PNEUMONIA PADA PASIEN RAWAT INAP

Peran bakteri mulut dan kebersihan rongga mulut

Oleh :
Muhammad Ikhsan Chaniago (110100307)
Muhammad Iqbal (110100127)
Widya P. Siahaan (110100365)
Andre Sopacua (110100348)
Tharani Selvendran (110100390)
Pembimbing :
drg. Tresnajaya Koienata

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
2015

KATA PENGANTAR
Puji dan syukur kami panjatkan ke Hadirat Tuhan Yang Maha Kuasa, karena
atas rahmat dan karunia-Nya, penulisan makalah yang berjudul : Pneumonia Pada
Pasien Rawat Inap (Peran Bakteri Mulut Dan Kebersihan Rongga Mulut), dapat
diselesaikan. Makalah ini diajukan untuk melengkapi tugas pada Kepeniteraan Klinik
Departemen Gigi dan Mulut, Fakultas Kedokteran, Universitas Sumatera Utara.
Meskipun penulisan makalah ini banyak mengalami hambatan, kesulitan dan
kendala, namun karena adanya bimbingan, petunjuk, nasihat dan motivasi dari
berbagai pihak, penulisan makalah ini dapat diselesaikan. Di sini kami mengucapkan
jutaan terimakasih kepada pembimbing kami, drg. Tresnajaya Koienata yang telah
memberikan bimbingan dan arahan.
Namun demikian, karena keterbatasan pengalaman, pengetahuan, kepustakaan
dan waktu, makalah ini masih jauh dari kesempurnaan. Untuk itu, kritik dan saran
dari berbagai pihak sangat diharapkan untuk menyempurnakan makalah ini.

Medan,

Agustus 2015

Penulis

DAFTAR ISI
Kata Pengantar....................................................................................................i
Daftar Isi...............................................................................................................ii
Abstrak.................................................................................................................iii
BAB 1 PENDAHULUAN....................................................................................1
1.1. Latar Belakang....................................................................................1
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA..........................................................................2
2.1. Kesehatan Rongga Mulut Dan Pneumonia Yang Berhubungan
Dengan
Ventilator
............................................................................................................
2
2.2.

Kebersihan

Mulut

Intervensi

Oral

4
2.3.
5
2.4.

Pertanyaan

Yang

Harus

Diselesaikan

8
BAB

KESIMPULAN

9
DAFTAR
10

PUSTAKA

ABSTRAK
Latar Belakang: Bukti yang ada untuk mendukung hubungan antara kesehatan mulut
yang buruk, mikroflora rongga mulut dan bakteri pneumonia, khususnya penggunaan
ventilator yang berhubungan dengan pneumonia di institusi rumah sakit. Gigi atau
gigi palsu tidak memiliki permukaan yang licin sehingga memudahkan perlekatan
biofilm (yaitu, plak gigi) bentuk yang rentan untuk kolonisasi bakteri patogen. Pada
pasien yang rentan untuk aspirasi memudahkan bakteri yang terdapat di plak tersebut
masuk ke saluran pernapasan sehingga dapat menyebabkan infeksi paru. Selain itu,
pasien dengan penyakit periodontal memungkinkan dapat terjadinya aspirasi jaringan
inflamasi ke saluran napas bawah yang berkontribusi dalam penyakit paru.
Metode: Peneliti menggunakan studi laboratorium, percobaan klinis, dan literatur.
Kesimpulan: Sejumlah penelitian telah menunjukkan bahwa mulut bisa jadi tempat
kolonisasi bakteri patogen saluran pernapasan dan berfungsi sebagai reservoir untuk
bakteri ini. Penelitian lain telah menunjukkan adanya intervensi untuk mengontrol
atau mengurangi biofilm di mulut dapat mengurangi risiko Pneumonia pada populasi
berisiko tinggi. Secara keseluruhan, bukti ini membuktikan dengan peningkatan
kebersihan mulut dapat mencegah pneumonia pada pasien risiko tinggi.
Aplikasi Klinis: Lembaga institusi menjaga ketat kebersihan mulut untuk pasien
rawat inap dan perawatan jangka panjang dapat mengurangi risiko pneumonia.
Kata Kunci: Pneumonia nosokomial, penggunaan ventilator dengan pneumonia,
chlorhexidine kumur

BAB 1
PENDAHULUAN
1.1.

