor campuran ganas adalah sejenis tumor yang terdiri atas campuran
unsur ganas dan jinak. Unsur ganas dapat timbul primer atau dari transformasi
ganas tumor campuran, yang terakhir lebih sering ditemukan. Insiden lebih sering
pada usia sekitar 50 tahun,pria lebih banyak, lebih dari setengahnya terjadi pada
kelenjar parotis.
Tumor secara makroskopik biasanya relatif besar, bentuk tak beraturan dan
nodular, konsistensi keras, sebagian kapsul tidak utuh atau tidak berkapsul. Terjadi
invasi bervariasi ke jaringan sekitar sehingga beradhesi ke sikitar, pengampang
berwarna putih kelabu, granular, konsistensi agak rapuh, sering disertai degenerasi,
nekrosis, hemoragi dan perubahan kistik.
Tumor campuran yang bertransformasi ganas di bawah mikroskop dapat
terlihat di dalam struktur tumor yang sama terdapat unsur tumor campuran, juga
unsur karsinoma, adakalnya tampak daerah peralihan antara keduanya. Unsur
ganas tersebut mencakup adenokarsinoma, karsinoma tidak berdeferensiasi,
15

karsinoma kistik adenoid, karsinoma mukoepidermoid, dll. Tumor campuran ganas

di bawah mikroskop dapat terlihat struktur tumor campuran, tapi sangat seluler,
ukuran inti bervariasi, relatif banyak mitosis, nekrosis hemoragik lokal dll.
Karsinoma sel asinar
Karsinoma sel asinar merupakan tumor berderajat ganas rendah, menempati
sekitar 3% dari tumor kelenjar saliva, terutama mengenai kelenjar parotis, sedikit
di kelenjar submandibular dan kelenjar saliva kecil. Pasien umumnya berusia
setengah baya 30 50 tahun, pria agak lebih banyak dari wanita. Umumnya tumor
tumbuh lambat, destruksi lokal relatif sedikit, namun dapat rekuren berulang kali,
kadang kala bermetastasis.
Secara makroskopik tumor umumnya berbentuk bundar, lonjong, permukaan
licin atau nodular, diameter umumnya 2 4 cm, sering kali berkapsul tipis,
sebagian kapsul tak utuh penampang bersifat padat, kistik atau kistik dan padat,
berwarna putih kelabu atau merah jambu, konsistensi rapuh dapat terlihat
hemoragi, kadang kala nekrosis. Di bawah mikroskop sel tumor terutama terdiri
atas empat jenis , yaitu sel granul, sel jernih, sel vakuol dan sel duktal interkalata.

16

Adenokarsinoma
Dewasa ini standar klasifikasi histopatologi trdapat adenokarsinoma masih
cukup kontroversional. Selain karsinoma di atas, semua tumor berasal dari kelenjar
di masukan sebagai adenokarsinoma. Jenis histologiknya bervariasi, ada yang
tubular, papilar, deferensiasi buruk, dll. Variasi deferensiasi besar prognosisnya pun
berbeda.
Karsinoma skuamosa
Jarang sekali ditemukan karsinoma skuamosa primer kelenjar saliva,
umumnya timbul pada kelenjar parotis dan submandibular, sangat jarang pada
kelenjar sublingual dan kelenjar saliva minor. Pasien umumnya pria berusia
setengah baya atau lansia, derajat keganasan relatif tinggi, mudah timbul
metastasis limfogen dan hematogen, prognosis sangat buruk.

2.5 Manifestasi klinis

Tumor parotis umumnya timbul di superfisial terhadap nervus fasialis,
sekitar 80% lebih. Sebagian besar pasien secara tidak sengaja menemukan benjolan
tidak nyeri di bawah ( atau depan, belakang ) cuping telinga, tumbuh lambat. Lama
penyakit bervariasi, dapat mencapai20 30 tahun lebih. Tumor campuran jinak
umumnya berbentuk nodular, konsistensi keras bervariasi, mobil, yang sudah lama
dapat berbentuk masa besar. Pasien merasa kencang setempat, selain itu umumnya
tanpa gejala.
Tumor yang tumbuh di bagian dalam kelenjar parotis, karena lokasi dalam
tidak mudah diketahui, terlepas dari sifatnya ganas atau jinak umunya mobilitas