Latar Belakang
Adanya bukti yang kuat untuk mendukung adanya hubungan antara kesehatan

mulut yang buruk, mikroflora rongga mulut dan bakteri pneumonia. Pneumonia dan
influenza serta keenam penyakit yang paling umum penyebab kematian di Amerika
Serikat dan di negara maju. Kondisi ini yang paling banyak menyebabkan penyakit
infeksi yang dapat kematian.
Pneumonia dapat dibagi menjadi dua kategori umum, pneumonia Komunitas
dan pneumonia nosokomial.pneumonia komunitas berkembang di masyarakat,
sementara pneumonia nosokomial didapati pada 48 jam setelah masuk ke
institusi,seperti rumah sakit atau klinik rawat inap. Penyebab dari kedua pnuomnia
tersebut adalah bakteri yang dimana keduanya berbeda berdasarkan jenis bakterinya.
Pneumonia komuniti sering disebabkan oleh organisme yang terdapat di
saluran nafas atas, termasuk: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae,
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila, Candida
albicans dan bakteri anaerob lainnya (sering yang berhubungan dengan penyakit
periodontal). Pneumonia nosokomial sering disebabkan oleh bakteri enterik gram
negatif seperti Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae dan bakteri enterik lainnya;
Pseudomonas aeruginosa; dan Staphylococcus aureus.
Sebuah penyakit yang terkait adalah pneumonia aspirasi yang biasanya
disebabkan oleh organisme anerobik, biasanya berasal dari celah gingiva. Aspirasi
sering berkembang pada pasien berisiko tinggi untuk aspirasi mulut ke paru-paru,
seperti pasien disfagia atau pasien dengan penurunan kesadaran. pneumonia aspirasi
terjadi baik di masyarakat dan di institusi rumah sakit.

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1.

Kesehatan rongga mulut dan pneumonia yang berhubungan dengan

ventilator
Pneumonia yang disebabkan oleh ventilator merupakan penyebab terbanyak
kematian oleh karena infeksi nosokomial, dan merupakan infeksi nosokomial kedua
terbanyak di Amerika. Pasien pasien yang menggunakan ventilator mempunyai
resiko 6 21 kali resiko lebih besar untuk terjadinya pneumonia, dengan 10 25%
dari pasien yang menggunakan ventilator menderita pneumonia. Setiap satu harinya
pasien menggunakan ventilator, resiko untuk terjadinya pneumonia meningkat 1%.
Pernapasan mekanik melibatkan pemindahan ETT ke saluran napas yang lebih distal.
Bakteri melakukan kolonisasi pada permukaan tabung, yang mana akan menfasilitasi
perpindahan bakteri ke paru paru. Ini merupakan masalah yang penting, bukan
karna hanya meningkatkan angka kematian tapi juga menyebabkan semakin lamanya
waktu perawatan di rumah sakit yang mana akan menyebabkan kenaikan harga yang
signifikan. Tentunya, onset dari pneumonia dapat menyebabkan dua kali lebih lama
pasien dirawat di rumah sakit, biaya untuk pengobatan pneumonia yang disebabkan
oleh ventilator diperkirakan sekitar $40.000 per kasusnya.
Hubungan antara kesehatan rongga mulut dan pneumonia yang berhubungan
dengan ventilator adalah berbanding lurus. Untuk dapat menyebabkan pneumonia,
patogen harus terasipirasi dari tempat proksimal (contohnya : kavitas orofaring) ke
saluran pernapasan yang lebih distal. Orang orang dengan gigi atau gigi palsu
memiliki pertahanan yang tidak memungkinkan melekat dan terbentuknya biofilm
oral. Biofilm ini rentan terhadap kolonisasi bakteri patogen saluran pernapasan. Oral
hygiene yang buruk dapat memengaruhi pasien pasien yang beresiko tinggi untuk
terjadinya kolonisasi bakteri patogen saluran pernapasan. Aspirasi demikian
memungkinkan terjadinya deposit bakteri ke saluran pernapasan yang lebih distal
sehingga menaikkan resiko infeksi.

Disamping dari hal ini, respons Host terhadap biofilm oral menyebabkan
inflamasi jaringan periodontal. produk produk inflamasi dari jaringan ginggival
juga bakteri patogen yang melekat dari biofilm oral disekresikan, dimana hal ini dapat
menyebabkan aspirasi ke saluran pernapasan distal yang akan memulai terjadinya
infeksi.
Bakteri patogen saluran pernapasan. Scannapieco dkk. membandingkan
kolonisasi plak gigi oleh karena bakteri patogen saluran napas pada pasien pasien
ICU dan kontrol. Mereka meneliti tentang hubungan antara status kesehatan rongga
mulut dengan variabel lainnya (contohnya; pemakaian antibiotik) dan prevalensi
kolonisasi oral oleh bakteri patogen potensial. Hasilnya menunjukkan bahwa pasien
pasien yang dirawat di ICU memeliki kecenderungan yang lebih besar untuk
terjadinya plak gigi dibandingkan dengan pasien kontrol. Hal yang lebih penting,
penulis menemukan bahwa bakteri yang menjadi penyebab pneumonia hanya
ditemukan pada plak gigi dari pasien yang dirawat di ICU. Pada beberapa kasus, lebih
dari 100% flora aerob adalah S. Aureus, P. aeruginosa atau satu dari beberapa spesies
yang terdapat di usus. Sementara, plak gigi pada pasien kontrol jarang terjadinya
kolonisasi patogen saluran pernapasan. Temuan ini menunjukkan bahwa permukaan
oral, khususnya plak gigi, dapat menjadi reservoir infeksi patogen saluran pernapasan
pada pasien pasien yang dirawat di ICU.
Pemakaian antibiotik. Penulis juga menemukan hubungan antara kolonisasi
bakteri patogen dan pemakaian antibiotik. Banyak pasien di rumah sakit
menggunakan antibiotik, apakah sebagai profilaksis untuk mencegah infeksi atau
mengobati infeksi yang diderita. Penelitian ini menunjukkan hasil bahwa plak gigi
pasien pengguna antibiotik memiliki kecenderungan yang lebih besar untuk
terjadinya kolonisasi bakteri saluran pernapasan dibandingkan dengan pasien yang
tidak menggunakan antibiotik. Penggunaan antibiotik tidak diragukan untuk
menyebabkan kecenderungan terbentuknya plak gigi dan kolonisasi dari bakteri
patogen dengan cara bakteri patogen saluran pernapasan menghambat flora normal
yang normalnya berkompetisi dengan bakteri patogen.

Temuan ini didukung dengan adanya penemuan lain. Fourrier dik meneliti tentang
kolonisasi plak gigi oleh bakteri patogen saluran pernapasan pada 57 pasien yang
dirawat di ICU. 23% plak gigi yang diperiksa positif ditemukannya bakteri patogen
saluran pernapasan pada saat masuk, 39% pada hari ke 5, dan 46% pada hari ke
10. 21 (37%) pasien ICU akhirnya menderita infeksi, dan memeliki plak gigi dengan
kolonisasi bakteri patogen saluran pernapasan yang memiliki kecenderungan
menyebabkan pneumonia.
2.2.