17

terbatas. Ada kalanya tumor berekspansi ke faring, sehingga tonsil dan palatum
mole menjorok ke dalam, rongga faring menyempit.
Tumor ganas kelenjar parotis relatif jarang ditemukan, tidak sedikit gejala
klinis menyerupai tumor jinak, tetapi terdapat adhesi dan fiksasi bervariasi.
Pertumbuhan tumor ganas biasanya relatif cepat bila mengenai nervus fasial maka
timbul paralisis fasial. Daerah itu dapat nyeri menetap, bila mengenai kelompok
otot kunyah maka membuka mulut terganggu. Sebagian pasien menderita
pembesaran kelenjar limfe regional karena metastasis.
Walaupun tumor metasatasis kelenjar parotis jarang ditemukan, tetapi bila
terdapat tumor di regio parotis, harus di pikirkan kemungkinan tumor metastatik.
Paling sering metastasis dari karsinoma skuamosa dan melanoma maligna.
Tumor kelenjar submandibular
Tumor jinak pada kelenjar submandibular lebih jarang di bandingkan
kelenjar parotis, yang tersering juga tumor campuran. Gejala utama tersering
adalah tumor area submandibular yang tumbuh lambat. Kondisi lokal mirip
kelenjar parotis, yang tidak nyeri umumnya jinak, tumor ganas sering disertai nyeri
membesar lebih cepat, konsistensi keras dan mobilitas kurang, tumor ganas sering
berupa karsinoma kistik adenoid, tumor campuran ganas dan adenokarsinoma.
Karsinoma kistik adenoid memiliki perjalanan penyakit lebih panjang,
secara klinis dapat timbul gejala terkenanya saraf sekitar.
Tumor kelenjar sublingual
Tumor jinak jarang, hampir semuanya tumor gnas, kebanyakan adalah
karsinoma kistik adenoid. Pasien umumnya datang dengan keluhan nyeri samping
kidah, nyeri radiatif ke telinga atau parestesia, dll. Sebagian pasien menunjukan
18

paralisis saraf sublingual ( atrofi otot lidah ipsilateral, lidah menjulur miring ke sisi
lesi ). Tumor kecil sering dikacaukan dengan batu duktus kelenjar submandibular.
Tumor kelenjar saliva minor
Tumor jinak pada umumnya tumor campuran, tumor ganas terbanyak adalah
karsinoma kistik adenoid, disusul tumor campuran ganas. Lokasi tersering di
palatum, sering di perbatasan palatum durum dan mole, konsistensi tumor agak
keras. Karena jaringan palatum durum sangat rapat, jaringan ikat submukosa relati
sedikit, meskipun tumor jinak, mobilitas mungkin buruk. Tumor tumbuh lambat,
tidak nyeri, mukosa permukaan licin, umumnya tanda jinak, adakalanya timbul
ulkus dangkal. Tumor ganas tumbuh relatif cepat, sering ulserasi, nyeri dan gejala
terkait dengan lokasi tumor tersebut.
2.6 Jenis patologik dan karakteristik klinis
1. Tumor warthin hampir semuanya di kelenjar parotis, permukaan tumor
licin, batas tegas, konsistensi relatif lembut, agak lembek. Kekhasan ada
kalanya kedua kelenjar parotis terkena dan lesi primer multipel, bila
operasi kurang baik dapat rekuren lokal.
2. Karsinoma mukoepidermoid umumnya pada kelenjar parotis. Karsinoma
mukoepidermoid berdeferensiasi baik memiliki manisfetasi klinik mirip
adenoma pleomorfik, riwayat penyakit umumnya relatif panjang, gejala
berupa tumor tidak nyeri dan membesar gradual. Karsinoma muko
3. Tumor campuran ganas, bila sejak muncul bersifat ganas, umumnya
tumbuh cepat, sering disertain rasa nyeri atau parastesia setempat,
konsistensi agak keras, sering infiltrasi ke jaringan dalam atau terfiksasi
ke kulit. Jenis yang berasal dari tumor campuran jinak bertransfortasi
ganas, riwayat penyakit umumnya lebih panjang, belakangan tumor
membesar lebih cepat, secara klinis masa tumor lebih besar
19

4. Karsinoma kistik adenoid umumnya ditemukan pada kelenjar saliva

minor dan badan asinar lebih kecil dari kelenjar saliva besar, gajala klinis
utama berupa tumor dan gejala saraf terkena. Progesi lambat, metastasis
limfogen jarang namun lebih sering hematogen. Karena sifat khas
pertumbuhannya infiltrasi lokal dan ekspansi menelusuri berkas
neurovaskular, rekurensi lokal pasca operasi sangat tinggi.