Kebersihan Mulut
Kebersihan mulut yang buruk itu sendiri tampaknya terkait dengan infeksi

paru-paru. Abe dan teman-temannya melakukan penelitian terhadap 145 pasien

Jepang tinggal di rumah jompo. Mereka mengevaluasi gigi dan indeks plak lidah,
jumlah mikroorganisme dalam air liur setiap subyek dan hubungan mikroorganisme
ini kepada episode pneumonia selama periode satu tahun. Para peneliti menemukan
sejumlah signifikan yang tinggi pada hari demam (P = 0,0012) dan sejumlah besar
pasien yang menderita pneumonia (P <0,01) antara pasien dentate dengan skor
kebersihan mulut yang buruk dibandingkan mereka dengan skor kebersihan yang
baik.
Limeback menyarankan bahwa kebersihan mulut yang buruk juga memiliki
impak yang negative terhadap kesehatan pasien secara keseluruhan yang menerima
perawatan jangka panjang (misalnya, di sebuah panti jompo). Ia menyarankan bahwa
kebersihan mulut yang buruk di antara penduduk jangka panjang-perawatan fasilitas
meningkatkan paparan patogen mikroorganisme ditemukan di mulut, yang bersamasama dengan mekanisme pertahanan tuan rumah dikurangi mengarah pada
peningkatan insiden penyakit sistemik.
Russell dan teman-temannya melaporkan bahwa 14 persen dilembagakan
orang tua memiliki plak gigi yang dijajah oleh pernapasan patogen, sementara tidak
seorangpun di sebuah kohort rawat gigi lakukannya. Pada pasien yang plak dijajah,

proporsi yang signifikan dari plak flora terdiri dari satu atau lebih spesies pernapasan
pathogen.
Studi ini mendukung gagasan yang dilembagakan subyek, khususnya di IGD
dan keperawatan rumah pengaturan, beresiko lebih besar mengembangkan plak gigi
kolonisasi oleh patogen pernapasan daripada communitydwelling subjek. Subyek
sebelumnya juga cenderung memiliki kebersihan mulut yang buruk dibandingkan
mata pelajaran communitydwelling. Dengan demikian, biofilm mulut mungkin
berfungsi sebagai waduk patogen pernapasan yang kemudian dapat menginfeksi
paru-paru. Hal ini menunjukkan bahwa lisan intervensi untuk mengurangi atau
mengontrol jumlah plak gigi mungkin metode yang sederhana, efektif mengurangi
patogen kolonisasi dalam populasi yang berisiko tinggi.
2.3.

Intervensi Oral
Sejumlah penelitian telah dilakukan untuk menguji hipotesis bahwa intervensi

oral mengurangi risiko pneumonia pada populasi berisiko tinggi. Sebuah tinjauan
sistematis terbaru dari literatur yang meneliti hubungan antara kebersihan mulut yang
buruk dan risiko pneumonia nosokomial dan penyakit paru-paru kronis. Para penulis
menemukan bahwa intervensi yang bertujuan untuk meningkatkan kesehatan mulut,
secara signifikan dapat mengurangi timbulnya penyakit paru.
Bilas Chlorhexidine. DeRiso dkk melakukan studi prospektif yang
merupakan contoh dari intervensi yang dirancang dengan baik yang menunjukkan
potensi untuk meningkatkan kesehatan mulut untuk mencegah pneumonia. Para
penulis meneliti dua kelompok subjek yang dirawat di ICU bedah: kelompok uji (test
group) 173 orang yang menerima 0,12 persen chlorhexidine bilas mulut dua kali
sehari dan kelompok kontrol (control group) 180 subyek yang menerima plasebo
bilas. Insiden pneumonia pada kelompok chlorhexidine adalah 60 persen lebih rendah
dibandingkan pada kelompok kontrol.
Chlorhexidine gel. Sebuah studi berikutnya oleh Fourrier dkk menemukan
bahwa penggunaan 0,2 persen Chlorhexidine gel dua kali sehari dalam 30 subjek di