2.7 Prosedur diagnostik

1. Anamnesa
Anamnesa dengan cara menanyakan kepada penderita atau keluarganya
tentang :
a.) Keluhan
1. Pada umumnya hanya berupa benjolan soliter, tidak nyeri, di
pre/infra/retro aurikula (tumor parotis), atau di submandibula
(tumor sumandibula), atau intraoral (tumor kelenjar liur minor)
2. Rasa nyeri sedang sampai hebat (pada keganasan parotis atau
submandibula)
3. Paralisis n. fasialis, 2-3% (pada keganasan parotis)
4. Disfagia, sakit tenggorok, gangguan pendengaran (lobus
profundus parotis terlibat)
5. Paralisis n.glosofaringeus, vagus, asesorius, hipoglosus, pleksus
simpatikus (pada karsinoma parotis lanjut)
6. Pembesaran kelenjar getah bening leher (metastase)
b.) Perjalanan penyakit ( progresivitas penyakit)
c.) Faktor etiologi dan resiko (radioterapi kepala leher, ekspos radiasi)
20

d.) Pengobatan

yang

telah

diberikan

serta

bagaimana

hasil

pengobatannya
e.) Berapa lama kelambatan

2. Pemeriksaan fisik
a.) Status general
Pemeriksaan umum dari kepala sampai kaki, tentukan :
1. penampilan (Karnofski / WHO)
2. keadaan umum
adakah anemia, ikterus, periksa T,N,R,t, kepala, toraks,
abdomen, ekstremitas,vertebra, pelvis
3. apakah ada tanda dan gejala ke arah metastase jauh (paru, tulang
tengkorak, dll)
b.) Satus lokal
1. Inspeksi (termasuk inraoral, adakah pedesakan tonsil/uvula)
2. Palpasi (termasuk palpasi bimanual, untuk menilai konsistensi,
permukaan, mobilitas terhadap jaringan sekitar)
3. Pemeriksaan fungsi n.VII,VIII,IX,X,XI,XII
c.) Status regional
Palpasi

apakah ada pembesaran kelenjar getah bening leher

ipsilateral dan kontralaeral. Bila ada pembesaran tentukan lokasinya,

jumlahnya, ukuran terbesar, dan mobilitasnya.

21

2.8 Diagnosis
1. Pemeriksaan klinis
Tumor jinak umumnya memiliki riwayat penyakit panjang, tumor ganas
umumnya tumbuh cepat, riwayat penyakit pendek, namun tumor
keganasan rendah dapaty memiliki riwayat mencapai bertahun tahun
juga. Lokasi dan sifat tumor dapat menjadi dasar memperkirakan lokasi
lesi primer dan sifat jinak atau ganas. Tumor di anterior, inferior,
posterior cuping telinga, harus dipikirkan berasal dari kelenjar parotis.
Tumor tidak adhesi ke sekitar, timbul gejala nervus fasial atau saraf lain
terkena, harus di pikirkan tumor ganas. Tumor ganas sering disertai nyeri.
2. Pemeriksaan penunjang
1. USG : kelebihan utamanya adalah dapat memastikan apakah terdapat
lesi penempatan ruang di dalam kelenjar dan ukurannya. Tumor
berdiameter

dibawah

cm

dapat

ditampilkan.

Pemeriksaan

noninvasif, tidak nyeri, dapat diulangi.

2. CT : tumor jinak umumnya berbatas tegas, densitas relatif tinggi.
Tumor berderajat keganasan rendah menyerupai tumor jinak. Tumor
ganas umumya berbatas tidak tegas dan tidak beraturan, sering sulit di
bedakan dari peradangan. CT dapat secara jelas menunjukan lokasi
tumor, ukuran lingkup ekspansi, dan hubungan struktur anatomis
sekitarnya. Terutama untuk tumor di jaringan dalam kelenjar parotis,
dapat membantu mengetahui kondisi fosa infra temporal dan celah
parafaring apakah terkena.
3. MRI : terutama untuk diagnosa lesi infiltrat temporal dan celah
parafaring membedakan apakah tumor berasal dari lobus profunda
parotis, atau dari jaringan lain di regio tersenut.
22

3.Pemeriksaan sitologi.
Diagnosis sitologi aspirasi jarum halus terhadap tumor kelenjar saliva
dilaporkan dari luar negri memiliki akurasis 83,6 92% di china adalah 81
90%. Berbagai faktor penyebab kesalahan diagnosa, selain bervariasi jenis
histologik tumor yang cukup menyulitkan, juga sangat terkait dengan
keterampilan dalam teknik diagnosis.
4.Pemeriksaan patologik.
Biopsi eksisional mungkin menimbulkan implantasi, diseminasi sel tumor,
rudapaksa saraf fasial, umumnya tidak dianjurkan biopsi praoperasi, bila perlu saat
operasi.

2.9 Diagnosa banding

1. Tuberkulosis kelenjar limfe kelenjar saliva.
Lebih sering ditemukan pada kelenjar parotis dan submandibular, tumor
kadang terasa kistik, sering disertai peradangan akut. Perhatikan riwayat
penyakit, analisis secara cermat. Pemeriksaan sitologi membantu
diagnosis.
2. Tumor ramus asenden os mandibula
Tumor primer ramus asenden os mandibula atau tumor primer tempat lain
yang metastasis ke mandibula, kadang kala datang dengan keluhan utama
tumor

di

area

parotis,

harus

lakukan

foto

mandibula

untuk

membedakannya.
3. Lesi limfoepitel jinak

23

Pasien pada umumnya menderita penyakit ini pada kelenjar saliva,

kelenjar lakrimal, lebih sering pada kelenjar parotis, kadang kala kelenjar
submandibular. Dapat unilateral, atau bilateral, lebih sering pada wanita
setengah baya dan lansia. Secara klinis sebagai tumor tidak nyeri yang
tumbuh lambat, sebagian kecil pasien hanya mengekuh demam, rasa linu
lokal serta mulut kering dll.
4. Batu duktus kelenjar submandibular.
Batu kelenjar saliva umumnya pada duktus submandibular, soliter atau
multipel, dapat menimbulkan adenitis submandibular, hingga kelenjar
submanbular membesar menahun, menekan badan kelenjar dapat tampak
keluar cairan purulen dari ostium duktus. Kadang kala pemeriksaan
bimanual menelusuri duktus dapat meraba batunya. Harus dengan ronsen
untuk membantu diagnosis.

2.10 Terapi
Terapi terhadap tumor kelenjar saliva terutama dengan operasi, pasien
stadium sedang dan lanjut dapat dipikirkan operasi dan radioterapi. Kunci
kesembuhan adalah operasi pertama secara utuh dan tuntas mengangkat tumor.
Tumor kelenjar parotis
1. Prinsip operasi

24

Tumor

jinak

dilakukan

eksisi

lobus

superfisial

parotis

dengan

mempertahankan nervus facialis atau paridektomi total. Tumor ganas yang

secara klinis tanpa tanda mengenai nervus facial, saat operasi dapat
memisahkannya dari tumor, maka nervus facial dipertahankan dengan srat
tidak mempengaruhi eksisi tuntas tumor, bila perlu pasca operasi dilakukan
operasi adjuvan. Tumor ganas dengan parestesi nervus facial praoprasi harus
dilakukan eksisi nervus fasial yang terkena berikut tumornya, cabang nervus
fasial yang tidak terkena dipertahankan. Bila tumor ganas ekpansi
dikeluakan atau mengenai os mandibula, perlu dilakukan eksisi luar berikut
jaringan yang terkena. Carsinoma skuomosa, karsinoma mukoepidermoid
diferensiasi buruk dan adeno karsinoma perlu dipertimbangkan untuk
operasi pembersihan leher.
2. Komplikasi pasca operasi.
a. Parestesia facial : bila nervus fasial tidak dipotong maka umumnya
bersifat temporer, biasanya sekitar 3 bulan pasca operasi dapat pulih.
b. Fistel salivatorius parotis: perban tekan 2 3 minggu, juga dapat
diberikan dosis kecil radioterapi.
c. Sindroma nervus aurikulotemporal : disebut juga sindroma gustatorik
berkeringat, yaitu bila teerdapat stimulus kustatorik disertai gerakan
mengunyah, maka kulit tertentu di area pre aurikula disisi operasi tampak
kemerahan

dan

berkeringat.

Belum

asda

cara

mencegah

dan

mengobatinya.
d. Parestesia cuping telinga : disebabkan terpotongnya nervus aurikular
mayor.
Tumor kelenjar submandibular
Tumor ganas harus di angkat berikut kelenjar submandibular. Bila tumor
ganas mengenai os mandibular harus dilakukan eksisi luas berikut os mandibula
sisi lesi. Karsinoma kistik adenoid mengenai periosteum mandibula, bila belum
25

tampak dekstruksi tulang, juga harus dilakukan eksisi sekalugus os mandibula dan
jaringan lunak sekitarnya, nervus lingual, sedangkan pada remus mandibular
marginal dari nervus facial dan nervus sublingual ditentukan berdasarkan
hubungan tumor dengan mereka.
Tumor kelenjar sublingual
Tumor intraglandula sublingual dapat dilakukan sublingualektomi. Bila
diagnosis pasti sebgai karsinoma kistik adenoid dan terdapat adhesi ke periosteum
atau dekat ke periosteumparalingual, harus pikirkan eksisi os mandibula.
Karsinoma kistik adenoid mudah mengenai saraf, saat operasi harus menelusuri
nervus lingual dan mengenainya.
Tumor kelenjar saliva minor
Praoperasi sedapat mungkin dipastikan diagnosis patologiknya, lingkup
eksisi harus mencakup sebagian jaringan normal sekitar tumor, bila perlu lakukan
radioterapi pasca operasi. Bila tumor palatumdurum mengenai periosteum maka
tumor lokal harus dieksisi, bila sinus maksilaris terkene harus dikalulan
maksilektomi.