ICU menghasilkan penurunan 60 persen dalam insiden pneumonia dibandingkan

dengan yang di kelompok kontrol plasebo dari 30 subjek yang cocok. Yoneyama dkk
membandingkan 184 pasien tes yang tinggal di sebuah panti jompo dengan 182
pasien kontrol. Intervensi terdiri dari menyikat gigi diawasi tiga kali sehari ditambah
penggunaan povidone iodine kumur sekali sehari. Subjek dalam kelompok kontrol
diikuti regimen perawatan mulut rutin mereka. Para penulis menemukan bahwa
kejadian pneumonia pada kelompok uji adalah 39 persen lebih rendah selama periode
dua tahun daripada di kelompok kontrol.
Meta-analisis. Scannapieco dkk melakukan meta-analisis dari semua studi
yang diterbitkan dari tahun 1966 sampai dengan tahun 2002 (meringkas data dari
hampir 500 subjek) yang digunakan berbagai metode untuk mengurangi plak gigi
dalam mulut (termasuk menyikat gigi, penggunaan disinfektan topikal atau
penggunaan antibiotik topikal) . Hasil penelitian menunjukkan bahwa pengobatan
mengurangi risiko pneumonia dibandingkan dengan yang di plasebo atau kelompok
kontrol. Beberapa penelitian baru-baru ini diterbitkan juga mendukung khasiat
meningkatkan kesehatan mulut dalam pencegahan VAP.
Tidak semua penelitian telah menunjukkan penurunan insiden pneumonia
setelah intervensi peningkatkan kesehatan mulut dari subyek dirawat di ICU. Sebuah
percobaan multicenter baru ini diterbitkan menguji kemanjuran antiseptik
dekontaminasi gingiva dan plak gigi untuk mengurangi VAP di ICU. Pada penelitian
doubleblind ini, percobaan plasebo-terkontrol dilakukan di enam ICU terdaftar total
228 pasien bergigi yang memerlukan ventilasi dan yang diantisipasi lima hari atau
lebih di ICU.
Intervensinya adalah 0,2 persen Chlorhexidine gel dibandingkan dengan
plasebo yang digunakan tiga kali sehari selama seluruh tinggal di ICU. Hanya 66
subyek berada di unit cukup lama untuk menjalani plak pengambilan sampel pada
awal penelitian, maupun sampai dengan 10 hari setelah masuk ke ICU. Meskipun
penulis mencatat ada perbedaan yang signifikan dalam karakteristik awal antara
kelompok, menunjukkan pengacakan yang memadai, kolonisasi plak gigi oleh

patogen pernapasan lebih rendah pada mata pelajaran pada kelompok perlakuan
dibandingkan subyek dalam kelompok kontrol. Namun, penelitian ini tidak
menemukan perbedaan dalam kejadian pneumonia antara kelompok perlakuan dan
kontrol. Ada kemungkinan bahwa jumlah subjek yang terdaftar tidak cukup besar
untuk memungkinkan penulis untuk mendeteksi efek dari intervensi pada titik akhir
primer (yaitu, pneumonia).
Karena kebanyakan studi menunjukkan bahwa peningkatan kebersihan mulut
dapat mengurangi risiko pneumonia pada pasien yang rentan, kita harus
mempertimbangkan status praktik kebersihan mulut di rumah sakit dan panti jompo.
Buku perawatan tradisional menyarankan menyikat gigi dilakukan dua kali sehari
bersama dengan swabbing dari mulut dengan gliserin dan lemon swabs. Mengingat
beberapa studi yang dijelaskan di atas, praktek keperawatan rutin perlu menyertakan
prosedur perawatan mulut yang lebih ketat.
Sebuah survei terbaru menilai jenis dan frekuensi perawatan mulut yang
disediakan di ICU di Amerika Serikat, serta sikap, keyakinan dan pengetahuan tenaga
kesehatan. Hasil temuan menunjukkan bahwa sementara 512 (92 persen) dari 556
responden yang dianggap perawatan mulutnya menjadi prioritas tinggi, prosedur
perawatan mulut primer melibatkan penggunaan penyeka busa, pelembab dan obat
kumur. Intervensi dianggap untuk mengurangi kolonisasi mulut oleh patogen
pernapasan, seperti menyikat gigi dan penggunaan bilasan antiseptik seperti
chlorhexidine glukonat, tampaknya jarang digunakan dalam pengaturan perawatan
kritis.

2.4.