2.11 Prognosis
Prognosis tumor kelenjar saliva ditentukan oleh lokasi tumor, lingkup
invasif, modalitas terapi awal, jenis patologik, derajat derensiasi, dll. Selain
karsinoma tidak berdeferensiasi, karsinoma sel sskuamosa, adenokarsinoma
yang memiliki keganasan tinggi, umumnya perjalanan penyakit cukup
panjang pertumbuhan relatif lambat, bila terapinya tepat hasilnya seringkali
cukup baik.
26

Tumor campuran parotis dengan eksisi enukleasi, setengahnya akan

return, sebabnya terutama karena operasi jaringan tumor tersisa atau ruptur
hingga terjadi inplasi sel tumor. Prognosis karsinomaepidermoid, gradasi
patologik lebih penting daripada stadium klinis, karsinoma mukoepidermoid
berdefernsiasi baik memiliki prognosis baik. Karsinoma kistik adenoid
berkembang lambat, meski terjadi rekurensi atau metastasis masih dapat
hidup bersama tumor selama berathun tahun.

BAB III
PENUTUP

3.1 Kesimpulan
Kelenjar liur atau sering juga kita sebut sebagai kelenjar saliva merupakan
kelenjar eksokrin yaitu kelenjar yang memiliki saluran (duktus) untuk mengalirkan
produknya. Kelenjar liur menghasilkan air liur atau saliva yang merupakan cairan
yang membasahi mulut dan kerongkongan. Saliva mengandung enzim yang

27

berperan dalam proses pencernaan makanan dan juga mengandung antibody yang
berperan dalam pencegahan terhadap infeksi
Kelenjar liur atau kelenjar terbagi menjadi 2 golongan, yaitu besar dan kecil
1. Kelenjar saliva besar tedapat 3 pasang, yaitu kelenjar parotis, kelenjar
submandibularis, kelenjar sublingual.
2. Kelenjar saliva kecil terutama tersebar dalam rongga mulut, sinus paranasal,
submukosa trakea.
Banyak faktor penyebab atau pendukung yang dapat meransang terjadinya
neoplasma. Faktor-faktor ini digolongkan kedalam dua kategori, yaitu : (1) Faktor
internal, yaitu faktor yang berhubungan dengan herediter dan faktor-faktor
pertumbuhan; dan (2) faktor eksternal seperti bakteri, virus, jamur, bahan kimia,
obat-obatan, radiasi, trauma, panas, dingin, tembakau, atau alkohol.

DAFTAR PUSTAKA
1. Jong WD, Syamsuhidajat R. Editor. Payudara. In. Buku Ajar Ilmu Bedah Ed
2. EGC Jakarta : 2005. p: 387-401
2. .Price SA, Wilson LM. Patofisiologi Konsep Klinis ProsesProses Penyakit.
Ed4. Buku 2. EGC Jakarta 1995
3. Wan desen, onkologi klinis Fakultas Kedokteran Uiniversitas Indonesia.
edisi 2. Jakarta 2008.
4. Adams LG, Boies RL, Paparella MM. Dalam: Buku Ajar Penyakit THT ,
Ed.6. Jakarta : EGC, 1997: 305-319

28

5. Gregory Masters, Bruce Brockstein. Dalam :Head and Neck Cancer. USA:
Kluwer Academic Publishers,2003: 158-161
6. Beers MH, Porter RS. Dalam: Merck Manual of Diagnosis and Theraphy,
Ver.10.2.3. USA: Merck Research Laboratories,2007
7. Susan, Standring. Dalam: Grays Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical
Practice. USA: Elsevier, 2005: 515-518
8. Grays Anatomy:The Anatomical Basis of Clinical Practice. USA: Elsevier,
2005: 515-518
9. Bates Guide To Physical Examination, hal. 115
10.Satish Keshav. Dalam: The Gastrointestinal System At A Glance. Australia:
Blackwell Science Ltd, 2004: 14-15

29