Pertanyaan yang Harus Diselesaikan

Banyak pertanyaan yang perlu dijawab untuk meningkatkan pemahaman kita

tentang peran kesehatan mulut pada infeksi saluran pernapasan. Sehubungan dengan
pasien rawat inap, kebersihan mulut yang optimal untuk mengurangi bakteri patogen
di saluran. Hal ini tidak jelas apakah desinfeksi topikal dengan agen kemoterapi saja
memadai, atau metode secara mekanis

dalam menjaga kebersihan mulut juga

diperlukan. Peran kebersihan gigi dalam mencegah infeksi saluran pernapasan

nosokomial juga layak untuk mendapatkan perhatian.
Akankah scaling gigi yang rutin yang dilakukan secara profesional
mengurangi atau menghilangkan infeksi pada pasien berisiko tinggi? Karena banyak
obat yang digunakan untuk mengobati pasien xerostomia, peran air liur dan efek yang
berkurang

dalam aliran saliva perlu diteliti lebih lanjut. Akhirnya, penelitian

multicenter yang diperlukan untuk mengkonfirmasi khasiat dalam meningkatkan

kebersihan mulut untuk mencegah pneumonia di populasi yang rentan.

BAB 3
KESIMPULAN
Banyak bukti yang mendukung hubungan antara kebersihan mulut yang buruk
dengan bakteri pneumonia pada populasi perawatan khusus, termasuk pasien dalam
perawatan di rumah sakit dan klinik rawat inap. Namun, penting untuk menunjukkan
bahwa hubungan ini telah didokumentasikan hanya untuk pneumonia nosokomial.
Sedikit bukti bahwa kebersihan mulut yang buruk dan penyakit periodontal mungkin
meningkatkan risiko community acquired pneumonia.
Hal ini penting untuk dokter gigi menyadari akan risiko pasien di institusi
rumah sakit seperti ICU dan di klinik rawat inap yang kebersihan mulutnyaburuk.
Profesi dokter gigi perlu menjadi lebih peduli di rumah sakit dan klinik rawat inap
khusus populasi ini, karena pencegahan dengan perawatan gigi dapat menjadi sangat
penting dalam menurunkan infeksi paru yang serius dalam hal ini.

10

DAFTAR PUSTAKA
Abe S, Ishihara K, Adachi M, Okuda K. Oral hygiene evaluation for effective oral
care in preventing pneumonia in dentate elderly. Arch Gerontol Geriatr
(published online ahead of print Nov. 2, 2005).
Bergmans DC, Bonten MJ, Gaillard CA, et al. Prevention of ventilator-associated
pneumonia by oral decontamination: a prospective, randomized, double-blind,
placebo-controlled study. Am J Respir Crit Care Med 2001;164(3):382-8.
Binkley C, Furr LA, Carrico R, McCurren C. Survey of oral care practices in US
intensive care units. Am J Infect Control 2004;32(3):161-9.
DeRiso AJ 2nd, Ladowski JS, Dillon TA, Justice JW, Peterson AC. Chlorhexidine
gluconate 0.12% oral rinse reduces the incidence of total nosocomial
respiratory infection and nonprophylactic systemic antibiotic use in patients
undergoing heart surgery. Chest 1996;109(6):1556-61.
Fourrier F, Cau-Pottier E, Boutigny H, Roussel-Delvallez M, Jourdain M, Chopin C.
Effects of dental plaque antiseptic decontamination on bacterial colonization
and nosocomial infections in critically ill patients. Intensive Care Med
2000;26(9):1239-47.
Fourrier F, Dubois D, Pronnier P, et al. Effect of gingival and dental plaque antiseptic
decontamination on nosocomial infections acquired in the intensive care unit:
a double-blind placebo-controlled multicenter study. Crit Care Med
2005;33(8):1728-35.
Fourrier F, Duvivier B, Boutigny H, Roussel-Delvallez M, Chopin C. Colonization of
dental plaque: a source of nosocomial infections in intensive care unit
patients. Crit Care Med 1998;26(2):301-8.

11

Genuit T, Bochicchio G, Napolitano LM, McCarter RJ, Roghman MC. Prophylactic

chlorhexidine oral rinse decreases ventilatorassociated pneumonia in surgical
ICU patients. Surg Infect 2001;2(1):5-18.
Grap MJ, Munro CL, Ashtiani B, Bryant S. Oral care interventions in critical care:
frequency and documentation. Am J Crit Care 2003;12(2):113-9. JADA
Guyer B, Martin JA, MacDorman MF, Anderson RN, Strobino DM. Annual summary
of vital statistics: 1996. Pediatrics 1997;100(6): 905-18.
Houston S, Hougland P, Anderson JJ, LaRocco M, Kennedy V, Gentry LO.
Effectiveness of 0.12% chlorhexidine gluconate oral rinse in reducing
prevalence of nosocomial pneumonia in patients undergoing heart surgery. Am
J Crit Care 2002;11(6):567-70.
Koeman M, van der Ven AJ, Hak E, et al. Oral decontamination with chlorhexidine
reduces incidence of ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care
Med (published online ahead of print April 7, 2006).
Kuriakona NV. Effect of oral cavity sanitation on the activity of the course of chronic
pneumonia in children [in Russian]. Stomatologiia (Mosk) 1977;56(1):94-5.
Limeback H. Implications of oral infections on systemic diseases in the
institutionalized elderly with a special focus on pneumonia. Ann Periodontol
1998;3(1):262-75.
Limeback H. The relationship between oral health and systemic infections among
elderly residents of chronic care facilities: a review. Gerodontology
1988;7(4):131-7.
Luckman J, Sorensen K. Medical-surgical nursing: a psychophysiologic approach.
Philadelphia: Saunders; 1987.

12

Marik PE. Aspiration pneumonitis and aspiration pneumonia. N Engl J Med

2001;344(9):665-71.
Mori H, Hirasawa H, Oda S, Shiga H, Matsuda K, Nakamura M. Oral care reduces
incidence of ventilator-associated pneumonia in ICU populations. Intensive
Care Med 2006;32(2):230-6.
Murray CJ, Lopez AD. Mortality by cause for eight regions of the world: Global
Burden of Disease Study. Lancet 1997;349(9061): 1269-76.
Pugin J, Auckenthaler R, Lew DP, Suter PM. Oropharyngeal decontamination
decreases incidence of ventilator-associated pneumonia: a randomized,
placebo-controlled, double-blind clinical trial. JAMA 1991;265(20):2704-10.
Rello J, Ollendorf DA, Oster G, et al. Epidemiology and outcomes of ventilatorassociated pneumonia in a large US database. Chest 2002;122(6):2115-21.
Russell SL, Boylan RJ, Kaslick R, Scannapieco FA, Katz RV. Respiratory pathogen
colonization of the dental plaque of institutionalized elders. Spec Care Dentist
999;19(3):128-34.
Safdar N, Crnich CJ, Maki DG. The pathogenesis of ventilatorassociated pneumonia:
its relevance to developing effective strategies for prevention. Respir Care
2005;50(6):725-41.
Scannapieco FA, Bush RB, Paju S. Associations between periodontal disease and risk
for nosocomial bacterial pneumonia and chronic obstructive pulmonary
disease: a systematic review. Ann Periodontol 2003;8(1):54-69.
Scannapieco FA, Stewart EM, Mylotte JM. Colonization of dental Plaque by
respiratory pathogens in medical intensive care patients. Crit Care Med
1992;20(6):740-5.

13

Scannapieco FA. Role of oral bacteria in respiratory infection. J Periodontol

1999;70(7):793-802.
Yoneyama T, Hashimoto K, Fukuda H, et al. Oral hygiene reduces respiratory
infections in elderly bed-bound nursing home patients. Arch Gerontol Geriatr
1996;22(1):11-9.
Yoneyama T, Yoshida M, Ohrui T, et al. Oral care reduces pneumonia in older
patients in nursing homes. J Am Geriatr Soc 2002;50(3):430-3.